CC BY
3
УДК 616-002.3:616.36 DOI 10.24412/2220-7880-2024-4-85-88
АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ: СОВРЕМЕННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
'Мельникова Е. А., 'Терновых Т. В., 12Альянов А. Л., 13Горохов А. В.
1ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет имени И. С. Тургенева», Орел, Россия (302028, г. Орел, ул. Октябрьская, 25), e-mail: [email protected] 2БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница», Орел, Россия (302028, г. Орел, бульвар Победы, 10)
3БУЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер», Орел, Россия (302020, г. Орел, Ипподромный переулок, 2)
Миниинвазивные технологии являются одним из ведущих методов в лечении такой патологии, как абсцесс печени. Вместе с тем необходимо учитывать особенности индивидуального клинического случая для выбора оптимальной хирургической тактики. В данной работе рассмотрены современные хирургические принципы лечения абсцесса печени с целью выявления наиболее оптимального метода лечения. Представлены статистические данные литературы и наиболее распространенные методы оперативного лечения в сравнении с описанием их преимуществ и недостатков, применяемые в настоящее время. Миниинвазивные пункционно-дренирующие способы лечения под контролем ультразвукового исследования в большинстве случаев являются достаточно эффективными методами лечения. Представленный клинический случай наглядно демонстрирует и доказывает эффективность применения пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ аппарата. Данный метод лечения обеспечивает минимальную операционную травму, исключает риск нагноения послеоперационной раны и существенно сокращает пребывание пациента в стационаре, что является неоспоримым преимуществом, учитывая тяжесть состояния пациентов с данной патологией. Однако в зависимости от клинической картины, локализации патологического процесса и его структуры, возбудителя и наличия осложнений необходимо подбирать оптимальную методику в каждом случае индивидуально.
Ключевые слова: абсцесс печени, лапароскопическое дренирование, электрокоагуляция.
LIVER ABSCESS: CURRENT SURGICAL STRATEGIES
'Mel'nikova E. A., 'Ternov T. V., ', 2Al'yanov A. L, ', 3Gorokhov A. V.
1Orel State University named after I. S. Turgenev, Orel, Russia (302028, Oktyabrskaya St., 25), e-mail: [email protected]
2Orel Regional Clinical Hospital, Orel, Russia (302028, Pobedy Blvd., 10)
3Orel Regional Oncological Dispensary, Orel, Russia (302020, Orel, Ippodromny Lane, 2)
Minimally invasive technologies are widely used in treatment of liver abscess. When choosing an optimal surgical strategy, it is necessary to take into account peculiarities in every clinical case. In this paper, various surgical approaches to liver abscess treatment are discussed in order to identify the most optimal one. Statistical data from the literature and the most common currently used surgical treatments, their advantages and disadvantages are presented. Minimally invasive puncture and drainage under ultrasound control are quite effective methods of treatment in most cases. The presented clinical case clearly demonstrates and proves the effectiveness of this method. It provides minimal surgical trauma, eliminates the risk of postoperative wound suppuration and significantly reduces the patient's stay in the hospital. However, it is necessary to select the optimal surgical technique in each case depending on clinical manifestations, localization of the pathological process, the causative agent and complications.
Keywords: liver abscess, laparoscopic drainage, electrocoagulation.
Введение
Абсцесс печени (АП) представляет собой грозную патологию, требующую экстренного хирургического вмешательства. Несмотря на широкий выбор существующих методик, выбор оптимального хирургического лечения остается актуальным до сих пор. Данный выбор обусловлен целым рядом факторов: особенностями локализации гнойно-деструктивной полости, ее размером, количеством, а также техническими возможностями лечебно-профилактического учреждения, в котором осуществляется оказание помощи [1].
Распространенность данного заболевания в 2019 г. в России составляла около 20 человек на 100 000 населения [2]. В зависимости от патогенеза и морфологиче-
ской структуры АП летальность может варьироваться от 5 до 30%. При множественных АП показатели значительно выше и достигают 50-80%. Встречается в разном возрасте. По статистике, мужчины болеют чаще, чем женщины [3, 4].
Успех в лечении АП зависит от комплексного подхода, который включает в себя раннее выявление патологического очага, эффективное удаление и санацию гнойной полости, элиминацию основного этиологического фактора, вызвавшего заболевание, адекватное медикаментозное сопровождение, направленное на поддержание основных систем жизнедеятельности. В работе А. I S. McFanzean (1953) впервые отмечается использование миниинвазивного лечения с отсутствием летальных
исходов, проводившегося 14 пациентам, которым было выполнено чрескожное дренирование АП [5]. Несмотря на это, широкое применение данного метода началось значительно позже. Но, пройдя испытание временем и доказав свою безусловную эффективность, чрескож-ная пункция и дренирование АП под контролем УЗИ или КТ, с постановкой одного или нескольких дренажей, стали в настоящее время традиционными операциями в лечении пациентов с данной патологией [6-9].
Альтернативой чрескожному дренированию АП в случае невозможности его выполнения является открытое хирургическое вмешательство [10-12]. С развитием эндовидеохирургии одним из современных методов лечения АП является лапароскопическое дренирование, которое позволяет использовать дренажи большого диаметра, обеспечивающие эффективную санацию гнойной полости в кратчайшие сроки. Данный метод имеет несомненное преимущество перед «открытой» хирургической операцией, сопровождающейся санацией и дренированием гнойной полости через травматичный лапаратомный доступ [13]. В случае больших многокамерных абсцессов, которые имеют более 5 камер, применяется открытое оперативное лечение (лапаротомия). Кроме того, исключительно открытый оперативный метод применяется в случае возникновения осложнений, связанных с перфорацией и истечением гнойного содержимого в плевральную, брюшную полость или полость перикарда [14-16].
Чрескожные пункционно-дренирующие методики санации в настоящее время являются наиболее распространенным и ведущим хирургическим методом лечения АП, которое проводится под навигационным контролем УЗИ или КТ [17, 18]. Важнейшими плюсами данного хирургического способа являются его малая травматичность и быстрота выполнения, зачастую под местной анестезией, что позволяет проводить подобные операции в максимально короткие сроки. Малая операционная травма обеспечивает раннюю активизацию пациента, его восстановление и, как следствие, значительное сокращение сроков пребывания больного в стационаре [19].
Помимо вышеуказанных широко используемых подходов, при деструкции гнойных полостей печени эффективно применяются такие методики, как электрокоагуляция, вызывающая мгновенное испарение внутриклеточной жидкости в месте контакта электрода с тканью; плазменная деструкция, представляющая собой смесь из электронов, ионов и нейтральных частиц,
положительным лечебным эффектом которой является выраженное бактерицидное действие, а также крио-деструкция, в развитие которой внес значимый вклад Б. И. Альперович [20, 21].
Цель работы заключается в сравнении эффективности применения современных хирургических методов лечения абсцесса печени, с демонстрацией клинического случая эффективного лечения данной патологии.
Клиническое наблюдение
В нижеприведенном клиническом случае продемонстрирован пример эффективного применения ми-ниинвазивных технологий в лечении АП.
Пациентка М., 62 года, была госпитализирована по экстренным показаниям в Орловскую областную клиническую больницу с диагнозом холангиогенный абсцесс печени. При поступлении предъявляла жалобы на тянущие боли в правом подреберье, общую слабость, повышение температуры тела до 38,2 °C, на протяжении пяти дней. Из данных анамнеза: шесть месяцев назад пациентке выполнено оперативное лечение в объеме - ла-паросокопическая холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита. У пациентки сахарный диабет II типа. Настоящее ухудшение состояния отмечает около двух недель, когда впервые начала замечать недомогание, общую слабость. Пациентка пыталась лечиться самостоятельно: принимала жаропонижающее, анальгетики. В связи с сохраняющейся гипертермией и усилением болевого синдрома обратилась за медицинской помощью. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в приемно-диагностическое отделение.
В условиях приемно-диагностического отделения пациентке выполнены комплексное лабораторно-инструментальное обследование, осмотр хирурга, терапевта, эндокринолога, кардиолога.
При объективном исследовании: состояние больной средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, живот не увеличен, симметричный, не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий во всех отделах, безболезненный. Симптом Щёткина - Блюмберга, Ортнера отрицательный. В общем анализе крови: лейкоциты - 15,4*109/л, эритроциты - 4,5*1012/л, гемоглобин -128 г/л, гематокрит - 37,4%, тромбоциты - 201*109/л, СОЭ - 24 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза - 7,2 ммоль/л, общий белок - 66 г/л, мочевина -8,0 ммоль/л, общий билирубин - 28 мкмоль/л, прямой билирубин - 10 мкмоль/л, СРБ - 58 мг/л, АЛТ - 72 Ед./л, АСТ - 62 Ед./л, ЩФ - 136 Ед./л, амилаза - 33 Ед./л. По данным выполненного УЗИ брюшной полости: рас-
Рис.1. Ультрасонограмма печени. Стрелкой обозначена полость деструкции в правой доле печени
Рис.2. Ультрасонограмма печени. Стрелкой обозначена пункционная игла в полости деструкции
Рис.3. Дренирование абсцесса печени. А - установленный дренаж в полости абсцесса печени. В - полученное содержимое из полости абсцесса
ширения внутрипеченочных желчных протоков не отмечено, в правой доле печени (VII—VIII сегмент) выявлено жидкостное образование округлой формы, размерами 37-45 мм, с неоднородным содержимым, образование имеет стенку до 3 мм толщиной (рис. 1).
Пациентка с диагнозом холангиогенный абсцесс печени была госпитализирована в хирургическое отделение для проведения оперативного лечения. После кратковременной предоперационной подготовки под контролем УЗИ произведена пункция полости деструкции в печени (рис. 2).
Получено густое сливкообразное содержимое. Пункционный материал направлен в лабораторию для проведения микробиологического исследования. Под контролем УЗИ в полость деструкции установлен дренажный катетер, по которому произведена эвакуация гнойного содержимого, общим объемом до 20 мл, с последующей санацией полости абсцесса антисептическим раствором (рис. 3).
На 2-е сутки нахождения пациентки в стационаре была выполнена эндоскопическая ретроградная холан-гиопанкреатография, по результатам которой произведены эндоскопическая папиллосфинктеротомия, лито-экстракция. В терминальном отделе общего желчного протока обнаружена замазкообразная желчь, представленная хлопьями и сладжем, мелкие микролиты в виде песка.
На фоне проводимого в послеоперационном периоде консервативного лечения (антибактериальная и дезин-токсикационная терапия), ежедневного промывания через установленный дренаж полости абсцесса антисептическими растворами у пациентки отмечена четкая положительная динамика. Уже на 2-е сутки нормализовалась температура тела, постепенно купировалась общая слабость. На 14-е сутки послеоперационного периода жалобы пациентка не отмечала, на фоне нормализации лейкоцитоза в общем анализе крови, отсутствия отделя-
Литература/References
1. Зубов А. Д., Осипов А. Г., Пилюгин Г. Г., Осипов Г. А. Оценка локализации абсцессов печени различной этиологии по сегментам по данным ультразвукового исследования // Университетская Клиника. 2022. № 3 (44). С. 50-56. [Zubov A. D., Osipov A. G., Pilyugin G. G., Osipov G. A. Evaluation of localization of liver abscesses of different etiology by segments according to ultrasound study. University Clinic. 2022; (3-44). C. 50-56. (In Russ.)]
2. Алексейцев А. В., Нишневич Е. В., Вагин П. В. и др. Результаты лечения абсцессов печени // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. 2019. № 1. С. 108. [Alexeytsev A. V., Nishnevch E. V., Vagin P. V. et al. Outcomes of treatment of liver abscesses. Almanac of the Institute of Surgery named after A. V. Vishnevsky. 2019; 1: 108. (In Russ.)]
3. Семёнов Д. Ю., Дид-Зурабова Е. С., Ребров А. А. и др. Опыт малоинвазивного этапного лечения множественных абсцессов печени // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2020. Т. 13. № 1. С. 46-50. [Sem'onov D. Yu., Did-Zurabova E. S., Rebrov A. A. et al. Experience of minimally invasive staged treatment of multiple liver abscesses. Bulletin of Experimental and Clinical Surgery. 2020; 13 (1): 46-50. (In Russ.)] DOI: 10.18499/2070-478X-2020-13-1-46-50.
4. Zeevaert J. B., Wain E., Louis E. et al. Liver abscess: case report and literature review. Rev. Med. Liege. 2020. 75 (11): 731-737.
5. Румянцева Г. Н., Карташев В. Н., Юсуфов А. А. и др. Лечение абсцессов с использованием методики чрескожных пункций под контролем ультразвукового исследования // Верхневолжский медицинский журнал. 2023. Т. 22. № 1. С. 34-38. [Rumyantseva G.N., Kartashev V. N., Yusufov A. A. et al. Treatment of abscesses with the use of percutaneous puncture technique under ultrasound monitoring. Verkhnevolzhsky Medical Journal. 2023; 22 (1): 34-38. (In Russ.)]
6. Абдуллоев Ф. М., Фарзонаи И., Назаров Ш. К. и др. Ультразвуковое и компьютерное томографическое исследование в диагностике абсцесса печени и проведение мини-инвазивных лечебных вмешательств // Вестник последипломного образова-
емого по дренажу, спавшейся остаточной полости в печени, подтвержденной при проведении контрольного УЗИ, дренаж был удален. Пациентка выписана на следующий день в удовлетворительном состоянии с выздоровлением.
Заключение
Пациенты с АП представляют собой категорию больных, находящихся в тяжелом состоянии, сопровождающемся высоким риском развития септических осложнений вплоть до летального исхода. Лечение больных с АП требует комплексного подхода, включающего в себя как адекватную медикаментозную терапию, так и экстренное хирургическое вмешательство. Представленный клинический случай наглядно демонстрирует эффективность применения пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ при АП. Данный метод лечения обеспечивает минимальную операционную травму, исключает риск нагноения послеоперационной раны, что является неоспоримым преимуществом, учитывая тяжесть состояния пациентов с данной патологией. Кроме того, в большинстве случаев подобные вмешательства из-за малой операционной травмы не требуют применения наркоза и могут выполняться под местной анестезией. В совокупности вышеперечисленные факторы подтверждают, что использование миниинвазив-ных хирургических вмешательств под контролем УЗИ при АП является методом выбора, зарекомендовавшим себя как малотравматичный и эффективный способ лечения пациентов с данной патологией, обеспечивающий существенное сокращение сроков пребывания больного в стационаре.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ния в сфере здравоохранения. 2022. № 1. С. 19-23 [Abdulloev F. M., Farzonai I., Nazarov Sh. K. et al. Ultrasound and computed tomographic study in the diagnosis of liver abscess and mini-invasive therapeutic interventions. Vestnik poslediplomnogo obrazovaniya v sfere zdravookhraneniya. 2022; 1: 19-23 (In Russ.)]
7. Али-Заде С. Г. Оптимизация методов диагностики и лечения больных с абсцессами печени// Norwegian Journal of Development of the International Science. 2019. № 34. С 11-14. [Ali-Zade S. G. Optimization of methods of diagnostics and treatment of patients with liver abscesses. Norwegian Journal of Development of the International Science. 2019;34: 11-14. (In Russ.)]
8. Kulhari M., Mandia R. Prospective randomized comparative study of pigtail catheter drainage versus percutaneous needle aspiration in treatment of liver abscess. ANZ J. Surg. 2019. 89 (3): 81-E86. DOI: 10.1111/ans.14917.
9. Das S., Shankar G., Mohapatra V. Safety and efficacy of USG-guided catheter drainage in liver abscesses. Ann. Afr. Med. 2022. (21-1): 21-25. DOI: 10.4103/aam.aam_68_20.
10. Дзидзава И. И., Котив Б. Н., Аполлонов А. А. и др. Современные подходы к диагностике и лечению бактериальных абсцессов печени // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2018. T.20. № 1. С. 209-215. [Dzidzava I. I., Kotiv B. N., Apollonov A. A. et al. Modern approaches to diagnosis and treatment of bacterial liver abscesses. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2018; 20 (1): 209-215. (In Russ.)]
11. Родоман Г. В., Зырянов С. К., Ивжиц М. А., Пуцман Г. А. Чрес-кожное дренирование абсцесса печени под УЗ-наведением в комбинации с этиологической антибактериальной терапией: успешный случай лечения пациента // Хирург. 2023. № 3-4. С. 45-52. [Rodoman G. V., Zyrianov S. K., Ivzhits M. A., Putsman G. A. Perascopic drainage of liver abscess under ultrasound guidance in combination with etiologic antibacterial therapy: a successful case of a patient. Surgeon. 2023; (3-4): 45-52. (In Russ.)] DOI: 10.33920/med-15-2302-05.
12. Meister P., Irmer H., Paul A., Hoyer D. P. Therapy of pyogenic liver abscess with a primarily unknown cause. Langenbecks Arch. Surg. 2022; 6 (407): 2415-2422. DOI: 10.1007/s00423-022-02535-3.
13. Алипов В. В., Лебедев М. С., Аванесян Г. А. и др. Комбинированное хирургическое лечение абсцесса печени в эксперименте // Вестник российской военно-медицинской академии. 2019. T. 21. № 1. Приложение 1. С. 21-25. [Alipov V. V., Lebedev M. S., Avanesyan G. A. et al. Combined surgical treatment of liver abscess in experiment. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2019; (21-1): 21-25. Suppl. 1. (In Russ.)] DOI: doi.org/10.17816/brmma13034.
14. Маленьких М. Н., Покуса Д. А., Алексейцев А. В., Нишне-вич Е. В. Абсцессы печени: хирургическая тактика и методы лечения. IV Международная (74 Всероссийская) научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». 10-12 апреля. Екатеринбург, 2019. C. 1526. [Malenkikh M. N., Pokusa D. A., Alekseev A. V., Nishnevich E. V. Liver abscesses: surgical tactics and methods of treatment. IV Mezhdunarodnaya (74 Vserossiiskaya) nauchno-prakticheskaya konferentsiya «Aktual'nye voprosy sovremennoi meditsinskoi nauki i zdravookhraneniya». 2019. 1526. (In Russ.)] Доступно по: URL: elib.usma.ru/handle/usma/4536. Ссылка активна на 5.05.2023.
15. Lardiére-Deguelte S., Ragot E., Amroun K. et al. Hepatic abscess: Diagnosis and management. J. Visc. Surg. 2015; (152-4): 231-43. DOI: 10.1016/j.jviscsurg.2015.01.013.
16. Czerwonko M. E., Huespe P., Bertone S. et al. Pyogenic. Liver abscess: current status and predictive factors for recurrence and mortality
of first episodes. HPB. 2016. (18-12): 1023-1030. DOI: 10.1016/ j.hpb.2016.09.001.
17. Бойко В. В., Вовк В. А. Применение миниинвазивных вмешательств при лечении холангиогенозных абсцессов печени // Новости хирургии. 2019. № 27 (4). C. 2. [Boyko V. V., Vovk V. A. The use of minimally invasive interventions in the treatment of cholangiogenous liver abscesses. Novosti khirurgii. 2019; (27-4): 2. (In Russ.)] DOI: 10.18484/2305-0047.2019.4.386
18. Хасанов А. Г., Шайбаков Д. Г., Шамсиев Р. Э. и др. Пункцион-ное лечение абсцессов печени // Современные проблемы науки и образования. 2020. № 4. [Khasanov A. G., Shaybakov D. G., Shamsiev R. E. et al. Puncture treatment of liver abscesses. Modern Problems of Science and Education. 2020; 4. (In Russ.)] DOI: 10.17513/spno.30051.
19. Saleem Ahmed, Clement L. K. Chia, Sameer P. Junnarkar et al. Percutaneous drainage for giant pjogenic liver abscess - is it safe and sufficient? Am. J. Surgerj. 2016; 211 (1): С 95-101. DOI: 10.1016/ j.amjsurg.2015.03.002/
20. Альперович Б. И. Хирургия печени. М.: ГЭОТАР Медиа, 2010. [Alperovich B. I. Khirurgiya pecheni. Moscow: GEOTAR -Media; 2010. (In Russ.)]
21. Бушланов П. С., Мерзликин Н. В., Семичев Е. В., Цхай В. Ф. Современные тенденции в лечении абсцессов печени // Вестник хирургии И. И. Грековa. 2018. T. 177. № 6. С. 87-90. [Bushlanov P. S., Merzlikin N. V., Semichev E. V., Tshai V. Ф. Current trends in the treatment of liver abscesses. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2018; 177 (6). P. 87-90. (In Russ.)] DOI: 10.24884/0042-4625-2018-177-6-87-90.
УДК 616-053.2-056.7+575.224.2 DOI 10.24412/2220-7880-2024-4-88-91
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ГЛУТАРОВОЙ АЦИДУРИИ, ТИП II (МНОЖЕСТВЕННЫЙ ДЕФИЦИТ АЦИЛ-КОА-ДЕГИДРОГЕНАЗ)
'Назарова А. Е., 'Обухова А. Н., 2Махова С. А., 'Халецкая О. В.
1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, г. Нижний Новгород, Россия (603950, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1), е-mail: [email protected] 2ГБУЗ НО «Детская городская больница № 1 Приокского района г. Нижний Новгород», Нижний Новгород, Россия (603081, г. Нижний Новгород, пр-т Гагарина, 76)
Дебют наследственных болезней обмена часто маскируется различными синдромами, что затрудняет их своевременную диагностику. Частым проявлением является синдром ацетонемической рвоты, для которого характерны повторные рвоты с развитием эксикоза и гемодинамических нарушений, гиперкетонемия, ке-тонурия, метаболический ацидоз. В статье приводится клинический случай девочки с глутаровой ацидурией, тип II (множественный дефицит ацил-КоА-дегидрогеназ жирных кислот), проявляющейся выраженным синдромом ацетонемической рвоты, генез которой длительное время оставался неизвестным. Описаны клиника, характер течения и генетическая верификация заболевания.
Ключевые слова: наследственные болезни обмена, глутаровая ацидурия, тип II, множественный дефицит ацил-КоА-дегидрогеназ, синдром ацетонемической рвоты, дети.
A CASE REPORT OF MULTIPLE ACYL-COA DEHYDROGENASE DEFICIENCY (GLUTARIC ACIDURIA TYPE II)
'Nazarova A. E., 'Obukhova A. N., 2Makhova S. A., 'Khaletskaya O. V.
1Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russia, (603950, Minin and Pozharsky Sq., 10/1), е-mail: [email protected]
2Children's City Clinical Hospital N 1, Nizhny Novgorod, Russia, (603081, Nizhny Novgorod, Gagarin Ave., 76)
Hereditary metabolic disorder is a great mimicker of various syndromes, which makes early diagnosis difficult. The typical clinical manifestation is recurrent acetonemic syndrome, which is characterized by repeated vomiting with the development of exicosis and hemodynamic abnormalities, hyperketonemia, ketonuria, metabolic acidosis. The article below presents a clinical case of glutaric aciduria type II, also calledmultiple acyl-CoA dehydrogenase deficiency, manifested by acute cyclic acetonemic vomiting syndrome of unknown genesis. The clinical signs and symptoms, the disease progression and genetic verification of the disease are described.
Keywords: hereditary metabolic disorders, glutaric aciduria type II, acyl-CoA dehydrogenase deficiency, acetonemic syndrome, children.
