CC BY
196
Т.И.ТУЛЕЕВА, Г.А.ДИХАНБАЕВА
OH.TYCTIK КАЗАХСТАН ОБЛЫСЫНДА БАЛАЛАР ЭПИЛЕПСИЯСЫНЫН, ЗЕРТТЕУ МЭСЕЛЕС1
ТYЙiн: Кептеген дамыган елдерде эпилепсиянын, таралуы женшде ресми деректер бар, бiрак; Казахстан бойынша балалар эпилепсиясы бойынша эпидемиологиялык; деректер жок;. Гылыми-зерттеу барысында ОКО калалык; жэне ауылдык; балалар популяциясынын, арасында облыс бойынша эпилепсиянын, таралу мэселеа бойынша осы патология женшде алдын-ала деректер алынды. ТYЙiн сездер: эпидемиология, таралуы, балалардагы эпилепсия.
T.I.TULEYEVA, G.A.DIHANBAEVA
THE STUDY OF THE PROBLEM OF EPILEPSY IN CHILDREN OF SOUTH KAZAKHSTAN REGION
Resume: There are official data of epilepsy prevalence in developed countries , but there are practically no epidemiological data on epilepsy in children in Kazakhstan. In the course of scientific studies on the problem of epilepsy in children in South Kazakhstan obtained preliminary data on the prevalence of this disease among the urban and rural children's population in the area.
Keywords: epidemiology, prevalence, epilepsy in children.
ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ
О.В. УЛЬЯНОВА, В.А. КУТАШОВ, Т.Ю. ХАБАРОВА
ГБОУВПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, Кафедра психиатрии и неврологии ИДПО
УДК 616-008.9-07:618.8.
Антифосфолипидный синдром (АФС) относится к одной из актуальных мультидисциплинарных проблем современной медицины. В связи с разнообразием клинических проявлений АФС является сферой интереса ревматологов, кардиологов, акушеров-гинекологов, гематологов, педиатров, но наибольшую актуальность представляет для неврологов, так как наиболее часто тромбозы локализуются в сосудах головного мозга, приводя к ишемическим нарушениям мозгового кровообращения (НМК). Другими неврологическими проявлениями АФС могут быть эпилептические припадки, деменция, головные боли, хорея, феноменологически напоминающие рассеянный склероз (РС).
Ключевые слова: антифосфолипидный синдром, неврологические проявления, нарушения мозгового кровообращения.
Антифосфолипидный синдром (АФС) - диффузное заболевание соединительной ткани,
характеризующееся повреждением интимы сосудов микроциркуляторного русла вследствие
формирования аутоиммунных антител к фосфолипидам (ФЛ) мембран клеток, которые включают в себя волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину (КЛ) и антитела к бета-2-гликопротеину 1 (Р2-ГП 1). Первичный АФС развивается у лиц без аутоиммунных заболеваний. Выделяют следующие группы: а) больные с тромбоэмболиями, прежде всего - в системе легочной артерии (ЛА), приводящими к развитию легочной гипертензии; б) пациенты молодого возраста (до 45 лет) с инсультами, транзиторными ишемическими атаками, окклюзией артерий, в том числе коронарных; наиболее яркий пример - синдром Снеддона; в) женщины с акушерской патологией (привычное невынашивание беременности) и внутриутробная гибель плода при отсутствии акушерско-гинекологической патологии; г) больные с аллергией к лекарственным препаратам (хинидин, гидролазин, фенотиазин, прокаинамид) [1, 2, 3, 4, 5, 6,
7, 8, 9, 10]. Разработан ряд критериев, присутствие любого из которых исключает первичный АФС [5, 6, 7,
8, 9]: наличие эритемы лица («бабочка»), дискоидная эритема, изъязвление слизистой рта или глотки (исключая изъязвление слизистой носовой перегородки и ее перфорацию, которые могут встречаться при первичном АФС), артриты, плевриты (без тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или левожелудочковой недостаточности), перикардит (при исключении инфаркта миокарда или уремии), персистирующая протеинурия более чем 0,5 г/сут (наличие гломерулонефрита), лимфоцитопения (менее 1000 клеток в 1 мкл), антитела к нативной ДНК (радиоимунный метод), антитела к экстрагированным ядерным антигенам, антинуклеарные антитела в высоком титре (более 1:320), прием препаратов, индуцирующих выработку антител к ФЛ [5, 6]. Вторичный АФС имеет признаки как основного заболевания, так и АФС. Развивается на фоне аутоиммунных заболеваний (чаще всего -системной красной волчанки (СКВ), инфекционных заболеваний и лимфопролиферативных болезней, изменяющих иммунный статус организма [5, 6, 8].
КазНМУ
№2-2016
Вторичный АФС может быть проявлением следующих заболеваний: болезнь шегрена, полихондрит, ревматическая лихорадка, системные васкулиты (узелковый периартериит, болезнь Хортона, болезнь Такаясу, болезнь Шенлейн-Геноха), неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, саркоидоз, аутоиммунная тромбоцитопения, иммунный тиреоидит, миастения,
инсулинозависимый сахарный диабет,
злокачественные опухоли (солидные опухоли, тимома, карциномы), лейкемии, инфекционно-иммунные заболевания (болезнь Лайма, бронхиальная астма, ВИЧ-инфекция,
стафилококковая и стрептококковая инфекции), заболевания почек и печени; инфекционные заболевания, вызванные туберкулезной палочкой, спирохетами, малярийным плазмодием [1, 5, 6, 7, 8]. Также следует выделить другие варианты АФС, характеризующиеся внезапным и острым развитием данного заболевания. К ним относятся: а) Катастрофический АФС (КАФС) (острая диссеминированная коагулопатия и вазопатия), проявляющийся острым мультиорганным тромбозом и имитирующий синдром ДВС или гемолитикоуремический синдром; б)
Серонегативный АФС - без антител к ФЛ, когда отсутствуют серологические маркеры - антитела к КЛ и волчаночному антикоагулянту (ВА), а также феномен тромботического шторма (ФТШ) (множественные тромбозы, развивающиеся в течение короткого периода времени) [1, 2, 5, 6, 8]. Но известные в настоящее время формы тромбофилии выявляются не всегда. Критерии диагностики феномена ФТШ включают два или более эпизода венозных или артериальных
тромбоза/микроангиопатии; атипичную
локализацию тромбозов; рефрактерность тромбозов к стандартной терапии. Наиболее частым этиологическим фактором ФТШ является беременность. Причиной возникновения данного состояния гомеостаза человека служат тяжелые формы мультигенной тромбофилии (две и более гомозиготные формы высокотромбогенных мутаций) одновременно с повышенными уровнями кофакторов. Для своевременной диагностики необходимо исследовать уровень
антифосфолипидных антител у всех пациентов с ДВС-синдромом, особенно у пациентов, у которых развиваются тромбозы при отсутствии явного провоцирующего фактора, при рецидивирующих тромбозах, при тромботических осложнениях во время беременности, включая тяжелую акушерскую патологию, в том числе - при преэклампсии, антенатальной гибели плода, подозрении на эмболию околоплодными водами [2]. К другим формам АФС относят и полиорганную недостаточность, а также: а) тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру; б) гемолитико-уремический синдром, в) HELLP-синдром; г) ДВС-синдром; е) синдром волчаночный антикоагулянт-опосредованной гипопротромбинемии [5, 6, 8]. В развитии АФС играют важную роль следующие этиологические факторы: наследственный, инфекционный и гендерный [5, 6]. Клиническим подтверждением значения наследственной предрасположенности к развитию
иммунопатологического процесса при АФС служит наличие семей, несколько членов которых страдают
этим заболеванием или имеют его отдельные клинические или иммунологические проявления [5, 8]. P. Ford и соавт. [5, 8] описали семью с первичным АФС, в которой мать и дочь в молодом возрасте перенесли ишемические НМК. У матери еще имелись и другие проявления первичного АФС: повторные выкидыши, тромбоз периферических вен, транзиторная тромбоцитопения. Иммунологические маркеры АФС включали положительный ВА, антитела к КЛ и ФС [1, 2, 5, 6, 7, 8, 9]. Вирусные и бактериальные токсины, повреждая ткани, приводят к экспозиции белков, которые могут быть антигенным стимулом, и с другой стороны, сами инфекционные агенты (вирусы, бактерии, риккетсии, спирохеты) могут вызывать продукцию антител к ФЛ, так как их оболочка содержит большое количество ФЛ. По данным Калашниковой Л.А. [5], существенное значение имеет стрептококковая инфекция. У 63% больных с синдромом Снеддона в анамнезе имелось указание на частые ангины, у 30% из них проводилась тонзилэктомия. Установлено, что антитела к ФЛ вырабатываются при различных острых инфекциях и по мере стихания последних уровень антител к КЛ нормализуется. Но при стрептококковой инфекции, количество антител к КЛ остается повышенным, что предположительно отражает развитие аутоиммунного процесса [5]. Еще одним фактором, предрасполагающим к развитию АФС, является дисбаланс половых гормонов. Известно, что аутоиммунные заболевания чаще развиваются у женщин, нередко имеющих признаки гиперэстрогенемии, чем у мужчин [5, 8]. Эстрогены усиливают иммунный ответ за счет ингибирования Т-супрессоров и активации В-лимфоцитов, тогда как андрогены и прогестерон обладают иммуносупрессивным действием [5, 8]. Эстрогены не только влияют на иммунную систему, но и дополнительно создают прокоагулянтное состояние, повышая уровень фибриногена, протромбина, коагуляционных факторов VII, X, XII свертывающей системы [5, 8].
Истинная распространенность АФС в популяции до сих пор неизвестна. Учитывая, что синтез антител к ФЛ может быть и в норме, низкий уровень антител нередко встречается в крови здоровых людей. По данным различных авторов, частота выявления антител к КЛ в популяции варьирует от 0 до 14%, составляя в среднем 2-4%, при этом высокие титры обнаруживаются достаточно редко - у 0,2% пациентов, чаще пожилого, чем молодого возраста. При этом клиническое значение антител к ФЛ у «здоровых» лиц (т.е. не имеющих явных симптомов заболевания) уровень повышенных не вполне ясно. Часто при повторных анализах уровень повышенных в предшествующих определениях антител нормализуется. Нарастание частоты встречаемости антител к ФЛ отмечено при некоторых воспалительных, аутоиммунных, инфекционных заболеваниях, злокачественных новообразованиях, на фоне приема лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства и др.). Имеются данные об иммуногенетической предрасположенности к повышенному синтезу антител к ФЛ и более частом их выявлении у родственников больных АФС. Чаще заболевание развивается в молодом, чем в пожилом возрасте, описано у детей и даже новорожденных. В общей
популяции АФС встречается чаще у женщин [1, 5, 6, 8,
9].
Поскольку в основе АФС лежит невоспалительная тромботическая васкулопатия, затрагивающая сосуды любого калибра и локализации, от капилляров до крупных сосудов, включая аорту, спектр клинических проявлений чрезвычайно разнообразен. В рамках данного заболевания описаны патология центральной нервной системы (ЦНС), патология сердечно-сосудистой системы (ССС), нарушение функции почек, печени, эндокринных органов, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). С тромбозом сосудов плаценты связывают развитие некоторых форм акушерской патологии. Характерной особенностью АФС является частое рецидивирование тромбозов. Замечено, если первым проявлением АФС был артериальный тромбоз, то и в последующим у большинства больных будут наблюдаться артериальные тромбозы, а у больных с первично возникшим венозным тромбозом рецидивируют венозные тромбозы [2 ,5, 6, 8].
Цереброваскулярные нарушения (ЦВН) при АФС в 75% случаев дебютируют с ишемическим инсультом. Также, как преходящие НМК, они развиваются в бассейне различных мозговых артерий, чаще - в системе сонных артерий, реже - в системе вертебробазилярных артерий. Очаговая
неврологическая симптоматика в остром периоде инсульта разнообразна и определяется локализацией очаговых изменений в веществе головного мозга. Темп развития очаговых неврологических симптомов достаточно быстрый. Инсульт, как правило, развивается в период бодрствования, очень редко неврологические симптомы развиваются после ночного сна. Сознание в остром периоде обычно не нарушено, очевидно из-за характерного для АФС малого или среднего инфаркта мозга. У пациенток с АФС инсульты могут возникать во время беременности, после родов или медицинских абортов.
Характерной особенностью ишемических НМК при АФС является хорошее восстановление очаговых неврологических симптомов. Значительное обратное развитие парезов обусловлено небольшими или средними размерами инфарктов мозга и их локализацией вне зоны, функционально значимой для двигательных функций. Хороший регресс очаговой неврологической симптоматики при ишемическом инсульте у больных с антителами к ФЛ отмечают и зарубежные авторы. У 50% больных к моменту выписки из стационара отсутствовал остаточный неврологический дефицит, у 30% он был незначительным, у 10% был умеренным [5]. Ишемические НМК при АФС склонны к рецидивированию. Среди обследованных больных по данным российских исследователей повторные инсульты развивались у 30% больных [5], по наблюдениям зарубежных исследователей - в 31-38% случаев [5, 8, 9]. Повторные инсульты развиваются со средней частотой 9,4-18,7% в год, что значительно выше, чем в общей популяции больных с ЦВН [5, 8, 9]. Риск повторного инсульта у молодых больных с антителами к ФЛ в 8 раз выше, чем у пациентов, не имеющих этих антител [5]. В среднем инсульты рецидивируют через 8-12 месяцев после предшествующего НМК. Повторные инсульты развиваются в разных сосудистых бассейнах, а не только в том, где произошло первое НМК. Это служит
клиническим указанием на то, что они связаны не с локальным, органическим поражением церебральных артерий, а вызваны общими причинами, а именно -гиперкоагуляционным состоянием. Синдрома Снеддона характеризуется сочетанием двух основных проявлений: цереброваскулярных нарушений ишемического характера и изменениями кожи в виде распространенного ливедо. У некоторых больных еще имеется артериальная гипертония, кардиологическая патология, тромбозы
периферических вен, тромбоцитопения, легкий почечный синдром, у женщин спонтанные аборты или внутриутробная гибель плода, а также другие неврологические нарушения: головная боль, эпилептические припадки, когнитивные нарушения, достигающие иногда степени деменции, хорея, зрительная и периферическая нейропатия. Ливедо -представляет собой достаточно стойкие синеватые пятна на коже, имеющие ветвящуюся форму и различную интенсивность. Пятна могут сливаться друг с другом, образуя на коже сетевидный неправильной формы рисунок, или располагаться на некотором расстоянии друг от друга. Из двух основных признаков синдрома Снеддона ливедо обычно проявляется первым, является генерализованным и вовлекает в процесс кожу рук, ног, ягодичной области и туловища. Его расположение на лице нетипично.
Цереброваскулярные нарушения являются вторым признаком, обязательным для синдрома Снеддона. Они характеризуются ишемическими инсультами, преходящими НМК. Чаще они проявляются через несколько лет (в среднем 8 лет) после появления ливедо. До возникновения ЦВН у большинства больных (около 80%) уже есть некоторые основные признаки заболевания, как спонтанные аборты, периферические венозные тромбозы, ишемическая болезнь сердца (ИБС), тромбоцитопения. У некоторых пациентов наряду с острыми НМК имеются симптомы хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга в виде головокружения, пошатывания, постепенно нарастающих
когнитивных нарушений. Ишемические инсульты являются основным проявлением
цереброваскулярных нарушений при синдроме Снеддона и наблюдаются у 85% больных. При отсутствии патогенетического лечения они, как правило, рецидивируют [5, 8].
Эпилептические припадки являются вторым по частоте неврологическим проявлением АФС. Их частота варьирует от 4 до 29%. Эпилептические припадки у женщин чаще возникают, чем у мужчин. Сопряженные с полом факторы могут оказывать стабилизирующие влияние на мембрану нейронов и глии. Очевидно, имеют значения и гормональные нарушения, а именно относительное преобладание эстрогенов над прогестероном, что приводит к повышению судорожной готовности мозга. Чаще эпилептические припадки при АФС возникают после 20-30 лет, в связи с чем их относят к эпилепсии позднего возраста. Структура эпилептических припадков разнообразна. Обычно наблюдаются генерализованные тонико-клонические припадки и комплексные парциальные припадки без генерализации или с вторичной генерализацией. Значительно реже встречаются простые парциальные припадки. У некоторых больных с АФС отмечают сочетание припадков разных типов,
КазНМУ
№2-2016
обычно генерализованных и комплексных, причем в ходе заболевания они могут возникать почти одновременно или с интервалом 3-15 лет. Частота эпиприпадков у разных больных различна: от единичных генерализованных, возникающих реже 1 раза в год, до почти ежедневных комплексных парциальных припадков. В некоторых случаях наблюдают спонтанное, не связанное с лечением исчезновение приступов. Во времени это может быть связано с присоединением цереброваскулярных нарушений (преходящие НМК, ишемические инсульты). Вероятно это обусловлено спектром продуцируемым антител к ФЛ и как следствие изменения их направленности (против эндотелия и тромбоцитов, а не нейронов). Альтернативным объяснением является снижение интратекальной продукции указанных антител [5, 8]. ЭЭГ у больных с АФС и эпилептическими припадками в основном характеризуется сниженным или средним амплитудным уровнем, отчетливой дезорганизацией альфа-ритма, признаками дисфункции медиально-базальных структур мозга. В большинстве случаев выявляются локальные знаки, представленные разрядной активностью в височных или лобно-височных отделах мозга с неустойчивым преобладанием по амплитуде в билатеральном разряде то в одном, то в другом полушарии, или же в одном из них. Клиническому распознаванию ассоциации эпилептических припадков с продукцией антител к ФЛ помогают другие системные и неврологические проявления АФС [10]. К моменту развития первого эпилептического приступа, такие клинические проявления АФС, как
цереброваскулярные нарушение, ИБС, тромбозы периферических вен, тромбоцитопении и осложненный акушерский анамнез, имеются у 80% больных. Для подтверждения взаимосвязи эпилептических припадков с продукцией антител к ФЛ необходимо обнаружить эти антитела. КАФС (синдром Ашерсона) является наиболее тяжелой формой АФС. Он проявляется множественными тромбозами жизненно важных органов и развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) на фоне высокого титра антител к ФЛ. Этот синдром носит имя Ашерсона, который в 1992 г. впервые ввел в клиническую практику термин КАФС. Хотя КАФС развивается менее чем у 1% из всех пациентов с АФС, он является угрожающим жизни состоянием и требует неотложной терапии. Летальность при КАФС достигает 50%. Несмотря на то, что изучению КАФС в последние годы уделяется пристальное внимание, часто КАФС не диагностируется и, следовательно, не применяются рекомендуемые методы терапии. КАФС развивается как у женщин, так и мужчин: у женщин он наблюдается в 2 раза чаще, а течение и исходы хуже у мужчин. Средний возраст пациентов составляет 37 лет (от 7 до 76 лет). В 45% случаев КАФС является первым проявлением заболевания. Различные провоцирующие факторы выявлены более чем у 45% пациентов с КАФС [2, 5]. В качестве такого фактора в большинстве случаев (40%) выступает инфекция. Кроме того, провоцирующим фактором для развития КАФС могут стать хирургические вмешательства (например, гистерэктомия, кесарево сечение, холецистэктомия), в том числе даже небольшие (экстракция зуба, РХПГ, кюретаж матки, биопсия), отмена антикоагулянтов,
использование некоторых лекарственных препаратов (чаще всего оральных контрацептивов), онкологические заболевания. При КАФС за короткий промежуток времени (в течение 1 недели) происходит развитие множественных тромбозов различных органов. В противоположность некатастрофическому АФС наблюдается
множественная окклюзия сосудов мелкого калибра (хотя могут вовлекаться и более крупные сосуды). Для КАФС наиболее характерны почечные, легочные, церебральные и гастроинтестинальные тромбозы. Часто встречаются атипичные для АФС тромбозы: надпочечниковые, селезеночные, тестикулярные, яичниковые, кожные, тромбозы поджелудочной железы, предстательной железы; тромбозы могут лежать в основе развития бескаменного холецистита, язв ЖКТ. Некроз костного мозга является редким осложнением, которое описано у пациентов с метастатическими опухолями, ДВС-синдромом, развившимся после радио- или химиотерапии, у пациентов с септическим шоком. Теперь этот список пополнен еще и сообщениями о развитии некроза костного мозга при КАФС. У небольшого числа пациентов с КАФС развиваются тромбозы крупных сосудов (вен нижних конечностей, тромбозы коронарных и церебральных артерий), то есть проявления, характерные для классического АФС. Характерен рецидив тромбозов несмотря на проводимую адекватную антикоагулянтную терапию.
В результате тромботической микроваскулопатии развивается СПОН. Клинически это может проявляться нарушениями ЦНС, включая ступор, дезориентацию, параличи, развитием
надпочечниковой недостаточности (у 13%), дыхательной недостаточности, развитием инфарктов миокарда (у 25%). Характерным симптомом КАФС является развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) (в 25% случаев). Обнаружение антител к ФЛ в бронхоальвеолярной жидкости подтверждает его аутоиммунную природу. Практически у 80% пациентов поражаются почки с развитием почечной микроангиопатии и окклюзией мелких сосудов. Часто (в 60% случаев) выявляются и симптомы поражения головного мозга (инсульт, транзиторные ишемические атаки, судороги, кома), однако микротромбозы сосудов головного мозга могут развиваться и гораздо чаще, чем это диагностируется, и могут быть причиной развития энцефалопатии при КАФС. Более чем у половины пациентов с КАФС наблюдается поражение сердца. В большинстве случаев оно проявляется развитием аортальной и митральной недостаточности, которые могли сформироваться ранее на фоне СКВ или АФС [2].
Ранняя диагностика и начало адекватной терапии являются критическими для исхода КАФС. При подозрении на КАФС незамедлительно должна быть начата агрессивная терапия. Следует отметить, что серологическое выявление маркеров АФС или обнаружение ВА требует времени, что часто невозможно, а порой на фоне прогрессирующих тромбозов или вследствие длительной иммуносупрессивной терапии результаты лабораторных исследований могут быть отрицательными. Таким образом, установление диагноза КАФС в соответствии с имеющимися на
сегодня международными критериями в клинике часто является очень сложной задачей [2, 5]. Лечение КАФС проводят комплексно: используют антикоагулянты в сочетании с высокими дозами кортикостероидов, вводимых внутривенно. Применяют плазмаферез, внутривенно вводимый иммуноглобулин. Исходы лечения зависят от тяжести коагуляционных нарушений.
Лечение и профилактика цереброваскулярных нарушений при АФС связаны с коррекцией коагуляционных нарушений, индуцированных антителами к ФЛ. Больным с цереброваскулярными нарушениями и тромбозами назначают антикоагулянты и антиагреганты. Первичная профилактика АФС заключается в обнаружение высоких титров антител к КЛ, высокоактивного ВА, антител к Р2-ГП 1, которые являются лабораторными маркерами высокого риска развития тромбозов [5, 8]. Наличие у больных с антителами к ФЛ системных (нецеребральных тромбозов), невынашивания беременности, ливедо на коже, мигренеподобных головных болей является показанием для первичной профилактики. Для первичной профилактики тромбозов (не только церебральных) рекомендуют назначение небольших доз аспирина (75-100мг) [5, 8]. В качестве альтернативы рекомендуют небольшие дозы антикоагулянтов непрямого действия и антималярийных препаратов (плаквенил) [5, 8]. Важным компонентом в первичной профилактике цереброваскулярных нарушений при АФС является устранение факторов повреждающих эндотелий: курения, гиперлипидемии, артериальной гипертонии. Противопоказан прием оральных эстрогенсодержащих контрацептивов, также назначение эстрогенсодержищих препаратов с лечебной целью при нарушении менструального цикла [5].
Вторичная профилактика - профилактика повторных цереброваскулярных нарушений у больных перенесших НМК. Используют антикоагулянты непрямого действия (варфарин). Применение только низких доз аспирина не предотвращает рецидива тромбоза у данных пациентов. По литературным данным, на фоне приема аспирина (50-100 мг) повторные НМК развивались у 17% больных, у 47% больных урежались, у 41% прекращались преходящие НМК. Однако иногда через несколько месяцев или лет лечение одним аспирином становилось неэффективным (возобновлялись преходящие НМК), что требовало назначения антикоагулянтов непрямого действия. Временная отмена аспирина может приводить к возобновлению или учащению преходящих или повторных НМК [5, 6, 7, 8].
Комбинированную терапию антикоагулянтами непрямого действия и аспирина назначают в тех случаях, когда монотерапия неэффективна и не позволяет добиться урежения или прекращения НМК [5, 6, 8]. Патогенетическим лечением ишемического инсульта при АФС является назначение антикоагулянтов прямого действия: гепарина и низкомолекулярных гепаринов (клексан, фрагмин, фраксипарин). Необходимо подчеркнуть, что прерывание приема непрямых антикоагулянтов, приводит к рецидиву тромбозов (иногда развитию КАФС), причем риск развития повторных тромбозов особенно высок в первые 6 месяцев после отмены
непрямых коагулянтов. Антималярийные препараты, производные гидроксихлорохина (плаквенил) обладают иммуносупрессивным,
противовоспалительным, противотрмботическим, гиполипидемическим свойствами. Антималярийные препараты предотвращают развитие тромбозов вследствие их влияния на гемореологические свойства крови: уменьшение агрегации и адгезии тромбоцитов. Под влиянием антималярийных препаратов происходит снижение продукции цитокинов, происходит снижение синтеза интерлейкина -I, фактора некроза опухоли, который повреждают эпителий и способствуют тромбоомбразованию. Частично протекторное действие может быть обусловлено снижением титров антител к ФЛ [5]. Использование препаратов иммуноглобулинов при иммунных нарушениях обусловлено их способностью блокировать связывание антител с рецепторами макрофагов, повышать уровень Т-супрессоров, снижать синтез антител [5]. Введение иммуноглобулина применяют в комплексе с антикоагулянтами и антиагрегантами при повторных НМК, тромбоцтопении и системных тромбозах [4, 5, 9].
Среди специфических эффектов плазмафереза выделяют детоксикацию, коррекцию реологических свойств крови, иммунокоррекцию, повышение чувствительности к эндогенным веществам и медикаментозным препаратам. Детоксикационный эффект достигается не только путем элиминации экзогенных и эндогенных токсичных субстанций, но и посредством антиоксидантного действия вследствие активации процессов биотрансформации промежуточных метаболитов, эндотоксинов бактерий до конечных продуктов. Действие плазмафереза, корригирующее реологические свойства крови, реализуется путем влияния на все звенья системы гемостаза. Особое значение в терапии больных с АФС приобретает удаление в процессе процедуры иммунных комплексов, аутоантигенов, что позволяет снизить активность аутоиммунного процесса. Под действием плазмафереза изменяются функциональные свойства мембран клеток, в частности повышается деформируемость и снижаются агрегационные свойства эритроцитов и тромбоцитов, что особенно важно у больших с АФС, ввиду наличия у большинства из них выраженной гиперкоагуляции. Плазмаферез может быть использован как в качестве подготовки к беременности, так и во время нее. Плазмаферез можно проводить в дискретном или непрерывном режиме с использованием в качестве плазмозамещающих растворов кристаллоидных, коллоидных и белковых препаратов. Описаны случаи успешного лечения резистентного АФС ритуксимабом, использование которого приводит к нормализации уровня тромбоцитов, снижению антител к КЛ [5, 6, 8].
Таким образом, знакомство неврологов с уже известными в литературе неврологическими проявлениями АФС [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10] позволит во многих случаях избежать диагностических ошибок, назначить своевременное
этиопатогенетическое лечение, предупредив тяжелую инвалидизацию или даже смерть пациентов. Все больные с АФС должны находиться под длительным диспансерным наблюдением, первоочередной задачей которого является оценка
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Е.Л. Насонов, З.С. Алекберова, Л.А. Калашникова и др. Антифосфолипидный синдром (синдром Hughes): 10 лет изучения в России // Клин. мед. - 1998. - №2. - С. 4 - 11.
2 В.О. Бицадзе, Д.Х. Хизроева, Н.А. Макацария и др. Антифосфолипидные антитела, их патогенетическое и диагностическое значение при акушерской патологии / // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2014. - N2. - С. 39 - 60.
3 .Н. Спирина, А.Н. Бойко, И.О. Степанова, Т.Е. Шмидт Ведение больных с рассеянным склерозом: Метод. Рекомендации. - М.: 2015. - 68 с.
4 Гусев Е.И. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. - М.: 2004. - 540 с.
5 Калашникова Л.А. Неврология антифосфолипидного синдрома. - М.: Медицина, 2003 - 256 с.
6 Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. - М.: Литтерра, 2004. - 440 с.
7 Насонова В.И. Избранные лекции по клинической ревматологии. - М.: Медицина, 2001. - 200 с.
8 В.А. Куташов, А.В. Чернов, О.В. Ульянова, Л.А. Куташова Неврологические проявления у больных с антифосфолипидным синдромом: Учебно-метод. пособие для врачей неврологов, терапевтов, врачей общей практики, клинических ординаторов и интернов. - Воронеж: 2015. - 90 с.
9 Ульянова О.В. Антифосфолипидный синдром в неврологии // Материалы научно-практической конференции неврологов ЦФО РФ, посвященной 125-летию со дня рождения Н.М. Иценко «Актуальные проблемы неврологии». - Воронеж: 2015. - С. 304 - 310.
10 Ульянова О.В. Симптоматическая эпилепсия, как одно из проявлений антифосфолипидного синдрома // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2015. - № 59. - С. 134 - 138.
O.V. ULYANOVA, V.A. KUTASHOV, T.YU. KHABAROVA
FEATURES NEUROLOGICAL MANIFESTATIONS IN PATIENTS WITH ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME
Resume: Antiphospholipid syndrome (APS) refers to one of the actual multi-disciplinary problems of modern medicine. Due to the variety of clinical manifestations of APS is a sphere of interest of rheumatologists, cardiologists, obstetricians, hematologists, pediatricians, but the greatest urgency is to neurologists as thromboses localized most frequently in the cerebral blood vessels, leading to ischemic cerebrovascular disorder (CVD). Other neurological manifestations of APS can be seizures, dementia, headache, chorea, phenomenologically reminiscent of multiple sclerosis (MS). Keywords: antiphospholipid syndrome, neurological symptoms, disorders of cerebral circulation.
О.В. УЛЬЯНОВА, В.А. КУТАШОВ, Т.Ю. ХАБАРОВА
ANTIPHOSPHOLIPID СИНДРОМЫ БАР НАУКАСТАРДА НЕВРОЛОГИЯЛЫК КОР1Н1СТЕРДЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Тушн: Антифосфолипидтж синдромы (APS) к;аз1рп замангы медицинанын, езект пэнаралы; мэселердщ бiрiне жатады. Клиникалы; кершютердщ эртурлшгше байланысты АЭС ревматологтар, кардиолог, акушер-гинекологтар, гематолог, педиатрлардын, мудделер саласы болып табылады, бiрак; неврологтарга ен, улкен езектшж ишемиялы; цереброваскулярлы; бузылуы (CVD) экелетш мидагы ;ан тамырларынын, жш жерсiндiрiлген Тромбоз болып табылады. Бас;а да АЭС неврологиялы; керiнiстерi феноменологиялы; еске алу склерозы (КП), деменция, бас ауруы, хорее болуы мумкш.
ТYЙiндi сездер: антифосфолипидтж синдромы, неврологиялы; симптомдар, цереброваскулярлык о;игасы.
