CC BY
123
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(5) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-474-480
Discussions
Дискуссии
© КУЗНЕЦОВ Н.А., 2017 УДК 61:005
Кузнецов Н.А.
КЛАССИФИКАЦИИ В МЕДИЦИНЕ: ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва
Статья посвящена теоретическим аспектам классификационных исследований и количественному периоперацион-ному прогнозу в плановой хирургии. Классификация представляет особое явление культуры, связанное со всеми сторонами жизни общества. Классификация — часть современного механизма передачи опыта. Под классификацией понимается равным образом и построение классификации, и сама построенная классификация, и использование построенной классификации. Естественная классификация формируется существенными свойствами объектов, их закономерными связями. Существенные свойства определяются с помощью специального математического аппарата (корреляционный, факторный и кластерный анализ).
Ключевые слова : классификация; операционный риск; прогноз в плановой хирургии.
Для цитирования: Кузнецов Н.А. Классификации в медицине: принципы построения и клиническое значение. Клин. мед. 2017; 95(5): 474—480. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-474-480
Для корреспонденции: Кузнецов Николай Анатольевич — канд. мед. наук, доц. каф. факультетской хирургии; e-mail: [email protected]
Kuznetsov N.A.
CLASSIFICATIONS IN MEDICINE: PRINCIPLES OF THEIR STRUCTURE AND CLINICAL SIGNIFICANCE
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119021, Moscow, Russia
The article deals with theoretical aspects of medical classification research and quantitative perioperative prognostication for the purpose of planned surgical treatment. Classification is regarded as a cultural phenomenon related to all sides of everyday life. Also, it is part of the modern experience exchange mechanism. Under the term classification is understood both the classification proper and the development of classification. The natural classification is built up based on the inherent properties of objects and the relationships between them. The essential properties are identified with the use of a specialized mathematical apparatus (correlation, factorial and cluster analysis). K e y w o r d s: classification; operative risk; prognosis in planned surgery.
For citation: Kuznetsov N.A. Classifications in medicine: principles of their structure and clinical significance. Klin. med. 2017; 95(5): 474—480. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-474-480
For correspondence: Nikolai A. Kuznetsov - MD, PhD, ass. prof. Therapeutic Dpt.; e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
Acknowledgements. The study had no sponsorship.
Information about author:
http://orcid.org/0000-0002-7092-4810
Received 17.03.16 Accepted 22.03.16
Классификационные исследования широко распространены в разных науках. Классификация — особый вид познания, так как знания об объектах и классифицирование этих объектов взаимосвязаны и «безгранично стремятся улучшить друг друга» [1]. Классификация объектов и теория классифицирования — два способа организации знаний об этих объектах. В теоретическом плане классификация представляет собой особое явление культуры, связанное со всеми сторонами жизни общества, ведь нормативы деления мира на фрагменты, нормативы выделения признаков, различия и отождествления фрагментов, признаков мира исторически обусловлены и соответствуют нормативам нашей куль-
туры. Первыми европейцами, обсуждавшими эти нормативы в виде классификационной проблемы логического деления понятий на родовые и видовые, были Со -крат, Платон и Аристотель. Первой классификацией в области медицины считается классификация болезней Д. Морганьи (1761 г.). Классификация — часть социального механизма передачи опыта. Она фиксирует, хранит и передает не разрозненные образцы человеческой деятельности, а целостные системы этих образцов, разнообразных в пределах некоторого допустимого однообразия.
Существует немало определений классификации. Классификацию можно рассматривать как разбиение
Клиническая медицина. 2017; 95(4)
РР! http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-474-480
Дискуссии
любого множества (класса) на подмножества (подклассы) по любым признакам [2]. Можно рассматривать классификацию как соединение «действительное или умственное» вместе предметов, которые сходны, и отделение тех, которые не сходны, как «приспособление для наилучшего приведения в порядок существующих в нашем духе идей об объектах в таких группах, в таком порядке, чтобы эти группы и этот порядок всего скорее позволили нам припомнить и всего лучше утвердили бы в нашем уме их законы» [3].
Очень важно также то, что под классификацией понимается равным образом и построение классификации, и сама построенная классификация, и использование построенной классификации. Содержание классификации обусловлено той теорией, на основе которой она строится, а задача построения классификации объектов адекватна задаче построения теории этих объектов. Классификация организует как сами исследовательские операции (при построении классификации), так и имеющееся знание (при функционировании построенной классификации). Она упорядочивает объекты исследования большого объема и большой неоднородности, является как способом выражения теории (поскольку придает ей наглядность), так и способом организации этой теории (поскольку переносит общее знание с класса объектов на любой класс объекта). Классификация решает задачи моделирования и в ряде наук заменяет модель [4].
Научные (эффективные, адекватные) классификации появлялись в той или иной науке лишь тогда, когда изучение классифицируемых объектов позволяло выделить их существенные свойства, которые становились критериями оценки объектов при построении классификации.
Классификации бывают естественные и искусственные, формальные и содержательные, описательные и сущностные, количественно-качественные и качественно-количественные, каузальные, генетические [4]. Естественная (содержательная) классификация, строящаяся на основе одного существенного специфического признака (или нескольких — в сложных классификациях), не только служит обеспечению поиска более строго упорядоченных объектов, но и обеспечивает более стабильную научную систематизацию изучаемых объектов, их свойств и отношений. Поэтому естественная классификация, например болезней, служа научному познанию объективной действительности и определению объекта на основе его свойств или установлению свойств объекта (если известен его класс), способствует более адекватному распознаванию заболеваний, поскольку без нее невозможны логически правильные обоснование и дифференцировка патологических состояний.
Формальные (искусственные) классификации имеют вспомогательное значение, так как в основу группирования в них положены произвольно выбранные несущественные признаки. К таковым следует отнести
существующие номенклатуры и алфавитные перечни заболеваний, которые являются подсобной схемой для упорядочения учета, отчетности и статистики медицинских учреждений.
Классификация, например, полагается естественной системой в том случае, когда существенные свойства объекта могут быть определены по их положению в классификационной схеме. При этом самым главным является построение так называемой хорошей классификации. «Хорошая классификация — это классификация, в которой соблюдены формально-логические требования, а также требования естественности выделяемых классификационных ячеек (классов, таксонов, конечных разбиений, групп), удобства в общении, устойчивости, эвристической силы (т. е. способности предсказать новые классы или неизвестные свойства у представителей разных классов), всесторонности (т. е. включения всего, что известно в науке о классифицируемых объектах). Таков идеал «хорошей» научной классификации [4]. Самое важное при построении «хорошей» классификации — поиск основания классификации, которое должно формироваться существенными свойствами объектов, их закономерными связями. Здесь, однако, имеется большая сложность: для того чтобы существенные признаки и закономерные связи объектов послужили основанием классификации, необходимо, чтобы они были уже выявлены теорией.
Говоря о существенных свойствах объектов классификации, следует подчеркнуть, что каждый объект обладает множеством свойств и связан через них с другими объектами. Свойства же объектов — это те стороны объектов, которые обусловливают их различие или общность и обнаруживаются лишь в отношении объектов друг к другу [5]. При решении классификационной задачи понятия свойства и объекта употребляются как исходные, определяемые друг через друга: объект есть то, что обладает свойством, свойство есть то, что принадлежит объекту, поскольку без свойств нет объектов и без объектов нет свойств. Свойством считается все то, что может быть осмысленно сказано о любом объекте (мы считаем при этом нерелевантными различия между понятиями признака, свойства, качества, характерной особенности).
На первый взгляд, сама возможность построения многих классификаций одних и тех же объектов обоснована именно тем, что основанием классификации способно служить любое из многих различных свойств объектов. Вместе с тем давно уже стало понятно, что основанием «хорошей» классификации становятся не всякие свойства объектов, а лишь такие, которые служат причинами многих других свойств или, по крайней мере, составляют их «верные» признаки [1]. Известно, например, деление свойств, с одной стороны, на отличительные (служащие для обособления и отличия), особенные (обусловленные существованием основных свойств), случайные (не обусловливающие других свойств и не обусловленные сами, но «загадочно» при-
сутствующие во всех объектах группы) и, с другой стороны, на_внутренние (основные) и внешние_(наглядные, но не основные) [6]. В настоящее время свойства (признаки) объектов подразделяют на основные (существенные), производные, обусловленные существенными, и случайные, обусловленные внешними обстоятельствами [7]. Основные существенные свойства объекта опре -деляют все остальные и составляют основу специфики объектов, имеющих это свойство, составляют их сущность, т. е. предел их познанности в настоящий момент. Познание собственных внутренних свойств объекта, его существенных свойств в их закономерных взаимосвязях является, таким образом, познанием сущности данного объекта — ведь сущностью объекта может полагаться заключенное в нем самом основание тех изменений, которые с ним происходят при взаимодействии с другими объектами. Классификация же объектов по основанию, формируемому их существенными свойствами, служит познанию сущности объекта.
Использование существенных свойств при построении классификации обусловлено также тем, что свойства, существенные для определенных объектов, оказываются поэтому общими для всех этих объектов. Мышление же, познавая существенные свойства объектов, познает тем самым их общие свойства. Общие свойства объектов являются основой их соединения в классы, подклассы. При познании существенных свойств познаются и зависимости между ними. Познание существенных свойств и зависимостей между ними выступает как законы той или иной науки. Классификации, построенные на существенных свойствах, способны отражать научные законы. Несоблюдение этого тезиса (использование классификаций, не соответствующих указанным выше критериям) обусловливает появление весьма сомнительные по значимости работы. В качестве примера формальной (искусственной) классификации приведем созданную в 1964 г. классификацию операционного риска при проведении внепеченоч-ных операций у больных с сопутствующим циррозом печени (ЦП) — шкалу Child—Turcotte—Pugh (Чайль-да—Тюркота—Пью — ЧТП). Первый вариант этой шкалы содержал два количественных (уровень билирубина и альбумина) и три качественных (асцит, энцефалопатия и нутритивный статус) показателя. В этом варианте классификации факторов риска при проведении внепеченочных абдоминальных операций больных с ЦП с суммой баллов 5—8 относили к группе «низкого операционного риска» (группа A), с суммой баллов 9—11 — к группе «среднего риска» (группа B), с суммой баллов 12—15 — к группе «высокого риска» (C) [8]. В 1973 г. в классификации ЧТП прогностический фактор «измененный нутритивный статус» был заменен на фактор «показатели протромбинового времени» с нижним уровнем альбумина, равным 28 г/л. Этот, второй, вариант учитывал три количественных и два качественных показателя; при этом была эмпирически пересмотрена и балльная оценка операционного риска.
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(5) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-474-480
Discussions
Таблица 1
Шкала ЧТП (1-й вариант) [цит. по 8]
Показатель Степень отклонения показателей от нормы, баллы
1 2 3
Билирубин,мкмоль/л < 34 34—51 > 51
Альбумин, г/л > 35 30—35 < 30
Асцит Нет Контроли- Резистент-
руемый ный
Энцефалопатия Нет Минималь- Кома
ная
Нутритивный статус Хороший Удовлетво- Плохой
рительный
Таблица 2
Шкала ЧТП (2-й вариант) [цит. по 8]
Показатель Степень отклонения показателей от нормы, баллы
1 2 3
Асцит Нет Контроли- Резистент-
руемый ный
Энцефалопатия Нет Минималь- Кома
ная
Билирубин,мкмоль/л < 34 34—51 > 51
Альбумин, г/л > 35 28—35 < 28
Протромбиновое < 4 4—6 > 6
время, с
Так, к группе А (низкий операционный риск) были отнесены больные с суммой баллов 5—6, группу В (средний операционный риск) сформировали пациенты с суммой баллов 7—9; группа С (высокий операционный риск) была обозначена 10—15 баллами соответственно (табл. 1, 2).
Подчеркнем, что не использующая значимые прогностические факторы классификация ЧТП позволяет производить лишь качественный прогноз с употреблением схоластических, не носящих никакой информационной нагрузки выражений типа: «низкий риск», «средний риск», «высокий риск». Рекомендуют использовать шкалу ЧТП в качестве «индикатора операционного риска» как ориентировочную — например, при первичном осмотре «у постели больного» и в экстренной ситуации [8]. Серьезным ее недостатком, позволяющим лишь констатировать наличие проблемы плохого операционного прогноза для пациента с сопутствующим ЦП, является неадекватный подбор составляюших ее факторов. В классификации ЧТП отсутствует, например, фактор «почечная недостаточность», что не позволяет у этой сложной категории больных учитывать реальную возможность перехода печеночной недостаточности в полиорганную или как минимум в печеноч-но-почечную. Именно лежащие в основе шкалы ЧТП качественные (а не количественные) характеристики ЦП (асцит, энцефалопатия) и подобранные без науч-
Клиническая медицина. 2017; 95(4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-474-480
Дискуссии
ного обоснования пороговые значения всех трех лабораторных показателей не позволяют осуществить количественный индивидуальный прогноз [9]. Поэтому и использование классификации ЧТП в ходе научных разработок ставит под сомнение достоверность и значимость проведенного на ее основе исследования. Попыткой замены формальной (искусственной) классификации ЧТП стала шкала MELD (Model for End — Stage Liver Disease), разработанная в 2002 г. в клинике Мейо и использующая математико-статистические выделенные факторы: общий билирубин, креатинин, международное нормализованное отношение (МНО) и характер (холестатический/алкогольный) цирроза. В шкале MELD подсчет индивидуального риска проводят по формуле: 9,6 (креатинин, мг/дл) + 3,8 logs, (общий билирубин, мг/дл) + 11,2 (МНО) + 6,4 (этиология ЦП) с диапазоном возможных значений — от 6 до 40.
Изложенные факты свидетельствуют о том, что к настоящему времени не создана классификация факторов индивидуального операционного прогноза для хирургических больных с сопутствующим ЦП. Как представляется, рациональным выходом в сложившейся ситуации является создание принципиально новой классификации хронических заболеваний печени (ХЗП), характеризующихся прогрессирующим течением вплоть до развития ЦП. В основу такой классификации можно было бы положить, например, морфологическую характеристику ХЗП, основанную на изучении результатов пункционной биопсии печени до и после специфического лечения этого тяжелого контингента больных. В частности, основанием классификации ХЗП могли бы быть факторы, характеризующие степень воспаления, выраженности фиброза, жировой инфильтрации и отложения железа (Fp F2, F3, F4) и пр. [9].
Существенные свойства объекта могут быть внутренними, или скрытыми. Но в этом случае они должны сопровождаться производными от внутренних внешними свойствами. В то же время, «хотя нет такого внешнего признака, который не был бы основан на внутреннем строении, тем не менее один и тот же признак может иногда вытекать из двух различных структур; но при этом у них всегда будет нечто общее» (Лейбниц Г., 1982). Значит, для построения «хорошей» классификации важно выявить статус легко определяемых свойств объектов, называемых диагностическими признаками действительно существенных свойств и не формирую -щих основание классификации, лишь относя объект к определенному классу. В других случаях легко определяемые свойства объектов способны формировать основание классификации (либо основное, либо дополнительное к основному).
Принцип простоты является одним из тех классических методологических принципов построения научной теории, которые приобретают особую важность в современной науке: возрастающий поток информации и развитие системного подхода заставляют ученых обратить внимание на проблему методологического объ-
единения знания и на способы свертывания научной информации [10]. Критерий простоты применительно к оценке той или иной теории соответствует фундаментальным принципам логики науки: «...простота есть системный критерий, единственное окончательное мерило для оценки — это простота системы в целом» [11]. Имеется в виду не простота описания внутри эквивалентных описаний (т. е. дескриптивная простота, дающая более удобное изображение действительности), а простота индуктивная, т. е. динамическая способность теории охватить «с помощью ограниченного понятийного кода широкую область фактов, далеко проникая в область неизвестного» [12]. Простота — это инструмент, который должен находиться в распоряжении врача. Простота (или критерий простоты) призвана позволить врачу создать классификацию заболеваний, прогностических операционных факторов и т. д.; это инструмент, который должен находиться в распоряжении того, кто их исследует [12]. Под простотой понимают динамическую способность теории охватить с помощью ограниченного понятийного кода широкую область фактов, далеко проникая в область неизвестного.
Другим важным критерием оценки качества научной теории признается ее объяснительная сила [11]. Простота теории и ее объяснительная сила взаимно независимы и связаны: более простая теория обладает большей объяснительной силой и наоборот. Простота теории и ее объяснительная сила являются тождественными понятиями, а степень простоты и глубины объяснения — синонимами. Объяснительная сила теории является одним из измерений ее адекватности. Применительно к классификации более удобно говорить о ее гносеологической простоте (из всех возможных классификаций выбирают наиболее простую с познавательной точки зрения), а также об ее эффективности. Под эффективностью классификации можно понимать соответствие поставленной задаче, способность выявлять существенные свойства объектов с помощью меньшего числа классов. Принцип простоты и объяснительной силы научной теории можно проиллюстрировать на классификации перитонита, в основу которой положено два фактора — характер воспаления и его распространенность. Так, различают отграниченный абсцесс или инфильтрат, при которых местное воспаление организм, его брюшина сумели локализовать, предотвратить генерализацию воспаления. А при диффузном местном перитоните отграничения воспалительного процесса не происходит. Он склонен к распространению (распространенный перитонит) — генерализации, развитию сепсиса и полиорганной недостаточности.-В этой классификации нет места общераспространенному отечественному термину «разлитой перитонит», к которому невозможно подобрать аналог в английском языке, и использование которого делает невозможным сравнение результатов лечения перитонита у русско- и англоязычных авторов. Принцип простоты и объяс-нимости научной теории можно также продемонстри-
ровать на удачной классификации конкурирующих сердечно-сосудистых заболеваний у онкологических больных. Положенные в основу значимые прогностические критерии (удовлетворительная, сниженная и низкая толерантность к выполняемой нагрузке) позволили спрогнозировать интра- и послеоперационные осложнения. У пациента, способного выполнить в течение
9 мин пороговую нагрузку 150 Вт в 0,7% случаев следует ожидать осложнений. При нагрузке 100—150 Вт продолжительностью 6—8 мин частота их равняется 37%. Низкая (не выше 100 Вт) нагрузка продолжительностью менее 6 мин осложняется в 80% случаев (Осипо-ва Н.А. и др., 1994г.).
Примером формальной (искусственной) классификации служит Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), внедренная в России в 1999 г. Представленные в ней сформулированные на основании произвольно выбранных несущественных признаков диагнозы затрудняют деятельность многих врачей, начинающих ими широко пользоваться в клинической хирургии. Приводимые в МКБ-10 формулировки, такие как «неприятный запах изо рта, зловонное дыхание ^ 19.6)» или, например, «падение, связанное с кроватью (W 006)» вообще заставляют представлять МКБ-10 в качестве формальной (искусственной) классификации. В этой связи мы считаем для себя возможным привести мнение современного отечественного философа К.Е.Тарасова [13]. Он считает, что «дефекты МКБ приносят практической медицине несомненный вред из-за того, что эта классификация не только не препятствует терминологическому хаосу и произволу в обозначении болезней, но и мирится с ними и даже в известной мере узаконивает их».
В классификации факторов послеоперационных сердечных осложнений плановых и экстренных операций значимость каждого прогностического критерия обозначают в баллах [14]. Так, положительное венозное давление (набухание шейных вен), равно как и ритм галопа (третий сердечный тон), оценивают в 11 баллов каждый критерий; значимость двух факторов — «нарушение ритма вообще, равно как и отмечаемые за 1 мин более 5 желудочковых экстрасистол» — в 7 баллов каждый; возраст старше 65 лет — в 5 баллов; перенесенный в течение последнего полугода инфаркт миокарда — в
10 баллов; выраженный аортальный стеноз — в 3 балла; вынужденное лежачее положение больного — в 3 балла; неудовлетворительное состояние пациента, обусловленное гипокалиемией (< 3 ммоль/л), азотемией (> 18 ммоль/л), нарушением кислотно-основного баланса (р02< 60 мм рт. ст., рС02 > 50 мм рт. ст. НСО < 20 мЕд/л), — в 3 балла каждый; экстренность операции — в 4 балла; травматичность операции (любая полостная операция, вмешательство на аорте) — в 3 балла. Далее, основываясь на количестве баллов, прогнозируют возникновение сердечных осложнений, на основании так называемого индекса риска сердечных осложнений. При значении этого индекса 25 и более
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(5) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-474-480
Discussions
баллов у 78% оперированных ожидают возникновения сердечных осложнений (включая и летальный исход) [14]. Эту классификацию следует считать формальной (искусственной) — в ней используют произвольно выбранные несущественные признаки, такие как «возраст больного старше 65 лет», «экстренность операции», «вынужденное лежачее положение больного». Известно, что фактор «пожилой и старческий возраст» не опре -деляет операционный прогноз — его можно не учитывать [15, 16]. Под фактором «неудовлетворительное состояние больного» (оцененным всего в 3 балла) следует подразумевать как минимум начальную стадию хронической почечной недостаточности (явления азотемии), которая имеет значительно большую значимость — большее количественное выражение. В литературе понятие фактора «травматичность вмешательства» трактуют несколько иначе (шире): этот фактор обозначает любую операцию продолжительностью более 2 ч. Автор этой классификации пытается спрогнозировать и исходы экстренных вмешательств (выполняемых в ситуации крайней необходимости), что в принципе невыполнимо из-за невозможности учесть все влияющие на результаты операции факторы. Вместе с тем нам импонирует позиция автора придать факторам предложенной классификации «вещное выражение» — вычисление диагностической информативности («веса») отдельных признаков. Но, как представляется, в этой классификации процесс определения значимости («веса») каждого признака прошел без использования специального математического аппарата с помощью так называемого внефизического измерения, что (в отличие от измерения физического), связано с субъективными свойствами человека (например, с эмоциями), не поддающимися измерению [17]. Поэтому мы считаем оценку автором настоящей классификации значимости каждого фактора в баллах неудачной и в известной мере схоластичной — ее можно обозначить и как описательную.
В основании естественной классификации должны лежать существенные признаки и закономерные связи объектов, уже выявленные теорией; иными словами, задача построения классификации объектов адекватна задаче построения теории этих объектов. Кроме того, из сопоставления должны исключаться несоизмеримые объекты — возможно сопоставление лишь тех объектов, которые, различаясь одними свойствами, подобны друг другу по другим свойствам [7]. С точки зрения формальной логики основная задача классификации состоит в систематизации накопленных знаний путем составления более или менее строгой системы соподчиненных понятий (классов). Классификация строится на основе логических правил деления объема понятий и упорядоченного распределения, объединения объектов в классы по признакам их сходства и различия; при этом наличие единой логически стройной, обоснованной классификации номенклатуры объектов исследования является важнейшим показателем научности соответствующей области исследования. Необходим
Клиническая медицина. 2017; 95(4)
РР! http://dx.doi.org/1Q.18821/0Q23-2149-2Q17-95-5-474-48Q
Дискуссии
максимальный учет всей совокупности признаков, взятых в их взаимной обусловленности и универсальной всесторонней связи. Поэтому при составлении научно обоснованной классификации болезней недопустимы какие-либо упрощения ее, применение произвольного подхода при группировке в делении болезней на классы. Это часто происходит в силу незнания или игнорирования правил классификации, а также из-за того, что создание классификационных схем нередко подчиняется узкоспециальным интересам ее составителя [13]. Следует заметить, что созданию научно обоснованной классификации болезней не способствует множество сходных нозологических форм и отсутствие при многих болезнях строго специфических клинических и лабораторных признаков. Поэтому процитируем ведущего отечественного аритмолога А.В. Недоступа: «Что касается классификации мерцательной аритмии, которая принята на сегодня, она плохая и ничего не дает для практики (поэтому и плохая). Мы пытаемся набросать свои варианты классификации... от терминов «перси-стирующая» и « перманентная» вообще следует отказаться. Мерцательная аритмия настолько разнообразна в своем течении, что пытаться уложить ее в жесткие рамки невозможно» [18]. Как представляется, в основание существующей классификации мерцательной аритмии не положены ее основные свойства, которые еще предстоит выделить. Приведем мнение другого известного терапевта — пульмонолога С.И. Овчарен-ко (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова). Она пишет: «Долгие годы классификация хронической обтруктив-ной болезни легких (ХОБЛ) строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за первую секунду». При этом автор подчеркивает, что «оценка тяжести течения ХОБЛ не может базироваться на результатах только спирометрических показателей. Она обязательно должна включать и клинические проявления заболевания, такие как выраженность симптомов, а также частота и тяжесть обострений. Предложенные способы оценки ХОБЛ не нашли широкого применения в клинической практике. В 2011 г. предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести течения ХОБЛ, учитывающая не только степень тяжести бронхиальной обструкции, но и клинические данные о пациенте» [19]. Вместе с тем недостатком предложенной классификации (основывающейся в том числе и на результатах опросника пациентов), по мнению автора, является их субъективизм — нечеткая трактовка самими больными своего состояния. Кроме того, С.И. Овчаренко вполне обоснованно отмечает, что «роль сопутствующих заболеваний чрезвычайно велика в оценке тяжести течения ХОБЛ. необходимо в развернутом диагнозе обязательно указывать имеющиеся сопутствующие заболевания» [19]. Естественно, что «эффективная, точная классификация заболеваний может быть создана только на основе хорошо определенных и общепринятых призна-
ков, симптомов, лабораторных исследований и заболеваний. Классификация также должна быть основана на надежных данных». Далее Л. Ластед подчеркивает, что «сложные математические методы... не снимают ответственности с врача, который должен решить, какие именно сведения потребуются, собрать надежные данные и осмыслить результаты их анализа» [20].
Мы в своей работе по количественной оценке исходов плановых хирургических операций (формула индивидуального прогноза) на первом этапе создали классификацию прогностических операционных факторов. Для этого взятые из литературы кажущиеся значимыми 26 факторов риска подвергли математической обработке с целью вычисления их диагностической информативности («веса»). Ведь числовой результат измерений дает возможность делать осмысленные и существенные выводы об определенных свойствах исследуемых факторов. Известно, что число, являясь чистейшим количественным определением, полно качественных различий и что именно количественная разница однородных величин заостряет качественное различие до несоизмеримости. Изучив 500 историй болезни с определенными нозологическими единицами и установив частоту встречаемости того или иного выделенного фактора (признака), мы с помощью специального математического аппарата вычислили его диагностический «вес» (значимость). В ходе проверки классификационной гипотезы (проверки пригодности теоретически выделенных критериев) с помощью матричного метода определили, являются ли эти факторы действительно основными, существенными. Ведь статистические характеристики признаков (факторов), используемых в классификации, служат более полному познанию этих свойств. Измерение свойств объектов с помощью присваивания цифр для представления свойств [21] дает возможность выявить сходство и различие внутри каждой пары свойств, увидеть одно отношение сходства внутри разных пар и разные отношения сходства внутри одной пары. Проведены анализ вариативности, корреляционный, факторный и кластерный (автоматическая классификация) анализы. В ходе классификационного исследования мы решали проблему «теоретического» и «эмпирического» миров классификации, ведь классификация — это два мира: «теоретический» и «эмпирический» [21]. Единство «теоретического» и «эмпирического» миров классификации обусловливает единую, но двустороннюю процедуру классификации. Приводим созданную с помощью упомянутых выше методов имеющую практическое значение классификацию прогностических периопе-рационных факторов. Это мужской пол; группа крови A(II), Rh+; табакокурение; лекарственная аллергия; более одного чревосечения в анамнезе; торакотомия в анамнезе; злокачественное заболевание в качестве основного; длительность злокачественного заболевания более 1 года; ожирение III степени; дыхательная недостаточность III степени на фоне ХОБЛ; стенокардия
III функционального класса; фракция выброса менее 49%; гипертоническая болезнь II стадии; хроническая
почечная недостаточность; хроническая печеночная недостаточность (всего 16 прогностических факторов).
ЛИТЕРАТУРА
1. Милль Дж. Ст. Система логики силлогической и индуктивной. Изложение принципов доказательства в связи с методами научного исследования. 2-е изд. М.: Изд-во Г.А. Лемана; 1914.
2. Мейен С.В., Шрейдер Ю.А. Методологические аспекты теории классификации. Вопросы философии 1976; (12): 67—79.
3. Джевонс С. Основы науки: Трактат о логике и научном методе. СПб.: Изд-во Л.В. Пантелеева; 1881.
4. Розова С.С. Классификационная проблема в современной науке. Новосибирск: Наука. Сибирское отделение; 1986.
5. Философский энциклопедический словарь. 2-е изд. М.: Советская энциклопедия; 1983.
6. Зверев Н. Описание классификации государств в связи с общим учением о классификации: методологическое исследование. М.; 1883.
7. Войшвило Е.К. Понятие. М.: Изд-во МГУ; 1967.
8. Гарбузенко Д.В. Факторы риска внепеченочных абдоминальных операций у больных циррозом печени. Хирургия. 2013; (8): 86— 92.
9. Голованова Е.В. Механизмы фиброобразования при хронических заболеваниях печени. Consilium medicum (Гастроэнтерология). 2014; 8(16): 52—96.
10. Мамчур Е.А., Овчинников Н.Ф., Уемов А.И. Принцип простоты и меры сложности. М.: Наука; 1989.
11. Хомский Н. Синтаксические структуры. В кн.: Новое в лингвистике. М.: 1962; Вып. 2: 412—527.
12. Шаумян С.К. Теоретические основы трансформационной грамматики. В кн.: Новое в лингвистике. М.: 1962; Вып. 2.
13. Тарасов К.Е., Великов В.К., Фролова А.И. Логика и семиотика диагноза (методологические проблемы). М.: Медицина; 1989.
14. Goldman L. Cardiac risks complications of noncardiac surgery. Ann. Surg. 1983; 198: 6: 780—91.
15. Кузнецов Н.А. Операционный риск: принятие решений. М.: Лит-тера; 2015.
16. Кузнецов Н.А. Прогнозирование в плановой хирургии. М.: ГЭО-ТАР-Медиая; 2017.
17. Берка К. Измерения: понятия, теории, проблемы. М.: Прогресс; 1987.
18. Недоступ А.В. Комментарий. Редкие и диагностически трудные заболевания в клинике внутренних болезней. / Под. ред. В.А.Сулимова,О.В.Благовой. М.: ГЭОТАР- Медиа; 2012.
19. Овчаренко С.И., Лещенко И.В. и др. Хроническая обструктив-ная болезнь легких: руководство для практических врачей. / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. (Серия «Библиотека врача-специалиста»).
20. Ластед Л. Введение в проблему принятия решений в медицине. М.: Мир; 1971.
21. Воронин Ю.А., Введение в теорию классификаций. Прогнозирование результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей. М.: МНПИ; 2001.
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(5) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-474-480
Discussions
REFERENCES
1. Mill' Dzh. St. Syllogistic Logic and Inductive System. Statement of Principles Evidence in Connection with the Methods of Scientific Research, 2nd ed. Moscow: Publisher G.A. Lemana; 1914. (in Russian)
2. Meyen S.V., Shreyder Yu.A. Methodological aspects of the theory of classification. Voprosy filosofii. 1976; 12; 67—79. (in Russian)
3. Dzhevons S. Foundations of Science: A Treatise on Logic and Scientific Method. St. Petersburg: Publishing L.V. Panteleeva; 1881. (in Russian)
4. Rozova S.S. The Classification Problem in Modern Science. Novosibirsk: Nauka. Siberian Branch; 1986. (in Russian)
5. Philosophical Encyclopedic Dictionary. 2nd ed. M.: Soviet encyclopedia; 1983. (in Russian)
6. Zverev N. Description of the Classification of States in Connection with the General Doctrine the Classification: Methodological Research. Moscow; 1883. (in Russian)
7. Voyshvillo E.K. Concept. Moscow: MGU; 1967. (in Russian)
8. Garbuzenko D.V. Risk factors for extrahepatic abdominal surgery in patients with liver cirrhosis. Khirurgiya. 2013;8: 86-92. (in Russian)
9. Golovanova E.V. Mechanisms of fibrin formation in chronic liver diseases. Consilium medicum (Gastroenterology). 2014; 8(16): 52— 96. (in Russian)
10. Mamchur E.A., Ovchinnikov N.F., Uemov A.I. The Principle of Simplicity and Complexity Measures. Moscow: Nauka; 1989. (in Russian)
11. Khomskiy N. The syntactic structure. In: The New in Linguistics. Moscow; 1977: 412—527. (in Russian)
12. Shaumyan S.K. Theoretical foundations of transformational grammar. In: The new in linguistics. Moscow: 1962; Issue 2. (in Russian)
13. Tarasov K.E.. Velikhov V.K.. Frolova A.I. Logic and Semiotics Diagnosis. Moscow: Meditsina; 1989. (in Russian)
14. Goldman L. Cardiac risks complications of noncardiac surgery. Ann. Surg. 1983; 198: 6: 780—91.
15. Kuznetsov N.A. Operational Risk: Decisions Making. Moscow: Litterra; 2015. (in Russian)
16. Kuznetsov N.A. Prediction in Planned Surgery. Moscow: GEOTAR—Media; 2017. (in Russian)
17. Berka K. Izmereniya: Measurements: Concepts, Theories, Problems. Moscow: Progress; 1987. (in Russian)
18. Nedostup A.V. Comment. In: Rare and Difficult Diagnosis of the Disease in the Clinic of Internal Medicine / Ed. V.A. Sulimova, O.V. Blagovoy. Moscow: GEOTAR—Media; 2012. (in Russian)
19. Ovcharenko S.I., Leshchenko I.V. et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: a Guide for Practitioners / Ed. A. G.Chuchalina. Moscow: GEOTAR—Media; 2016. (Series Library medical specialist) (in Russian)
20. Lasted L. Introduction to the Problem of Decision-Making in Medicine. Moscow: Mir; 1971. (in Russian)
21. Voronin Yu.A. Introduction to the Classifications.. Novosibirsk: 1982; 47. (in Russian)
Поступила 17.03.16 Принята в печать 22.03.16
