CC BY
36
вторичные изменения наступают через несколько лет в ткани яичника, находящегося в замкнутом пространстве, при ежемесячном созревании яйцеклетки.
После лапароскопического энтерогистеролизиса все дети с болевым синдромом отмечали его купирование (21) или уменьшение (7). Эффективность лапароскопического гистеролизиса наглядно продемонстрировал случай с одной больной, которая была прооперирована открытым способом в связи с развитием острой спаечной кишечной непроходимости. Причиной непроходимости у нее явилась деформация петли подвздошной кишки по тину “двухстволки”. При этом состоя-
ние органов репродукции расценено как хорошее. Маточные трубы были свободны от спаечного процесса.
Таким образом, осложненный острый аппендицит приводит к выраженному спаечному процессу в полости малого таза, степень которого зависит от формы перитонита. Все девочки, перенесшие аппендикулярный перитонит, должны наблюдаться у детского гинеколога, совместно с которым хирурги должны решать вопрос о плановом лапароскопическом адгезиолизисе для профилактики ампулярного бесплодия. Оптимальные сроки для этой операции - 2 месяца после излечения перитонита.
THE TREATMENT OF REMOTE COMPLICATIONS AFTER APPENDICULAR PERITONITIS
IN GIRLS
V.N. Stalmakchovich (Irkutsk Institute of Medical Advanced Studies)
The analysis of 34 procedures in girls, \Yho previously had appendicular peritonitis, was done. Optimal time for enterogisterolysis procedure is 2 months after treatment of appendicular peritonitis. Removal of adhesive from the pelvis in the future prevents tubular infertility which commonly seen in women treated of appendicular peritonitis.
Литература
1. Блинников О.И. Лапароскопия в диагностике и лечении спаечной кишечной непроходимости у детей: Лвторсф. ... дисс. канд. мед. наук. - Москва. -1988.
2. Дронов Л.Ф., Поддубныи И.В., Блинников О.И., Делон К.Л. Лапароскопия в лечении острой спаеч-
ной кишечной непроходимости у детей // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - №2. - С.4-12.
3. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов Л.Ф., Блинников О.И. Лапароскопия в лечении острой спаечной кишечной непроходимости у детей // Хирургия,- 1985. — №7. — С. 1 1-14.
© БЕЛОХВОСТИКОВА Т.С., ГАВРИЛОВА Е.Ю., ДАНИЛОВ Д.Г., ПРОМТОВ М.В., КИРДЕЙ Е.Г. -УДК 616.71-018.46-002
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ИММУНОПАТОЛОГИИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ОСТЕОМИЕЛИТОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
Т.С. Белохвостикова, Е.Ю. Гаврилова, Д.Г. Данилов, М.В. Промтов, Е.Г. Кирдей.
(Институт травматологии и ортопедии НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, директор - д.м.н. В.А. Шендеров, лаборатория иммунологии, зав. - к.м.н. Т.С. Белохваостикова)
Резюме. Производилось изучение возможности использования клинических анамнестических признаков иммунопатологии в прогнозировании развития инфекционных гнойных осложнений травм длинных трубчатых костей. Установлено, что у больных с хроническими остеомиелитами длинных костей в 60-61% случаев имеют место клинико-анамнестические признаки иммунопатологии. Хронические остемиелиты в период обострения сопровождаются изменениями иммунного статуса в 100% случаев. Клинико-анамнестические признаки иммунопатологии могут являться только дополнением к данным лабораторного исследования иммунного статуса, которое позволяет выявить как манифестные, так и латентные формы иммунопатологии в качестве прогностических критериев развития гнойных осложнений травм длинный трубчатых костей.
Профилактика развития инфекционных гнойных осложнений травм опорно-двигательного аппарата представляет собой актуальную проблему в современной травматологии. Важной составной частью этой проблемы является возможность прогнозирования развития этих осложнений. В на-
стоящее время известно, что травматическая болезнь и се поздние осложнения инфекционного гнойного характера в виде хронического травматического остеомиелита (ХТО), являются заболеваниями которые протекают с активным участием системы иммунитета [I]. Известно также, что не
все инфицированные переломы сопровождаются развитием остеомиелита. Представляло интерес установление зависимости изменений иммунного статуса больных остеомиелитами от ошибок предшествовавшего хирургического лечения и предрасположенности к развитию иммунопатологических состояний.
Целью настоящей работы явилось изучение возможности использования клинических анамнестических признаков иммунопатологии в прогнозировании развития инфекционных гнойных осложнений травм длннных трубчатых костей. Для этого производили выявление признаков иммунологической недостаточности и состояний гиперактивации различных звеньев иммунной системы в анамнезе у больных с различными формами ХТО, сопоставление их как с данными лабораторных исследований иммунного статуса так и с данными анализа предшествовавшего хирургического лечения у этих больных.
Материалы и методы
Обследовано 18 больных хроническим травматическим остеомиелитом (ХТО) и хроническим гематогенным остеомиелитом (ХГО). В качестве анамнетстических критериев иммунопатологии [2,3.5] выделяли следующие группы причин клинических синдромов:
1. Инфекционный синдром (гнойные, грибковые поражения кожи, слизистых, подкожной клетчатки, ЛОР-органов, бронхолегочной системы, мочевыводящих путей, повторные лимфоаде-нопагии, гастроэнгеропагия с диареей, дисбактериозом, хронический гепатит, носительство вирусов гепатитов В, С и др., лихорадка неясной этиологии, длительный субфебрилитет, частые ОРВИ, рецидивирующий герпес);
2. Аллергический синдром (лекарственная аллергия, атопический дерматит, экзема в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ, пол-линозы, бронхиальная астма);
3. Аутоиммунный синдром (ревматоидный артрит, дерматомиозит, склеродермия, системная красная волчанка, СКВ-подобные синдромы, системные васкулиты, агранулоцитоз, тромбоцитопе-нии, аутоиммунные гемолитические анемии, рассеянный склероз, миастения, шизофрения, неспецифический язвенный колит, аутоиммунные ти-реоидиты);
4. Иммунопролиферативный синдром (острые и хронические лейкозы, лимфогранулсматозы, лимфомы, лимфосаркомы);
5. Наследственная отягощенность (наличие во всех поколениях повышенной частоты новообразований, аутоиммунных заболеваний, аллергических заболеваний, хронических инфекционных заболеваний, наличие смерти детей в младенческом возрасте).
Кроме того, учитывалось наличие хирургических ошибок в существующей патологии.
Лабораторное исследование иммунного статуса (ИС) включало определение общего- числа лимфоцитов, числа Т-хелперов (теофиллин-ре-
зистентных Е-РОК), Т-супрессоров (теофиллин-чувствительных Е-РОК), концентрации сывороточных иммуноглобулинов, фагоцитарной активности нейтрофилов (АФ), активности нейтрофи-лов в тесте с нитросиним тетразолем (НСТ) в спонтанном и индуцированном зимозаном вариантах, титров гетерогемагглютининов к эритроцитам барана [4,5].
Оценку результатов лабораторного исследования иммунного статуса осуществляли по балльной системе отдельно для Т, В-звена и звена фагоцитирующих лейкоцитов (табл.1). Наличие нарушений в вышеуказанных звеньях оценивали следующим образом: 1 балл - наличие поражения, О - отсутствие поражений в данном звене (без учета глубины поражения). Изменения показателей иммунного статуса ИС, укладывающиеся в “норму патологии” и соответствующие процессу гнойного поражения костной и окружающих тка-ь|ей не учитывались.
При анализе Т-клеточных нарушений во внимание принимали снижение как относительного, так и абсолютного числа Т-клеток в тесте Е-РОК. Изменения в В-клеточном звене учитывали при изменении концентрации иммуноглобулинов, титра естественных антител. Наличие изменений АФ и отклонений в НСТ-тесте свидетельствовали о нарушении звена фагоцитирующих лейкоцитов.
Результаты и обсуждение
Наибольшее число признаков иммунологической недостаточности у больных остеомиелитами связано с инфекционным синдромом. У больных в анамнезе выявлены: рецидивирующая герпес-
вирусная инфекция (8 чел.), частые ОРВИ (3 чел), носительство НВБ антигена (1 чел.), частые ангины (1 чел.). У 6 (33%) больных обнаружены признаки гиперактивации В-звена иммунной системы в виде лекарственной аллергии, в том числе у 1-го больного в сочетании с пищевой. Признаки возможного наследственного иммунодефицита выявлены у 1-го больного в семейном анамнезе. Итак, при изучении анамнестических данных выявились клинические признаки иммунопатологии в 78% в Т-звене, в 11% - изменения в В-звене и звене фагоцитирующих лейкоцитов.
У 10 (76,8%) больных ХТО, по нашему мнению, явился результатом ошибок в выборе тактики и способа хирургического лечения, технических погрешностей при остеосинтезе допущенных на предыдущих этапах. Такие ошибки имели место как при лечении свежих открытых и закрытых переломов, так и при развитии инфекционных осложнений травм. В 80% случаев у этих больных в анамнезе выявлялись клинические признаки иммунопатологии. Это позволяет думать, что ошибки в хирургическом лечении более значимы для больных с предсуществующими нарушениями деятельности иммунной системы.
В нашем исследовании у 100% больных наблюдались отклонения лабораторных показателей иммунного статуса в различных звеньях иммунной системы от “нормы патологии”. В результате
Клинико-анамнестические и лабораторные признаки иммунопатологии у больных с хроническим травматическим остеомиелитом
Фамилия возр., лет Диагноз Группы анамнестических клинических признаков нали- чие ятро- гений Нарушения в отделах иммунной системы
1 2 3 4 5 Т В фагоц иты
1 . 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Миняев Н.К. 50 ХТО левого тазобедренного • сустава - — — — — — 1 1 0
Сафонов С.А. 26 Дефект-диастаз средней трети левой бедренной 65 мм. ХТО в фазе ремиссии. Дефект-диастаз верхней трети лев. большеберцовой кости 75 мм. ХТО в фазе ремиссии. Инфицированная рана средней трети лев. голени. Сухой некроз мягких тканей лев. голени в нижней трети. Фиброзный анкилоз лев. коленного сустава. Травматический парез п. регопеив слева. Контрактура лев. голеностопного сустава. Гепатит В і Лек.. аллер- гия 1 0 1
Петров В. М. 46 Последствия огнестрельного дробового ранения средней трети прав, голени. Дефект-диастаз средней трети прав, большеберцовой кости 60мм. ХТО дистального отломка. Консолидир-солидировавшийся осколочный перелом средней трети правой большеберцовой кости. Инфи-ппровапная рана средней трети правой голени. Наличие инородного тела (дробь). Комбинированная контрактура прав, голеностопного сустава. Час- тые анги- ны - 1 0 1
Дятлова Т.В. 52 ХТО лев. большеберцовой кости, дефект-диастаз правой большеберцовой кости 6см. Обширная длительно не заживающая гранулирующая рана нижней трети передней поверхности лев. голени. Гер- пес. Час- тые ОРВИ Лек. аллер- гия есть 0 1 1
Сапожни-кова Л.И. 44 Срастающийся открытый инфицированный перелом верхней трети большеберцовой кости лев. голени. Дефект мягких тканей лев. голени. ХТО большеберцовой кости верхней и средней части лев. голени. Хр. брон- хит. Лек. и пищ. аллергия есть 0 0 1
Ключев Э.Н 32 ХТО большеберцовой кости слева, свищевая форма в стадии обострения. Час- тые ОРВИ Лек. аллер- гия 1 1 1
Петров В.В. 36 ХТО средней трети правой плечевой кости. Комбинированная контрактура прав, локтевого сустава Гер- пес Лек. аллер- гия 1 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Сидоров Н.А. 37 Неправильно сросшийся перелом костей прав, голени в нижней трети, ХТО свищевая форма. Фиксированный эквинус прав, стопы. Гер- пес 1 1 0
Чсрсми-син В.Д. 56 Нссросшийся перелом наружной. лодыжки, ХТО свищевая форма. Сросшийся перелом внутренней лодыжки заднего края правой большеберцовой кости. Наружно-пронацнонно-верхний подвывих прав, стопы. Деформирующий, артроз, контрактура прав, голеностопного сустава. 0 1 1
П ашинский А.М. 45 Нссросшийся оскольчатый перелом левой большеберцовой кости на границе средней и нижней трети, фиксированный накостной пластиной. Нестабильность остеосинтеза. ХТО в фазе неполной ремиссии. Обширная трофическая язва передней поверхности лев. голени средней и нижней трети. Сросшийся перелом лев. малоберцовой кости в средней трети со смещением. Засды 1 1 1
Даниль-чук С.И. 30 Неправильно сросшийся перелом наружной лодыжки слева. 11аличие металлоконструкции. ХТО наружной лодыжки Хронический спицевой остеомиелит нижней трети лев. большеберцовой кости, свищевая форма. Инфицированная рана нижней трети лев. голени. Комбинированная контрактура левого голеностопного сустава. Лек. аллер- гия 0 0 1
Черных В.П. 48 Обширный дефект мягких тканей лев. предплечья с повреждением сухожилий средней и нижней трети. Травматический субтотальный остеомиелит обеих костей лев. предплечья с дефектом дистального отдела луч. кости. Грубое нарушение функций лев. кисти с сосудистыми расстройствами 2 степени. Гер- пес 1 1 0
Ссредки-на Н.В. 16 ХГО нижней трети лев. бедра в фазе обострения. Час- тые ОРВИ, гер- пес Двое детей умерли до 1 года 1 1 0
Степанов А.В. 32 ХГО правого бедра, свищевая форма. - - - - - - 1 0 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II 12
Комаров А.В. 47 ХГО в фазе неполной ремиссии. Консолидирующийся патологический перелом в средней трети диафиза лев. бедра. Разгиба-тельная контрактура лев. коленного сустава. 1 1 1
Черепанов Ю.А. 62 ХГО лев. локтевого отростка в стадии неполной ремиссии. Комбинированная контрактура лев. локтевого сустава. 1 0 1
Павлова А.С. 30 ХГО нижней трети большеберцовой кости прав, голени. Трофическая язва нижней трети правой голени. Остеоартрит правого голеностопного сустава. гер- пес 1 1 1
проведения балльной оценки данных лабораторного исследования иммунного статуса выявлено наличие иммунологической недостаточности в Т-звене в 77,7% случаев; в В-клеточном звене - в 61,1%; в звене фагоцитирующих лейкоцитов - в 72,2%.
Взаимосвязь клинических признаков иммунологической недостаточности с тестами лабораторной оценки иммунного статуса наблюдалась при ХТО и ХГО в равной степени (60% и 61% со-ответствснио).
Наличие признаков иммунопатологии в анамнезе может служить ориентировочным прогностическим критерием развития посттравматиче-ского хронического травматического остеомиелита. В то же время недостаточное число совпадений анамнестических и лабораторных признаков иммунодефицита свидетельствует о необходимости использования анамнестических данных для прогноза заболевания и выбора программы имму-
нокоррекции в совокупности с данными лабораторного исследования. Такое комплексное обследование больных с острой травмой даст более объективную оценку состояния иммунного статуса, определяет выбор программы иммунокоррекции в лечении острой травмы и профилактике развития гнойных ее осложнений.
Таким образом, у больных с хроническими остеомиелитами длинных костей в 60-61% случаев имеют место клинико-анамнестические признаки иммунопатологии. Хронические остемиелиты в период обострения сопровождаются изменениями иммунного статуса в 100% случаев. Клиникоанамнестические признаки иммунопатологии могут являться только дополнением к данным лабораторного исследования иммунного статуса, которое позволяет выявить как манифестные, так и латентные (клинически не проявляющиеся) иммунопатологические состояния.
CLINICAL SIGNS OF IMMUNOPATHOLOGY IN PROGNOSTICATION OF CHRONIC OSTEOMYELITIS DEVELOPMENT
T.S. Belokhvostikova, E.U. Gavrilova, D.G. Danilov, M.V. Promtov, E.G. Kirdey (Institute of Traumatology and Orthopedy, Irkutsk)
The possible use of immune pathological clinical signs in prognostication of chronic osteomyelitis was investigated. It has been shown, that clinical signs of immune pathology take place in anamnesis of 60-61% patients with chronic osteomyelitis. All patients with chronic osteomyelitis had laboratory signs of immune deficiencies. So, the clinical signs of immune pathology in anamnesis may only be addition to laboratory signs in prognostication of chronic osteomyelitis
Литература
1. Агаджанян В.В., Кожевников B.C. Иммунология и хирургия в лечении гнойных артритов. - Новосибирск. - 1996. - 345с.
2. Иегер Л. Клиническая иммунология и аллергология. - Москва, 1990. - Т.2. - 600с.
3. Караулов Д.В. Клиническая иммунология. - Москва, 1999.
4. Кирдей 12.Г., Барабаш Л.П., Дмитриева Л.А. и др. Сравнительная опенка эффективности иммунокоррекции у больных с различными формами остео-
миелитов // Сиб. мед. журнал. - 1997. - №3. - С. 14-16.
5. Кирдей Е.Г., Белохвостикова Т.С., Беломестно-ва Е.Ю. и др. Оценка иммунного статуса человека. Иммуноррекция. Иркутск, 1993. - 18с.
6. Пилигина Е.Г., Розинов В.М., Продеус А.П. и др. Иммунологические критерии прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений у детей с множественными и сочетанными травмами опор-но-двигательного аппарата // Вестник травматологии и ортопедии. - 2000. - №2. - С.49-54.
