CC BY
147
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ нпвп ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ БОЛИ
Костина И.Н .
к.м.н., доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии ГОУ ВПО УГМА, г. Екатеринбург, [email protected]
В ежедневной работе врач-стоматолог назначает фармакологические препараты пациентам при различных заболеваниях или после эндодонтических, хирургических вмешательств, сопровождающихся наличием острой боли и отека. Безусловно, в лечении заболевания, сопровождающегося болью, необходим этиопатогенетический подход. Однако успешный результат будет в том случае, если в комплексной терапии болезни применяется рациональное обезболивание.
Топографически челюстно-лицевая область отличается обильным развитием кровоснабжения и иннервации, что обуславливает яркую выраженность отека и болевой реакции. В такой клинической ситуации адекватный анальгезирующий и противовоспалительный эффект можно достичь применением НПВП.
НПВП - широко применяемая фармакологическая группа. В настоящее время в клинической практике используют более 1000 НПВП, отличающихся по особенностям действия и назначения.
Все НПВП имеют общий механизм действия, заключающийся в подавлении активности цикло-оксигеназы (ЦОГ), которая катализирует конверсию арахидоновой кислоты и образование ряда простагландинов. Простагландины - алгогенные субстанции, медиаторы воспалительной реакции в тканях, вызывающие отек тканей, расширение сосудов, лихорадку, возникновение болевых и воспалительных синдромов. НПВП подавляют преимущественно фазу экссудатации. Препараты: индометацин, диклофенак, фенилбутазон - действуют также на фазу пролиферации, уменьшая синтез коллагена и связанное с этим склерозирование тканей, но слабее, чем на экссудативную фазу. На фазу альтерации НПВП практически не влияют [2]. Противовоспалительное действие связано с торможением перекисного окисления липидов, стабилизацией мембран лизосом, уменьшением образования АТФ, торможением агрегации нейтрофилов, торможением продукции ревматоидного фактора [3]. Разная химическая структура НПВП определяет их неодинаковую противовоспалительную активность.
Анальгетический эффект НПВП в определенной степени связан с нарушением проведения болевых импульсов в спинном мозге. Этот эффект в большей степени проявляется при слабой, умеренной боли, локализующейся в мышцах, суставах, сухожилиях, нервах, а также при головной и зубной боли. При сильной боли достаточно высокую активность показали в ряде контролируемых клинических исследованиях диклофенак, кеторолак, кетопрофен и др. (табл. 1).
Таблица 1
Анальгетическая активность НПВП
Группа Противовоспалительная активность НПВП Название препарата
1 Выраженная Кеторолак (кеторол), кетопрофен, лорноксикам, мелоксикам, диклофенак, индометацин, флубипрофен, пироксикам, набуметон, целекоксиб
2 Слабая Ацетилсалициловая кислота, мефенамовая кислота, пироксикам, напроксен, парацетамол, ибупрофен
Подбор НПВП осуществляется эмпирически, исходя из свойств препарата. Кратность приема НПВП зависит от фармакокинетики препарата. Анальгетический эффект прямо пропорционален величине разовой и суточной дозы.
Большинство НПВП назначают 3 - 4 раза в сутки (коротко действующие препараты: кето-ролак, ибупрофен, кетопрофен, салицилат натрия, диклофенак натрия). Ряд препаратов назначают 1 - 2 раза в сутки (напроксен, пироксикам, сулин-дак, релифекс, ксефокам).
Доза НПВП должна снимать или значительно уменьшать интенсивность боли. В случае отсутствия эффекта назначают НПВП иной группы. Назначение больному одновременно двух различных НПВП нерационально, так как усиление лечебного эффекта достигается редко, а побочные реакции усиливаются [4].
НПВП, относящиеся к одной и той же группе и близкие по химической структуре, несколько различаются по силе анальгетического эффекта. частоте развития и характера побочных реакций.
Прошми стомшшнн / Actual момш oi stoimtolocv
2012. № 1
V Dii. Reddy'S
КЕТО РОЛ’
• Обладает мощным анальгетическим эффектом.
• Обезболивает быстро на продолжительный период времени.
• Обладает хорошей переносимостью
и создает возможность адекватной анальгезии.
• Эффективен при остром болевом синдроме высокой и средней интенсивности любого происхождения.
• В отличие от наркотических препаратов, не требует количественного учёта и особых условий хранения.
Представительство фирмы «Д-р Редди'с Лабораторис Лтд.».
115035, Москва, Овчинниковская наб. д. 20стр.1; тел.: (495) 795 3939,783 2901; факс: (495) 795 3908; www.drreddys.ru; e-mail: [email protected]
РЕКЛАМА. Информация для врачей и медицинских работников
трометамин
мощный ненаркотический обезболивающий препарат
КЕТОРОЛ
• м»
Клиническая эффективность препарата может зависеть от вида, особенностей течения заболевания у конкретного больного, а также от его индивидуальной реакции.
По силе анальгетического действия среди НПВП выделяется кеторолак (кеторол).
Сравнительное исследование анальгезирующего действия наиболее часто используемых в клинике НПВП (Drugs of Choice from the Medical Letter, 1995) показало наиболее высокую анальгезирую-щую активность дериватов пропионовой кислоты: кеторолак 30 мг > (кетопрофен 25 мг = ибупро-фен 400 мг; флурбипрофен 50 мг) > (парацетамол 650 мг = фенопрофен 200 мг = напроксен 250 мг = этодолак 200 мг = диклофенак 50 мг = мефенамовая кислота 500 мг) > набуметон 1000 мг [цит. по 2]. Как видно, наиболее мощный анальгезирующий эффект проявляет кеторолак.
Двойное слепое параллельное сравнение многоразовых доз кеторолака, кетопрофена плацебо. принятых перорально пациентами в течение двух дней после операции сложного удаления нижних третьих моляров, показало высокую эффективность кеторолака [6]. При приеме кеторолака боль отсутствовала у 54,1% пациентов, при приеме кетопрофена - у 42,8% пациентов [6].
При использовании кеторолака в амбулаторной хирургической стоматологии было отмечено его хорошее анальгезирующее действие и выраженный противовоспалительный эффект в послеоперационном периоде [7]. По данным Олмедо и соавт. [6], при приеме кеторолака сильный отек в течение двух дней после операции отмечался только в 5,6% случаев, при приеме кетопрофена - в 15,4% случаев.
Кеторолак хорошо всасывается в желудочнокишечном тракте. После приема внутрь максимальная концентрация его в плазме крови достигается через 30 - 60 минут. Биодоступность препарата составляет 80 - 100%. Кеторолак метаболизиру-ется в печени с образованием конъюгированных и гидроскилированных форм, которые выводятся через почки. Около 6% от введенной дозы препарата выводится с калом. Период полувыведения препарата составляет 5,3 часа, у лиц старше 65 лет этот показатель может увеличиться в 1,5-2 раза.
Назначение НПВП даже коротким курсом, особенно у лиц высокого риска, может быть сопряжено с вероятностью развития побочных эффектов. Противопоказания к назначению НПВП общеизвестны: повышенная чувствительность и аллергические реакции (отек Квинке, аллергический ринит и т.д.), геморрагические диатезы, нарушение свертывающей системы крови, кровотечения в послеоперационном периоде, активная язва желудка или
12-перстной кишки (рецидивирующее течение), умеренные и тяжелые нарушения функции печени, почек, выраженная гиповолемия, предполагаемое или подтвержденное острое нарушение мозгового кровообращения, беременность.
Проспективное рандомизированное мультицен-тровое исследование оценки риска развития серьезных побочных эффектов при приеме кеторолака, кетопрофена и диклофенака показало, что серьезные осложнения на фоне приема кеторолака составили 1,38% случаев [8]. Среди них кровотечения имеют 1,04%, аллергические реакции - 0,12%, острая почечная недостаточность - 0,09%, желудочнокишечное кровотечение - 0,04% [8]. Эти данные сопоставимы и не превышают процент побочных реакций, отмеченных у пациентов, принимающих кетопрофен и диклофенак. По данным А.Л.Верткина и соавт. [5], частота развития побочных эффектов при применении кеторолака (Кеторола) - 2,7%. Наиболее часто встречаются диспепсические симптомы, не требующие отмены препарата [5].
Таким образом, правильный выбор НПВП позволяет адекватно устранить болевой синдром и воспаление, снизить риск послеоперационных осложнений, повысить качество жизни пациентов, их работоспособность и психологическое состояние.
ЛИТЕРАТУРА
1. Буров Н.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в анестезиологии и реаниматологии [Электронный курс]. - URL: http://www.kranex.ru/pressa/23.pdf.
2. Вознесенский А. Г Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств. - AviaiLabLe from: www. volgadmin.ru/vorma/archiv. - 2010.
3. Страчунский Л. С. , Козлов С. Н. Нестероидные противовоспалительные средства: методическое пособие [Электронный курс]. - URL: http://www.antibiotic.ru
4. Павленко С. С. Лечение хронической боли нестероидными противовоспалительными средствами // Боль и ее лечение. - 1999. - № 10. - С. 4-8.
5. Верткин А.Л. , Прохорович Е.А. , Горулева Е.А. , Гирель О. И. Эффективность и безопасность применения кеторола для купирования болевого синдрома на догоспитальном этапе. - AviaibLe from: http://www.trimm.ru - 2010.
6. Олмедо М.В., Галвец Р., Вальесильо М.Двойное слепое параллельное сравнение многоразовых доз кеторолака, кетопрофена и плацебо, принятых перорально пациентами с постоперационной зубной болью // боль. / 202. - № 9. - С. 23-30.
7. Егорова О.А. Эффективность и безопасность кеторола при болевом синдроме в клинике амбулаторной хирургической стоматологии // Стоматология. - 2009. - № 6. - С. 53-43.
8. Forrest J. B. , Camu F. , Creer L.A. , Kehler H. et al. Одинаковая безопасность применения кеторолака, диклофенака и кетопрофена для купирования боли после обширных хирургических операций // Br. J. Anaaesthesia. - 2002. -Vol. 88. - № 2. - P. 227-233.
Прошми стоматологии / Actual момш of stomatology
2012. № 1
