CC BY
65
УДК: 616.12-008.313.2-085:615.22
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СИНУСОВОГО РИТМА КОМБИНАЦИЕЙ АМИОДАРОНА И КАРВЕДИЛОЛА ПРИ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Н.В. Макиенко1, И.Г. Крайз2, А.Ю. Картвелишвили2, Н.Ю. Усань2, Н.И. Яблучанский1 Харьковский национальный университет имени В.Н. Каразина;
^Центральная клиническая больница № 5, Харьков
РЕЗЮМЕ
В пилотном исследовании рассмотрена возможность использования амиодарона и карведилола для конверсии и поддержания синусового ритма (СР) у отобранных случайным образом 3 обследуемых в стационарных условиях с персистирующей фибрилляцией предсердий (ФП) на фоне миокар-диофиброза, ИБС, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности ЫП ФК, Ш А стадий. Использование комбинации позволило достичь восстановления СР на 4-5 сутки первой неделе лечения. Возможно комбинация более эффективна, чем использование одного амиодарона в достижении более быстрой и эффективной конверсии СР.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: персистирующая фибрилляция предсердий, фармакологическая конверсия, амиодарон, карведилол
Постановка проблемы в общем виде. Восстановление и дальнейшее поддержание синусового ритма (СР) у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий (ФП) является крайне актуальным, так как на нее приходится около 40% всех нарушений ритма сердца и по частоте она находится на втором месте после экстрасисто-лии [1, 3]. Частые пароксизмы ФП способствуют прогрессированию сердечной недостаточности (СН) и усугублению течения многих заболеваний [4]. Фармакологическая кардиоверсия является наиболее безопасным методом восстановления ритма сердца при ФП, однако выбор антиаритмических препаратов при этом остается открытой темой. По данным исследований СТАР, Р1ЛР для фармакологической кардиоверсии у пациентов с признаками СН [1, 4, 8, 11] наиболее эффективно применение амиодарона, восстановление СР с использованием которого происходит у 49% - 70% пациентов [1, 8, 12].
Связь проблемы с важными научными и практическими заданиями. Работа выполнена в рамках НИР «Функциональные пробы и интерпретация исследований вариабельности сердечного ритма» МОН Украины, № госрегистрации 010Ш03327.
Анализ последних исследований и публикаций. Среди антиаритмических препаратов, которые могут назначаться пациентам с пер-систирующей ФП для восстановления синусового ритма на фоне структурных заболеваниях сердца, по соотношению эффективность/безопасность длительного применения на сегодня препаратом выбора является амиодарон [1, 12]. Наиболее приемлемыми, по мнению многих авторов, для восстановления СР являются комбинации антиарит-мических препаратов, таких как, хинидин-верапамиловая [3] или дигоксина, амиодаро-
на и/или в-адреноблокаторов [5].
Выделение нерешенных ранее частей общей проблемы. Нами не найдено работ, в которых изучалась бы возможная конверсия СР у пациентов с персистирующей ФП с помощью комбинации амиодарона и карведи-лола.
Формулирование цели статьи. Целью явилось изучение целесообразности комбинации амиодарона и карведилола в восстановлении СР при персистирующей ФП в пилотном исследовании на ограниченном числе пациентов. Ее предпосылкой стали наши более ранние публикации, которыми, с одной стороны, показано понижение мощности вариабельности сердечного ритма (ВСР) перед восстановлением СР амиодароном [14], и, с другой, депрессивное влияние карведилола на общую мощность ВСР [5]. Ожидали, что карведилол может потенцировать конвер-сивное действие амиодарона при персисти-рующей ФП. Кроме того, карведилол является препаратом номер один в лечении сердечной недостаточности [9, 13], которая закономерно и осложняет ФП.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В стационарных условиях для пилотного исследования случайным образом отобраны 3 пациента с персистирующей ФП. У пациентки 53 лет (1) имел место миокардиофиб-роз изолированной формы и СН II А стадии, III функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (КУНА), у пациента 77 лет (2) - ишемическая болезнь сердца (ИБС) со стабильной стенокардией напряжения III ФК и признаками СН II А стадии, III ФК, у пациента 55 лет (3) - артериальная гипертензия (АГ) умеренной степени тяжести, II стадии, СН I стадии, II ФК. Аритмогенный анамнез составил
у пациентки 1 три месяца, у пациента 2 - до одного месяца, у пациента 3-9 дней.
Всем обследуемым для верификации диагноза проводились стандартное клиническое исследование (клинический анализ крови и мочи, коагулограмма, сахар крови, креатинин и мочевина, электролиты крови, липидный спектр); измерение артериального систолического (САД, мм рт ст) и диастолического (ДАД, мм рт ст) давления, ЭКГ, запись ВСР, оценка общего индекса качества жизни (КЖ), эхокардиографическое (эхоКГ) исследование. До начала обследования пациенты в течение 24 часов не принимали кофе, алкоголя и медицинских препаратов. Измерение САД, ДАД проводили по методу Короткова. Оценку ЧСС и абсолютных значений общей мощности (TP, мс2) ВСР проводили при спектральном анализе (СА) ВСР с помощью компьютерного электрокардиографа “Cardiolab 2000” в клиностазе и ортоста-ческой пробе до и на высоте ОФП с амиода-роном (через 2 часа после приема препарата
10 мг/кг в полусуточной дозировке). Обработке подвергали средние 5 минут 7-минутной мониторной записи ЭКГ во II стандартном отведении. Общий индекс качества жизни (КЖ) оценивали по шкале Ferrans& Power (кардиологическая версия III, институт MAPI) до и через 2 недели терапии. ЭхоКГ исследование проводили на ультразвуковом сканнере «SIM 5000 plus» (Italia) с определением стандартных кардиометриче-ских параметров до назначения терапии: конечно-диастолический размер (КДД, мм) ле-
вого желудочка (ЛЖ), размер задней стенки ЛЖ в диастолу, толщину МЖП в диастолу, диаметр левого предсердия (ЛП, мм) и фракцию изгнания (ФИ, %) по принятой методике [2].
Диагноз строился на основании данных клинического исследования, измерения САД и ДАД, данных ЭКГ, ВСР и эхоКГ.
Пациентам назначалась базисная терапия: амиодарон по схеме, карведилол от 3,125 до 12,5 мг 2 раза/сут с титрованием доз, анти-тромботическая терапия, ингибиторы АПФ, при необходимости мочегонные препараты.
Эффективность терапии оценивали через одну и две недели от ее начала. Ее критериями являлись сроки восстановление СР, изменения выраженности клинических и Ге-модинамических симптомов и синдромов, а также КЖ каждого пациента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Данные о КЖ и гемодинамических показателях пациентов с персистирующей ФП до и на этапах лечения представлены в таблице
1. Все они имели тахисистолическую форму персистирующей ФП. Исходно общий индекс КЖ был низким у всех из них с варьированием СН в пределах СН I - II А стадий,
II - III ФК. У двух пациентов АД находилось в пределах физиологической нормы и у одного по уровню соответствовало умеренной степени АГ. У всех пациентов размеры ЛП находились в пределах нормы, ФВ явилась низкой у 1-го и 3-го.
Таблица 1
Качество жизни и гемодинамические показатели у пациентов с персистирующей ФП
до и через 2 недели терапии
Показатели Этапы наблюдения Пациенты
1 2 3
Общий индекс КЖ, баллы До терапии 100 108 116
2 недели 112 120 130
СН, ФК До терапии III III II
1 неделя III III II
2 недели II II I
СН, стадия До терапии II А II А I
1 неделя I I I
2 недели I I I
САД, мм рт ст До терапии 130 130 150
1 неделя 126 130 142
2 недели 120 130 130
ДАД, мм рт ст До терапии 80 80 100
1 неделя 80 80 90
2 недели 76 80 80
ЧСС в мин До терапии 104 156 147
1 неделя 63 68 60
2 недели 59 61 60
Размер левого предсердия, мм До терапии 36 37 39
2 недели 35 36 38
Фракция изгнания, % До терапии 48 66 48
2 недели 53 69 55
На фоне двухнедельной терапии амиода- 12 баллов, у 3-го - на 14 баллов. Комбинация
роном и карведилолом произошло повыше- препаратов у всех пациентов способствовала
ние общего индекса КЖ: у 1-го и 2-го - на переходу СН в более низкий ФК (до II и I
ФК, I стадии СН). У 3-го пациента на фоне терапии произошла стабилизация АД на уровне от 150/100 до 130/80 мм рт ст. На 1ой и 2-ой неделях приема препаратов ЧСС находилась в пределах эусистолии. При повторном эхоКГ исследовании через 2 недели отмечена тенденция к росту ФВ (у 1 пациента - на 5%, у 2-го - на 3%, у 3-го - на 7%).
До назначения терапии у всех пациентов ТР ВСР (табл. 2) явилась высокой, что ха-
рактерно для ФП. Активный ортостаз характеризовался повышением ЧСС и снижением ТР спектра ВСР. На высоте ОФП с амиода-роном у всех исследуемых наблюдалась тенденция к снижению ЧСС и повышению ТР. Активный ортостаз, как и до проведения ОФП, сопровождался сохранением реакции ЧСС и ТР, что свидетельствовало о частичном сохранении частотоадаптивных реакций у этих пациентов, показанных ранее [7].
Таблица 2
Показатели ВСР у пациентов с персистирующей ФП до и на этапах терапии
Показате- ли Пациен- ты Этапы наблюдения
До терапии ОФП 1 неделя терапии 2 недели терапии
лежа стоя лежа стоя лежа стоя Лежа Стоя
ЧСС в мин 1 96 99 89 94 63 65 59 65
2 153 156 146 149 68 79 61 69
3 147 158 144 158 60 65 60 62
ТР, мс2 1 19690 16519 21161 17738 991 654 990 451
2 5844 5639 5988 5702 1373 188 324 287
3 3639 2455 5743 2495 573 963 533 986
В течение 1 недели (у 1-го пациента на 5 день, у 2-го - на 4-день, у 3-го-на 5 день) терапии у всех пациентов была зарегистрирована конверсия СР, при этом ЧСС у каждого из них явилась эусистолической. ТР спектра ВСР характеризовалась значительным понижением значений у всех исследуемых. Реакция на активный ортостаз приводила к повышению ЧСС у всех пациентов, тогда как реакция ТР спектра ВСР оказалась неодинаковой, со снижением у 1 и 2-го и повышением у 3-го пациента.
Терапия в течение 2 недель способствовала поддержанию синусового ритма у всех пациентов, при этом повторных пароксизмов зафиксировано не было. ЧСС находилась в пределах эусистолии. ТР спектра ВСР сопровождалась снижением только у 2-го пациента, тогда как у 1-го и 3-го - существенно не изменялась. Реакция ЧСС на ортостаз сохранялась. Отличий в реакции ТР при недельном и двухнедельном курсе терапии не произошло.
В соответствии с рекомендациями Рабочей группы по нарушению ритма Украинского научного общества кардиологов, для восстановления СР возможно применение комбинации антиаритмических препаратов, в частности препаратов III и II классов [6].
Высокая эффективность амиодарона (от 49% до 70%) у пациентов с персистирующей ФП показана в многочисленных клинических исследованиях [1, 5, 12]. Эффективность амиодарона оказалась выше по сравнению с другими классами антиаритмиче-ских препаратов даже в тех случаях, когда этот препарат назначался после того, как была констатирована неэффективность иных средств [1, 12]. Учитывая минимальное
влияние амиодарона на сократимость миокарда, Европейское общество кардиологов считает его эффективным и безопасным препаратом у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка, которая является противопоказанием к назначению препаратов I и III класса (соталола).
Использованный нами карведилол, как препарат II класса, у пациентов с персисти-рующей ФП, считается, что не имеет самостоятельного значения в конверсии СР [1]. Хотя по данным [8, 11] эффект от р-адреноблокаторов и наблюдается у некоторых пациентов, но в целом частота его не отличается от действия плацебо [1, 4]. У пациентов с персистирующей ФП эти препараты допускают использовать с целью уменьшения частоты желудочковых сокращений вследствие блокирования проведения значительной части импульсов через атрио-вен-трикулярный узел [1, 4].
В соответствии с фармакологическими эффектами и показаниями к применению карведилола (стабильная стенокардия и артериальная гипертензия, сердечная недостаточность) [9, 10, 13], нет оснований не использовать его у пациентов с персистирую-щей ФП, осложнившей течение ИБС и АГ, а также усугубившей СН.
Изменения СА ВСР при использовании карведилола у пациентов с персистирующей ФП ранее не были изучены Используемый для терапии артериальной гипертензии при синусовом ритме карведилол, как показано в одной из наших работ [6], способствовал понижению ТР спектра ВСР в ходе терапии, которое по полученным нами ранее данным [6] является очень важным условием успешной фармакологической конверсии СР. Со-
хранение реакций ЧСС и ТР спектра ВСР на ортостаз у наблюдавшихся нами пациентов с персистирующей ФП до начала терапии, возможно, позитивно влияет на конверсию СР.
Антиаритмический эффект препаратов следует оценивать уже через несколько часов приема, что показано в нашем исследовании у пациентов с ФП в ОФП с амиодаро-ном: отмечена тенденция к урежению ЧСС у всех пациентов. По различным данным время восстановления СР на фоне фармакологической кардиоверсии (при приеме препаратов внутрь) составляет от 7 до l5 суток [1,3,4,12]. В данных случаях конверсия СР по временному фактору произошла гораздо раньше (на 4-5 дни терапии).
ВЫВОДЫ
l. Комбинация амиодарона и карведилола на случайным образом отобранных па-ЛИТЕРАТУРА
1. Безюк Н.Н. // Український медичний часопис. 2GGG. Т. 9/iG №5 (19). С.49-5б.
2. Бобров В.А., Яблучанский Н.И., Бильченко А.В. Руководство по клинической эхокардиографии. -Харь-ков. І995. ібб с.
3. Кушаковкий М.С. Фибрилляция предсердий. -Санкт-Петербург.: Фолиант. І999. І75 с.
4. Преображенский Д. В., Сидоренко Б. А. и др. Медикаментозная терапия больных с мерцанием предсердий (по материалам совместных рекомендаций Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов от 2001г.). // Рекомендации. 2GG2. Том 4. №3. С. Зб-44.
5. Рекомендації Робочої групи з порушень серцевого ритму Укр. наукового товариства кардіологів. “Принципи ведення хворих з фібриляцією та тріпотінням передсердь”. -Київ. 2GG2. 4S с.
6. Яблучанский Н.И., Исаева А. С., Бильченко А.В., и др. // Укр. Кардіол. журнал. 2GG3. №1. С. 115-ІІ9.
7. Яблучанский М.І., Мартим’янова Л.О. // Галицький лікарський вісник. 2GG1. № 4 (S). С. 11S-12G.
S. Hohnloser S.H, Kuck K.H, Lilienthal J. // Lancet. 2GGG. № 35б. Р. 1789-1794.
9. Fung J.W., Chan S.K., Yeung L.Y., et al. // Eur J Heart Fail. 2GG2. Aug; 4 (4)-. Р. 489-494. iG. Gibbs C.R., Davies M.K., Lip G.YH. // BMJ. 2GGG. № 32G. Р. 495-498.
11. Nichol G., McAlister F., Pham B., Laupacis A. et al. // Heart. 2GG2. № 87. Р. 535-543.
12. Kochiadakis G.E., Igoumenidis N.E., Solomou M.C., et al. // Amer. J. Cardiol. І999. № 83 (i). P^^l.
13. Mortara A., La Rovere M.T., Pinna G.D., et al. // Am. Heart J. 2GGG. V. І39.№б. P. Ш88-Ш95.
14. Yabluchansky M. // First hrvcongress.org. www.hrvcongress.org 2GGi.
КЛІНІЧНІ ВИПАДКИ ВІДНОВЛЕННЯ СИНУСОВОГО РИТМУ КОМБІНАЦІЄЮ АМІОДАРОНУ ТА КАРВЕДІЛОЛУ ПРИ ПЕРСИСТУЮЧІЙ ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРЕДСЕРДЬ
Н.В. Макієнко1, І.Г. Крайз2, Г.Ю. Картвелишвили2, Н.Ю. Усань2, М.І. Яблучанский1
Харківський національний університет імені В.Н. Каразина;
2Центральна клінічна лікарня № 5, Харків
РЕЗЮМЕ
У пілотному дослідженні розглянута можливість використовування аміодарону та карведілолу для кон-версії та підтримки синусового ритму (СР) у отриманих випадковим образом 3 досліджених в стаціонарних умовах з персистуючою фібриляцією передсердь (ФП) на фоні міокардіофіброзу, ІХС, артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності І-ІІІ ФК, І-ІІ А стадій. Використовування комбінації дозволило досягнути відновлення СР на 4-5 добу першої неділі лікування. Робиться висновок, що комбінація, можливо, більш ефективна, ніж використання одного аміодарону, у досягненні більш бистрої та ефективної конверсії СР.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: персистуюча фібриляція передсердь, фармакологічна конверсія, аміодарон, карведілол
циентах с персистирующей ФП способствовала восстановлению СР на 4-5 дни первой недели терапии.
2. Восстановление СР сопровождалось быстрым повышением общего индекса КЖ пациентов, а не только понижением ФК СН.
3. Комбинация, возможно, более эффективна, чем использование одного амио-дарона, в достижении более быстрой и эффективной конверсии СР.
Перспективы дальнейших исследований
в данном направлении. Проведенное пилотное исследование показывает, что, возможно, амиодарон и карведилол, в дальнейшем-послужат рациональной комбинацией для фармакологической конверсии СР у пациентов с персистирующей ФП, протекающей на фоне ИБС и АГ с СН. Выполненная работа показывает целесообразность продолжения исследований в этом направлении.
б3
CLINICAL CASES OF SINUS RATE RECOVERY BY AMIODARONE AND CARVEDILOL COMBINATION AT PERSISTENT ATRIAL FIBRILLATION
N. V. Makienko, I. G. Krayz, A. Yu. Kartvelishvili, N. Yu. Usan, M.I. Yabluchansky
'V.N. Karazin Kharkiv National University; 2 Central Clinical Hospital № 5, Kharkiv
SUMARRY
In pilot research the feasibility of amiodarone and carvedilol combination for conversion and maintenance of a heart rate (HR) in 3 casually selected patients with a persistent atrial fibrillation (AF), elapsing on a background of a myocardiofibrosis, IHD, arterial hypertension and of a heart failure I-III FC, I-II stages observed in hospital conditions is reviewed. Usage of this combination has allowed reach recovery HR for 4-5 days on the first week of treatment. We may suppose that the combination of these medicines, probably, is more effective, in achievement of more fast and effective conversion comparing to usage of single amiodar-one.
KEY WORDS: persistent atrial fibrillation, pharmacology conversion, amiodaron, carvedilol
