CC BY
37
УДК 616-007.43+616.756.22+617.5-089.844
ГРЫЖИ ПУПОЧНОГО ПОРТА: ПРЕВЕНТИВНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Яковенко Е.В.
Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь
В работе содержится информация, описывающая механизмы и причины образования вентральных грыж, методы и способы их хирургической коррекции. Приведена характеристика и анализ определённых групп пациентов, показывающая влияние предрасполагающих факторов — высокий индекс массы тела, диастаз мышц передней брюшной стенки, возраст, пол, на риск развития тро-акарных грыж. Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что для профилактики послеоперационных вентральных грыж, а, следовательно, для улучшения качества жизни пациентов необходима адекватная оценка факторов, предрасполагающих к развитию троакарных грыж, а также их оптимальная хирургическая коррекция.
Ключевые слова: троакарные грыжи, лривентивная полипропелено- герниолластика, диастаз прямых мышц живота, ожирение.
В настоящее время объём операций, выполняемый в брюшной полости лапороскопическим способом, продолжает неуклонно расти, причем наряду с применением лапороскопических технологий, как в плановой, так и в экстренной хирургии. Это связано с тем, что применение данной технологии позволяет адекватно оказать хирургическую помощь в полном объёме.
К безусловным преимуществом следует отнести: отсутствие большого кожного разреза и выраженного болевого синдрома; раннюю реабилитацию больных и возвращение их к активной деятельности; хороший косметический эффект; малую вероятность травматизации внутренних органов; возможность одновременной дополнительной диагностики и лечения сопутствующих заболеваний брюшной полости при минимальной травматизации передней брюшной стенки; существенное снижение развития послеоперационных осложнений.
Противопоказания к выполнению лапароскопических операций по мере совершенствования техники их выполнения и разработки новых инструментов постепенно суживаются. Основными недостатками лапароскопической хирургии является дороговизна оборудования, расходных материалов, обслуживание самого оборудования, а также большая экономическая проблема, связанная с обучением хирургов.
Но всё же, как и любое хирургическое вмешательство, лапороскопический метод не лишен возможных осложнений. В данной работе рассмотрено одно из них - развитие послеоперационных параумбиликальных грыж в области постановки пупочного порта после лапороскапиче-ских холицистэктомий (ЛХЭ). Летальность при лапароскопической холецистэктомии составляет доли процента, но несколько возрастает ятро-генное повреждение желчных протоков (до 0,3 % и выше).
В настоящее время лапароскопическая холе-цистэктомия считается "золотым стандартом" в хирургическом лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений. Она отличается от традиционной открытой холецистэктомии малой травматичностью и значительным сокращением послеоперационного и реабилитационного пе-
риодов. Конкуренцию лапароскопической холецистэктомии может составить открытая холеци-стэктомия из минилапаротомного доступа длиной 3-5 см.
Если учитывать категорию людей, страдающих данной патологией, то это люди в возрасте старше 40 лет. Особенно часто это заболевание наблюдают среди городского населения индустриально развитых стран Европы и Северной Америки. По данным большинства исследователей, около 10% мужчин и до 25% женщин стран Европы страдают желчнокаменной болезнью. У лиц старше 70 лет этот показатель возрастает до 30-40%. Так, в США 20% людей старше 65 лет имеют камни в желчном пузыре, и каждый год более 500000 американцев подвергаются холецистэктомии. Значительно чаще болеют женщины.
Наличие ожирения той или иной степени, характерно для лиц, страдающих данной патологией. В сочетании с ожирением может наблюдается диастаз мышц передней брюшной стенки. Так же у людей пожилого, а иногда и среднего возраста, много рожавших женщин, а также в силу конституциональных или врожденных особенностей, наблюдается дряблость групп мышц передней брюшной стенки.
Всё вышеперечисленное, а так же наличие предыдущих оперативных вмешательств, травм передней брюшной стенки может послужить грыжеобразованию в умбиликальной области.
Целью работы являлось изучение механизма образования послеоперационных параумбиликальных грыж, разработка критериев, позволяющих выявить пациентов с возможным риском развития послеоперационной вентральной грыжи. Изучить, разработать и применить способ профилактики развития или возможного ре-цедивирования вентральной грыжи после лапороскопических холицистэктамий.
Были поставлены следующие задачи:
1. Изучить патогенез грыж околопупочной области;
2. Оценить степень зависимости морфо-функционального строения передней брюшной стенки от конституционального типа пациентов;
Актуальт проблемы сучасно! медицины
3. Разработать способы, позволяющие заподозрить и диагностировать возможное грыжеобразование в околопупочной области;
4. Провести сравнительную оценку возможного риска грыжеобразования или рецидивов вентральных грыж у лиц до и после лапороскопических вмешательств;
5. Разработать способ, позволяющий произвести превентивное лечение околопупочных грыж;
6. Оценить эффективность использования предлагаемой методики и возникновения возможных осложнений.
Изучены основные факторы и механизмы образования грыж в области постановки 10 миллиметровых троакаров в пупочной области. Исследованы и определенны основные предрасполагающие к развитию грыжи факторы.
Предложен метод превентивной гернеопла-стики с помощью установки полипропеленового эндопратеза по одной из описанных методик.
Таким образом, в работе разработано теоретическое и практическое обоснование решения проблемы современной лапороскопической абдоминальной хирургии - проблема профилактики и лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж брюшной полости.
Результаты работы имеют практическое и научное значение для проведения адекватной профилактики образования грыж в местах постановки 10-миллимитровых лапаропортов по белой линии живота.
Обоснована целесообразность применения сетчатых эндопротезов для проведения превентивной пропеленогернтопластики грыж «пупочного» порта.
Проведен анализ опыта лечения больных с диагнозом ЖКБ с 2004 по 2008 годы.
Изучены данные анамнеза жизни и заболевания, а также данные объективного обследования 107 пациентов. Клинический материал разделен на две группы: 1-ая группа - 88 женщин с исследуемой патологией, 2-ая - 19 мужчин с исследуемой патологией.
Каждая группа пациентов также была разделена по возрасту, ИМТ, степени ожирения, наличию или отсутствию диастаза прямых мышц живота, осложнениям, способу установки полипропиленовой сетки.
В ходе работы после постановки диагноза ЖКБ, с целью выявления возможных осложнений заболевания, тщательно изучался анамнез жизни и заболевания каждого пациента. Проводились обще-клинические лабораторные и функциональные методы (УЗИ, рентгенографические исследования) обследования пациентов.
Для определения групп пациентов с предрасположенностью к грыжеобразованию после проведения оперативного вмешательства обязательно проводились антропометрические измерения, которые включали в себя измерения рос-
та и массы тела пациента. Используя данные антропометрических исследований, вычислялся ИМТ.
Исходя из полученных данных, пациентам был выставлен диагноз ожирение той или иной степени.
Обязательным являлось пальпаторное исследование мышц передней брюшной стенки и использование функциональных проб для определения наличия диастаза мышц и пупочных грыж.
После полного обследования пациентов и тщательной предоперационной подготовки, выполнялась ЛХЭ с последующей превентивной пропеленопластикой грыж пупочного порта.
Параумбиликальную область (пупочный порт), место выше пупка по срединной линии используют для постановки первого троакара в большинстве лапороскопических операций, проводимых в брюшной полости. Оперативное вмешательство начинали с наложения пневмопери-тонеума. Далее на коже в месте предстоящего введения троакара для облегчения его введения скальпелем делался небольшой разрез 45см. Для достижения лучшего косметического эффекта направление разрезов производят по ходу кожных линий. В месте параумбиликально-го доступа по срединной линии для уменьшения усилия для прокола апоневроза троакаром и вероятности повреждения при этом внутренних органов на апоневрозе скальпелем следует делать разрез-насечку длинной 5-6мм. В неё устанавливалось остриё стилета, и далее, подтягивая брюшную стенку «цапками», вводился троакар в брюшную полость. В параумбиликальной области производилась постановка 10мм. (в некоторых случаях 12мм.) троакара, в который вводился лапороскоп под визуальным контролем которого производилась постановка остальных троакаров и дальнейшее лапопроско-пическое вмешательство. После завершения определённых этапов операции, производилось извлечение желчного пузыря из брюшной полости.
Наиболее обоснованным с косметической точки зрения является извлечение пузыря через параумбиликальный порт - при наличии технических трудностей этот доступ легко расширяется, при этом апоневроз рассекают по белой линии вне зависимости от кожного разреза.
В случаях, когда пузырь имел деструкцию стенки, и в случаях, когда произошло нарушение целостности стенки органа, во избежание инфицирования раневого канала или выдавливания камней в брюшную полость через дефект стенки, что неизбежно при сильной тракции, производилось удаление пузыря в контейнере. Соответственно проводилась коррекция сопутствующего грыжевого дефекта или диастаза, если таковой имелся.
Превентивную герниопластику выполняли по следующим методикам:
• ONLAY
Том 9, Выпуск 4
113
• SUBLAY
Материалы исследования были подвергнуты различным методам клинико-статистического анализа с учетом общепринятых рекомендаций по статистической обработке материала.
Основными причинами троакарных грыж после лапороскопической холицистэктомии являются общие факторы, влияющие на течение ре-паративных процессов и механическую прочность послеоперационных рубцов.
Средний возраст женщин, которым произведена ППП составил 61 ± 2 года (р<0,05), средний возраст мужчин составил 58 ± 2 года (р<0,05). От возрастных показателей зависели вес пациентов и ИМТ. Возраст достоверно не влияет на наличие диастаза прямых мышц живота и способа проведения ППП.
Наибольшая зависимость ИМТ и возраста у женщин наблюдается в возрастных группах пациентов 40 - 49 лет и 70 - 79 лет, у мужчин в возрастных группах пациентов 60 - б9 лет и 70 -79 лет.
Диастаз прямых мышц живота наблюдался лишь у 25,84% пациентов женского пола и у 35% пациентов мужского пола.
Размещение полипропеленового эндопротеза ретроапоневротически по методике SUBLAY -является наиболее эффективным и надёжным способом хирургического лечения и превентивной пластики грыж пупочного порта.
Техника SUBLAY использовалась чаще (79,26% у женщин и у 88,89% мужчин), чем методика ONLAY (20,73% у женщин и у 11,11% мужчин). На выбор способа установки полипропиленового протеза достоверно не влияет ни возраст пациенток, ни наличие диастаза прямых мышц живота.
Наряду с общеклиническим обследованием все пациенты должны проходить тщательное предоперационное обследование, направленное на выявление предрасполагающих факторов возможного грыжеобразования в области постановки пупочного порта.
Обязательным является коррекция сопутствующей патологии, которая может являться фактором, снижающим степень репоративных процессов организма - сахарный диабет, а также заболевания, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления - ХОЗЛ, хронические запоры.
У больных с пупочной грыжей целесообразнее вводить первый порт через пупочное кольцо с пластикой грыжевых ворот одним из существующих методов.
Из адекватных доступов, наиболее предпочтительным для извлечения из брюшной полости удалённого желчного пузыря, является область пупочного порта.
Для коррекции дефекта в апоневрозе, возникшего вследствие постановки троакара, а также при проведении приветитвной пропеленогер-ниопластики или коррекции имеющейся грыжи
или диастаза прямых мышц живота, рекомендовано использовать предназначенные для этого иглы, шовный материал и адекватнтно подготовленный сетчатый эндопротез.
При проведении привентивной пропиленогер-ниопластики или при имеющемся грыжевом дефекте, рекомендуетсярасполагать эндопротез ретроапоневротически по методике SUBLAY.
В послеоперационном периоде необходимо исключить раннюю физическую нагрузку.
При хроническом холецистите необходимо проводить профилактику инфицирования краёв послеоперационной раны, а у пациентов с острым холециститом показано проведение перио-перационной антибиотикопрофилактики.
Литература
1. Ермолов A.C. О современной классификации послеоперационных грыж живота. / Ермолов А.С, Упырев A.B., Ильичев В.А.. М., 2006. - С. 16-17.
2. Жебровский В.В.Хирургия грыж живота. / Жебровский B.B. М.: МИА 2005. - 382 с.
3. Жебровский В. В. Хирургия грыж живота и эвен-траций. / Жебровский В. В., Мохаммед Том Эль-бапшр Симферополь.: Бизнес-Информ, 2002. - 417 с.
4. Несук О. М. Терапевтическая концепция тяжести состояния и ведения больных с послеоперационными вентральными грыжами / Несук О. М., Бар-вынь О. В. Материалы I Международной конференции «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов». - М., 2003.- С. 28-29.
5. Оскретков В. И. Использование полипропиленовой сетки в герниопластике послеоперационных грыж передней брюшной стенки / Оскретков В. И., Сохнин А. Г., Климов А. Г. // Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов: Материалы I Международной конференции - М., 2003. - С. 55-56.
6. Серома, как осложнение хирургии грыж живота./ [Федоров И.В., Славин Л.Е., Кочнев A.B. и др.]Вестн герниол. М., 2006. - С. 195-198.
7. Фелештинский Я. П. Хирургическое лечение послеоперационных пояснично-боковых вентральных грыж живота больших размеров с использованием сетчатого эндопротеза / Фелештинский Я. П., Пиотрович С. Н., Кузнецов А. А. // Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов: Материалы I Международной конференции -М., 2003. - С. 70-71.
8. Филимошкин А. Г. Методы оценки полимерных имплантатов в пластической хирургии / Филимошкин А. Г// Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов: Материалы I Международной конференции. - М., 2003. - С. 19-22.
9. Хирургия грыж брюшной стенки с пластикой "без натяжения". / [Зотов В.А., Штофин С.Г., Шестаков В.В. и др.] Вестн герниол. Москва 2006. - С. 81-86.
10. Чистяков А. А. Опыт хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / Чистяков А. А., Емельянов С. И., Богданов Д. Ю. //Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов: Материалы I Международной конференции — М., 2003. - С. 44-46.
Актуальт проблемы сучасноТ медицины
11. Чугунов А. Н. Герниология / Чугунов А. Н., Славин Л. В., Речковский Л. Р. // Москва, 2004. - С. 18-20.
12. Israelsson L. Cost analysis of incisional repair by suture or mesh./ Israelsson L., Jonsson Т., Wimo A.// Hernia 2003. - P 114-117.
13. I sraelsson L.A. Wound failure and incisional hernia: mechanisms and prevention./ Israelsson L.A. // Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia 2002. - P 327-340.
14. Janes A. Preventing parastomal hernia with a prosthetic mesh./ Janes A., Cengiz Y., Israelsson L.A.// Arch. Surg. - 2004. - P 1356-1358.
15. Janes A. Randomized clinical trial of the use of a prosthetic mesh to prevent parastomal hernia. / Janes A., Cengiz Y., Israelsson L.A. //Br J Surg 2004. - P 280-282.
Реферат
ГРИЖ1 ПУПКОВОГО ПОРТУ: ПРЕВЕНТИВНА ГЕРНЮПЛАСТИКА Яковенко Е.В.
Ключов1 слова: троакары rpnxi, превентивна полтропелено- гернюпластика, д1астаз прямих м'язв живота, ожи-ршня.
В робот1 вмщена ¡нформа^я, яка докладно описуе мехаызми та причини утворення вентральних гриж, методи та способи ix xipypri4HOi корекцп. Приведена характеристика та анал1з визначених груп пащетчв, яка показуе вплив предраспологающих фактор1в - високий ¡ндекс маси тта, д1астаз прямих м'яз1в живота, BiK, стать, на ризик розвитку троакарних гриж. Одержан! дат переконливо свщчать, що для профтактики пюляоперацшних вентральних гриж, а, отже, для покращення якост1 життя пац1ент1в, необхщна адекватна оцшка фактор1в предрасполагающих до утворення троакарных гриж а також ix оптимальнах1рургична корек^я.
Summary
HERNIAS OF UMBILICAL PORT: PREVENTIVE HERNIOPLASTY Yakovenko Ye.V.
Keywords: trocar hernias, preventive hernioplasty, diastases of abdominal rectus muscles, obesity.
The paper contains the information that describes the mechanisms and causes of ventral hernia formation, methods and ways of their surgical correction. There has been presented the characteristics and analysis of the certain groups of patients, showing the influence of predisposing factors (high index of body weight, diastases of abdominal rectus muscles, age, sex) on the risk of trocar hernia development. Obtained data convincingly prove in order to prevent the development of postoperative ventral hernias, and, hence, to improve the life quality of patients the adequate estimation of factors predisposing to trocar hernias development and their optimum surgical correction are required.
Tom 9, Выпуск 4
115
