CC BY
102
Клиническая оценка эффективности лечения острой боли
«Болезни не красноречием, а лекарствами лечатся».
Ц. Корнелий
Костина И.Н.
к.м.н., доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург
Острая боль - одна из частых причин обращений за стоматологической помощью. По данным ЖСоМеП и соавт. [7], в 52% случаев причиной обращения пациентов за медицинской помощью являются болевые ощущения. Боль - симптом многих стоматологических заболеваний. При опросе пациентов в 90% случаев врачи слышат фразу «у меня болит...». Причины зубной боли разные: кариес, пульпит, периодонтит, пародонтит, травма. Иногда зубная боль возникает после стоматологических вмешательств: эндодонтическое лечение зуба, оперативное вмешательство и т.п. Острая зубная боль возникает неожиданно, нередко иррадиирует в ухо, висок, глаз, усиливается при жевании, разговоре, в ночное время, создает негативное ощущение, страдание у пациента. Тот, кто хоть раз в жизни ощутил зубную боль, скажет, что хуже этого ничего нет! Не зря в стоматологических поликлиниках можно встретить известную надпись «Пациенты с острой болью принимаются вне очереди».
Боль — неприятное физическое и эмоциональное ощущение, вызванное реальным или потенциальным повреждением тканей, а также описанием такого повреждения (Международная Ассоциация по изучению боли, 2006). Боль включает периферический и центральный компоненты. Важным механизмом возникновения боли является раздражение нервных окончаний (ноцицепторов) медиаторами, высвобождающимися при повреждении тканей. Феномен боли представляет собой сложный и многогранный процесс.
Острая боль - защитная реакция на повреждение ткани и имеет значение как первый симптом болезни. Безусловно, в лечении заболевания, сопровождающегося болью, необходим этиопатогенетический подход. Однако успешный результат будет в том случае, если в комплексной терапии болезни применяется рациональное обезболивание. В то же время адекватное обезболивание получают не все пациенты с острой болью. Согласно исследованию S.McLean и соавт. [10], полноценную помощь получил только 21% больных среди лиц, которым была проведена срочная обезболивающая терапия. Данные анкетирования 200 врачей в 14 городах России показали, что в 37% случаев назначаемое пациентам обезболивание недостаточно эффективно [3].
Простым и доступным методом облегчения, устранения боли является фармакотерапии, но арсенал обезболивающих средств представляет определенные трудности. У врачей, как и у больных, сохраняются некие стереотипы
выбора лекарственных препаратов, как, например, использование метамизола натрия (анальгина) и его комбинированных аналогов (пенталгин, темпангил, баралгин, макси-ган) для снятия зубной боли. Однако эти средства не всегда и не во всем хорошо помогают.
Метамизол натрия используется в практической медицине с 1922 года, обладает обезболивающим, жаропонижающим, противовоспалительным, спазмолитическим эффектами [4]. Метамизол применяется при болях различного генеза. Максимальная суточная доза - 2000 мг. Наиболее частые побочные эффекты: лейкопения, агранулоцитоз, аллергические реакции. Препарат противопоказан при нарушении функции паренхиматозных органов, кроветворения, гиперчувствительности к нему, беременности, детям первого года жизни [4].
Несмотря на возможность высокого риска тяжелых побочных эффектов, метамизол натрия широко используется в России для обезболивания [2]. В то же время 34 страны мира полностью прекратили или частично ограничили продажу этого препарата. В США, Норвегии, Великобритании, Нидерландах, Швеции применение метамизола запрещено с середины 70-х годов XX века [2, 6].
В настоящее время нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - широко применяемая фармакологическая группа в лечении боли. В США ежегодно выписывается более 70 млн. рецептов на эти препараты [1]. За последние 30 лет количество НПВС возросло, более 1000 созданных на их основе лекарственных средств используется в практической медицине. Созданы новые формы НПВС с более выраженными анальгетическими свойствами, которые наравне с опиатами могут применяться при лечении острой боли. Однако прием НПВС в сознании большинства пациентов и врачей ассоциируется с развитием нежелательных побочных реакций [1].
Применение НПВС связано с их способностью ингиби-ровать активность циклооксигеназы - основного фермента в синтезе простагландинов и других метаболитов арахидо-новой кислоты, которые сенсибилизируют ноцицепторы в поврежденных тканях, повышают проницаемость сосудистой стенки, вызывают отек и воспаление.
Кеторолак (кеторол) заметно выделяется в группе НПВС своей анальгетической активностью, является производным пирроло-пиррола, новой а-замещенной арилук-
36
проблемы стоматологии. 2010. № 4
сусной кислоты [5]. Результаты применения кеторолака были представлены и активно обсуждались на V-VШ Международных конгрессах по изучению боли [5].
Кеторолак хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. После приема внутрь максимальная концентрация его в плазме крови достигается через 30-60 мин. Биодоступность препарата составляет 81-100%. Кеторолак мета-болизируется в печени с образованием коньюгированных и гидроксилированных форм, которые выводятся через почки. Около 6% от введенной дозы препарата выводится с калом. Период полувыведения препарата составляет 5,3 часа, у лиц старше 65 лет этот показатель может увеличиться в 1,5-2 раза. Противопоказания к применению кеторолака: повышенная чувствительность, аллергические реакции, геморрагические диатезы, нарушение свертывающей системы крови, кровотечение в послеоперационном периоде, активная язва желудка или 12-перстной кишки, почечная или печеночная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, детский возраст (до 16 лет), беременность. Относительно безопасности применения НПВС нужно отметить кратковременность курса лечения острой боли.
В опубликованных рандомизированных исследованиях [8, 9] показана сопоставимая анальгетическая активность кеторолака и морфина при острых болевых синдромах. При равной анальгетической активности, кеторолак обладает рядом преимуществ: 1) отсутствие влияния на функцию дыхания, 2) отсутствие седативного действия, 3) отсутствие психомоторного действия, 4) редко вызывает диспепсию, 5) имеет большую продолжительность действия.
Кеторол (кеторолак) выпускается в таблетированной форме и в ампулах для инъекций, что позволяет использовать препарат на всех этапах оказания медицинской помощи.
Проведено большое число исследований по оценке эффективности и безопасности применения кеторолака (кето-рола). Г.И. Брагина и соавт. (2006) отметили быстрое устранение болевого синдрома в первый день лечения острой боли кеторолаком при пульпите, нейропатии тройничного нерва. Назначая кеторолак пациентам при проведении лоскутных операцией на тканях пародонта, П.В. Сидельников и соавт. (2008) отметили выраженное снижение болевых ощущений, уменьшение отека тканей, снижение экссудации в послеоперационном периоде. Большинство пациентов отметили хорошую переносимость препарата.
Результаты проведенных исследований В.М.Безрукова и соавт. (2003) показали преимущество кеторолака перед другими НПВС по анальгетическому эффекту, что позволило его рекомендовать для потенцирования действия местных и общих анестетиков, а также для купирования болевого синдрома после стоматологических манипуляций.
Оценка эффективности кеторолака в практике хирурга-стоматолога проведена Э.А. Базикяном и В.В. Игнатовичем (2005). Кеторолак применялся в виде инъекций за 30 минут до операции в дозе 30 мг, в послеоперационном периоде по 10 мг 2-3 раза в день в течение 5 дней. Авторы отметили надежное обезболивание и отнесли препарат к числу эффективных анальгетических средств.
Часто в практике приходится сталкиваться не только с болью, но и с воспалительными реакциями. В таких ситуациях необходимо выбирать препараты с преобладающим
тедовательная терапия мф и Найзомф -
КЕТОРОЛ
Кеторолак
Король в мире анальгетиков. Кеторол* - быстрое и эффективное купирование болевого синдрома
НАЙЗ
Нинесулид
Быстро действует. Высоко<7езопасен.
рациональным вь
для терапии острых б<
Представительство фирмы «Д-р Редди'с Ла бората рис Лтд» в России
1150Э6, Москва, Овчи( шикоккап наб., д. 20, стр. 1. Тел.. 1495) 795 ЭЭЗЭ, 733 2301 Фа кс: (495) 795 390В. лтлгуу. drreddys.ru e-ma¡l;¡гfoгus'|:., dríedclys,cí^m
Р£КЛДМА. Информация для медицински* и фармацевтических работников
противовоспалительным действием и безопасные для длительного приема. Среди НПВС такими свойствами обладает селективный ингибитор ЦОГ-2 нимесулид (найз).
Для лечения боли и воспалительных заболеваний полости рта С.Т. Соховым и соавт. (2010) разработана следующая схема лечения с применением НПВС: 1) кеторол 10 мг внутрь каждые 4-6 часов в первые-вторые сутки после хирургического вмешательства, 2) найз 100 мг внутрь 2 раза в сутки со второго-третьего дня после хирургического вмешательства в течение 4-6 дней. При клиническом наблюдении пациентов, использующих данные препараты, исследователи отметили уменьшение гиперемии тканей на 95,8%, отека на 78,3%, реакцию лимфатических узлов на 70,2%, сокращение болевой реакции и ее выраженности на 78,6%. При этом выраженность болевых ощущений была незначительной, основной пик болевой чувствительности наступал через 4 часа после хирургических манипуляций, а затем отмечалось ее планомерное снижение к нулевой отметке по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). К третьим суткам послеоперационного периода выраженность боли не превышала 1 балла по шкале ВАШ. Использование на первом этапе терапии препарата с выраженным анальгетическим действием (кеторол) и переход в дальнейшем на противовоспалительную терапию (найз), позволило авторам уменьшить побочные эффекты НПВС, повысить эффективность фармакологического лечения, быстро купировать боль и ускорить лечение воспалительных заболеваний полости рта.
Таким образом, кеторолак (кеторол) обладает хорошей эффективностью при острой боли, а нимесулид (найз)
эффективно купирует воспаление, которые сопровождают большинство заболеваний челюстно-лицевой области (альвеолит, периостит, перикоронит, лимфаденит, нейропа-тия тройничного нерв и др.) и послеоперационный период (удаление зуба, гингивотомия, лоскутная операция и др.). Правильный выбор НПВС позволяют адекватно устранить болевой синдром и воспаление, снизить риск послеоперационных осложнений, повысить качество жизни пациентов, их работоспособность и психологическое состояние.
Выводы
1. Острая боль требует адекватного лечения для исключения риска развития хронического болевого синдрома.
2. НПВС - патогенетически обоснованные лекарственные препараты для лечения пациентов с болевым синдромом.
3. Применение кеторолака (кеторола) - высокоэффективно и безопасно для кратковременного курса лечения острой боли.
4. С целью проведения противовоспалительной терапии рекомендовано использовать препараты, обладающие выраженным противовоспалительным действием и безопасные при длительном приеме (найз).
Литература
1. Буров Н.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в анестезиологии и реаниматологии [Электронный ресурс]. - URL: http://www.kranex.ru/ pressa/?3.pdf.
2. Горулева Е.И., Верткин А.Л., Вовк Е.И. Острые болевые синдромы и их лечение [Электронный ресурс]// Доктор. ru. — 2005. - URL: http://www.medafarm.ru/php/content. php?id=11610.
3. Зырянов С.К., Нельга О.Н., Белоусов Ю.Б. Многогранность проявлений боли - единство подходов к лечению [Электронный ресурс]. - URL: http://www.rmj.ru/ articles_4461.htm.
4. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Ч.1. - 12-е изд., перераб. и доп. - М., 1993. - 736 с.
5. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Нестероидные противовоспалительные и другие ненаркотические анальгетики в лечении острой боли [Электронный ресурс]. - URL: http://www. medlibrary.ru/library/?rubric_id=15.
6. Симфония боли: учебное пособие// Под ред. проф. Вертки-на А.Л. - М., 2007. - 37 с.
7. Cordell W.H., Keene K.K., Giles B.K., Jones J.B., Jones J.H., Brizendine E.J. The high prevalence of pain in emergency medical care// Am. J. Emerg. Med. — 2002. -Vol.20. — № 3. - Р. 165-169.
8. Dula D.J., Anderson R., Wood G.C. A prospective study comparing i.m. ketorolac with i.m. meperidine in the treatment of acute biliary colic// J. Emerg. Med. - 2001. - Vol.20. — № 2. - Р. 121-124.
9. Henderson S.O., Swadron S., Newton E. Comparison of intravenous ketorolac and meperidine in the treatment of biliary colic// J. Emerg. Med. - 2002. - Vol.23. — № 3. - Р.237-241.
10. McLean S.A., Maio R.F., Domeier R.M. The epidemiology of pain in the prehospital setting// Prehosp. Emerg. Care. - 2002. - Vol. 6. — № 4. - Р. 402-405.
Dr.Reddy's
Представительство в России: «Д-р Редди'с Лабораторис Лтд» 115035, Москва, Овчинниковская наб., д. 20, стр. 1 тел.: (495) 795-3939, 783-2901, факс (495) 795-3908
[email protected] WWW.DRREDDYS.RU
Фармацевтическая компания «Д-р Редди'с Лабораторис Лтд» — известнейший в мире производитель таких лекарственных препаратов, как Кеторол, Омез, Найз, Цетрин, — основана в 1984 году в Индии.
Компания «Д-р Реддис» располагает собственными научно-исследовательскими центрами
в Индии и США, в которых проводятся исследования в различных областях, таких, как онкология, диабет, сердечно-сосудистые и воспалительные
заболевания, бактериальные инфекции.
В настоящее время «Д-р Редди'с» разрабатывает и производит субстанции, готовые лекарственные средства и биопрепараты, которые поставляются более чем в 100 стран мира.
38
проблемы стоматологии. 2010. № 4
