CC BY
35
О. В. Галимов, В. О. Ханов, В. В. Нужный,
С. Р. Туйсин, Е. С. Галимова, Т. Р. Ибрагимов, Е. Н. Бирюкова
Клинические аспекты лечения пациентов на фоне метаболических нарушений
Башкирский государственный медицинский университет 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3; тел.: (347) 272-95-75
Распространены клинические аспекты лечения пациентов на фоне метаболических нарушений.
Ключевые слова: проблема ожирения,
патология, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, метаболические нарушения, инсулинорезистентность, компенсаторная гипе-ринсулинемия.
За последние годы в мире значительно вырос интерес врачей различных специальностей к проблеме ожирения, что обусловлено значительным увеличением частоты этого заболевания, которое в развитых странах приобретает характер социально значимой патологии 1-3. Кроме укорочения продолжительности жизни, ожирение резко снижает трудоспособность и часто приводит к инвалидности, что обусловливает его социальную значимость. Все вышеперечисленные проявления ожирения наиболее отчетливо выражены у лиц с Ш—1У степенями заболевания, которые, по сути, являются глубокими инвалидами. Целый ряд клинических и эпидемиологических исследований выявил и подтвердил, что наиболее значимыми медицинскими последствиями ожирения являются сахарный диабет 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) 4 5. Причем наиболее часто нарушения, создающие предпосылки для их развития, да и сами ССЗ встречаются при избыточном отложении жира в абдоминальной области. Было показано, что больные с абдоминальным типом ожирения часто имеют сочетание нескольких факторов риска ишемической болезни сердца, а основной причиной инвалидности и смертности этих больных являются заболевания сердечно-сосудистой системы — инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность. Абдоминальный тип ожирения был признан независимым от степени ожирения фактором риска развития сахарного диабета 2 типа и ССЗ. Поэтому различные специалисты в этой области пришли к единому мнению: рассматривать различные метаболические
Дата поступления 15.12.06
изменения, ассоциированные с ожирением в комплексе и исходить из предположения об общности этих нарушений 3 6 7.
Еще в 1960-е гг. делались попытки объединения некоторых взаимосвязанных метаболических нарушений, ускоряющих развитие макрососудистых атеросклеротических заболеваний и сахарного диабета. Но только G. Reaven, объединив нарушения углеводного обмена, артериальную гипертензию и дисли-пидемию понятием «синдром X», впервые в 1988 г. высказал предположение о том, что объединяющей основой этих нарушений может быть инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия 8. Автор описал «синдром X» у лиц с нормальной массой тела, однако в дальнейшем было показано, что в большинстве случаев при таких нарушениях имеется ожирение, как правило, по абдоминальному типу. Уже через год, в 1989 г., N. Kaplan описал «смертельный квартет», включив абдоминальное ожирение в число важных составляющих синдрома наряду с артериальной гипертензией, нарушением толерантности к глюкозе и гипертриглицеридемией 9. В 1990-е гг. метаболические нарушения и заболевания, развивающиеся у лиц с ожирением, объединили рамками метаболического синдрома. В последующие годы концепция метаболического синдрома в ходе изучения пополнялась новым объемом и составляющими.
В различные годы авторы, изучавшие нарушения метаболических процессов в организме при ожирении, старались подобрать ему определение наиболее полно характеризующие патологический процесс:
P. Avogaro, 1965 — полиметаболический синдром;
J. Camus, 1966 — метаболический трисин-дром;
A. Mehnert, 1968 — синдром «изобилия»;
G. Reaven, 1988 — синдром X;
N. Kaplan, 1989 — «смертельный квартет»;
P. Bjorntorp, 1991 — гормональный метаболический синдром;
М. НапеГеЫ, 1991 — метаболический синдром;
Б. НаГГпег, 1992 — синдром инсулинорези-стентности;
С. Ем1, 1994 — «смертельный секстет»;
М. НапеГеЫ, 1997 — метаболический сосудистый синдром.
Основными характеризующими чертами метаболического синдрома на сегодня являются: абдоминально-висцеральное ожирение, дислипидемия, инсулинорезистентность и ги-перинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе (сахарный диабет типа 2), артериальная гипертензия, ранний атеросклероз (с развитием ишемической болезни сердца), нарушения гемостаза, гиперурикемия и подагра, микроальбуминурия, гиперандрогения 9. За последние годы в рамки метаболического синдрома предлагается включить также стеа-
тоз печени и синдром обструктивных апноэ
10—12
во сне ' .
Хирургическое лечение больных с избыточной массой тела и ожирением, особенно на фоне метаболических нарушений, требует особого подхода, как в предоперационной подготовке, так и интра- и послеоперационном ведении, что связано с наличием неизменно выявляемой у них сопутствующей патологии жизненно важных органов и систем организма. Пациенты с признаками крайних степеней ожирения, поступившие в клинику для проведения оперативного лечения, проходили более углубленный комплекс предоперационного обследования и подготовки в амбулаторно-поликлинических условиях. У некоторых больных она достигала нескольких месяцев, прежде чем было возможно провести оперативное вмешательство на фоне стабилизированных функций жизненно важных систем организма. Более тщательное обследование больных позволяло выявлять бессимптомно протекающую патологию и проводить ее коррекцию в доопе-рационном периоде. Также дополнительно эти больные консультировались смежными специалистами (кардиологом, эндокринологом, неврологом), в связи с необходимостью компенсации нарушенных функций.
Избыточный вес и морбидное ожирение могут сочетаться с различными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Наиболее частыми из них являются вентральные грыжи, желчнокаменная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эта патология требует хирургической коррекции,
но проведение вмешательства на фоне морбид-ного ожирения довольно часто приводит к различным осложнениям в послеоперационном периоде и зачастую неудовлетворительным результатам в отдаленные сроки.
Проведено исследование 59 больных с различной хирургической абдоминальной патологией на ожирения. У этих больных индекс массы тела был более 26 кг/м2. Наиболее часто встречающимися при ожирении хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и брюшной стенки явились желчнокаменная болезнь, хронический и острый холецистит, вентральные грыжи, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, причиной которой являлись грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Из включенных в исследование пациентов III—IV степень ожирения была у 37 чел., и у 3 отмечались патологические формы ожирения (ИМТ > 45). Так, у 31 пациента была желчнокаменная болезнь, у двух из них — острый холецистит. В 27 случаях вмешательство выполнялось лапароскопически, четырем больным выполнены традиционные холецистэктомии, в том числе и пациентам с острым холециститом; 15 пациентам выполнены грыжесечения по поводу вентральных грыж, к которым были отнесены грыжи белой линии живота и пупочные грыжи. При этом пяти больным вместе с герниопластикой выполнено иссечение жирового «фартука» с абдоминопластикой. В 1 случае после выполнения герниолапаротомии произведена вертикальная гастропластика по Mason. По поводу ГЭРБ, при наличии признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в 13 случаях проводилось наложение фундопликационной манжеты, в основном по методу Ниссена. Из них 10 пациентам вмешательство выполнено лапароскопически и 3 пациентам фундопликация выполнена традиционно ввиду наличия выраженной подкожно-жировой клетчатки и невозможности установки троакаров.
Предоперационный период в стационаре составил в среднем 2 ± 1 койко-день. Эта цифра объясняется тем, что основная работа с пациентами, имеющими тяжелые формы ожирения, которым показано оперативное лечение, проводилась в амбулаторно-поликлинических условиях.
Особое внимание нами было уделено изменениям в системе гемокоагуляции, т. к. возникающие тромбоэмболические осложнения, такие как тромбоэмболия легочной артерии
и ее ветвей, являются одной из основных причин летальности в послеоперационном периоде. У пациентов с морбидным ожирением отмечено изменение практически всех показателей коагулограммы: укорачивается активированное время рекальцификации, увеличился про-тромбиновый индекс, уровень фибриногена, укоротилось время свертывания, значительно повысилась тромбогенная активность в сочетании с депрессией антикоагулянтной системы крови. Одновременно происходит повышение агрегации тромбоцитов.
По этим данным можно говорить о появившихся признаках запуска механизма тромбо-образования, о начинающемся ДВС-синдроме с признаками внутрисосудистой активности. Поэтому всем пациентам проводилось профилактическое введение низкомолекулярного гепарина — фраксипарина (GlaxoSmithKline) в до и послеоперационном периоде по схеме, разработанной фирмой-производителем. Также перед операцией пациенты получали с лечебно-профилактической целью однократно внутривенно антибиотики широкого спектра действия (тиментин).
При этом интраоперационно у пациентов с выраженной подкожно-жировой клетчаткой при длительных оперативных вмешательствах проводилось широкое иссечение подкожножировой клетчатки в области операционного доступа; санация раны растворами антисептиков; дренирование раны через контрапертуры; использование вакуум-дренажей.
Местные раневые осложнения в раннем послеоперационном периоде у пациентов с крайними формами ожирения встречались чаще, что объясняется, скорее всего, выраженностью подкожно-жировой клетчатки, глубиной раны и худшими условиями кровоснабжения. При выполнении лапароскопических вмешательств раневые осложнения были минимальными и составили 1.02%. Нагноение раны наблюдалось у 1 пациентки, оперированной по поводу острого холецистита.
Осложнения в виде сером и инфильтратов наиболее часто встречались при проведении пластики вентральных грыж, особенно у пациентов с применением полипропиленовых протезов. Эти осложнения были разрешены в стационаре, у всех больных достигнуто заживление первичным натяжением. В 1.6% случае мы получили тромбоэмболию легочной артерии у пациентки, поступившей в экстренном порядке и оперированной по поводу острого холецистита, который закончился летально.
В отдаленном периоде отмечено большее количество неудовлетворительных результатов и преобладание удовлетворительных результатов лечения у пациентов с избыточным ожирением. Из числа оперированных больных большинство приступили к работе, выполняемой до операции. Четверо сменили работу на более легкую. Средний общий период их нетрудоспособности составил 49.5 дня.
Таким образом, наличие избыточной массы тела отрицательно сказывается на результатах хирургического лечения патологии органов брюшной полости, наиболее часто сочетающихся с ожирением. Тщательная предоперационная подготовка, проведение профилактики угрожающих жизни осложнений в интра- и послеоперационном периоде, применение по показаниям сочетанных вмешательств, направленных на снижение массы тела, дают возможность снизить количество осложнений, рецидивов и удовлетворяют эстетические потребности пациентов, повышают эффективность отдаленных результатов. Немаловажным фактором, предотвращающим развитие гнойно-воспалительных осложнений со стороны раны, является применение эндовидеотехнологий. Одним из вариантов улучшения результатов оперативного лечения хирургической патологии у больных с ожирением является более широкое использование лапароскопических способов вмешательства. До недавнего времени ожирение было одним из противопоказаний к выполнению данного вида вмешательств, но полученные результаты исследования позволяют рекомендовать его для широкого внедрения в клиническую практику.
Литература
1. Дзгоева Ф. Х. Ожирение и дислипидемия. // Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа / Под ред. И. И. Дедова.-М., 2000.- С. 14.
2. Caro J. F. // JClin Endocrinol Metab 1991.-73(4).- Р. 691.
3. Mason E. E., Doherty C, Cullen J. J., Scott D., Rodriguez E. M., Maker E. // World J.Surg.-1998. V. 22.- Р. 919.
4. Егиев В. Н., Рудакова М. Н., Белков Д. С. Рестриктивные вмешательства на желудке в лечении больных ожирением. М.: Медпрактика, 2004.- 100 с.
5. Fisher B. L., Pennathur A., Mutnick J. L, Little A. G. // Dig Dis Sci.- 1999.- V. 44(11).-Р. 2290.
6. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Ожирение. Этиология, патогенез, клинические аспекты.-М.: МИА, 2004.- 449 с.
7. Яшков Ю. М. // Врач.—2000.— №6.— С. 25.
8. Reaven G. // Diab Vasc Dis Res.— 2005.— V. 2(3).- Р. 105.
9. Kaplan N. M. // Arch Intern Med.- 1989.-V. 149(7).- P. 1514.
10. Алмазов В. А., Благосклонная Я. В., Шляхто Е. В. и др. Метаболический сердечно-сосудистый синдром.- СПб.: СПбГМУ, 1999.- 208 с.
11. Aidonopoulos A. P., Papavramidis S. T., Zaraboukas T. G., Habib H. W., Pothoulakis / G. Gallbladder // Obes Surg.— 1994.— V. 4(l).-P. 8.
12. WHO. Prevention and management of the global epidemic of obesity. Report of the WHO Consultation on Obesity (Geneva, 3—5 June, 1997).- Geneva: WHO.
