CC BY
0
Клинические рекомендации по деколонизации носителей полирезистентных грамотрицательных бактерий
Абельская И.С., Галицкая С.С., Слободин Ю.В., Качанко Е.Ф., Козаченко М.Г., Стрижак И.В., Конончук С.Н., Кухарчик М.С.
Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь
Abelskaya I.S., Galitskaya S.S., Slobodin YV., Kachanko E.F, Kozachenko M.G.,
Strizhak I.V., Kononchuk S.N., Kucharchik M.S.
Republican Clinical Medical Center of the Administration of the President of the Repubiic of Belarus, Minsk
Clinical guidelines for decolonization of carriers of muttiresistant gram-negative bacteria
Резюме. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), выступают одним из наиболее частых нежелательных явлений при оказании медицинской помощи. ИСМП оказывают значительное влияние на заболеваемость, смертность и качество жизни. Тем не менее, большую долю этих инфекций можно предотвратить с помощью эффективных мер профилактики инфекций и инфекционного контроля. Карбапенем-резистентные грамотрицательные бактерии (CRAB), а именно карбапенем-резистентные энтеробактерии (CRE) (например, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii), являются предметом озабоченности не только на международном, но и на национальном уровне, поскольку представляют собой набирающую обороты причину ИСМП. Эти бактерии трудно поддаются лечению из-за высокого уровня устойчивости к противомикробным препаратам и ассоциируются с высокой смертностью. Надежный инфекционный контроль необходим для отслеживания бремени этих устойчивых патогенов и оценки стратегий по ограничению их распространения.
Ключевые слова: инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), бактерионосительство, деколонизация, грамотрица -тельные бактерии с множественной лекарственной устойчивостью, устойчивые к цефалоспоринам третьего поколения Enterobacteriaceae, резистентные к карбапенемам энтеробактерии, метициллин-резистентный золотистый стафилококк, бета-лактамазы расширенного спектра, пробиотики.
Медицинские новости. — 2023. — №9. — С. 33—37. Summary. Healthcare-associated infections (HAIs) are one of the most common adverse events in healthcare. HAIs have a significant impact on morbidity, mortality and quality of life. However, a large proportion of these infections can be prevented with effective infection prevention and control measures. Carbapenem-resistant gram-negative bacteria (CRAB), namely carbapenem-resistant enterobacteria (CRE) (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii), are a matter of concern not only Internationally, but also nationally and at the level, as they represent a growing turnovers cause HAIs. These bacteria are dUficult to treat due to high levels of antimicrobial resistance and are associated with high mortality. Robust infection control is essential to track the burden of these resistant pathogens and evaluate strategies to limit their spread.
Keywords: review, healthcare-associated infections (HAIs), bacterial carriage, decolonization, gram-negative multidrug-resistant bacteria, third-generation cephalosporin-resistant Enterobacteriaceae, carbapenem-resistant enterobacteria, methicillin-resistant Staphylococcus aureus, extended-spectrum beta-lactamases, probiotics. Meditsinskie novosti. - 2023. - N9. - P. 33-37.
В настоящее время грамотрицательные бактерии с множественной лекарственной устойчивостью (MDR-GNB), включая энтеробактерии, устойчивые к цефалоспоринам третьего поколения (3GCephRE), резистентные к карбапенемам (CRE), а также Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa, являются критическими приоритетными для новых исследований и разработок антибиотиков в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [1]. Наиболее важными критериями для определения приоритетности множественной лекарственной устойчивости грам-отрицательных микроорганизмов были и остаются не только отсутствие эффективных антибактериальных средств и высокая атрибутивная летальность при тяжелых инфек-
циях, но и отсутствие в некоторых стационарах эффективных мер инфекционного контроля против этих патогенов [2-5].
Ряд исследований показали, что колонизация MDR-GNB повышает риск развития инфекций [7-16]. Проспективное обсервационное исследование, охватившее 497 гематологических пациентов, показало, что колонизация пациентов микроорганизмами семейства Е^еюЬа^епасеае, продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), является наиболее важным фактором риска развития инфекции кровотока [7]. Колонизация MDR-GNB также увеличивает риск возникновения инфекции при трансплантации органов и тканей, в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а также
у пациентов, перенесших серьезные абдоминальные хирургические вмешательства [8-16].
Наиболее обширный опыт деколонизации MDR-GNB накоплен у пациентов ОРИТ, которым проводилась селективная контаминация желудочно-кишечного тракта, правда, эти исследования показали достаточно противоречивые результаты [12, 13, 23-26]. В рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), проведенных в ОРИТ с низкой эндемичностью по MDR-GNB, селективная деконтаминация кишечника, с одной стороны, значительно снижала риск развития инфекции и смертности, но с другой стороны, - оказывала влияние на селекцию новой устойчивости [26-31]. Недавно проведенное в испанских ОРИТ с высокой анемичностью по MDR-GNB исследование, показало, что селективная деконтаминация кишечника
снижает количество инфекций, вызываемых MDR-GNB, с незначительным повышением устойчивости к деколонизирующим агентам [18-22, 32]. Основными ограничениями этих исследований являются неоднородность в составе пациентов, наличие колонизированных пациентов в отделении и сочетание различных препаратов в протоколах деколонизации.
Согласно результатам ряда исследований, деколонизация стала эффективным инструментом сокращения заболеваемости и смертности от инфекций, вызванных метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA) [6]. Предположение, лежащее в основе деколонизации данной группы пациентов, заключается в том, что колонизация увеличивает последующий риск развития инфекции. Систематический обзор связи между колонизацией и последующей MRSA, который включал в себя десять обсервационных исследований (1170 пациентов), показал четырехкратное увеличение риска развития инфекции, связанной с колонизацией [6].
Данная статья стала результатом проведения систематического обзора опубликованной литературы. Мы включили исследования, оценивающие любой режим деколонизации, нацеленный на пациентов, колонизированных MDR-GNB. Статьи были идентифицированы через компьютеризированный поиск литературы с использованием PubMed, Кокрейновской базы данных систематических обзоров, Кокрейновского центрального регистра контролируемых испытаний и Web of Science. Поиск был ограничен полнотекстовыми статьями, опубликованными на английском языке за последние десять лет.
Enterobacteriaceae, устойчивые к цефалоспоринам третьего поколения
Десять исследований были проведены в Европе (девять исследований) и США (одно исследование): два РКИ [38, 39], два проспективных когортных исследования [40, 41], один неконтролируемый апостериорный анализ кластерного рандомизированного исследования с дополнительными стационарными данными [42] и пять исследований «случай - контроль» без компараторов [43-47]. Только одно исследование имело многоцентро-вый дизайн [42]. В двух исследованиях оценивались стационарные пациенты вне ОРИТ [33, 34, 38, 39]; в пяти исследованиях оценивались пациенты ОРИТ
[41-43, 45, 47]; в одном - пациенты с трансплантацией печени [46]; два исследования проводились амбулаторно [39, 44]. Четыре исследования были проведены во время вспышки энтеро-бактерий, устойчивых к цефалоспоринам третьего поколения (3GCephRE) [41, 43, 46, 47], три исследования были проведены в медицинских центрах, где сообщалось об эндемическом распространении 3GCephRE [40, 44, 45]. Во всех исследованиях проводился ректальный скрининг [38-47], в четырех - посев мочи [38, 39, 41, 45] и в двух - посев из дыхательных путей [43, 45].
Huttner и соавт. провели РКИ для оценки эффективности применения пероральных невсасывающихся антибиотиков при ректальном носительстве грамотрицательных микроорганизмов, продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС), у госпитализированных пациентов [38]. Пятьдесят восемь пациентов получали либо плацебо, либо пероральный колистина сульфат (50 мг четыре раза в день) и неомицина сульфат (250 мг четыре раза в день) в течение 10 дней плюс нитрофурантоин в течение 5 дней в случае обнаружения этих микроорганизмов в моче [38]. В 8-летнем проспективном когортном исследовании Buehlmann и соавт. зарегистрировали 35 бессимптомных носителей продуцентов БЛРС и назначили им полоскание рта хлоргексидином в течение 4 дней в случае колонизации зева, пероральный паромомицин в течение 4 дней при ректальной колонизации или пероральный нитрофурантоин или фосфомицин (однократная доза) или ципрофлоксацин, или котримоксазол в течение 5 дней при колонизации мочи данными микроорганизмами [40]. Курс повторяли у пациентов с персистирую-щим носительством продуцентов БЛРС. Decre и соавт. провели проспективное когортное исследование 404 пациентов, колонизированных или инфицированных БЛРС-продуцирующей Klebsiella pneumoniae, у которых применяли пе-роральный эритромицин (1 г два раза в день) и колистина сульфат (6 миллионов единиц два раза в день) [41].
Схемы деколонизации в шести неконтролируемых исследованиях сильно различались: наиболее распространенным препаратом был пероральный колистин в виде монотерапии [44] или в сочетании с пероральными амино-гликозидами (неомицин, амикацин или тобрамицин [42, 43, 45, 47], эритромицин
[47], рифаксимин [44] или норфлокса-цин [46]. Продолжительность лечения составляла от 5 до 28 дней. Oostdijk и соавт. провели апостериорный анализ без рандомизированного многоцентрового исследования в 13 отделениях реанимации и интенсивной терапии Нидерландов. Пятьдесят пациентов получали перорально пасту, содержащую колистин, тобрамицин и амфотерицин В, каждая в концентрации 2%, и 10 мл суспензии, содержащей 100 мг коли-стина, 80 мг тобрамицина и 500 мг ам-фотерицина В, через назогастральный зонд. Местно антибиотики применялись четыре раза в день до выписки из отделения интенсивной терапии. Кроме того, первые 4 дня вводили внутривенно цефотаксим (1000 мг каждые 6 ч). Ректальное носительство 3GCephRE и AGRE определяли при поступлении и два раза в неделю во время пребывания в отделении интенсивной терапии [42].
Развитие резистентности оценивали в одном РКИ и одном неконтролируемом исследовании [38, 42]. Huttner и соавт. не наблюдали статистически значимых изменений минимальной подавляющей концентрации (МИК) коли-стина или неомицина между исходным и конечным изолятами БЛРС-продуцентов в группе лечения [38]. Oostdijk и соавт. не обнаружили связи с повышением резистентности с течением времени, когда эрадикация не удалась [42]. В своем исследовании Oostdijk и соавт. наблюдали среднее пребывание в отделении интенсивной терапии 12 дней (диапазон 3-77; межквартильный диапазон (IQR) 10) для пациентов с колонизацией 3GCephRE и 13 дней (диапазон 3-77; IQR 11) для деколонизированных пациентов [42]. Одно РКИ [38], одно проспективное когортное исследование [40] и все исследования без сравнения [42-47] включали микробиологические исходы (частота носительства или частота эрадикации). Huttner и соавт. наблюдали значительно более низкую частоту ректального носитель-ства в группе лечения, чем в группе плацебо, в конце лечения (32,0% (8/25) по сравнению с 76,9% (20/26); p=0,001), но эффект исчезал через 7 дней после лечения (66,7% (18/27) по сравнению с 68% (17/25); p=0,92) и через 28 дней после лечения (51,9% (14/25)) против 37% (10/27), р=0,28) [35-38].
Таким образом, экспертная группа в настоящее время не рекомендует
рутинную деколонизацию носителей 3GCephRE.
На основании ограниченных данных о временной эффективности деколонизации [38, 40] и повышенном риске развития инфекций кровотока у пациентов с нейтропенией, колонизированных продуцентами БЛРС [7, 48, 49], группа экспертов предлагает разработать клинические протоколы деколонизации, в которых рассмотреть применение перорального колистина сульфата (50 мг четыре раза в день) и неомицина сульфата (250 мг четыре раза в день) для временного подавления носительства. Эти исследования должны включать тщательный мониторинг развития резистентности к неомицину или колистину во время деколонизации с использованием культур стула и результатов определения чувствительности к противомикробным препаратам в соответствии с требованиями Европейского комитета по тестированию чувствительности к противомикробным препаратам (EUCAST) [50].
Устойчивые к карбапенемам энте-робактерии
11 исследований были проведены в Европе (6), Израиле (3), Южной Африке (1) и США (1): два РКИ [51, 52], одно полурандомизированное контролируемое исследование [53], два ретроспективных когортных исследования [54, 55], а также шесть исследований «случай - контроль» [56-61]. Два исследования имели многоцентровой дизайн [55, 59]. В шести исследованиях оценивались стационарные пациенты [51-53, 55, 59, 60], в одном оценивались пациенты ОРИТ [54] и в четырех - гематологические пациенты [56, 57, 59, 61]. Во время вспышки резистентных к карбапенемам Е^еюЬа^епасеа ^Е) было проведено четыре исследования [54, 55, 57, 60]. Тестирование ректального носительства проводилось во всех исследованиях, а также мочевое носительство и колонизация дыхательных путей оценивались в каждом исследовании [51, 54]. Saidel-Odes и соавт. провели РКИ для проверки эффективности деконтаминации кишечника при носительстве CRE. Сорок пациентов были рандомизированы для получения либо плацебо, либо колистина (по 1 МЕ четыре раза в день) и сульфата гентамицина (80 мг четыре раза в день) в течение 7 дней [51]. Nouvenne и соавт. провели РКИ у 32 пациентов, оценили роль высоких доз пробиотиков в эрадикации фекального носительства
CRE. Пациентам случайным образом назначали либо высокие дозы пробиотиков и псиллиума в течение 14 дней, либо стандартное лечение [52]. Oren и соавт. оценили 50 пациентов, получавших один из трех режимов деколонизации: колистина сульфат (2 МЕ четыре раза в день), гентамицина сульфат (80 мг четыре раза в день) или оба препарата [53]. Пациентов, проходящих лечение, сравнивали с контрольной группой (102 пациента) по эрадикации и клиническим исходам. Machuca и соавт. проанализировали ретроспективную когорту 77 пациентов, использующих два режима: раствор гентамицина (80 мг 4 раза в день) или стрептомицина сульфат (80 мг 3 раза в день) и неомицин (40 мг 3 раза в день) в течение 14 дней [55]. Lubbert и соавт. проанализировали ретроспективную группу из 16 пациентов ОРИТ получавших в течение 7 дней колистин сульфат (по 1 МЕ четыре раза в день) и гентамицина сульфат (80 мг четыре раза в день) [54]. Machuca и со-авт. сообщили о значительном снижении смертности от всех причин, связанной с использованием деколонизирующей терапии, через 6 месяцев после окончания лечения (25% против 54%; отношение рисков (ОР) 0,18; 95% ДИ 0,06-0,55) [55]. Oren и соавт. наблюдали снижение смертности от всех причин без влияния на атрибутивную летальность в течение периода наблюдения (время не указано) (22% (11/50) по сравнению с 53% (54/102); p<0,001) [53]. Nouvenne и со-авт. и Lubbert и соавт. не обнаружили значительного влияния деколонизации на смертность во время госпитализации [52, 54]. Развитие резистентности оценивали в одном РКИ [51], трех контролируемых исследованиях [53-55] и во всех исследованиях без сравнения [56-61]. Среди контролируемых исследований увеличение вторичной резистентности к деколонизирующим агентам было зарегистрировано в трех работах [53-55]. Machuca и соавт. обнаружили, что значительно более высокая доля пациентов, подвергающихся деколонизации, имела резистентные к гентамицину изоляты в последующих культурах, чем те, кто не получал лечения (13% (6/44) против 3% (1/33); p=0,008) [55]. Lubbert и соавт. обнаружили, что у 14% (7/50) и 28% (4/14) пациентов соответственно развилась вторичная резистентность к деколонизирующим агентам [53, 54].
Таким образом, группа экспертов не рекомендует рутинную деколониза-
цию CRE. На основании ограниченных данных о повышенном риске развития CRE -инфекций в колонизированной популяции ОРИТ [12, 13, 62, 63] и результатов эффективности деколонизации у носителей CRE [51, 53] группа экспертов предлагает продолжить проведение клинических исследований для оценки риска инфицирования CRE у пациентов с гематологическими заболеваниями и реципиентов паренхиматозных органов. Группа также предлагает использовать результаты этих испытаний для разработки рекомендаций по деколонизации пероральным введением сульфата колистина (50 мг четыре раза в день) с сульфатом гентамицина или без него (80 мг четыре раза в день) для временного подавления носительства CRE у пациентов с риском развития инфекции. Эти испытания должны включать тщательный мониторинг развития резистентности к гентамицину и колистину во время деколонизации с использованием культур стула и результатов определения чувствительности к противомикробным препаратам в соответствии с клиническими пограничными значениями EUCAST [50].
Устойчивые к фторхинолонам энте-робактерии
Tannock и соавт. провели многоцентровое РКИ в Новой Зеландии для оценки эффективности пробиотического штамма Escherichia coli Nissle 1917 при колонизации FQRE [64]. Шестьдесят девять пожилых пациентов в учреждениях длительного ухода, выделяющих норфлоксацин-резистентную кишечную палочку, были рандомизированы для получения либо пробиотика (от 5 109 до 5 1010 бактерий в день, по одной капсуле два раза в день), либо плацебо в течение 5 недель. В ходе исследования оценивались ректальные и мочевые тесты на носительство. Не было обнаружено существенной разницы в скорости деколонизации между группами через 5 недель после терапии.
На основании данного исследования группа экспертов пришла к выводу, что в настоящее время недостаточно доказательств, чтобы дать рекомендацию за или против данного вмешательства.
Энтеробактерии, устойчивые к ами-ногликозидам
Согласно результатам исследования Oostdijk и соавт. [42], средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии составила 11,5 дня (диапазон 4-82; IQR 9,5) для пациентов
с колонизацией AGRE и 12 дней (диапазон 4-82; IQR 8) для деколонизированных пациентов. Уровень эрадикации составил 62% (31/50) после медианы 5,5 дня (межквартильный интервал 3-60 дней) деколонизации.
Таким образом, сегодня недостаточно данных, чтобы дать рекомендацию за или против любого вмешательства.
Карбапенем-резистентный Acinetobacter baumannii
Было проведено три исследования на Тайване и по одному в Канаде, Испании и Израиле: одно проспективное когортное исследование [65], три исследования «случай - контроль» [66-68] и две серии случаев без компараторов [69, 70]. Четыре исследования оценивали пациентов стационара [67-70] и два исследования пациентов отделения интенсивной терапии [65, 66]. Два исследования были проведены во время вспышки CRAB [66, 69], одно исследование было проведено в центре, где CRAB был эндемичен [65], а в трех исследованиях местная эпидемиология не определялась [67, 68, 70]. Культуры дыхательных путей были выполнены в трех исследованиях [67, 68, 70], культуры кожи в трех исследованиях [65, 66, 69] и ректальный скрининг в двух исследованиях [66, 69]. Borer и соавт. проспективно оценили влияние ежедневного мытья тела 4% раствором хлоргексидина в когорте из 320 пациентов ОРИТ [65]. В двух контролируемых [67, 68] исследованиях и одной серии исследований «случай - контроль» [70] сравнивали ингаляционный колистин (160 мг два раза в день) с различной продолжительностью (7,3-13,5 дня) со стандартной терапией у стационарных пациентов. Одно контролируемое исследование [65] и одно неконтролируемое исследование [69] оценивали местное применение хлоргексидина во время госпитализации. В одном исследовании «случай - контроль» 21 пациента из ОРИТ получавшего режим колистина сульфата (50 мг четыре раза в день) и тобрамицина (80 мг четыре раза в день), сравнивали с 33 пациентами из ОРИТ получавшими стандартную помощь до выписки [66]. В трех исследованиях «случай - контроль» [66-68], одном проспективном когортном исследовании [65] и одном неконтролируемом исследовании [70] оценивались клинические исходы (смертность от всех причин и частота инфекций). Никакой существенной
разницы в смертности от всех причин во время пребывания в ОРИТ не наблюдалось после пероральной деколонизации [66]. Смертность от всех причин оценивалась в двух исследованиях «случай - контроль», сравнивающих ингаляционный колистин со стандартной терапией, и не наблюдалось существенных различий в смертности [67, 68]. Только Borer и соавт. наблюдали значительное снижение CRAB-инфекций кровотока после вмешательства (0,6% против 4,65%; p<0,001) [65]. В трех исследованиях оценивалась скорость эрадикации [66-68]. Стойкое носительство CRAB через 14 дней после лечения оценивали в двух контролируемых исследованиях. Kuo и соавт. наблюдали значительный уровень эра-дикации через 14 дней (84,6% против 10,3%; p<0,001) [68]. Agusti и соавт. обнаружили значительное снижение фекального (48% против 91%; p=0,001) и глоточного (38% против 78%; p=0,03) носительства при выписке у пациентов, прошедших селективную деконта-минацию кишечника, по сравнению с контрольной группой. Kuo и соавт. оценивали развитие резистентности к колистину, в частности, изменения МИК колистина (от одного до двух раз) между изолятами, культивируемыми от одних и тех же пациентов. Не наблюдалось существенной разницы между основной и контрольной группами (8/28 (28,6%) по сравнению с 4/30 (13,3%); p=0,15) [68].
Группа экспертов пришла к выводу, что сегодня доказательств недостаточно, чтобы дать рекомендацию за или против любого вмешательства.
Трансплантация фекальной микро-биоты
Трансплантация фекальной микро-биоты (FMT) представляет собой введение тщательно отобранного стула здорового донора в кишечник пациента либо в толстую кишку (через клизму или колоноскоп), либо в верхний отдел тонкой кишки (через назоеюнальный зонд или проглоченные капсулы) [71]. Потенциальная польза FMT как стратегии деколонизации MDR-GNB была протестирована в девяти неконтролируемых исследованиях с высоким уровнем гетерогенности [72-80]. Одноцентровое исследование Bilinski и соавт. исследовали использование FMT для эрадикации MDR-GNB у пациентов с гематологическими заболеваниями [72]. Двадцать пять трансплантаций фекальной микробиоты
были выполнены у 20 пациентов, колонизированных MDR-GNB, в основном энтеробактериями, продуцирующими карбапенемазу или БЛРС. Полная деколонизация была достигнута в 60% (15/25) случаев через 1 месяц и в 13/14 (93%) случаев через 6 месяцев после лечения. Использование антибиотиков в течение 7 дней после лечения снижало эффективность вмешательства. Davido и соатв. сообщили о результатах серии из восьми FMT шесть из которых были выполнены у пациентов, колонизированных Enterobacteriaceae, продуцирующими карбапенемазы [73]. Эрадикация была достигнута у двух пациентов через 1 месяц после лечения. Рецидива колонизации через 3 месяца наблюдения не выявлено. Согласно результатам проведенных исследований, группа экспертов пришла к выводу, чтобы дать рекомендацию за или против трансплантации фекальной микробиоты, необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности, применимости и безопасности данной процедуры, чтобы подтвердить его роль в деколонизации кишечника MDR-GNB.
Перспективы будущих исследований
Данный систематический обзор выявил важные пробелы в литературе по целенаправленным стратегиям деколонизации у носителей MDR-GNB. Исследования были оценены только для нескольких клинически значимых MDR-GNB в конкретных условиях и по тем, которые оценивались, данных недостаточно, чтобы дать надежные рекомендации по деколонизации. Среди исследований была обнаружена высокая гетерогенность, которая не позволяла использовать какой-либо мета-аналитический подход, а только качественный обзор. Группа экспертов выявила следующие основные недостатки в оцененных доказательствах: непоследовательная отчетность, небольшой размер выборки, отсутствие оценки основных исходов, непоследовательное определение эффективности, тестирование чувствительности к колистину не в соответствии с текущими рекомендациями и широкая неоднородность между условиями (вспышка, эндемия), режимы деколонизации и продолжительность лечения. Обычно оценивали одно вмешательство, хотя в клинической практике несколько мер инфекционного контроля часто применяются вместе в виде пакета. Из-за отсутствия эффективных лекарств от
MDR-GNB необходима разработка новых стратегий деколонизации с помощью хорошо спланированных исследований in vitro и in vivo [81]. Эти стратегии могут включать натуральные соединения (трансплантация фекальной микробиоты, пребиотики, пробиотики), альтернативные методы лечения (масло чайного дерева, фотодинамические методы лечения и т.д.) и терапию бактериофагами. Для определения влияния стратегий деколонизации на микробиологические, эпидемиологические и клинические исходы и развитие резистентности необходимы хорошо спланированные многоцентровые РКИ. Кроме того, в исследованиях следует оценивать оптимальную дозировку, продолжительность, целевые группы населения и условия (эндемичность или вспышка), а также экономическую эффективность. Метагеномные исследования, оценивающие влияние деколонизирующих агентов на состав и динамику микробиоты, могут предоставить ценные данные для разработки последующих рекомендаций по деколонизации. Хотя понятно, что исследования сегодня были сосредоточены на организмах с текущим значительным клиническим воздействием (3GCephRE, CRE, CRAB), мы не должны пренебрегать другими MDR-GNB (например, чрезвычайно лекарственно-резистентной Pseudomonas aeruginosa).
Заключение
Группа экспертов сегодня не рекомендует рутинную деколонизацию носителей MDR-GNB. Эффективность и долгосрочные побочные эффекты деколонизации носителей 3GCephRE и CRE в популяциях с высоким риском (например, в отделениях реанимации интенсивной терапии, трансплантологии у пациентов с нейтропенией и т.д.) необходимо оценивать с помощью рандомизированных клинических исследований с надлежащим дизайном и расчетом размера выборки.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Tacconelli E., Carrara E., Savoldi A., et al. // Lancet Infect Dis. - 2018. - Vol.18. - e318-e327.
2. European Centre for Disease Prevention and Control. ECDC surveillance report. Annual epidemiological report: antimicrobial resistance and healthcare-associated infections. 2014. Available at: http://ecdc.europa.eu/en/ publications/Publications/antimicrobial-resistance-annual-epidemiologicalreport. pdf. [Accessed 30 July 2018]. Published April 2015.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotic resistance threats in the United States. 2013. Available at: http://www.cdc.gov/drugresistance/pdf/arthreats-2013-508. pdf. [Accessed 30 July 2018]. Published 23 April 2013.
4. Tacconelli E., Cataldo M.A., Dancer S.J., et al. // Clin Microbiol Infect. - 2014. - Vol.20. - e55.
5. World Health Organization. Practical guidelines for environmental infection control in health care facilities. Manila/New Delhi: World Health Organization; 2004. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/ 206946/9290222387_eng.pdf?sequencej1&isAllowedjy. [Accessed 15 October 2018].
6. Safdar N., Bradley E.A. // Am J Med. - 2008. - Vol.121. -e310-e315.
7. Vehreschild M.J., Hamprecht A., Peterson L., et al. // J Antimicrob Chemother - 2014. - Vol.69. - e3387-e3392.
8. Bert IF, Larroque B., Paugam-Burtz C., et al. // Emerg Infect Dis. - 2012. - Vol.18. - e908-e916.
9. Reddy P., Malczynski M., Obias A., et al. // Clin Infect Dis. - 2007. - Vol.45. - e846-e852.
10. Tischendorf J., de Avila R.A., Safdar N. // Am J Infect Control. - 2016. - Vol.44. - e539-e543.
11. Dubinsky-Pertzov B., Temkin E., Harbarth S., et al. // Clin Infect Dis. - 2018. https://doi.org/10.1093/cid/ciy768 [Epub ahead of print].
12. Debby B.D., Ganor O., Yasmin M., et al. // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. - 2012. - Vol.31. - e1811-e1817.
13. Papadimitriou-Olivgeris M., Marangos M., Fligou IF, et al. // Diagn Microbiol Infect Dis. - 2013. - Vol.77. - e169-e173.
14. Frencken J.F, Wittekamp B.H.J., Plantinga N.L., et al. // Clin Infect Dis. - 2018. - Vol.66. - e497-e503.
15. Gorrie C.L., Mirceta M., Wick R.R., et al. // Clin Infect Dis. - 2017. - Vol.65. - e208-e215.
16. Barbier IF, Pommier C., Essaied W., et al. // J Antimicrob Chemother - 2016. - Vol.71. - e1088-e1097.
17. Dyakova E., Bisnauthsing K.N., Querol-Rubiera A. // Clin Microbiol Infec. - 2017. - Vol.23. - e577-e583.
18. Bhargava A., Hayakawa K., Silverman E., et al. // Infect Control Hosp Epidemiol. - 2014. - Vol.35. - e398-e405.
19. Swaminathan M., Sharma S., Poliansky Blash S., et al. // Infect Control Hosp Epidemiol. - 2013. - Vol.34. - e809-e817.
20. Bart Y., Paul M., Eluk O., et al. // Infect Control Hosp Epidemiol. - 2015. - Vol.36. - e936-e941.
21. Zimmerman FS., Assous M.V, Bdolah-Abram T, et al. // Am J Infect Control. - 2013. - Vol.41. - e190-e194.
22. Bar-Yoseph H., Hussein K., Braun E., Paul M. // J Antimicrob Chemother - 2016. - Vol.71. - e2729-e2739.
23. Vincent J.L., Jacobs F. // Lancet Infect Dis. - 2011. -Vol.11. - e337-e338.
24. Oostdijk E.A., Smits L., de Smet A.M., et al. // Care Med. - 2013. - Vol.39. - e653-e660.
25. Halaby T, Al Naiemi N., Kluytmans J., et al. // Antimicrob Agents Chemother. - 2014. - Vol.58. - P.627.
26. Daneman N., Sarwar S., Fowler R.A., Cuthbertson B.H. // Lancet Infect Dis. - 2013. - Vol.13. - e328-e341.
27. de Jonge E., Schultz M.J., Spanjaard L., et al. // Lancet. -2003. - Vol.362. - e1011-e1016.
28. de Smet A.M., Kluytmans J.A., Cooper B.S., et al. // N Engl J Med. - 2009. - Vol.360. - e20-e31.
29. de Smet A.M., Kluytmans J. A., Blok H.E., et al. // Lancet Infect Dis. - 2011. - Vol.11. - e372-e380.
30. Melsen W.G., de Smet A.M., Kluytmans J.A., Bonten M.J. // Br J Surg. - 2012. - Vol.99. - e232-e237.
31. Oostdijk E.A., Kesecioglu J., Schultz M.J., et al. // JAMA. - 2014. - Vol.312. - e1429-e1437.
32. Sanchez-Ramirez C., Hipola-Escalada S., Cabrera-Santana M., et al. // Crit Care. - 2018. - Vol.30. - P.141.
33. Moher D., Liberati A., Tetzlaff J., et al. // BMJ. - 2009. -Vol.339. - b2535.
34. Magiorakos A.P., Srinivasan A., Carey R.B., et al. // Clin Microbiol Infect. - 2012. - Vol.18. - e268-e281.
35. Cochrane Effective Practice and Organization of Care (EPOC). What study designs can be considered for inclusion in an EPOC review and what should they be called? EPOC resources for review authors. - 2017. Available at: epoc. cochrane.org/epoc-resources-review-authors.
36. Wells G., Shea B., O'Connell D., et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) fo assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. Available at ohri. ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp. - 2013.
37. Kavanagh B.P. // PLoS Med. - 2009. - Vol.69. -e1000094.
38. Huttner B., Haustein T, Uckay I., et al. // J Antimicrob Chemother - 2013. - Vol.68. - e2375-e2382.
39. Jonsson A.K., Larsson A., Tangden T, et al. // Infect Ecol Epidemiol. - 2015. - Vol.5. - P.28224.
40. Buehlmann M., Bruderer T, Frei R., Widmer A.F // J Hosp Infect. - 2011. - Vol.77. - e113-e117.
41. Decr_e D., Gachot B., Lucet J.C., et al. // Clin Infect Dis. -1998. - Vol.27. - e834-e844.
42. Oostdijk E.A.N., de Smet A., Kesecioglu J., et al. // J Antimicrob Chemother. - 2012. - Vol.67. - e2250-e2253.
43. Gutierrez-Urbon J.M., Feal-Cortizas B., Suarez-Lorenzo J.M., et al. // J Antimicrob Chemother. - 2015. - Vol.70. -e625-e626.
44. Rieg S., Kupper M.F, de With K., et al. // BMC Infect Dis. -2015. - Vol.15. - P.475.
45. Abecasis F, Sarginson R.E., Kerr S., et al. // Microb Drug Resist. - 2011. - Vol.17. - e17-e23.
46. Paterson D.L., Singh N., Rihs J., et al. // Clin Infect Dis. -2001. - Vol.33. - e126-e128.
47. Troch_e G., Joly L.M., Guibert M., Zazzo J.F. // Infect Control Hosp Epidemiol. - 2005. - Vol.26. - e161-e165.
48. Arnan M., Gudiol C., Calatayud L., et al. // J Clin Microbiol Infect Dis. - 2011. - Vol.30. - e355-e360.
49. Liss B.J., Vehreschild J.J., Cornely O.A., et al. // Infection. - 2012. - Vol.40. - e613-e619.
50. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Clinical breakpoints Web site. Available at: http:// www.eucast.org/clinical_breakpoints. Updated 16 May 2018. Accessed 31 July 2018.
51. Saidel-Odes L., Polachek H., Peled N., et al. // Infect Control Hosp Epidemiol. - 2012. - Vol.33. - e14-e19.
52. Nouvenne A., Ticinesi A., Meschi T // Ital J Med. -
2015. - Vol.9. - e116-e119.
53. Oren I., Sprecher H., Finkelstein R., et al. // Am J Infect Control. - 2013. - Vol.41. - e1167-e1172.
54. Lubbert C., Faucheux S., Becker-Rux D., et al. // Int J Antimicrob Agents. - 2013. - Vol.42. - e565-e570.
55. Machuca I., Gutierrez-Gutierrez B., Perez Cortes S., et al. // J Antimicrob Chemother - 2016. - Vol.71. - e3242-e3249.
56. De Rosa (FG., Corcione S., Raviolo S., et al. // New Microbiol. - 2017. - Vol.40. - e143-e145.
57. Zuckerman T, Benyamini N., Sprecher H., et al. // Bone Marrow Transplant. - 2017. - Vol.46. - e1226-e1230.
58. Lambelet P., Tascini C., Fortunato S., et al. // New Microbiol. - 2017. - Vol.40. - e161-e164.
59. Tascini C., Sbrana F, Flammini S., et al. // Antimicrob Agents Chemother - 2014. - Vol.58. - e1972-e1976.
60. Brink A.J., Coetzee J., Corcoran C., et al. // J Clin Microbiol. - 2013. - Vol.51. - e369-e372.
61. Kronman M.P., Zerr D.M., Qin X., et al. // Diagn Microbiol Infect Dis. - 2014. - Vol.80. - e87-e89.
62. Pisney L.M., Barron M.A., Kassner E., et al. // Infect Control Hosp Epidemiol. - 2014. - Vol.35. - e434-e436.
63. Dickstein Y, Edelman R., Dror T, Hussein K., Bar-Lavie Y, Paul M. // J Hosp Infect. - 2016. - Vol.94. - e54-e59.
64. Tannock G.W., Tiong I.S., Priest P., et al. // J Med Microbiol. - 2011. - Vol.60. - e366-e370.
65. Borer A., Gilad J., Porat N., et al. // J Hosp Infect. -2007. - Vol.67. - e149-e155.
66. Agusti C., Pujol M., Argerich M.J., et al. // J Antimicrob Chemother. - 2002. - Vol.49. - e205-e208.
67. Chen Y.M., Fang W.F., Kao H.C., et al. // Biomed J. -2014. - Vol.37. - e314-e320.
68. Kuo S.C., Lee Y.T., Yang S.P., et al. // Clin Microbiol Infect. - 2012. - Vol.18. - e870-e876.
69. Gray A.P., Allard R., Pare R., et al. // J Hosp Infect. -
2016. - Vol.93. - e29-e34.
70. Hsieh TC., Chen FL., Ou TY, et al. // J Microbiol Immunol Infect. - 2016. - Vol.49. - e523-e530.
71. Manges A.R., Steiner TS., Wright A.J. // Infect Dis (Lond). - 2016. - Vol.48. - e587-e592.
72. Bilinski J., Grzesiowski P., Sorensen N., et al. // Clin Infect Dis. - 2017. - Vol.65. - e364-e370.
73. Davido B., Batista R., Michelon H., et al. // J Hosp Infect. - 2017. - Vol.95. - e433-e437.
74. Bilinski J., Grzesiowski P., Muszynski J., et al. // Arch Immunol Ther Exp (Warsz). - 2016. - Vol.64. - e255-e258.
75. Garcia-Fernandez S., Morosini M.I., Cobo M., et al. // Diagn Microbiol Infect Dis. - 2016. - Vol.86. - P.4701.
76. Ponte A., Pinho R., Mota M. // Rev Esp Enferm Dig. -
2017. - Vol.109. - P.392.
77. Lagier J.C., Million M., Fournier P.E., et al. // J Hosp Infect. - 2015. - Vol.90. - e173-e174.
78. Friedman-Moraco R.J., Mehta A.K., Lyon G.M., Kraft C.S. // Am J Transplant. - 2014. - Vol.14. - e477-e480.
79. Millan B., Park H., Hotte N., et al. // Clin Infect Dis. -2016. - Vol.62. - e1479-e1486.
80. Crum-Cianflone N.F, Sullivan E., Ballon-Landa G. // J Clin Microbiol. - 2015. - Vol.53. - e1986-e1989.
81. Tacconelli E., Autenrieth I.B., Peschel A. Fighting the enemy within. // Science. - 2017. - Vol.355, N6326. -P.689-690.
Поступила 25.04.2023 г.
