CC BY
86
Клиническая медицина. 2016; 94(5) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-5-391-394
Заметки и наблюдения
трансформацию в гигантские клетки не только моноцитов, но и гистиоцитов, ретикулярных, эндотелиаль-ных клеток, фибробластов. Не исключено, что при формировании туберкулезных гранулем (как особой формы иммунного воспаления) в печени активное участие принимают клетки Купфера, которые способны трансформироваться в многоядерные макрофагальные клетки Лангханса. Для окончательной верификации необходимо проводить иммуноцитохимические исследования на экспериментальном и клиническом материале. В описанном клиническом наблюдении первичный очаг туберкулеза локализован вне легких; уточнить не представлялось возможным. Вероятно, анамнез внеле-гочного туберкулеза в наблюдаемом случае многомесячный, о чем свидетельствуют данные гистоморфоло-гии биоптатов: наличие свежих туберкулезных гранулем и фиброзных изменений в печени одновременно.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.13/.14-005.6+616.155.294-008.6]-06:831
Описание подобных наблюдений поможет практическим врачам в диагностике туберкулезного поражения печени и проведении этиотропной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрикосов А.И. Руководство по патологической анатомии болезней органов пищеварения. М.; 1957; т. IV, кн. 2: 333—6.
2. Пауков B.C., Рамаданова Н.Б., Фокина М.А. Патология. М.; 2008; т. 1: 169—72.
3. Струков А.И., Кусевицкий И.А. Руководство по патологической анатомии. М.; 1964; т. IX: 553—6.
REFERENCES
1. Abrikosov I.A. Manual of pathological anatomy of diseases digestive. Moscow; 1957; vol. IV, book 2: 333—6. (in Russian)
2. Paukov B.C., Ramazanova N.B., Fokina M.A. Pathology. Moscow; 2008; vol. 1: 169—72. (in Russian)
3. Strukov A.I., Kusevitskiy I.A. Manual of pathological anatomy. Moscow; 1964; vol. IX: 553—6. (in Russian)
Поступила 15.05.15 Принята в печать 15.12.15
Будневский А.В., Куташов В.А., Кравченко А.Я.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 394036, г. Воронеж
Для корреспонденции: Кравченко Андрей Яковлевич — д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии; e-mail: [email protected]
Антифосфолипидный синдром (АФЛС) на сегодняшний день является одной из актуальных малоизученных нозологических проблем современной медицины. Особый интерес проявления АФЛС вызывают именно у неврологов, так как наиболее часто тромбозы локализуются в сосудах головного мозга, приводя к ишемическим нарушениям мозгового кровообращения. Другими неврологическими проявлениями АФЛС могут быть эпилептические припадки, деменция, головная боль, хорея, периферическая нейропатия, миело- и энцефалопатия, феноменологически напоминающие рассеянный склероз. Приведено клиническое наблюдение вторичного АФС с неврологическими проявлениями у пациентки 25 лет.
Кл ючевые слова: антифосфолипидный синдром; неврологические проявления антифосфолипидного синдрома;
артериальные и венозные тромбозы различной локализации; эпилептические припадки.
Для цитирования: Будневский А.В., Куташов В.А., Кравченко А.Я. Клинические проявления антифосфолипидного синдрома при поражении центральной нервной системы. Клин. мед. 2016; 94 (5): 391—394. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-5-391-394
BudnevskiyA.V., Kutashov V.A., KravchenkoA.Ya.
CLINICAL MANIFESTATIONS OF ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME ASSOCIATED WITH LESIONS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM
Voronezh State medical University named after N.N. Burdenko, Voronezh, Russia
Antiphospholipid syndrome (APS) is one of the important but poorly known conditions.. Its symptoms are ofparticular interest for neurologists since thrombi are most often localized in the cerebral blood vessels which leads to ischemic cerebrovascular accidents (AICS). APS can also manifest itself in the following symptoms: epileptic attacks, dementia, headache, chorea, peripheral neuropathy, myelo- and encephalopathy phenomenologically similar to multiple sclerosis. This article presents a clinical case of secondary APS with the neurological manifestations in a 25-year-old female patient. Keywords: antiphospholipid syndrome; neurological symptoms of APS; arterial and venous thromboses; epileptic fits. Citation: Budnevskiy A.V., Kutashov V.A., Kravchenko A.Ya. Clinical manifestations of antiphospholipid syndrome associated with lesions of the central nervous system. Klin. med 2016; 94 (5): 391—394. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-5-391-394 Correspondence to: Andrey, Ya. Kravchenko — MD, PhD, DSc, prof.; e-mail: [email protected]
Received 08.10.15 Accepted 15.12.15
Антифосфолипидный синдром (АФЛС) на сегодняшний день является одной из актуальных, но недостаточно изученных проблем медицины. В связи
с большим разнообразием клинических проявлений АФЛС является сферой интереса клиницистов разных специальностей: чаще — ревматологов и кардиологов,
реже — акушеров-гинекологов, гематологов, педиатров, и еще реже — неврологов. Особый интерес проявления АФЛС вызывают именно у неврологов, так как свойственные этому состоянию тромбозы наиболее часто локализуются в сосудах головного мозга, приводя к ишемическим острым нарушениям мозгового кровообращения.
В настоящее время установлено, что выработка антител к фосфолипидам является одной из частых причин острого нарушения мозгового кровообращения в молодом возрасте. Другими неврологическими проявлениями АФЛС могут быть эпилептические припадки, головная боль, деменция, хорея, периферическая ней-ропатия, миело- и энцефалопатия, феноменологически напоминающие рассеянный склероз.
Сведения о распространенности АФЛС в популяции немногочисленны и противоречивы [1—3]. По данным разных авторов, частота выявления антител к кардио-липину в популяции варьирует от 0 до 14%, в среднем составляя 2—4% [4—6]. При этом высокие титры обнаруживаются довольно редко — у 0,2% пациентов, причем чаще пожилого возраста. Заболевание в молодом возрасте развивается чаще, чем в пожилом, оно описано у детей и даже новорожденных. АФЛС чаще встречается у женщин [4, 7].
Первичный АФЛС — это симптомокомплекс, при котором отсутствуют клинические проявления какого-либо другого заболевания и имеются клинические признаки и серологическое подтверждение АФЛС. Вторичный АФЛС диагностируется на фоне других заболеваний, чаще аутоиммунных, таких как системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия, болезнь Шегрена, а также при новообразованиях [1].
Основными неврологическими проявлениями АФЛС являются артериальные и венозные тромбозы различной локализации. Их патофизиологической основой является коагулопатия, обусловленная взаимодействием антител к фосфолипидам с мембраной эндотелия, клеток крови, фосфолипидсвязанными белками коагуляционного каскада, в результате чего уменьшаются антикоагулянтные свойства эндотелия и естественных антикоагулянтных белков плазмы. Вследствие этого происходят активация тромбоцитов, лейкоцитов и развитие гиперкоагуляционного состояния. Наиболее часто тромбозы проявляются в артериях головного мозга, что клинически проявляется нарушением мозгового кровообращения [8].
Эпилептические припадки являются вторым по частоте неврологическим проявлением АФЛС. Их частота среди клинических проявлений АФЛС, по данным литературы, составляет 4—29% [9]. Эпилептические припадки чаще возникают у женщин, чем у мужчин. Сопряженные с полом факторы могут оказывать стабилизирующее влияние на мембрану нейронов и глии. Очевидно, имеют значение и гормональные нарушения, а именно относительное преобладание эстрогенов над прогестероном, что приводит к повышению судорож-
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(5)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-5-391-394
Clinical notes and case reports
ной готовности мозга. Чаще эпилептические припадки при АФЛС возникают после 20—30 лет. Проявления судорожного синдрома могут быть разнообразными, они могут носить характер генерализованных тонико-кло-нических и комплексных парциальных припадков как со вторичной генерализацией, так и без нее. У некоторых больных различные виды эпилептических припадков могут сочетаться. Частота развития эпилептических припадков у разных больных может варьировать от единичных генерализованных, возникающих 1—2 раза в год, до ежедневных комплексных парциальных эпилептических припадков.
Выявлению связи эпилептических припадков с антителами к кардиолипину помогают другие неврологические и системные проявления АФЛС. Как правило, к моменту развития первого эпилептического припадка такие клинические проявления АФЛС, как цереброва-скулярные нарушения, ишемическая болезнь сердца, тромбозы периферических вен, тромбоцитопения и осложненный акушерский анамнез, имеются у 80% больных, однако для верификации взаимосвязи эпилептических припадков с выработкой антител к фосфолипи-дам необходимо обнаружить эти антитела.
Приводим клиническое наблюдение симптоматической эпилепсии на фоне СКВ и вторичного АФЛС.
Б о л ь н а я О., 25 лет, впервые поступила в неврологическое отделение БУЗ ВО ВГКБСМП № 1 (Воронеж) в июне 2014 г. с судорожными приступами. Первый эпизод потери сознания имел место в 2011 г. и сопровождался судорогами и повышением температуры тела до 38 oC. До поступления в стационар пациентка обследовалась в инфекционной больнице, где был исключен диагноз какого-либо инфекционного заболевания. До июня 2014 г. сохранялся периодический субфебрилитет с повышением температуры тела до 37—37,5 oC. Судорожный приступ повторился в январе 2014 г. и дважды в апреле 2014 г. Больная обследовалась у невролога по месту жительства, была назначена сосудистая и нейро-метаболическая терапия, но без особого эффекта. Про-тивосудорожная терапия назначена не была. Двоение в глазах беспокоит с 13 лет.
Семейный анамнез: мама пациентки страдает хронической ревматической болезнью сердца, бабушка — СКВ.
При осмотре общее состояние средней тяжести. Пациентка правильного телосложения, индекс массы тела 21,2 кг/м2. Кожные покровы бледные. На коже нижних конечностей изменения по типу сетчатого ливедо, мра-морность кожи усиливается на холоде (впервые крупное пятно на пятке появилось около двух лет назад). Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, дополнительных дыхательных шумов нет. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Пульс 78 в минуту, ритмичный. Тоны сердца ритмичные, звучность их сохранена. У верхушки выслушивается негрубый систолический шум с проведением в аксиллярную область. Язык влажный, чистый. Живот участвует в акте дыхания, при поверх-
Клиническая медицина. 2016; 94(5) БО! 10.18821/0023-2149-2016-94-5-391-394
Заметки и наблюдения
ностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги.
Неврологический статус при поступлении: сознание ясное. Больная замкнута, односложно отвечает на вопросы, большую часть времени спит. Речь сохранена, замедленная. Зрачки Б=8. Глазные щели Б=8. Фотореакция прямая, содружественная сохранена, живая. Движение глазных яблок в полном объеме. Нистагм горизонтальный, в крайних отведениях мелкоразмашистый. Диплопия при взгляде влево. Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненная. Слух сохранен. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Глотание, фонация сохранены. Глоточные рефлексы Б=8, живые. Объем активных и пассивных движений в конечностях сохранен. Сухожильные рефлексы Б=8, оживлены. Мышечный тонус диффузно снижен во всех конечностях. Положительный симптом Бабинского справа, намек на симптом Пуссепа с двух сторон. Координационные пробы неуверенно, с двух сторон, с ног — с грубой атаксией с двух сторон. В позе Ром-берга стоит с поддержкой. Менингеальных знаков нет.
Данные лабораторных методов исследования. Общий анализ крови: НЬ 94 г/л, эр. 1,13 • 10 12/л, тр. 272 • 109/л, л. 4 • 109/л, п. 7%, с. 60%, э. 2%, лимф. 26%, мон. 5%; СОЭ 12 мм/ч. При исследовании в динамике через 12 дней отмечено повышение уровня гемоглобина до 100 г/л и увеличение количества эритроцитов до 3,32 • 1012/л. Лейкоцитарная формула без изменений, СОЭ 14 мм/ч.
Данные инструментальных методов диагностики. Электроэнцефалография: умеренные изменения биопотенциалов головного мозга регуляторного характера. Эхокардиография: сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная. Фракция выброса левого желудочка 62%. Признаки пролапса митрального клапана I степени. Недостаточность митрального клапана !! степени.
Магнитно-резонансная томография головного мозга (от 10.01): 14 магнитно-резонансная картина супра-тенториальных очаговых изменений головного мозга и фокуса утолщения серого вещества в правой височной доле. Следует дифференцировать синдром хронической демиелинизации и синдром хронической нейро-инфекции. Мелкая ликворная киста в проекции головки хвостатого ядра. Признаки ликвородинамических изменений в виде нерезко выраженной правосторонней латеровентрикулярной гидроцефалии. По сравнению с предыдущим исследованием (от 24.11.11) без существенных динамических изменений.
Далее были проведены лабораторные исследования биомаркеров АФЛС. Суммарные антитела к Р2-гли-копротеину 1 составили 200 Ед/мл (норма — менее 10 Ед/мл), антитела к кардиолипину — 72 Ед/мл (норма — менее 10 Ед/мл), что свидетельствует о мотивированном подозрении на АФЛС.
Проведена дезинтоксикационная и противосудо-рожная терапия. За время нахождения пациентки в
стационаре эпилептические припадки не повторялись. Отмечались эпизоды повышения артериального давления до 160/90 мм рт. ст., больная получала антигипер-тензивную терапию (периндоприл 5 мг/сут).
Неврологический статус при выписке: сознание ясное. Больная стала более активной. Речь сохранена, несколько замедлена. Зрачки Б=8. Глазные щели Б=8. Фотореакция прямая, содружественная сохранена, живая. Движение глазных яблок в полном объеме. Нистагм горизонтальный мелкоразмашистый в крайних отведениях. Диплопия при взгляде влево. Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненна. Слух сохранен. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Глотание, фонация сохранены. Глоточные рефлексы Б=8, живые. Объем активных и пассивных движений в конечностях сохранен. Сухожильные рефлексы Б=8, оживлены. Мышечный тонус диффузно снижен во всех конечностях. Положительный симптом Бабинского справа, намек на симптом Пуссепа с двух сторон. Координационные пробы: неуверенно с двух сторон, с ног — с атаксией с двух сторон. В позе Ромберга выраженное пошатывание. Менингеальных знаков нет.
Необходимо отметить появление положительной динамики в виде улучшения социальной адаптации: больная стала активнее, более охотно общается с соседями по палате, улучшилась речь, координаторные пробы стала выполнять четче.
Выписана с диагнозом: гипертоническая болезнь I стадии, II степени, риск сердечно-сосудистых осложнений низкий. Пролапс митрального клапана. Недостаточность митрального клапана II степени. Хроническая сердечная недостаточность 0 степени. Синдром вегетативной дистонии с выраженным цефалгическим, умеренным вестибулоатактическим, астеноневроти-ческим синдромами. Симптоматическая эпилепсия с редкими, вторично-генерализованными приступами на фоне фокуса утолщения серого вещества в правой височной доле (по данным магнитно-резонансной томографии). Хроническая железодефицитная анемия легкой степени.
При выписке даны рекомендации: контроль антител к Р2-гликопротеину 1, антител к кардиолипину через 6 мес с последующей консультацией ревматолога. Назначена противосудорожная терапия (тегретол 600 мг/сут), антигипертензивная терапия (лозартан 50 мг/сут).
В ноябре 2014 г. пациентка была повторно госпитализирована в неврологическое отделение по поводу серии генерализованных эпилептических припадков. Направлена в порядке перевода из ревматологического отделения, где был поставлен диагноз: СКВ, подострое течение, активность II степени, с поражением центральной нервной системы (эпилептический приступ, цефалгия), системы крови (анемия, лейкопения — по данным анамнеза), сосудов (синдром Рейно). Хроническая болезнь почек I—II стадии. Вторичный АФЛС: сетчатое ливедо, поражение клапанов сердца (недостаточность митрального клапана II—III степени). Хрони-
Clinical Medicine, Russian journal. 2Q16; 94(5) DOI 1Q.18821/QQ23-2149-2Q16-94-5-391-394
ческая сердечная недостаточность I—II стадии, I функционального класса.
В ревматологическом отделении пациентка получала по поводу СКВ пульс-терапию метипредом по стандартной схеме. Также была назначена антикоагулянт-ная терапия — варфарин в суточной дозе 5 мг.
После выписки из нашего стационара прием проти-восудорожных средств пациентка самостоятельно прекратила. На фоне отмены тегретола развилась серия эпилептических припадков. При обследовании в неврологическом отделении было выявлено следующее. Общий анализ крови: НЬ 114 г/л, л. 12,8 • 109; СОЭ до 28 мм/ч. Биохимический анализ крови: уровень С-реактивного белка до 10 мг/л. При исследовании глазного дна выявлено венозное полнокровие и затруднение венозного оттока. Электроэнцефалография: на фоне умеренных диффузных изменений биопотенциалов головного мозга регуляторного характера регистрируются частые билатеральные вспышки пароксизмальной эпилепти-формной активности. Дисфункция лимбико-ретику-лярного комплекса. За время наблюдения в стационаре отмечалось повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст. Пациентка продолжала получать про-тиворецидивную терапию по поводу СКВ (метипред 24 мг/сут), антигипертензивную и противосудорожную терапию (финлепсин 600 мг/сут). За время нахождения больной в стационаре эпилептические припадки не повторялись. Выписана с улучшением, рекомендовано наблюдение невролога и ревматолога по месту жительства, продолжение приема противосудорожных средств (финлепсин по 200 мг 3 раза в сутки), перораль-ных антикоагулянтов (варфарин под контролем МНО).
В заключение следует отметить, что с АФЛС могут столкнуться в своей практической работе не только терапевт и ревматолог, но и невролог — как амбулаторно-поликлинического, так и стационарного звена. Следует обязательно выяснять причину поражения центральной нервной системы, в частности эпилептических припадков. Необходимо тщательно анализировать данные семейного анамнеза (заболевания у родственников первой линии) и особенную настороженность проявлять по отношению к аутоиммунным заболеваниям. Следует критически оценивать клиническую картину заболевания, не замыкаясь в рамках собственной специальности, своевременно выявлять и лечить сопутствующие заболевания. Исходя из собственного опыта, мы рекомендуем проводить исследование на АФЛС не только у больных аутоиммунными заболеваниями, но и у пациентов с признаками ишемии головного мозга в возрасте до 40 лет, у больных с атипичными судорожными приступами, с клиническими признаками неклассического течения рассеянного склероза.
Clinical notes and case reports
Низкий показатель выявления АФЛС в клинической практике в значительной степени обусловлен недостаточной осведомленностью врачей. Это, возможно, связано с особенностями течения заболевания у неврологических больных. Знакомство терапевтов и неврологов с неврологическими проявлениями АФЛС позволит во многих случаях избежать диагностических ошибок, назначить своевременное лечение, предупредив тяжелую инвалидизацию или даже смерть [10]. Все пациенты с АФЛС должны находиться под длительным диспансерным наблюдением.
ЛИТЕРАТУРА
1. Asherson R.A. Primary antiphospholipid syndrome. J. Rheumatol. 1988; 15: 1742—6.
2. Avcin T., Cimaz R., Silverman E.D., Cervera R., Gattorno M., Garay S. et al. Pediatric antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic feature sof 121 patients in an international registry. Pediatrics. 2008; 122 (5): 1100—7.
3. Heshmat N.M., El-Kerdany T.H. Serum levels of vascular endothelial growth factor in children and adolescents with systemic lupus erythematosus. Pediatr. Allergy Immunol. 2007; 18 (4): 346—53.
4. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. М.: Литтерра; 2004.
5. Asherson R.A. Harris E.N. Anticardiolipin antibodies — clinical association. PostgradMedJ. 1986;62: 1081—7.
6. Ravelli A., Martini A. Antiphospholipid syndrome in pediatrics. Rheum. Dis. Clin. N. Am. 2007; 3 (3): 499—23.
7. Wilson W. A., Gharavi A. E., Koike T. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. Arthr. andRheum. 1999. 42: 1309—11.
8. Asherson RA. Antiphospholipid antibodies and «syndromes": many questions and few answers. Isr. J. Med. Sci. 1990; 26 (5): 284—6.
9. Калашникова Л.А., Насонов Е.Л., Решетняк Т.М., Александрова Е.Н., Гнездицкий В.В., Добрынина Л.А. Эпилептические припадки при антифосфолипидном синдроме. Неврол. журн. 1999; (5): 12—7.
10. Калашникова Л.А. Неврология антифосфолипидного синдрома. М.: Медицина; 2003.
REFERENCES
1. Asherson R.A. Primary antiphospholipid syndrome. J. Rheumatol. 1988; 15: 1742—6.
2. Avcin T., Cimaz R., Silverman E.D., Cervera R., Gattorno M., Garay S. et al. Pediatric antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic feature sof 121 patients in an international registry. Pediatrics. 2008; 122 (5): 1100—7.
3. Heshmat N.M., El-Kerdany T.H. Serum levels of vascular endothelial growth factor in children and adolescents with systemic lupus erythematosus. Pediatr. Allergy Immunol. 2007; 18 (4): 346—53.
4. Nasonov E.L. Antiphospholipid Syndrome. Moscow: Litterra; 2004. (in Russian)
5. Asherson R.A. Harris E.N. Anticardiolipin antibodies — clinical association. Postgrad Med. J. 1986; 62: 1081—7.
6. Ravelli A., Martini A. Antiphospholipid syndrome in pediatrics. Rheum. Dis. Clin. N. Am. 2007; 3 (3): 499—23.
7. Wilson W. A., Gharavi A. E., Koike T. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. Arthr. andRheum. 1999. 42: 1309—11.
8. Asherson RA. Antiphospholipid antibodies and «syndromes": many questions and few answers. Isr. J. Med. Sci. 1990; 26 (5): 284—6.
9. Kalashnikova L.A., Nasonov E.L., Reshetnyak T.M., Aleksand-rova E.N.. Gnezditskiy V.V., Dobrynina L.A. Seizures in antiphospholipid syndrome. Nevrol. zhurn. 1999; (5): 12—7. (in Russian)
10. Kalashnikov L.A. Neurology Antiphospholipid Syndrome. Moscow: Meditsina; 2003. (in Russian)
Поступила 08.10.15 Принята в печать 15.12.15
