CC BY
14УДК 617.723-002:616-022 © А.И. Копаенко, Н.В. Иванова, 2015.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ HLA-B27 У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕДНИМИ ЭНДОГЕННЫМИ УВЕИТАМИ
А.И. Копаенко, Н.В. Иванова
Кафедра офтальмологии (зав. кафедрой - профессор Н.В. Иванова), Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского»; 295006, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7. Е-таИ: [email protected]
CLINICAL SIGNIFICANCE OF HLA-B27 DETERMINATION IN PATIENTS WITH ANTERIOR ENDOGENOUS
UVEITIS
A.I. Kopayenko, N.V. Ivanova
SUMMARY
The study included 348 patients (365 eyes) with anterior endogenous uveitis (AEU), which were treated at the Crimean Republican Center of Eye Microsurgery from 2008 to 2013. Determined, that HLA-B27-associated AEU accounted for 41% of total AEU cases in the Crimean population. This necessitates including HLA-B27-test in examination standards of patients with AEU. HLA-B27-associated AEU were in 1.9 times more common in men, than in women. In patients with HLA-B27-positive AEU inflammatory reaction in the anterior chamber 3+ and 4+ was 2 times more often, inflammatory process was recurrent in 4 times more often, macular edema was in 1.5 times more often, mean visual acuity was on 0.21 less than in patients with idiopathic AEU (p<0.05).The data indicate more severe clinical course of HLA-B27-associated AEU compared with idiopathic AEU.
КЛ1Н1ЧНА ЗНАЧИМЮТЬ ВИЗНАЧЕННЯ HLA-B27 У ПАЦ1еНТ1В З ПЕРЕДНИМИ ЕНДОГЕННИМИ
УВЕ1ТАМИ
Г1. Копаенко, Н.В. 1ванова
РЕЗЮМЕ
У дослщження було включено 348 хворих (365 очей) на переджй ендогенний увеТт (ПЕУ) рiзноí етюлогп, як перебували на лкуванж в Кримському республканському центрi мiкрохiрургiТ ока з 2008 по 2013 рр. Визначено, що HLA-B27-асоцiйованi ПЕУ у кримськш популяцп складають 41% вщ загального числа ПЕУ, що обумовлюе необхщнють включення тесту на HLA-B27 у стандарти обстеження па^енпв з ПЕУ HLA-B27-асоцмоваж ПЕУ в 1,9 рази частше зустрiчалися у чоловшв, жж у жЫок. У па^енпв з HLA-B27-позитивними ПЕУ запальна реак^я в переджй камерi ока 3+ i 4+ була в 2 рази частше, запальний процес в 4 рази частше носив рецидивуючий характер, макулярний набряк зустрiчався в 1,5 рази частше, середня гострота зору була на 0,21 менше, жж у хворих з щюпатичними ПЕУ (р<0,05). Отримаж даж свщчать про бтьш тяжкий шжчний переб^ HLA-B27-асоцiйованих ПЕУ в порiвняннi з щюпатичними ПЕУ.
Ключевые слова: HLA-B27-ассоциированный передний эндогенный увеит, клинические особенности.
Передний эндогенный увеит (ПЭУ) является наиболее распространенной формой воспаления сосудистой оболочки глаза. Так, по данным J.H. Chang, в европейской популяции они составляют 50-92%, а в азиатских странах - 28-50% от всех случаев увеитов. Заболеваемость ПЭУ составляет 1,5-3,8 на 10000 населения и достигает 5-15% в структуре глазной патологии [4, 5, 6]. ПЭУ часто поражают лиц трудоспособного возраста (между 20 и 50 годами) и являются одной из важных причин снижения зрения у больных молодого возраста. По данным некоторых исследователей, у 46-60% больных передними увеитами (ПЭУ) определяется человеческий лейкоцитарный антиген В27 (human leukocyte antigen, HLA-B27) главного комплекса гистосовместимости. ПЭУ у больных, которые являются носителями HLA-B27, называют HLA-B27-
положительным или HLA-B27-ассоциированным ПЭУ [1, 3, 5, 6]. Ассоциация между ^А-В27 и ПЭУ является одной из наиболее сильной среди HLA-ассоциированных заболеваний [7, 8]. В современной отечественной литературе встречаются лишь единичные данные о роли HLA-B27 антигена в развитии ПЭУ и его месте в классификации увеитов. Отсутствуют четкие рекомендации по диагностике и лечению этого распространенного заболевания глаз, что приводит к сохранению большой группы увеитов с невыясненной этиологией, к неадекватному лечению больных, запоздалой клинической диагностике системного заболевания.
Целью данного исследования было изучить частоту встречаемости НЬА-В27-ассоциированных ПЭУ в крымской популяции и их клинические особенности.
2015, том 18, №1 (69)
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Всего было обследовано 348 больных (365 глаз) ПЭУ различной этиологии, которые находились на лечении в Крымском республиканском центре микрохирургии глаза с 2008 по 2013 гг. Мужчин было 205 человек (59%), женщин - 143 (41%). Большинство больных (81%) находились в наиболее работоспособном возрасте от 20 до 60 лет.
Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование (визометрия, периметрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, биомикроофтальмоскопия). Больные были консультированы ревматологом, урологом, дерматовенерологом. Активность воспалительной реакции в передней камере оценивалась от 0 до 4+ баллов. Оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ) проводилась на томографе Stratus OCT 3000.
Наряду с традиционными лабораторными исследованиями пациентам определяли носительство HLA-B27 с помошью HLA-типирования [2]. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы «MedStat».
У больных НЬА-Б27-положительными ПЭУ отмечалось более выраженное воспаление в передней камере, чем у пациентов с НЬА-В27-отрицательными ПЭУ (табл. 1) Количество глаз с 3 и 4 степенью воспалительной реакции в передней камере во II группе было в 2 раза выше, чем в первой
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Из 348 больных с ПЭУ у 78 пациентов, 82 глаза (22%), был диагностирован ПЭУ невыясненной этиологии; у 80 больных, 82 глаза (23%) - ПЭУ вирусной этиологии; у 19 пациентов, 24 глаза (6%) - ПЭУ ревматоидной этиологии; у 22 пациентов, 23 глаза (6%) - ПЭУ, связанный с фокальной инфекцией; у 142 больных, 146 глаз (41%) - ^А-В27-ассоциированный ПЭУ; у 7 пациентов, 8 глаз (2%) - ПЭУ туберкулезной этиологии. Полученные результаты свидетельствуют о том, что НЬА-Б27-ассоциированные ПЭУ составляют значительную часть в структуре ПЭУ, что согласуется с данными европейских исследователей [5, 6, 9, 10].
Для оценки клинических особенностей НЬА-Б27-ассоциированных ПЭУ было сформировано две группы пациентов. В I группу были включены пациенты с иди-опатическими ПЭУ, во II группу - больные НЬА-Б27-ассоциированными ПЭУ НЬА-Б27-отрицательные ПЭУ с одинаковой частотой встречались у мужчин и у женщин, отношение мужчины: женщины было 1,05:1 (табл. 1). Во II группе мужчин было в 1,9 раза больше, чем женщин, причем различия между I и II группами были статистически значимыми (р<0,05).
(р<0,05). Во II группе в 2,3 раза чаще встречались задние синехии, чем в I группе (р<0,05). Образование фибрина в передней камере глаза у пациентов с ^А-В27-ассоциированным ПЭУ наблюдалось в 2,2 раза чаще, чем у больных идиопатическим ПЭУ Гипопион был зафиксирован только в 2,4%
Таблица 1
Клиническая характеристика HLA-827-ассоциированных и идиопатических ПЭУ
Показатели I группа HLA-B27(-) идиопатический II группа HLA-B27(+)
Мужчины:женщины 40:38* 93:49*
Воспалительная реакция в передней камере глаза 3, 4 степени 16 (19,5%)* 59 (40,4%)*
Фибрин 15 (18,3%)* 58 (39,7%)*
Гипопион 2 (2,4%)* 39 (26,7%)*
Роговичные преципитаты 34 (41,5%)* 16 (11,0%)*
Катаракта 4 (4,9%) 11 (7,5%)
Задние синехии 14 (17,1%)* 57 (39,0%)*
Макулярный отек по данным ОКТ (толщина макулярной области >220 мкм в центре)1 17 (48,6%)* 31 (73,8%)*
Внутриглазная гипертензия и вторичная глаукома 17 (20,7%) 29 (19,9%)
Средняя ОЗ в группе, М±т 0,61±0,02* 0,40±0,01*
Примечания: * - уровень статистической значимости различий соответствующих показателей между
I и II группами р<0,05; 1 - количество глаз, обследованных методом ОКТ, в I группе составило 35 глаз, во
II группе - 42 глаза.
случаев у больных I группы и в 26,7% случаев - во II группе, то есть у больных II группы гипопи-он был в 11 раз чаще, чем у пациентов I группы (р<0,05). Макулярный отек встречался у больных ^А-В27-ассоциированным ПЭУ в 1,5 раза чаще, чем у пациентов с идиопатическими ПУ (р<0,05). Роговичные преципитаты были в I группе в 3,8 раза чаще, чем во II группе (р<0,05).
Средняя острота зрения (ОЗ) во II группе составила 0,40±0,01, что было на 0,21 меньше чем в I группе (р<0,05). Воспалительный процесс во II группе носил в 49% случаев рецидивирующий характер, что было в 4 раза чаще, чем в I группе (р<0,05).
У 69 пациентов (49%) с ]^А-В27-положительным ПЭУ были диагностированы системные заболевания из группы серонегативных спондилоартритов, которые также ассоциированы с НЬА-В27. Длительность системного заболевания к моменту возникновения увеита составила от 1 месяца до 23 лет. Из системных ^А-В27-ассоциированных заболеваний у 34 (49%) пациентов был анкилозирующий спондилоартрит, у 18 больных (26%) - реактивный артрит при синдроме Рейтера, у 8 больных (12%) - недифференцированная спондилоартропатия, у 7 пациентов (10%) - псори-азный артрит, у 2 больных (3%) - энтеропатический артрит.
Значение взаимосвязи НЬА-В27-ассоцииро-ванного ПЭУ и системных заболеваний важно как для офтальмологов, так и для ревматологов. Это помогает заподозрить и диагностировать системное заболевание у пациента с ПЭУ и диагностировать увеит у пациентов с HLA-B27-ассоциированным системным заболеванием. Диагноз системного заболевания был установлен впервые при детальном обследовании по поводу ПЭУ у 26 больных (38%). При этом у пациентов с ПЭУ нередко наблюдались лишь отдельные, не ярко выраженные симптомы системного заболевания - периодическая боль в спине, рентгенологически выявленный сакроилеит, энтеропатия или периферический артрит.
Таким образом, согласно данным наблюдениям, типичным фенотипом НЬА-В27-положительного ПЭУ был острый передний увеит с поражением одного глаза, характеризующийся выраженной экссудативной реакцией в передней камере глаза, образованием фибрина и гипопиона в передней камере, наличием задних синехий и выраженной связью с НЬА-В27-ассоциированными системными заболеваниями.
ВЫВОДЫ
1. HLA-027-ассоциированные ПЭУ в крымской популяции составляют 41% от общего числа ПЭУ, что обуславливает необходимость включения теста HLA-B27 в стандарты обследования больных ПЭУ.
2. HLA-027-ассоциированные ПЭУ в 1,9 раза чаще встречаются у мужчин, имеют более тяжелое клиническое течение по сравнению с идиопатическими ПЭУ Так, у пациентов с HLA-B27-положительными ПЭУ воспалительная реакция в передней камере глаза 3+ и 4+ была в 2 раза чаще, воспалительный процесс в 4 раза чаще носил рецидивирующий характер, макулярный отек встречался в 1,5 раза чаще, средняя ОЗ была на 0,21 меньше, чем у больных с идиопатическими ПЭУ (p<0,05).
ЛИТЕРАТУРА
1. Копаенко А. И. Клинические особенности и прогноз HLA-B27 ассоциированных передних увеи-тов / А. И. Копаенко, Г. Д. Жабоедов, Н. В. Иванова // Офтальмологический журнал. - 2011. - № 2. - С. 4-8.
2. Применение набора сывороток антилейкоцитарных HLA-A, B, C, CR гистотипирующих жидких (HLA-сыворотки) : метод. рекомендации / сост. Л. Н. Бубнова [и др.]. - М., 2002. - 8 с.
3. Разумова И. Ю. HLA-027-ассоциированные увеиты / И. Ю. Разумова, А. А. Годзенко // Вестник офтальмологии. - 2009. - № 4. - С. 46-50.
4. Савко В. В. Основные этиологические формы эндогенных увеитов: клиника, диагностика, лечение / В. В. Савко, Н. И. Нарицина, Н. В. Коновалова // Офтальмологический журнал. - 2006. - № 1. - С. 58-62.
5. Chang J. H. Acute anterior uveitis and HLA-B27 / J. H. Chang, P. McCluskey, D. Wakefield // Survey of ophthalmology. - 2005. - Vol. 50 (4). - P. 364-388.
6. Clinical and etiological aspects of uveitis: a retrospective study of 121 patients referred to a tertiary centre of ophthalmology / A. M. Nguyen, P. Sève, Le Scanff J. [et al.] // Rev Med Interne. - 2011. - Vol. 32 (1). - P. 9-16.
7. Denislam D. Etiopatogenia uveitelor / D. Denislam // Offtalmologia. - 1994. - Vol. 38 - № 4. - P. 363-365.
8. Du L. Immune response genes in uveitis / L. Du, A. Kijlstra, P. Yang // Ocul Immunol Inflamm. - 2009. - Vol. 17 (4). - P. 249-256.
9. LinssenA. Outcomes of HLA-B27-positive and HLA-B27-negative acute anterior uveitis / A. Linssen, C. Meenken // Am J Ophthalmol. - 1995. - Vol. 120. - P. 351-361.
10. Ophthalmic findings and frequency of extraocular manifestations in patients with HLA-B27 uveitis: a study of 175 cases / D. Monnet, M. Breban, C. Hudry [et al.] // Ophthalmology. - 2004. - Vol. 111. - P. 802-809.
