CC BY
195
Литература
1. Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии. Под ред. проф. М.А. Школьниковой, проф. Е.И. Алексеевой. Москва, 2011. - 503 с.
2. Детская ревматология. Атлас. Под редакцией А.А. Баранова, Е.А. Алексеевой. М., 2009 г.
3. Ювенильный ревматоидный артрит. Под общей редакцией А.А. Баранова, «ВЭДИ», 2007 г.
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МИГРЕНИ У ДЕТЕЙ
Долинина А.Ф., Громова Л.Л., Ядыкина Е.Е. ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»
Актуальность. Одной из наиболее актуальных проблем неврологии является головная боль. Распространенность её в детском возрасте составляет до 60% [1]. По частоте встречаемости одно из ведущих мест среди вариантов первичных цефалгий занимает мигрень, которой страдают от 3 до 12% детского населения [2]. В раннем школьном периоде различий в частоте мигрени у девочек и мальчиков нет, но в возрасте 13-15 лет соотношение частоты девочки - мальчики составляет 1,5:1, увеличиваясь из года в год. Заболевание, как правило, не приводит к необратимому поражению головного мозга, но тяжело переносится и существенно снижает качество жизни пациентов. До 80% детей с мигренью имеют мигрень в семейном анамнезе. Мигрень - это хроническое заболевание, характеризующееся периодически повторяющимися приступами интенсивной головной боли пульсирующего характера, чаще односторонней, сопровождающейся в большинстве случаев тошнотой, рвотой, плохой переносимостью света и громких звуков, с последующей вялостью и сонливостью в пост-приступном периоде. Согласно классификации, разработанной международной группой экспертов (2004), выделяют две формы мигрени: мигрень без ауры и мигрень с аурой. Аура - комплекс неврологических симптомов, наблюдающихся в начале приступа головной боли. В зависимости от типа ауры выделяют следующие формы мигрени с аурой: офтальмическая, парестетическая, офтальмоплегическая, вестибулярная и ряд других редко встречающихся форм (гемиплегическая, базилярная и другие).
Диагностические критерии мигрени без ауры:
1) Наличие не менее двух признаков из следующих:
• Односторонняя локализация головной боли
• Пульсирующий характер боли
• Средняя или тяжелая интенсивность головной боли
• Усиление боли при обычной физической активности (например, прогулке или подъеме по
лестнице).
2) Наличие хотя бы одного из следующих симптомов:
• Тошнота и/или рвота
• Свето- и звукобоязнь.
3) Длительность приступа от 4 до 72 часов (без лечения или неадекватно леченного).
4) Не менее 5 приступов в анамнезе, отвечающих вышеперечисленным критериям.
Диагностические критерии мигрени с аурой:
1) Наличие не менее трех признаков из следующих:
• Полная обратимость одного или более симптомов ауры
• Как минимум один из симптомов ауры развивается постепенно в течение i5 минут;
• Ни один из симптомов ауры не длится более 60 минут
• Длительность светлого промежутка между аурой и началом головной боли менее 60 минут.
2) Наличие двух и более приступов, отвечающих вышеперечисленным критериям.
Данные критерии не всегда подходят для детского возраста, и чем младше ребенок, тем менее типично протекает болезнь, что ведет к трудностям в диагностике заболевания.
Цель - исследование клинических особенностей мигрени у детей.
Задачи исследования:
• Изучение клинических особенностей мигрени у детей
• Сравнение полученных результатов в двух возрастных группах - младшей (5-10 лет) и старшей (10-15 лет).
Материалы и методы исследования
Проведены клинические исследования 59 детей с мигренью (26 девочек и 33 мальчика) в возрасте от 5 до 15 лет, находившихся на госпитализации в психоневрологическом отделении Челябинской областной детской клинической больницы в 2009-2010 годах. Диагноз мигрени с аурой был у 19 пациентов (11 мальчиков, 8 девочек), мигрени без ауры - у 40 пациентов (16 мальчиков, 24 де-
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
61
вочки). Все дети были разделены на две возрастные группы: младшая 5-10 лет (27 человек) и старшая 11-15 лет (32 человека).
Клиническое обследование с применением параклинических методов включало: сбор анамнеза, оценку неврологического статуса, электрофизиологические исследования (эхоэнцефалоскопия, электроэнцефалография, осмотр глазного дна, рентгенография шейного отдела позвоночника, транскраниальная допплерография, экстракраниальная допплерография, компьютерная или магнитно-резонансная томография).
Результаты и обсуждение
В ходе проведенных клинических исследований было выявлено, что в подавляющем большинстве случаев (90%) в анамнезе детей с мигренью без ауры есть указания на неблагоприятное течение перинатального периода. Чаще всего это хроническая внутриутробная гипоксия плода, асфиксия в родах, «выдавливание» плода, экстренное кесарево сечение вследствие слабости родовой деятельности.
Обращает на себя внимание тот факт, что односторонняя локализация и пульсирующий характер головной боли не являются диагностическими критериями мигрени у детей, особенно в младшей возрастной группе, что объясняется плохой дифференцировкой своих ощущений детьми.
Следует отметить, что мигрень без ауры чаще дебютировала в младшей возрастной группе с дошкольного возраста - у 92,6% (25 детей), а мигрень с аурой - в препубертатном и пубертатном периодах жизни - у 53,1% (17 детей). Можно предположить, что развитие мигрени без ауры с началом школьных занятий является проявлением незрелости адаптационных механизмов, обусловленных, в свою очередь, перенесенной перинатальной патологией. Дебют мигрени с аурой у детей в старшей возрастной группе связан с гормональными изменениями в данный возрастной период. Также у подростков прослеживается наследственная отягощенность по мигрени в семейном анамнезе.
У детей с мигренью без ауры в младшей возрастной группе было выявлено, что приступы головной боли характеризовались выраженным болевым синдромом («до крика»). На высоте приступа отмечалось снижение температуры тела на 0,5-1 градус. Головная боль отличалась кратковременностью (до 4 часов), частотой 2-3 раза в неделю и значительным урежением или даже полным исчезновением приступов во время каникул.
Обращает на себя внимание наклонность детей младшей возрастной группы к другим паро-ксизмальным состояниям (парасомнии - снохож-дение, сноговорение, энурез, ночные страхи, брук-сизм) и к кинетопатиям (непереносимость транспорта, качелей, каруселей).
В старшей возрастной группе приступы мигрени с аурой характеризовались полисимптомно-стью (включали в себя зрительные, вестибулярные, чувствительные расстройства), в связи с чем их было трудно отнести к определенной форме данной нозологии.
Следует отметить, что к моменту манифестации приступов мигрени у детей в межприступ-ном периоде выявлялись симптомы вегетативной дисфункции, такие как гиперреактивность или парадоксальные реакции на ортоклиностатичес-кую нагрузку, дистальный гипергидроз, стойкий дермографизм.
По результатам проведенного электроэнцефалографического исследования были выявлены изменения биоэлектрической активности головного мозга, свидетельствующие о незрелости коры (запаздывание формирования основного альфа-ритма на фоне общего замедления корковой ритмики) и о дисфункции диэнцефальных структур, участвующих в регуляции вегетативного обеспечения и сосудистого тонуса.
Выводы
Выявленные в ходе проведенного обследования клинические особенности, симптомы вегетативной дисфункции, результаты электроэнцефалографических исследований указывают на явную заинтересованность лимбико-ретикулярного комплекса в развитии мигрени у детей. Можно предположить, что перенесенная перинатальная патология (в частности, внутриутробная гипоксия - как наиболее частый фактор) тормозит созревание лимбико-ретикулярного комплекса, становление гармоничной связи между корой и стволом головного мозга, прежде всего с ретикулярной формацией. Развитие головной боли с началом школьных занятий является проявлением нарушения адаптационных механизмов, осуществляемых именно структурами лимбико-ретикулярно-го комплекса.
Проведенные исследования могут быть основанием для разработки научнообоснованной превентивной терапии мигренозных приступов, коррекции вегетативных расстройств у детей с мигренью.
Литература
1. Маркус Д.А. Головная боль; пер. с англ. под ред. Табеевой Г.Р. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010 - 224 с.
2. Горюнова А.В., Маслова О.И., Дыбунов А.Г. Первичная головная боль у детей // Журнал неврологии и психиатрии. - 2004. - Том 104. - № 5. - С. 69-76.
3. Измайлова И.Г., Белоспасов В.В., Колосова О.А., Филиппов Б.В. Клиническая и психофизиологическая характеристика головной боли в детском возрасте // Журнал неврологии и психиатрии. -2002. - № 4. - С. 4-8.
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ МИГРЕНИ У ДЕТЕЙ
Долинина А.Ф., Громова Л.Л., Ядыкина Е.Е., Хакимова Н.Р. ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»
Современный этап в изучении мигрени ха-растеризуется исследованием не только её генетических, нейрофизиологических, биохимических, иммунологических, но и психологических аспектов. Проведено много исследований, посвященных патогенезу мигрени, установлена роль ней-ромедиаторов, в частности серотонина, норэпи-нефрина, гамма-аминомасляной кислоты, в гене-зе изменения сосудистого тонуса при развитии головной боли. Однако исследования, посвященные изучению особенностей психоэмоционального статуса у детей с мигренью, единичные [1, 2]. В литературных данных широко обсуждается ко-морбидность мигрени и депрессии, признается склонность больных с мигренью к поведенческой и эмоциональной лабильности, психоастеническим проявлениям, подчеркивается роль психологических особенностей личности в хрониза-ции головной боли [1]. В связи с этим целью работы явилось исследование психологических особенностей мигрени у детей.
Задачи исследования:
• Психологическое исследование детей с мигренью
• Сравнение полученных результатов в двух возрастных группах - младшей (5-10 лет) и старшей (10-15 лет).
Материалы и методы исследования
Проведены психологические исследования 59 детей с мигренью (26 девочек и 33 мальчика) в возрасте от 5 до 15 лет, находившихся на госпитализации в психоневрологическом отделении Челябинской областной детской клинической больницы в 2009-2010 годах. Все дети были разделены на две возрастные группы: младшая 5-10 лет (27 человек) и старшая 11-15 лет (32 человека).
Психологическое обследование заключалось в исследовании высших психических функций с помощью методов нейропсихологического и патопсихологического обследования, изучении особенностей личностно-эмоциональной сферы, исследовании уровня тревожности (включая личностную, реактивную, школьную тревожность). Исследование высших психических функций у
детей проводилось с помощью методов нейро-психологического обследования, которые включали в себя изучение особенностей праксиса, гнозиса, речевого развития, а также памяти, внимания и мыслительной деятельности. В основе нейропсихологического исследования лежала методика А.Р. Лурия, адаптированная для детского возраста Ж.М. Глозман [6, 7]. Кроме того, для определения уровня концентрации, устойчивости, распределения и переключаемости внимания использовалась корректурная проба Бурдо-на (специальный бланк с рядами расположенных в случайном порядке букв) для детей школьного возраста, а для детей дошкольного возраста предлагалась корректурная проба из детского нейропсихологического альбома Ж.М. Глозман.
Изучение особенностей эмоционально-личностной сферы, а также уровня тревожности проводилось с помощью ряда психологических методик. Набор этих методов несколько отличался в зависимости от возраста детей. Так, для детей младшей возрастной группы (5-10 лет) использовались следующие методики:
• проективная методика «Дом-Дерево-Человек» Дж. Бука [3];
• методика «Несуществующее животное»
[4];
• методика исследования самооценки «Лесенка» [4];
• методика диагностики уровня школьной тревожности Филлипса (для детей школьного возраста) [5].
Для детей старшей возрастной группы (1115 лет) наряду с методиками - «Дом-Дерево-Человек», «Несуществующее животное», методикой диагностики уровня школьной тревожности Филлипса использовались следующие:
• методика исследования самооценки (Т.В. Дембо, С.Я. Рубинштейн) [4];
• методика исследования тревожности, предложенная Ч.Д. Спилбергером, адаптированная Ю.Л. Ханиным, которая позволяет исследовать уровень личностной и реактивной тревожности у детей [5].
