CC BY
4
12. Meister P., Irmer H., Paul A., Hoyer D. P. Therapy of pyogenic liver abscess with a primarily unknown cause. Langenbecks Arch. Surg. 2022; 6 (407): 2415-2422. DOI: 10.1007/s00423-022-02535-3.
13. Алипов В. В., Лебедев М. С., Аванесян Г. А. и др. Комбинированное хирургическое лечение абсцесса печени в эксперименте // Вестник российской военно-медицинской академии. 2019. T. 21. № 1. Приложение 1. С. 21-25. [Alipov V. V., Lebedev M. S., Avanesyan G. A. et al. Combined surgical treatment of liver abscess in experiment. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2019; (21-1): 21-25. Suppl. 1. (In Russ.)] DOI: doi.org/10.17816/brmma13034.
14. Маленьких М. Н., Покуса Д. А., Алексейцев А. В., Нишне-вич Е. В. Абсцессы печени: хирургическая тактика и методы лечения. IV Международная (74 Всероссийская) научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». 10-12 апреля. Екатеринбург, 2019. C. 1526. [Malenkikh M. N., Pokusa D. A., Alekseev A. V., Nishnevich E. V. Liver abscesses: surgical tactics and methods of treatment. IV Mezhdunarodnaya (74 Vserossiiskaya) nauchno-prakticheskaya konferentsiya «Aktual'nye voprosy sovremennoi meditsinskoi nauki i zdravookhraneniya». 2019. 1526. (In Russ.)] Доступно по: URL: elib.usma.ru/handle/usma/4536. Ссылка активна на 5.05.2023.
15. Lardiere-Deguelte S., Ragot E., Amroun K. et al. Hepatic abscess: Diagnosis and management. J. Visc. Surg. 2015; (152-4): 231-43. DOI: 10.1016/j.jviscsurg.2015.01.013.
16. Czerwonko M. E., Huespe P., Bertone S. et al. Pyogenic. Liver abscess: current status and predictive factors for recurrence and mortality
of first episodes. HPB. 2016. (18-12): 1023-1030. DOI: 10.1016/ j.hpb.2016.09.001.
17. Бойко В. В., Вовк В. А. Применение миниинвазивных вмешательств при лечении холангиогенозных абсцессов печени // Новости хирургии. 2019. № 27 (4). C. 2. [Boyko V. V., Vovk V. A. The use of minimally invasive interventions in the treatment of cholangiogenous liver abscesses. Novosti khirurgii. 2019; (27-4): 2. (In Russ.)] DOI: 10.18484/2305-0047.2019.4.386
18. Хасанов А. Г., Шайбаков Д. Г., Шамсиев Р. Э. и др. Пункцион-ное лечение абсцессов печени // Современные проблемы науки и образования. 2020. № 4. [Khasanov A. G., Shaybakov D. G., Shamsiev R. E. et al. Puncture treatment of liver abscesses. Modern Problems of Science and Education. 2020; 4. (In Russ.)] DOI: 10.17513/spno.30051.
19. Saleem Ahmed, Clement L. K. Chia, Sameer P. Junnarkar et al. Percutaneous drainage for giant pjogenic liver abscess - is it safe and sufficient? Am. J. Surgerj. 2016; 211 (1): С 95-101. DOI: 10.1016/ j.amjsurg.2015.03.002/
20. Альперович Б. И. Хирургия печени. М.: ГЭОТАР Медиа, 2010. [Alperovich B. I. Khirurgiya pecheni. Moscow: GEOTAR -Media; 2010. (In Russ.)]
21. Бушланов П. С., Мерзликин Н. В., Семичев Е. В., Цхай В. Ф. Современные тенденции в лечении абсцессов печени // Вестник хирургии И. И. Грековa. 2018. T. 177. № 6. С. 87-90. [Bushlanov P. S., Merzlikin N. V., Semichev E. V., Tshai V. Ф. Current trends in the treatment of liver abscesses. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2018; 177 (6). P. 87-90. (In Russ.)] DOI: 10.24884/0042-4625-2018-177-6-87-90.
УДК 616-053.2-056.7+575.224.2 DOI 10.24412/2220-7880-2024-4-88-91
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ГЛУТАРОВОЙ АЦИДУРИИ, ТИП II (МНОЖЕСТВЕННЫЙ ДЕФИЦИТ АЦИЛ-КОА-ДЕГИДРОГЕНАЗ)
'Назарова А. Е., 'Обухова А. Н., 2Махова С. А., 'Халецкая О. В.
1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, г. Нижний Новгород, Россия (603950, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1), е-mail: [email protected] 2ГБУЗ НО «Детская городская больница № 1 Приокского района г. Нижний Новгород», Нижний Новгород, Россия (603081, г. Нижний Новгород, пр-т Гагарина, 76)
Дебют наследственных болезней обмена часто маскируется различными синдромами, что затрудняет их своевременную диагностику. Частым проявлением является синдром ацетонемической рвоты, для которого характерны повторные рвоты с развитием эксикоза и гемодинамических нарушений, гиперкетонемия, ке-тонурия, метаболический ацидоз. В статье приводится клинический случай девочки с глутаровой ацидурией, тип II (множественный дефицит ацил-КоА-дегидрогеназ жирных кислот), проявляющейся выраженным синдромом ацетонемической рвоты, генез которой длительное время оставался неизвестным. Описаны клиника, характер течения и генетическая верификация заболевания.
Ключевые слова: наследственные болезни обмена, глутаровая ацидурия, тип II, множественный дефицит ацил-КоА-дегидрогеназ, синдром ацетонемической рвоты, дети.
A CASE REPORT OF MULTIPLE ACYL-COA DEHYDROGENASE DEFICIENCY (GLUTARIC ACIDURIA TYPE II)
'Nazarova A. E., 'Obukhova A. N., 2Makhova S. A., 'Khaletskaya O. V.
1Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russia, (603950, Minin and Pozharsky Sq., 10/1), е-mail: [email protected]
2Children's City Clinical Hospital N 1, Nizhny Novgorod, Russia, (603081, Nizhny Novgorod, Gagarin Ave., 76)
Hereditary metabolic disorder is a great mimicker of various syndromes, which makes early diagnosis difficult. The typical clinical manifestation is recurrent acetonemic syndrome, which is characterized by repeated vomiting with the development of exicosis and hemodynamic abnormalities, hyperketonemia, ketonuria, metabolic acidosis. The article below presents a clinical case of glutaric aciduria type II, also calledmultiple acyl-CoA dehydrogenase deficiency, manifested by acute cyclic acetonemic vomiting syndrome of unknown genesis. The clinical signs and symptoms, the disease progression and genetic verification of the disease are described.
Keywords: hereditary metabolic disorders, glutaric aciduria type II, acyl-CoA dehydrogenase deficiency, acetonemic syndrome, children.
Введение
Глутаровая ацидурия, тип II (ГА2), также известная как множественный дефицит ацил-КоА-дегидрогеназ, представляет собой редкое аутосомно-рецессивное заболевание группы органических ацидурий, обусловленное дефектом электронного транспорта флавопротеина (Е^) или ЕТР-убихинона и метаболизма холина [1, 2].
В основе патогенеза ГА2 лежат мутации гена ми-тохондриального электронтранспортирующего флавопротеина (ЕТР), или ЕТР-дегидрогеназы (ETFDH), или ETF-убихинон оксидоредуктазы, что приводит к их функциональной недостаточности [1-3]. В норме при р-окислении жирных кислот электроны переносятся в дыхательную цепь митохондрий, где используются для синтеза АТФ. При дефиците электронтранспортирующего флавопротеина (ETF) или его дегидро-геназы (ETFDH) нарушается передача электронов от ацил-КоА-дегидрогеназ к дыхательной цепи. В результате происходит накопление субстратов ацил-КоА-дегидрогеназ жирных кислот в тканях, что приводит к метаболическим нарушениям и развитию клинической симптоматики ГА2 [1, 3, 4].
ГА2 имеет три клинические формы: неонаталь-ную с врожденными пороками развития, неонаталь-ную без врожденных пороков и форму с поздним дебютом [2, 5].
Наиболее тяжелыми являются неонатальные формы ГА2, характеризующиеся некетотической гипогликемией, гипераммониемией, метаболическим ацидозом, кардиомиопатией, гепатомегалией и, как правило, заканчивающиеся летальным исходом в результате сердечной и метаболической декомпенсации. ГА2 с поздним дебютом имеет более благоприятное течение, основной характеристикой которого являются повторяющиеся приступы рвоты, мышечной слабости, гипогликемии и метаболического ацидоза во время катаболического криза [1, 2, 4].
Приводим клиническое наблюдение пациентки с ГА2, имеющей нуклеотидную замену chr19:513663030T>TAGG в гетерозиготном состоянии в гене ETFB.
Клиническое наблюдение
Девочка П., от 7-й беременности (предыдущие беременности закончились медицинским абортом), протекавшей на фоне токсикоза, первых срочных родов. Вес при рождении 2700 г. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Неонатальный период протекал без особенностей. Вакцинирована согласно национальному календарю профилактических прививок. Грудное вскармливание до 3 месяцев. Раннее физическое и нервно-психическое развитие по возрасту. Генеалогический анамнез ребенка отягощен: отец умер в возрасте 35 лет от панкреонекро-лиза, у бабушки по материнской линии - панкреатит, сахарный диабет II типа. Мать девочки клинически здорова, имеет двух младших детей от повторного брака.
С 10-месячного возраста у ребенка отмечались эпизоды рвоты до 10 и более раз в сутки в течение 1-2 дней, с максимальным повышением температуры до 37,2 °С при отсутствии катаральных симптомов. Приступы рвоты с развитием криза имели четкую периодичность (каждые 2 месяца). Рвота сопровождалась вялостью, резким снижением аппетита, наличием запаха ацетона. В межприступном периоде состояние ребенка было удовлетворительным, самочувствие не страдало, девочка росла и развивалась по возрасту. Данные эпизоды рвоты расценивались как функциональные нарушения пищеварения либо рвоты инфекционного генеза. До 4-летнего
возраста стабилизировать состояние ребенка на фоне криза удавалось амбулаторно путем оральной регидра-тации. В возрасте 4 лет ввиду неэффективности терапии на дому и резкого ухудшения общего самочувствия ребенок был впервые госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 1 Приокского района города Нижнего Новгорода» (ДГКБ № 1). Далее каждый последующий эпизод ацетонемической рвоты по тяжести состояния требовал госпитализации ребенка в ОРИТ. После стабилизации состояния, которое происходило в течение 1-2 суток, для дальнейшей терапии девочка переводилась в педиатрическое отделение ДГКБ № 1 с диагнозом синдром циклической ацетонемической рвоты.
В возрасте 6,5 года после сильного стресса (гибель отца) приступы ацетонемической рвоты стали повторяться чаще, имея также четкую последовательность: спустя 20 дней от предыдущего, затем повторились через 2 месяца, снова через 20 дней, а потом через 2 месяца. Указанная периодичность наблюдалась на протяжении полутора лет. Далее приступы рвоты стали повторяться с прежней частотой - интервал между ацетонемически-ми кризами составлял 2 месяца. Следует отметить, что за несколько часов до начала рвоты девочка жаловалась на головную боль и боль в животе.
В межприступном периоде ребенок чувствовал себя удовлетворительно, жалоб активно не предъявлял, учился в общеобразовательной школе. После введения дистанционного обучения, вследствие пандемии Covid-19, частота обострений снизилась до 2-3 в год. В этот период девочка чувствовала себя спокойно, ей легко давалось обучение в формате «on-line». Однако в сентябре 2021 года после начала очного обучения и перевода девочки в 5 класс эпизоды ацетонемической рвоты вновь стали повторяться с прежней периодичностью: через 20 дней, затем через 2 месяца, снова через 20 дней и через 2 месяца и т.д.
Во время множественных госпитализаций в ДГКБ № 1 девочка была обследована.
По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и почек отмечались признаки холестаза, перегиба средней трети желчного пузыря, реактивных изменений поджелудочной железы, с небольшим повышением эхогенности ткани поджелудочной железы, без очаговых изменений.
По данным фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) были диагностированы язвенно-эрозивный рефлюкс-эзофагит, формирующийся полип кардии, дуоденит.
Эхокардиография: признаки гипертрофии задней стенки левого желудочка.
Электрокардиография: умеренная синусовая тахикардия, частота сердечных сокращений 105 ударов в минуту. Отклонение электрической оси сердца влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Синдром ранней реполяризации желудочков.
Электроэнцефалография: основной ритм сформирован в соответствии с возрастной нормой, при проведении функциональных проб патологических изменений корковой ритмики не отмечается.
МРТ головного мозга: без патологии.
По данным лабораторного обследования изменений в гемограмме не наблюдалось. В биохимическом анализе крови в моменты ацетонемических кризов отмечалось повышение уровня трансаминаз с максимальным значением аланинаминотрансферазы 60 Ед./л, аспарта-таминотрансферазы 57 Ед./л, а также повышение лак-
татдегидрогеназы с максимальным значением 924 Ед./л. Каждый эпизод ацетонемической рвоты сопровождался наличием кетоновых тел в моче. В межприступном периоде данные лабораторных обследований были без отклонений.
Учитывая длительный характер течения и выраженную стадийность заболевания в виде чередования ацетонемических кризов и периодов удовлетворительного состояния, ребенок был направлен на генетическое обследование с целью диагностики наследственного нарушения обмена веществ.
В возрасте 9 лет (2019 год) на базе лаборатории селективного скрининга ФГБНУ «МГНЦ» (г. Москва) девочке было проведено исследование крови методом тандемной масс-спектрометрии (ТМС) с определением уровня аминокислот и ацилкарнитинов в крови. Результат - без отклонений. Исследование мочи методом ТМС выявило повышение этилмалоновой до 627,35 мМ/моль (норма 0-7), адипиновой до 134,06 мМ/моль (норма 0-21), глутаровой до 21,09 мМ/моль (норма 0-2), 2-гидроксиглутаровой до 69,45 мМ/моль (норма 0-16) кислот, 2-оксобутирата до 109,98 мМ/моль (норма 0-2), 3-гидроксибутирата до 102,42 мМ/моль (норма 0-3), метилсукцината до 35,9 мМ/моль (норма 0-3), гексаноилглицина до 12,23 мМ/моль (норма 0-2). При сопоставлении результатов обследования с клиническими данными был предположен диагноз ГА2.
В мае 2022 года (возраст 11 лет) девочке было проведено молекулярно-генетическое обследование («Панель наследственные болезни обмена») в Университетской клинике ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России. Результат: выявлен вариант (Е№Т00000265113) с.1422С>А (p.Phe474Leu) гена SLClA3 в гетерозиготном состоянии, предсказан как вероятно доброкачественный согласно критериям ACMG; а также вариант (ЕШТ00003009244) c.21_23dupCGT (р.УаШир) гена ETFB в гетерозиготном состоянии, предсказан как вариант неясного значения согласно критериям ACMG.
В сентябре 2022 года (возраст 11 лет) был проведен биоинформатический анализ данных экзомного секвени-рования с целью поиска изменений в генах наследственных болезней обмена и других заболеваний со схожей клинической картиной.
В гене ETFB определены следующие изменения. В 1-м экзоне гена ETFB выявлена дупликация КМ_001985.3: c.21_23dupCGT в гетерозиготном состоянии. Согласно критериям ACMG, данный вариант нуклеотидной последовательности является патогенным. В 4-м экзоне гена ETFB выявлена нуклеотидная замена КМ_001985.3: c.404G>C(p.Gly135Ala) в гетерозиготном состоянии. Согласно критериям ACMG, данный вариант нуклеотидной последовательности является вариантом неясного клинического значения. Патогенные варианты ETFB приводят к развитию ГА2. Других патогенных или вероятно патогенных вариантов, соответствующих критериям поиска, у пациентки выявлено не было.
После консультации генетика в марте 2023 года (возраст 12 лет) было проведено исследование крови как девочки, так и ее матери, для верификации мутации методом прямого автоматического секвенирования по Сенгеру. По результатам обследования у девочки-пробанда была обнаружена нуклеотидная замена chr19:513663030T>TAGG в гетерозиготном состоянии в гене ETFB. Тогда как у матери пробанда секвенирова-ние по Сегнеру не выявило соответствующих изменений в гене ETFB.
Таким образом, после проведенного генетического обследования у ребенка была диагностирована ГА2 с поздним дебютом (множественный дефицит ацил-КоА-дегидрогеназ).
В сентябре 2023 года в возрасте 13 лет девочка была доставлена в больницу экстренно с жалобами на неукротимую рвоту, доходившую до 17 раз в сутки, с диагнозом: Синдром циклической ацетонемической рвоты. Глутаровая ацидурия, тип II, с поздним дебютом (множественный дефицит ацил-КоА-дегидрогеназ). Эрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Хронический гастродуоденит. Синдром билиарной дисфункции. Конституционально-экзогенное ожирение I степени.
Состояние при поступлении тяжелое. Подкожно-жировой слой развит избыточно, распределен равномерно. Вес 60 кг, рост 153 см, индекс массы тела 25,6. Кожные покровы чистые, бледные, отеков нет. Видимые слизистые чистые. Носовое дыхание не затруднено. Пер-куторно над легкими ясный легочный звук. Аускуль-тативно дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 22 в минуту. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений 92 в минуту. Артериальное давление 120/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено. Стул оформленный.
При поступлении в стационар были выявлены следующие отклонения:
1. Метаболический ацидоз: на момент гос-питалицации наблюдались признаки нарушения кислотно-щелочного статуса (рН венозной крови 7,23; дефицит оснований BE -12,0 ммоль/л). Через 8 дней показатели нормализовались (рН венозной крови 7,35; BE -3,7 ммоль/л).
2. Гиперкетонурия: уровень кетоновых тел в моче составлял 7,5-10,0 ммоль/л, что соответствовало степени +++ (3). На 5-й день пребывания в стационаре кетоновые тела в моче не обнаруживались.
Остальные показатели лабораторного обследования оставались в пределах референсных значений.
По данным УЗИ органов брюшной полости отмечались признаки холестаза, перегиба желчного пузыря в средней трети, реактивных изменений поджелудочной железы.
По данным ФГДС было выявлено: неэрозивный рефлюкс-эзофагит, полип кардии, эритематозно-экссудативный гастрит, Нру/оп-позитивный, дуоденит.
В стационаре проведено лечение: режим общий, диета с исключением продуктов, богатых холестерином, эфирными маслами; инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами с целью корректировки электролитного баланса и регидратации; гастропротективная терапия (алгелдрат+магния гидроксид, омепрозол).
На фоне проводимых лечебных мероприятий состояние улучшилось, рвота купировалась, девочка стала более активной, появился аппетит. В удовлетворительном состоянии ребенок был выписан домой.
Обсуждение
Представленный клинический случай демонстрирует классическое течение ГА2 с поздним дебютом, с четко выраженной последовательностью чередований обострений в виде ацетонемических кризов и ремиссий, характерными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы (гипертрофия левого желудочка), а также отсутствием когнитивных нарушений.
Ацетонемические кризы у ребенка проявлялись тошнотой, повторными рвотами, общей вялостью, развитием метаболического ацидоза и гиперкетонурии. Необходимо отметить, что у пациентки в период обострения гипогликемии не отмечалось за все время наблюдения, хотя в литературе гипогликемия, развивающаяся в ответ на длительное голодание в период ацетонемической рвоты, описывается одним из симптомов ГА2 [2, 3, 4].
Несмотря на характерную клиническую картину ГА2, истинный диагноз пациента долгое время оставался неизвестным, скрываясь под маской синдрома ацетонемической рвоты.
Диагноз синдром циклической ацетонемической рвоты изначально был поставлен девочке на основании критериев NASPGHAN [6]. Эпизоды обострений носили стереотипный характер, продолжались от 1 часа до 10 дней, с возвращением пациентки к исходному здоровью после купирования приступов рвоты. Кроме того, имели место дополнительные симптомы в виде головных болей, болей в животе, запаха ацетона изо рта, периодического повышения температуры тела до субфебрильных значений во время приступов.
Ацетонемический синдром подразумевает состояние, характеризующееся увеличением в крови количества кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот) и выраженной кетонурией [6, 7]. В основе патогенеза ацетонемического синдрома лежат нарушения энергетического обмена, проявляющиеся увеличением в крови количества жирных кислот и накоплением ацетил-КоА, который служит субстратом для цикла Кребса и синтеза кетоновых тел [6, 7]. Однако наличие генетически обусловленного энзимного дефекта активации процессов транспорта и окисления липидов, обнаруженное у ребенка, не приводит к образованию ацетил-КоА, а способствует активации гамма-окисления жирных кислот [5]. В результате в биологических жидкостях накапливаются продукты обмена, которые оказывают токсическое действие на организм, что явилось причиной развития клиники синдрома ацетонемической рвоты у пациентки.
Введение с 2023 года в программу расширенного неонатального скрининга ГА2 позволит избежать длительного диагностического пути в верификации заболевания. Дети с синдромом ацетонемической рвоты, рожденные до 2023 года и, соответственно, не прошедшие расширенный неонатальный скрининг, должны быть
Литература/References
1. Ding M., Liu R., Qiubo L. et al. Neonatal-onset multiple acyl-CoA dehydrogenase deficiency (MADD) in the ETFDH gene: a case report and a literature review. Medicine (Baltimore). 2020; 99 (37): e21944. DOI: 10.1097/MD.0000000000021944.
2. Неонатальный скрининг: национальное руководство / Под ред. Куцева С. И. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. 360 с. [Kutsev S. I., editor. Neonatal'nyi skrining: National leadership. Moscow: GEOTAR-Media; 2023. 360 p. (In Russ.)] DOI: 10.33029/9704-7737-3-NE0-2023-1-360.
3. Ryder B., Tolomeo M., Nochi Z., Colella M., Barile M., Olsen R. K., Inbar-Feigenberg M. A. Novel truncating FLAD1 variant, causing multiple acyl-CoA dehydrogenase deficiency (MADD) in an 8-year-old boy. Journal of Inherited Metabolic Disease. 2019; 45: 37-44. DOI: 10.1007/8904_2018_139.
4. Prasun P. Multiple Acyl-CoA Dehydrogenase Deficiency. 2020. In: Adam M. P., Feldman J., Mirzaa G. M. et al., editors. Gene Reviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2024. PMID: 32550677.
5. Zhou D., Ye M., Hu Z. et al. Screening of multiple acyl-CoA dehydrogenase deficiency in newborns and follow-up of patients.
обследованы на ГА2 при наличии симптомов, указывающих на данное заболевание, учитывая тяжелое течение болезни с жизнеугрожающими метаболическими кризами. Именно их тяжесть определяет прогноз заболевания в случае ГА2 с поздней формой дебюта. В период криза происходит усиленный распад жиров с образованием жирных кислот, падает уровень кетоновых тел, развивается гипогликемия, в результате чего головной мозг не получает необходимой энергии, что способствует формированию необратимых последствий [2, 8].
На сегодняшний день подходы по лечению ГА2 сводятся к диетотерапии со значительным снижением жиров в рационе. Процентное соотношение жиров, углеводов, белков должно составлять: жиры 20-25% (включая незаменимые жирные кислоты), углеводы 65-75%, белки 8-10%. Пациентам рекомендуется избегать длительного голодания. Максимальный период голода зависит от возраста ребенка, но не должен превышать 3-4 часов, с ночным перерывом не более 10 часов для детей старше 3 лет [4, 8]. Во время кризов показано парентеральное введение декстрозы в случае развития гипогликемии [2, 8]. Кроме того, пациентам с ГА2 должен быть назначен рибофлавин в дозе 100-300 мг/сутки с целью выявления рибофлавин-чувствительной формы заболевания [2, 8]. Таким образом, соблюдение диетотерапии и назначение в лечении рибофлавина позволяет добиться благоприятного течения ГА2, улучшая прогноз заболевания.
Заключение
Данный клинический случай продемонстрировал сложность диагностики наследственного дефекта обмена жирных кислот - глутаровой ацидурии, тип II (множественный дефицит ацил-КоА-дегидрогеназ), скрывающейся под неспецифической клиникой синдрома ацетонемической рвоты. Рецидивирующая ацетонемическая рвота неясного генеза может являться симптомом наследственной болезни обмена, что требует своевременного проведения генетического обследования.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2021; 50 (4): 454-462. DOI: 10.3724/zdxbyxb-2021-0261.
6. Бекетова Г. В., Гнатенко Т. Н. Синдром ацетонемической рвоты у детей: клинико-метаболические и психологические особенности, современные возможности лечения (клиническая лекция) // Педиатрия. Восточная Европа. 2018. Т. 6. № 1. С. 73-93. [Beketova G. V., Gnatenko T. N. Syndrome of acetonemic vomiting in children: clinical, metabolic and psychological features, the innovation possibilities of its therapy. Pediatriya. Vostochnaya Evropa. 2018; 6 (1): 73-93. (In Russ.)]
7. Шутова Е. В. Ацетонемический синдром у детей: вопросы диагностики и терапии // Современная педиатрия. 2018. Т. 90. № 2. С. 114-122. [Shutova Ye. V. Acetonemic syndrome in children: diagnosis and management. Sovremennaya pediatriya. 2018; 90 (2): 114-122. (In Russ.)] DOI: 10.15574/SP.2018.90.114.
8. Нарушения митохондриального бета-окисления жирных кислот. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021. 95 с. [Narusheniya mitokhondrial'nogo beta-okisleniya zhirnykh kislot. Clinical guidelines. Ministerstvo zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii; 2021. 95 p. (In Russ.)]
9l
