CC BY
41
жен. бол.- 2007.- T.XLII.— С. 208-209.
5.Barber, M.D. Short forms of two condition-specific quality-of-life questionnaires for women with pelvic floor disorders (PFDI_20b and PFIQ-7) / M.D. Barber, R.C. Walters // Am. J. Obstet. Gynecol.- 2005.- №193.- Р. 103-113.
6.Bowling, A. Measuring health: a review of Quality of life measurements scales / A. Bowling // Am. J. Obstet. Gynecol.- 2005.-№106.- Р. 315-320.
7. Kohli, N. An overview of the clinical manifestations, diagnosis, and classification of pelvic organ prolapsed UpToDate / N. Kohli, D.P. Goldstein // Am. J. Obstet. Gynecol.- 2007.- № 28.- Р. 144-149.
THE STUDY OF INDICATORS QUALITY OF LIFE IN THE WOMEN WITH BENIGN GYNECOLOGIC DISEASES BEFORE AND AFTER THE FUNCTIONAL-PRESERVING SURGERY
D.H.KOKOVA, V.S. LUCHKEVICH, D.F.KOSTYUCHEK Northwest State Medical University Mechnikov, Saint - Petersburg
The results of the medical-sociological study of the quality of life in the women before and after functional-sparing operations presented. The features of different scales of operation in the early and late postoperative period studied. The positive dynamics of indicators of emotional and physical functioning, general health status and quality of life in the women with gynecologic benign disease identified. The complex treatment and rehabilitation measures are aimed at preserving the health of the women of reproductive age was developed.
Key words: health, quality of life, gynecological pathology, functional-preserving surgery.
УДК 612.172.2
ДИНАМИКА ВЕГЕТАТИВНЫХ ВЛИЯНИЙ НА СЕРДЦЕ И ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ УСПЕХА ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КАРДИОВЕРСИИ У БОЛЬНЫХ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Г.Г. ИВАНОВ, А.К. КОЛЮЦКИЙ, Н.А. БУЛАНОВА*
В исследовании изучена возможность прогнозирования успеха фармакологической кардиоверсии по данным временного, гистограмм-ного, частотного анализа вириабельности сердечного ритма и дифференциальной хронокардиографии. Обследовано 75 больных фиб-риляцией предсердий, из них 50 больных с пароксизмальной формой ФП до 7 суток и 25 больных постоянной формой аритмии. Отмечено снижение временных и частотных показателей вириабельно-сти сердечного ритма у больных с эффективной кардиоверсией относительно тех, кто не восстановил синусовый ритм и больных с постоянной формой аритмии. На фоне внутривенного введения амиодарона на фоне фибрилляции предсердий происходит увеличение временных и частотных показателей вариабильности сердечного ритма и дифференциальной хронокардиографией. Показатели MxDMn <530 мс., MxRMn<2,3 мс., Trl<43 и показателя дифференциальной хронокардиографии Сигма (-) < 0,1490 при нормосистолическом варианте фибрилляции предсердий и Trl<40 при тахисисто-лическом варианте ФП позволяют прогнозировать эффективность фармакологической кардиоверсии у больных с ФП с чувствительностью 70- 90%, специфичностью 58,3-83,3%, общей предсказывающей ценностью метода 68,1-82,1%.
Ключевые слова: Фибрилляция предсердий, вариабельность ритма сердца, медикаментозная кардиоверсия, амиодарон
Вегетативная нервная система оказывает модулирующие эффекты на электрофизиологические свойства предсердий у больных фибрилляцией предсердий (ФП) и может влиять на индукцию и поддержание аритмии, а также ее купирование. Вагусная и симпатическая стимуляция уменьшают рефрактерные периоды предсердий и увеличивают гетерогенность предсердий, способствуя развитию и поддержанию ре-ентри [10].
Для измерения колебаний вегетативных влияний на сердце при синусовом ритме может быть использован метод вариабельности сердечного ритма (ВСР) [1,6,9]. Поскольку ФП считается процессом нестационарным, при котором ВСР по общепринятым критериям оцениваться не может, у больных с ФП данный метод главным образом находит применение в межприступный период, на фоне синусового ритма. Есть данные, что анализ ВСР непосредственно перед началом пароксизма аритмии позволяет получить важную информацию о генезе ее развития, оценка показателей ВСР после восстановления синусового ритма помогает в прогнозировании рецидивов ФП после кардиоверсии [7].
* ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Трубецкая, 8,119991, Москва
Тем не менее, результаты ряда недавних исследований свидетельствуют, что данный метод применим для оценки автономной функции не только при синусовом ритме, но и на фоне ФП [13,15]. Стандартные подходы к оценке ВСР в этом случае действительно неприменимы, но метод информативен и отражает динамику состояния вегетативной нервной системы, в основном ее парасимпатического отдела [3,5,13,15].
Цель исследования — изучение динамики вегетативных влияний на сердце у больных с ФП и возможность прогнозирования успеха фармакологической кардиоверсии по данным временного, гистограммного, частотного анализа ВСР и дифференциальной хронокардиографии.
Материал и методы исследования. Всего обследовано 75 больных ФП на фоне ИБС. Группу 1, впоследствии разделенную на подгруппы в зависимости от эффективности фармакологической кардиоверсии составили 50 больных с пароксизмальной формой ФП длительностью от нескольких часов до 7 суток (28 женщин, ср. возраст 73,6±5,2 года). В Группу 2 были включены 25 больных постоянной формой ФП, длительностью от года до 10 лет (15 женщин, ср. возраст 70,3±4,2 года).
Диагноз ИБС устанавливался на основании клинической картины типичного ангинозного приступа, купирующегося приемом нитроглицерина, признаков ишемии на ЭКГ и/или указаний на перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе при наличии ЭКГ и/или эхокардиографических признаков рубцового поражения миокарда.
ФП диагностировалась по данным стандартной ЭКГ или холтеровского мониторирования. Из исследования исключались больные с ревматическими пороками сердца, заболеваниями щитовидной железы, идиопатической ФП, ФП на фоне алкогольной интоксикации, получавшие на догоспитальном этапе антиарит-мические средства I и III классов, страдающие трепетанием предсердий. Также исключались больные с острой левожелудочковой недостаточностью и высокой степенью хронической сердечной недостаточности Ш-ГУ класс по КУНА, с артериальной гипотонией (САД менее 100 мм. рт. ст.) и артериальной гипертонией 3 степени (АД от 180/100 и выше).
Всем обследованным регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях, проводили стандартное общеклиническое обследование и ЭХО-КГ.
Для определения прогностической значимости методов всем больным Групп 1 и 2, до введения амиодарона на фоне ФП проводили исследование ВСР и ДХКГ. Для оценки динамики показателей на фоне лечения 20 пациентам из Группы 1 исследование ВСР и ДХКГ проводили повторно, на фоне введения амиодарона.
Амиодарон вводился внутривенно больным группы 1, в максимальной дозе 1200 мг., в течение 6-24 часов в зависимости от частоты желудочковых сокращений и показателей АД. При тахисистолической форме ФП максимальная доза вводилась в среднем за 6-10 часов, если на фоне введения не развивалась артериальная гипотензия. При нормосистолической форме ФП максимальная доза амиодарона вводилась за 12-24 часа.
Для регистрации ВСР использовали технические средства производства компании «МЕДАСС» «Научно-технический центр по Медицинской технике» (г. Москва). Запись ВСР проводилась с помощью «Анализатора ритма сердца». В комплект Анализатора входили: промышленный микрокардиоанализатор «Электроника-МКА-02» (МКА) с тремя электродами, устройство сопряжения МКА с персональным компьютером (ПК) и дискета с программным обеспечением «НЯУ^З». Пояс с электродами закреплялся на теле пациента. Анализатор ВСР регистрировал и производил последующую обработку последовательностей ЯЯ-интервалов кардиограммы. Показатели ВСР сохранялись в виде файла на жестком диске ПК. Программа производила расчет следующих показателей [2]:
- статистические параметры по величине ЧСС (уд/мин): среднее значение СР, среднеквадратичное отклонение СКО (корень из дисперсии).
- статистические параметры по величине ЯЯ (мс): среднее
значение СР: среднеквадратичное отклонение СКО (корень из дисперсии) - среднеквадратичное отклонение разности
двух смежных отчетов СКР - ЯМ88Э: коэффициент вариации СУ, равный отношению СКО к СР в процентах: МхЭМп - размах, т.е. разность максимального и минимального измеренных значений ЯЯ: МхЯМп-отношение максимального значения ЯЯ к минимальному; РКК50 - доля в процентах измеренных интерва-
лов RR, отличающихся от предыдущего более чем на 50 мс.
Параметры, характеризующие нормированную гистограмму измеренных значений, имеющую ширину интервала 50 мс. в диапазоне значений RR от 300 до 1700 мс: Мо - мода, т.е. значение RR в мс, соответствующее середине самого высокого столбца на упомянутой нормированной гистограмме; Амо - амплитуда моды, показывающая долю в процентах измеренных интервалов, попавших в самый высокий столбец гистограммы: Trl - триангу-лярный индекс, рассчитываемый по нормированной гистограмме с шириной интервала 1/128с как отношение полного числа измеренных интервалов RR к высоте самого высокого пика в указанной гистограмме.
Данные о распределении спектральной плотности в зависимости длительности интервалов RR от времени по частотным поддиапазонам в абсолютных значениях мс2 или в % (преобразование Фурье): HF (0.15-0.4 Гц) - высокие частоты; LF (0.040.15 Гц) низкие частоты; VLF (0.015-0.050- очень низкие частоты; LF/HF - отношение мощностей в соответствующих диапазонах.
Параметры дифференциальной хронокардиографии получены путем обработки последовательности RR-интервалов в следующем порядке [8]:
- превращение ряда интервалов в ряд их относительных приращений: тп = (lgTn - lgTn-1) или тп = lg (Tn/Tn-1) где Tn это длительность кардиоцикла с номером n, а тп - логарифм его относительного приращения по сравнению с предыдущим:
- все значения логарифмов относительных приращений, попавшие в окно, делятся на положительные и отрицательные:
- внутри окна вычисляются статистические характеристики отдельно для положительных и отрицательных приращений (что индексируется соответствующим знаком в скобках):
- мощность полураспределения (доля относительных приращений, попавшая в данный квадрант) - Р:
- мода (наиболее часто встречающееся значение) - М;
- стандартное отклонение -а;
- коэффициент ассиметрии («скошенность») - As;
- коэффициент эксцесса («обостренность») - Ex;
- вычисляется отдельно для каждого полураспределения
«интегральный показатель»: к = -.—1—
* \m\xg-
- вычисляется показатель вегетативного баланса - отношение коэффициентов для отрицательного и положительного полу-распределения: В= К(-)/К(+)
Обработка данных проводилась на ПК IBM PC/AT, с помощью пакета статистических программ «STATISTICA». Результаты исследования представлены как средние арифметические значения и стандартные отклонения (М±а). Для оценки значимости различий между данными исследования в разных группах использован непараметрический U-критерий Манна-Уитни, для оценки значимости различий между данными исследования до и после лечения использован непараметрический критерий Вил-коксона. При оценке достоверности различий качественных признаков применялся критерий Фишера. Результаты считались статистически достоверными при р<0,05.
Результатні и их обсуждение. После введения амиодарона у 29 из 50 пациентов Группы 1 восстановился синусовый ритм. В соответствии с эффективностью и неэффективностью фармакологической кардиоверсии больные были распределены по подгруппам 1А и 1Б (табл. 1). Средняя ЧСС в подгруппе восстановивших синусовый ритм оказалась выше, поэтому в каждой из подгрупп были выделены больные с нормосистолической и тахи-систолической формами ФП.
Для исключения влияния частоты сердечного ритма при сравнении показателей ВСР больных восстановивших синусовый ритм (1А) и больных с постоянной формой ФП, были отобраны 15 больных группы 1А, средняя ЧСС которых была сопоставима со средней ЧСС больных с постоянной формой аритмии (104,4±19,6 и 102,2±12,2, p>0,05).
Больные с пароксизмальной ФП без восстановления ритма (n=21) не имели существенных различий по частоте желудочковых сокращений со сравнению с больными с постоянной формой аритмии (106,3±23,4 и 102,2±12,2, p>0,05).
У большинства больных из восстановивших синусовый ритм длительность изучаемого пароксизма аритмии была короче 2 суток (7б% и 19%, р<0,05), в то время как в подгруппе без восстановления ритма преобладала длительность ФП от 2 до 7 суток (81% и 24%, р<0,05).
Таблица І
Распределение больных по подгруппам в зависимости от эффективности фармакологической кардиоверсии
Больные с восстановлением синусового ритма (n=29, Группа 1А) ЧСС 121,4±25,7* Больные без осстановления ритма (п=21, Группа 1Б) ЧСС 10б,3±23,4
Тахисистолическая форма ФП (п=19) ЧСС 13б,71±3,2 Нормосистолическая форма ФП (п=10) ЧСС 90,б±13,0 Тахисистолическая форма ФП (п=9) ЧСС 127,б2±1,б Нормосистоличееская форма ФП (п=12) ЧСС 91,37±,7
Примечание: * - р<0.05 между группами 1А и 1Б
Средние значения размера левого предсердия у больных с восстановлением и без восстановления синусового ритма не различались.
Прогностическое значение ВСР и ДХКГ. У больных ФП с последующим восстановлением синусового ритма наблюдались более низкие значения временных показателей ВСР по сравнению с теми, у кого сохранилось мерцание: ЯЯср. (520,6±133,5 и 587,0±110,8 р<0,05), 8Эт (84,2±27,2 и 111,7±30,1 р<0,05), ЯМ88Э (114,0±43,6 и 156,9±44,1 р<0,05), МхЭМп (406,7±81,0 и 511,2±135,7 р<0,05), МхЯМп (2,16±0,27 и 2,38±0,27 р<0,05), Рт50 (56,5±15,8 и 70,3±12,0 р<0,05).
При нормосистолическом варианте ФП у больных с последующим восстановлением ритма также было выявлено достоверное снижение по показателям МхЭМп (466,9±93,2 и 596,0±98,4 р<0,05) и МхЯМп (2,03±0,32 и 2,49±0,29 р<0,05).
Результаты, полученные в гистограммной области ВСР, показали увеличение Амо (32,8±12,7 и 21,4±6,9 р<0,05) и 81 (95,4±62,0 и 53,0±50,2 р<0,05) а также снижение Тг1 (29,8±10,5 и 45,6±9,5 р<0,05) у больных с последующим восстановлением синусового ритма. Значения Тг1 у восстановивших синусовый ритм были ниже как при тахисистолическом (28,0±7,8 и 39,9±9,2) так и при нормосистолическом (33,4±14,5 и 49,7±7,7) вариантах ФП (р<0,05).
Результаты частотного анализа ВСР показали, что у больных с восстановлением синусового ритма значения показателей НБ (3881,4±2432,2 и 6542,5±3079,7 р<0,05), (1332,1±1707,4 и
3407,6±2510,8 р<0,05), УЬБ (663,1±1169,9 и 1241,4±823,7 р<0,05), 1С (0,28±0,26 и 0,44±0,22 р<0,05) были ниже, по сравнению с больными без восстановления ритма. Достоверных различий у больных с нормосистолией и тахисистолией желудочков выявлено не было.
По данным дифференциальной хронокардиографии у больных с последующим восстановлением синусового ритма значения показателей сигма(-) (0,1198±0,0291 и 0,1518±0,0235), мощность(+) (47,7±2,4 и 49,4±2,3) были меньше, а значение показателя мощность (-) (52,3±2,5 и 50,6±2,3) достоверно больше, чем у больных без восстановления ритма (р<0,05). Достоверные отличия также были выявлены по показателю сигма (-) при нормосистолическом варианте ФП (0,1240±0,0367 и 0,1633±0,0207, р<0,05).
Таблица 2
Прогностическая значимость показателей ВСР и ДХКГ при проведении фармакологической кардиоверсии для купирования пароксизмальной ФП
Нормосистолический вариант МП (ср. ЧСС 91,0±10,4 уд/мин., n=22, из них 10 с восстановлением ритма.
MxRMn<2,3 мс
MxDMn<530 мс
Сигма(-)<0,1490
0,0 %
90,0%
0,0%
70,0%
83,3%
58,3%
75,0%
бб,б
77,3%
,1%
Тахисистолический вариант МП (ср. ЧСС 132,2±17,б), п=28, из них 19 с восстановлением ритма Trl<40 | 89,4% | бб,7% | 82,1~
Таким образом, для нормосистолического варианта ФП наибольшие изменения выявлены в значениях Тг1, МхЯМп, МхЭМп и сигма (-). Для тахисистолического варианта наиболее значимым был показатель Тг1. В Таблице 2 представлены данные по прогностической значимости данных показателей для определения успеха фармакологической кардиоверсии у больных пароксизмальной формой ФП. Наибольшей чувствительностью, специфичностью и общей предсказывающей ценностью обладает критерий Тг1 в значениях <43 для нормосистолии и <40 для тахисистолии.
Динамика показателей ВСР и ДХКГ на фоне лечения амио-дароном.
Trl<43
Оценка динамики показателей ВСР и ДХКГ проводилась на 20 пациентах Группы 1, которым данные методики регистрировались дважды - до введения амиодарона и на фоне введения (после введения 300-б00 мг.)
На фоне введения амиодарона наблюдалось снижение средней ЧСС (110,9±24,5 и 93,3±19,0 р<0,05) и увеличение всех временных показателей ВСР: RRср. (567,1±128,2 и 668,4±134,3 р<0,05), SDNN (9б,9±30,9 и 125,9±3б,2 р<0,05), RMSSD (134,1±45,8 и 174,4±54,2 р<0,05), MxDMn (447,8±105,б и 5б7,7±1б8,1 р<0,05), PNN50 (б4,4±1б,б и 72,0±11,1 р<0,05), CV (17,2±4,0 и 19,0±4,1 р<0,05).
Результаты, полученные в гистограммной области ВСР, показали уменьшение Amo (2б,7±13,1 и 20,8±7,1 р<0,05) и SI (74,5±68,4 и 38,б±28,0 р<0,05), а также увеличение Mo (527,3±133,2 и б13,б±145,5 р<0,05) и Trl (38,3±13,0 и 42,8±12,0 р<0,05) в процессе лечения.
На фоне введения амиодарона наблюдалось увеличение частотных показателей HF (5206,2±2988,2 и 8б7б,б±4857,0 р<0,05), LF (2399,8±2080,3 и 44б9,б±32б3,7 р<0,05), VLF (938,4±778,4 и 1485,9±1133,7 р<0,05).
По данным ДХКГ на фоне лечения выявлено увеличение показателей Сигма(-) c 0,1335±0,0333 до 0,1480±0,0338 (на 10%) и Сигма (+) с 0,1425±0,0353 до 0,1543±0,0343 (на 8%, р<0,05).
Сравнение показателей ВСР и ДХКГ у больных с эффективным восстановлением синусового ритма, без восстановления ритма и больных с постоянной формой аритмии
Средние значения показателей ВСР и ДХКГ больных постоянной формой ФП и больных пароксизмальной формой аритмии не восстановивших синусовый ритм при кардиоверсии амио-дароном не различались.
Временные показатели SDNN (94,4±28,9 и 114,2±18,8 р<0,05), RMSSD (130,1±48,9 и 159,5±28,2 р<0,05), MxDMn (44б,4±79,5 и 522,8±90,9 р<0,05), MxRMn (2,11±0,27 и 2,43±0,33 р<0,05), PNN50 (60,7±16,4 и 71,7±5,5 р<0,05), у больных с последующим восстановлением синусового ритма были достоверно меньше по сравнению с группой больных с постоянной формой ФП.
Также, было выявлено увеличение показателей Amo (30,0±11,9 и 21,1±3,8 р<0,05) и SI (66,3±27,8 и 39,9±1б,7 р<0,05) и снижение Trl (31,7±11,3 и 43,7±10,2 р<0,05) у больных с с последующим восстановлением синусового ритма относительно больных с постоянной формой ФП.
У больных с последующим восстановлением синусового ритма наблюдались более низкие значения частотных показателей HF (4668,9±2775,5 и 6711,8±2555,9 р<0,05), по сравнению с группой больных с постоянной ФП.
Данные ДХКГ показали достоверные отличия по показателям Сигма(-) (0,1197±0,0318 и 0,15б5±0,0324 р<0,05) и коэффициент (+) (17,4±7,1 и 11,4±б,3 р<0,05) у больных с последующим восстановлением ритма по сравнению с больными постоянной формой аритмии.
Таким образом, нами был проведен анализ показателей ВСР и ДХКГ у трех категорий больных с ФП: 1) у больных с ФП до 7 суток, впоследствии восстановивших синусовый ритм при введении амиодарона, 2) у больных с ФП до 7 суток, впоследствии не восстановивших синусовый ритм при введении амиодарона, 3) у больных с постоянной формой аритмии.
Результаты свидетельствуют, что показатели ВСР и ДХКГ больных не восстановивших в последующем синусовый ритм достоверно соответствуют показателям, полученным у больных с постоянной формой аритмии. Достоверные отличия выявлены у больных с эффективным восстановлением синусового ритма, относительно группы с постоянной формой ФП и больных с неэффективной кардиоверсией.
Эти отличия выражаются в снижении показателей SDNN, RMSSD, PNN50, MxDMn, MxRMn, HF, LF, VLF и увеличении показателей Амо и SI у больных с эффективной кардиоверсией относительно больных, сохранивших ФП. Это согласуется с данными исследования Л.А.Мартимьяновой, где снижение RMSSD и спектральных показателей ВСР приводятся среди статистически значимых критериев скорого восстановления синусового ритма у больных с персистирующей ФП [3].
Динамика показателей ВСР у больных с постоянной формой ФИ и больных c синусовым ритмом на фоне введения про-пранолола и атропина изучалась M.P. van den Berg и соавт. [13]. В двух группах наблюдалась сходная динамика временных и частотных показателей ВСР: их увеличение на фоне введения про-
пранолола и снижение на фоне атропина. Однако, у больных с ФП после введения атропина показатели достигали исходных и никогда не опускались до нуля. У больных на синусовом ритме, напротив, после полной вегетативной блокады пропранололом и атропином происходило их снижение до нуля, то есть гораздо ниже исходного уровня. Авторы заключают, что ВСР не является абсолютным показателем вагусных влияний у больных с ФП, так как при полной блокаде сохраняется некоторая варабельность ритма, отражающая «внутреннюю» нерегулярность ритма желудочков при ФП.
Таким образом увеличение показателей 8ЭКК, КМ88Э, РКК50 и НБ в нашем исследовании может быть интерпретировано как увеличение данной составляющей вариабельности ритма, характеризующей «внутреннюю» нерегулярность ритма желудочков при ФП у больных не восстановивших синусовый ритм относительно больных с успешной кардиоверсией. Динамика указанных показателей также может отражать усиление парасимпатических влияний у больных, не восстановивших при кардиоверсии синусовый ритм и у больных с постоянной формой ФП.
Показатель Амо отражает число интервалов ЯЯ соответствующих значению моды (наиболее часто встречающегося в данном динамическом ряду значения ЯЯ) в процентах к объему выборки, и его увеличение у больных с восстановлением синусового ритма говорит о большей стабильности, стационарности ритма в этой группе [1]. Более низкие средние значения разности максимального и минимального ЯЯ интервалов (МхЭМп) и отношения максимального и минимального ЯЯ интервалов (МхЯМп) у больных с восстановлением ритма также свидетельствует о меньшем разбросе значений ЯЯ в этой группе больных и следовательно о более стационарной структуре ритма.
В нашем исследовании критерии Тг1<43 и Тг1<40 показали достаточно высокую чувствительность (70-90%) и общую предсказывающую ценность метода (68,1-82,1%) для прогноза эффективности кардиоверсии. В доступной литературе нами не обнаружено данных о прогнозировании исхода кардиоверсии по данным временного анализа ВСР.
В работе Л.А.Мартимьяновой приводятся критерии частотного анализа ВСР для восстановления синусового ритма в течение первой недели лечения амиодароном: общая спектральная плотность до 15000 мс2, УЬБ до 2500 мс2 и НБ до 6600 мс2 [3]. Мы не разрабатывали критерии по показателям частотного анализа ВСР, однако средние значения показателей полученных нами в группе без восстановления синусового ритма сопоставимы с пороговыми значениями предлагаемых выше критериев: НБ - 6542,5±3079,7 мс2 , УЬБ - 1241,4±823,7 мс2.
Снижение частоты сердечных сокращений при внутривенном введении амиодарона обусловлено несколькими механизмами: прямым блокирующим действием на натриевые и калиевые каналы, неконкурентной блокадой р-адренергических рецепторов и симпатолитическим действием [4,11]. В экспери-
менте на крысах было показано, что внутривенное введение амиодарона увеличивает вагусную и снижает симпатическую преганглионарную активность [14]. Эти эффекты сопровождались брадикардией и гипотензией и сохранялись в отсутствие барорефлекторных механизмов, предполагая прямое действие препарата на структуры центральной нервной системы.
Динамика показателей ВСР на фоне ФП при лечении амио-дароном описана в ограниченном количестве научных работ, с применением разных путей введения препарата и разных схем лечения [3,5]. В частности, при пероральном лечении антиарит-мическими препаратами III класса, в том числе амиодароном отмечалась тенденция к увеличению всех временных показателей ВСР, с достоверным увеличением 8ЭК№ а также увеличение частотных показателей ВСР при лечении амиодароном в течение 1-2 недель [3,5]. В нашем исследовании показано достоверное увеличение не только частотных, но и временных показателей ВСР и ДХКГ на фоне внутривенного введения амиодарона, что отражает увеличение вагусных влияний на сердце и снижение частоты сердечных сокращений как следствие реализации механизма действия препарата при данном способе введения.
Одним из ограничений нашего исследования было отсутствие анализа волн мерцания й. Вариабельность ЯЯ при ФП главным образом отражает проведение в АВ соединении, тогда как для оценки вероятности восстановления синусового ритма было бы логично анализировать волны мерцания й [12].
Поскольку в группе не восстановивших СР было больше
больных с длительностью ФП от 2 до 7 суток (81 и 19%), что по срокам ближе к персистирующей форме аритмии, неэффективность кардиоверсии может объясняться более выраженным элек-трофизиологическим ремоделированием предсердий у данных пациентов. Вероятно, что анализ волн мерцания ff позволил бы предложить дополнительные критерии для прогноза восстановления синусового ритма, в связи с чем дальнейшее изучение этого вопроса представляется актуальной научной задачей.
Выводы:
1. Показатели ВСР и ДХКГ у больных с ФП достоверно отличаются в зависимости от возможности восстановления синусового ритма амиодароном. Исходные показатели не восстановивших синусовый ритм и больных с постоянной формой аритмии носят однонаправленный характер и отличаются от данных, полученных у больных с ФП с эффективным восстановлением синусового ритма. Отличия выражаются в снижении показателей SDNN, RMSSD, PNN50, MxDMn, MxRMn, HF, LF, VLF и увеличении показателей Амо и SI у больных с эффективной кардиоверсией относительно тех, кто не восстановил синусовый ритм и больных с постоянной формой аритмии.
2. Значения показателей ВСР: MxDMn <530 мс.,
MxRMn<2,3 мс. , Trl<43 и показателя дифференциальной хронокардиографии Сигма (-) < 0,1490 при нормосистолическом варианте МП и Trl<40 при тахисистолическом варианте МП позволяют прогнозировать эффективность фармакологической кардиоверсии у больных с ФП с чувствительностью 70-90%, специфичностью 58,3-83,3%, общей предсказывающей ценностью метода 68,1-82,1%.
3. На фоне внутривенного введения амиодарона на фоне фибрилляции предсердий происходит увеличение временных и частотных показателей ВСР и ДХКГ, что отражает увеличение вагусных влияний на сердце и снижение частоты сердечных сокращений как следствие реализации механизма действия препарата при данном способе введения.
Литература
1. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. Рабочая группа Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии / Вестник аритмологии.- 1999.- №11.- С.53-78.
2. Грачев, С.В. Новые методы электрокардиографии / С.В. Грачев, Г.Г. Иванов, А.Л. Сыркин.- М., Техносфера, 2007.552 с.
3. Мартимьянова, Л.А. Вариабельность сердечного ритма у
пациентов с персистирующей и постоянной фибрилляцией предсердий: Автореф. дисс..... к.м.н./ Л.А. Мартимьянова.- Киев.-
2003.- 22 с.
4. Преображенский, Д.В. Медикаментозное лечение мерцания предсердий / Д.В. Преображенский, Б. А. Сидоренко.- М.: Альянс-пресид, 2003.- 368 с.
5. Роль анализа параметров вариабельности сердечного ритма для оценки эффекта дифференцированного антиаритмиче-ского лечения фибрилляции предсердий / И.В. Корнелюк [и др.] //Вестник аритмологии.- 2004.- Т.36.- С.18-22.
6. Рябыкина, Г.В. Вариабельность ритма сердца / Г.В. Ря-быкина, А.В. Соболев.- М.: Оверлей, 2001.- 200 с.
7. Сетынь, Т.В. Значение вариабельности ритма сердца и результатов чреспищеводной стимуляции предсердий для определения риска повторных пароксизмов фибрилляции предсердий/ Т.В. Сетынь, Е.В. Колпаков, Н.А. Волов// Российский кардиологический журнал.- 2007.- №2.- С.66-71.
8. Федоров, В.Ф. Разработка основ методики дифференциальной хронокардиографии: Автореф. дисс.. к.м.н. /В.Ф. Федоров.- М.- 2001.- 24 с.
9. Яблучанский, Н.И. Вариабельность сердечного ритма в помощь практическому врачу. Для настоящих врачей / Н.И. Яб-лучанский, А.В. Мартыненко.- Харьков, 2010.- 131 с.
10. Chen, J. Back to the future: the role of the autonomic nervous system in atrial fibrillation / J. Chen, SL. Wasmund, MH. Hamdan // Pacing Clin. Electrophysiol.- 2006.- Vol.29.- P.413-421.
11. Desai, A.D. The role of intravenous amiodarone in the management of cardiac arrhythmias / A.D. Desai, S. Chun, R.J. Sung. // Ann. Intern. Med.- 1997.- Vol. 127.- P. 294-303.
12. Exercise testing for non-invasive assessment of atrial elec-
trophysiological properties in patients with persistent atrial fibrillation / O. Husser [et al.] // Europace.- 2007.- № 9.- P. 627-632.
13. Heart rate variability in patients with atrial fibrillation is related to vagal tone/ MP. van den Berg [et al.] // Circulation.- 1997.-Vol.96.- P. 1209-1216.
14. Opposite effects of iv amiodarone on cardiovascular vagal and sympathetic efferent activities in rats // V.J.D.D. Silva [et al.] // Am. J. Physiol. Regulatory Integrative Comp. Physiol.- 2002.-Vol.283.- P.R543-R548.
15. Vagal modulation of heart rate variability during atrial fibrillation in pigs / C.F Kneip [et al.] // Exp. Biol. Med.- 2010.-Vol.235.- P.1007-1014.
DYNAMICS OF THE AUTONOMIC INFLUENCES ON THE HEART AND PREDICTION OF THE PHARMACOLOGICAL CARDIOVERSION EFFICACY IN THE PATIENTS WITH AURICLE FIBRILLATION
G. G. IVANOV, А.K.KOLJUZHKIY, МА. BULANOVA
The First Moscow State Medical University named after I.M.Sechenov
The study evaluated the time-, histogram- and frequency domain heart rate variability measures in predicting the success of cardioversion with amiodarone in atrial fibrillation patients. 75 patients were studied: 50 with paroxysmal form of arrhythmia lasting < 7 days and 25 patients with permanent AF. The results showed the decrease of the time- and frequency heart rate variability measures in patients with effective conversion with amiodarone in comparison with those who failed to convert to sinus rhythm and with patients with permanent AF. An increase of the time- and frequency heart rate variability measures was shown during intravenous amiodarone treatment. The cutoff value for MxDMn of <530 мс., of MxRMn<2,3 мс., of Trl<43 and of Sigma (-) < 0,1490 in AF with normal heart rate and of Trl<40 in AF with rapid ventricular response allow to predict the efficacy of amiodarone in conversion to sinus rhythm with sensitivity of 70- 90%, specificity of 58,3-83,3% and positive predictive value of 68,1-82,1%.
Key words: Atrial fibrillation, heart rate variability, pharmacological cardioversion, amiodarone.
УДК 612.63
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА, ЭФФЕКТИВНОСТЬ И
БЕЗОПАСНОСТЬ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ У БЕРЕМЕННЫХ
Ю.В. КОЗЫРЕВ, Т.А. ГУСТОВАРОВА, С.Б. КРЮКОВСКИЙ*
Бессимптомная бактериурия с классическим диагностическим титром (> 105 КОЕ/мл) встречалась у 10% обследованных беременных, низкая форма бессимптомной бактериурии (102 - 104 КОЕ/мл) диагностирована у 11,6%. Факторы риска развития бессимптомной бак-териурии: мочекаменная болезнь, аномалии развития почек, указания на перенесенные ранее инфекции мочевыводящих путей. Также бессимптомная уроинфекция чаще встречалась у беременных раннего репродуктивного возраста, с низким уровнем образования, наличием в анамнезе самопроизвольного выкидыша и вредной привычки - курения. 7-дневные курсы лечения амоксиклавом и супрак-сом имеют одинаково высокий показатель эффективности лечения бессимптомной бактериурии: 98,1% и 96,6% соответственно. Нежелательные лекарственные реакции при применении амоксиклава регистрировались достоверно чаще (17,0%, p<0,01).
Ключевые слова: беременность, бессимптомная бактериурия, низкая бессимптомная бактериурия, антибактериальная терапия.
Проблема инфекции мочевыводящих путей (ИМП) остается одной из ведущих в акушерской практике. Это обусловлено высокой частотой встречаемости среди беременных, особенностью клинического течения, диагностики и лечения инфекций мочевого тракта во время беременности [1,2]. Являясь доклинической формой ряда заболеваний мочевой системы, бессимптомная бактериурия (ББ) характеризуется упорным рецидивирующим течением, что является основанием поиска новых подходов к терапии, низким процентом самоизлечения, высоким риском развития осложнений со стороны матери, плода и новорожденного и высокой вероятностью манифестации в симптоматическую форму инфекции мочевого тракта [3].
Распространенность ББ среди беременных, по литера-
* ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Мин-здравсоцразвития РФ, ул.Крупской, 28, Смоленск, 214019
