CC BY
728
Клиническая медицина. 2017; 95(2)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-181-188
Дискуссии
дискуссии
© ЦИММЕРМАН Я.С., ЗАХАРОВА Ю.А., 2017 Удк 616.33-002.2-02]:005
Циммерман Я.С., Захарова Ю.А.
киотский консенсус — новая этиологическая классификация хронического гастрита и ее обсуждение
ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, 614990, Пермь
В статье представлены основные положения и рубрики новой этиологической классификации хронического гастрита, обсуждаются научные доказательства истинной роли инфекции Helicobacter pylori в его происхождении. Приведены методика и результаты проведенных авторами исследований микрофлоры желудка при хроническом гастрите, частоты выявления различных ее видов, концентрации различных микробных тел в слизистой оболочке желудка, наличия у них патогенных (вирулентных) свойств, включая ихуреазную активность, возможное значение выделенной микрофлоры в этиологии хронического гастрита. Рассматриваются возможность существования алкогольного и химического хронического гастрита и значение этих заболеваний в происхождении рака желудка, а также несоответствие согласительных совещаний (консенсусов) требованиям доказательной медицины.
К л юче вые слова : хронический гастрит; современная этиологическая классификация; мукозная микрофлора желудка; Helicobacter pylori.
для цитирования: Циммерман Я.С., Захарова Ю.А. Киотский консенсус — новая этиологическая классификация хронического гастрита и ее обсуждение. Клин. мед. 2017; 95(2): 181—188. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-181-188 для корреспонденции: Яков Саулович Циммерман — д-р мед. наук, проф.
Tsimmerman Ya.S., Zakharova Yu.A.
KYOTO CONSENSUS - THE NEW ETIOLOGICAL CLASSIFICATION OF CHRONIC GASTRITIS AND ITS DISCUSSION
Acad. E.A. Wagner Perm State Medical University, 614990 Perm, Russia
The main provisions and headings of the new etiological classification of chronic gastritis are discussed in the context of recent data on the true role of Helicobacter pylori infection in the development of this pathology.
The methods and results of the authors' investigations into gastric microflora are presented along with information about the frequency of detection of its different forms, concentration of microbial forms in gastric mucosa, their pathogenic properties including urease activity, and possible contribution to chronic gastritis etiology. The possibility of alcoholic and chemical chronic gastritis is discussed along with the role of these conditions in the development of stomach cancer. Special emphasis is laid on the disagreement between the adopted consensuses and principles of evidence-based medicine. K e y w o r d s: chronic gastritis; modern etiological classification; gastric mucosal microflora; Helicobacter pylori. For citation: Tsimmerman Ya.S., Zakharova Yu.A. Kyoto consensus - the new etiological classification of chronic gastritis and its discussion. Klin. med. 2017; 95(2): 181—188. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-181-188
For correspondence: Yakov S. Tsimmerman - MD, PhD, DSc, prof.
Received 15.01.16 Accepted 26.01.16
1. Киотская классификация хронического гастрита и ее обсуждение
Хронический гастрит (ХГ), как известно, является самым распространенным заболеванием пищеварительной системы, составляя 15—30% в общей популя-циии и 80—85% среди всех заболеваний желудка [1— 4]. В.Х. Василенко объяснял это тем, что желудок является «передним краем», который принимает на себя «первый удар» химических, механических и термических воздействий различного рода пищи, что оправдывает его определение как «великого страдальца» [5].
Этиология — это причины и условия возникновения болезней.
Д.С. Саркисов
Поскольку до сих пор нет общепризнанных международных классификаций большинства гастроэнтерологических заболеваний [6], гастроэнтерологи всего мира постоянно разрабатывают, дополняют и уточняют международные классификации ХГ. Так, в 1990 г. на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее (Австралия) была принята Сиднейская система классификации ХГ [7, 8]; в 1996 г. был опубликован Хьюстонский вариант Сиднейской системы классификации ХГ, разработанный группой ведущих американских гастроэнтерологов-морфологов [9, 10]; в
2002 г. была разработана морфологическая классификация хронического атрофического гастрита [11, 12], а в 2008 г. — система классификации ХГ OLGA (Operative Linkfor Gastritis Assessment) [13]. Новая этиологическая классификация ХГ была предложена в 2015 г. на Международном консенсусе в Киото (Япония) группой международных экспертов из Японии, Голландии, США, Германии и Италии. Согласно заявлению авторов-составителей, ее целью является улучшение диагностики ХГ как заболевания, повышающего риск развития рака желудка (РЖ) [14].
Авторы Киотского консенсуса указывают, что он не отменяет ни Сиднейской системы классификации ХГ и ее Хьюстонского варианта, ни системы OLGA, но дополняет и уточняет их этиологический раздел и признают, что уровень его доказательности — средний.
Классификация ХГ, разработанная Киотским консенсусом, предлагает различать по этиологии следующие формы [14]:
I. Аутоиммунный ХГ (этиология неизвестна; аутоиммунный патогенез).
II. Инфекционный ХГ:
1. ХГ, индуцированный Helicobacter pylori.
2. Бактериальный негеликобактерный ХГ:
а) вызванный энтерококками;
б) вызванный микобактериями;
в) вызванный бледной трепонемой
3. Вирусный ХГ:
а) вызванный энтеровирусом;
б) вызванный цитомегаловирусом.
4. Грибковый ХГ:
а) при желудочном мукормикозе;
б) при желудочном кандидозе;
в) при желудочном гистоплазмозе.
5. Паразитарный ХГ:
а) вызванный криптоспоридиями;
б) вызванный желудочным стронгилоидозом;
в) вызванный желудочным анизакиазом.
III. Экзогенный ХГ:
1. Лекарственный ХГ.
2. Алкогольный ХГ.
3. Радиационный ХГ.
4. ХГ, вызванный химическими веществами.
IV. ХГ, вызванный воздействием специфических причин:
1. Лимфобластный ХГ.
2. Болезнь Менетрие — гигантский гипертрофический ХГ.
3. Аллергический ХГ.
4. Эозинофильный ХГ.
V. Вторичный ХГ, вызванный другими заболеваниями:
1. ХГ при саркоидозе.
2. ХГ при васкулитах.
3. ХГ при болезни Крона (Крон-гастрит).
Помимо этиологического разграничения ХГ, Ки-
отская классификация предлагает разделять ХГ по
морфологическим критериям: 1) по выраженности (активности) воспалительного процесса и 2) по степени атрофического процесса и кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка (СОЖ), которые повышают риск развития РЖ. Морфологические данные получают при эндоскопической прицельной желудочной биопсии из антрума и тела желудка и устанавливают активность воспалительного процесса и выраженность атрофии СОЖ, согласно морфологической классификации атрофического ХГ [11, 13].
Специальными исследованиями на большом клиническом материале (98 тыс. пациентов) установлено, что при атрофических формах ХГ РЖ развивается у 0,8% пациентов, при кишечной метаплазии — у 1,8%, при легкой и умеренной эпителиальной дисплазии — у 3,9%, а при тяжелой (выраженной) дисплазии — у 32,7% [15].
Для установления выраженности атрофического процесса в СОЖ и риска развития РЖ рекомендуется также использовать серологический тест — определение пепсиногена I и пепсиногена II: чем ниже уровень указанных пепсиногенов, тем выше степень атрофиче-ского процесса в СОЖ и риск развития РЖ [14].
Авторы — составители Киотского консенсуса рекомендуют для профилактики РЖ проводить курс эрадикации H. pylori, указывая, что ее эффективность зависит от выраженности, стадии и степени атрофии СОЖ до начала курса эрадикационной терапии (незначительная, когда потеряно менее 30% желудочных желез, умеренная — 30—60% и тяжелая — более 60%). При выраженной атрофии СОЖ возникает «точка невозврата», когда эрадикация H. pylori уже не может пре-дотвратить развития РЖ. Для повышения эффективности эрадикации H. pylori авторы Киотского консенсуса предлагают определять индивидуальную чувствительность выделенных штаммов H. pylori к используемым для эрадикации антибактериальным препаратам. Учитывая нарастающую из года в год резистентность H. pylori к эрадикационной терапии, они считают целесообразным разработать для различных регионов мира оптимальные схемы эрадикации H. pylori
Впервые авторы Киотского консенсуса рекомендуют учитывать тот факт, что при различных формах инфекционного ХГ отмечается взаимодействие H. pylori с другой микрофлорой, колонизирующей СОЖ [14].
Некоторые авторы, анализируя содержание Киотского консенсуса, утверждают, будто новая этиологическая классификация ХГ впервые указывает на то, что в его этиологии, помимо H. pylori, могут иметь значение другие микроорганизмы (бактерии, вирусы, патогенные грибы и паразиты). Но это утверждение ошибочно. В Сиднейской системе классификации ХГ в разделе «Особые формы ХГ» выделен инфекционный вариант ХГ (помимо H. pylori), при котором в качестве этиологического фактора фигурируют Helicobacter heilmanni, Treponema pallidum, цитомега-ловирус и грибы рода Candida [7, 8]. В Хьюстонском
Клиническая медицина. 2017; 95(2)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-181-188
Дискуссии
варианте Сиднейской системы классификации ХГ в графе «Этиологические факторы ХГ» также имеется раздел «Инфекционный ХГ (помимо H. pylori)», где этиологическими факторами ХГ названы бактерии, вирусы, патогенные грибы и паразиты (без конкретизации вида возбудителя) [9, 10].
В Киотском консенсусе главной причиной развития ХГ называют инфекцию H. pylori. И в этом для нас нет ничего удивительного, поскольку в числе его авторов-составителей мы обнаружили имена P. Malfertheiner (Германия) и D. Graham (США) — наиболее ортодоксальных адептов концепции о ведущей роли H. pylori в развитии гастродуоденальной патологии [14].
Действительно, инфекция H. pylori широко распространена в мире: H. pylori колонизирует СОЖ у 60% населения земного шара на всех континентах, однако клинические последствия жизнедеятельности H. pylori определяются только у 1% из них [16]. Примерно 70% людей, инфицированных H. pylori, — это здоровые бактерионосители, часто на протяжении всей жизни [17].
H. pylori — это неинвазивный микроорганизм, жизнедеятельность которого ограничена желудочным компартментом; он не может существовать даже на слизистых оболочках соседних органов — двенадцатиперстной кишки и пищевода, за исключением очагов желудочной метаплазии. В желудке H. pylori обнаруживают только в надэпителиальной слизи, на наружной поверхности однослойного цилиндрического эпителия желудка (между ворсинками) и в межклеточном пространстве. Ни в подэпителиальном слое, ни в эпителии желудочных желез H. pylori, как правило, не выявляют.
Один из первооткрывателей H. pylori (B. Marshall), чтобы доказать ее этиологическую роль при ХГ и язвенной болезни, произвел эксперимент с самозаражением H. pylori: он ввел себе в желудок концентрированную суспензию чистой культуры H. pylori (109 микробных тел). Через 7 дней у него развилась типичная клиническая картина острого гастрита, которая в короткие сроки прекратилась без каких-либо последствий [16].
Известный микробиолог С.В. Сидоренко считает, что широкое распространение инфекции H. pylori у лю-дей, не имеющих признаков патологии, — это весомый аргумент, опровергающий ведущую роль H. pylori в развитии гастродуоденальных заболеваний [18]. А выдающийся отечественный патолог И.В. Давыдовский утверждал: «Причинная связь — необходимая связь. Отсюда неразрывность причины и действия, их единство... Причина, которая не действует, не есть вовсе причина» [19].
2. Собственные исследования микробного пейзажа желудка
В связи с изложенным выше мы решили изучить микробный пейзаж желудка и свойства выделенных видов бактерий современными методами микробиологического исследования. Чтобы не возникло сомнений в достоверности полученных нами результатов, мы ре-
шили привести детальное описание использованных нами микробиологических методик.
2.1. Материал и методы
Обследован 71 больной (60,7% мужчин, 39,3% женщин; средний возраст 54,9 ± 4,93 года) с различными формами ХГ: с антральным неатрофическим ХГ (37 пациентов), с эрозивным ХГ (25), с атрофическим ХГ — очаговым и диффузным 9). Контрольную группу составили 62 практически здоровых человека.
Биологические пробы получали из антрального и фундального отделов СОЖ при гастрофиброскопии путем прицельной биопсии с помощью стерильных щипцов гастрофиброскопа. Предварительно обрабатывали ротовую полость антисептиком. Получали 5 образцов биоптата, которые помещали в 0,3—0,5 мл за-буференного физиологического раствора и немедленно (в течение 15 мин) доставляли в лабораторию для сохранения анаэробной микрофлоры. Часть фрагментов полученной ткани желудка после извлечения щипцов гастрофиброскопа снимали препаровальной иглой и, не отмывая водой, помещали в 10% раствор формалина на 24 ч для световой микроскопии.
Далее 2 кусочка биопсийного материала обезвоживали, обезжиривали и заливали парафином в гистологическом автомате по общепринятой методике. С парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5 мкм на 10—12 предметных стеклах. Гистологические и цитологические препараты окрашивали (растворами стандартных красителей).
Для выполнения бактериологических исследований один из оставшихся трех кусочков биоптата тщательно гомогенизировали на вортексе (Lachema, Чехия), затем осуществляли посев биологического материала на чашку Петри с питательным геликобактерным кровяным агаром со специальными биологическими добавками Biomerieux (Франция) и последующей инкубацией в анаэростате с газогенераторными пакетами AnaeroHiGas — CampyloPack (Himedia, Индия) или Microaerophil (Becton Dickinson, США). Другой кусочек биоптата с целью обогащения помещали в тиогликоле-вую среду (среда для контроля стерильности — СКС). Последний кусочек использовали для проведения уре-азного теста (с помощью тест-полосок Biomerieux или микропланшетного теста Lachema), предварительно проведя бактериологический посев методом мазка-отпечатка на питательные среды, указанные выше, с последующей инкубацией в анаэростате.
Исследование микрофлоры желудка включало ее количественный (с плотных сред первичного посева) и качественный (со сред обогащения) анализ. Изучали представителей аэробной, факультативно-анаэробной и анаэробной микрофлоры и грибы рода Candida.
Микроскопию препаратов, окрашенных по Граму, проводили после получения видимого роста микроорганизмов в бульонной культуре питательной среды СКС (как правило, в течение двух дней инкубации в
стандартном режиме). В случае отсутствия визуального роста колоний бактерий в СКС термостатирование продлевали до 15 дней. В остальных случаях после 5—7 дней инкубации биологических проб на чашках Петри оценивали характер роста микрофлоры. Дифференциальную диагностику микроорганизмов осуществляли по разработанным нами схемам [20, 21], а также регламентируемым нормативным документам и тестам экспресс-диагностики с использованием коммерческих систем, соответствующих профилю микроорганизма. Идентификацию H. pylori проводили по классической и усовершенствованной (модифицированной) нами методике, защищенной патентом РФ (2006) [22].
Суммарные антитела — иммуноглобулины классов A, M, G к антигену CagA (H. pylori) определяли методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы «Хеликобактер-антитела» (ЗАО «Вектор—Бест», Россия) на аппаратах StatFax-303 и Multiskan (США). При оценке результатов исследования использовали определение титра антител, причем диагностически значимыми считали титры 1:10 и выше (1:20, 1:40, 1:80), рассматривая их как положительные и резко положительные.
Для подтверждения биологической сопоставимости штаммов выделенной бактериальной микрофлоры СОЖ в качестве дополнительных методов сравнивали их фенотипические (тинкториальные, культуральные, биохимические) признаки, а также фаголизабельность и чувствительность к антибактериальным препаратам.
В соответствии с рекомендациями Маастрихтского консенсуса IV (2010 г.) для определения H. pylori исполь -зовали неинвазивный иммунохроматографический ко-прологический антигенный тест с моноклональными антителами к H. pylori (ImmunoCardSTATHpSA, Германия), причем перед началом исследования образец предварительно разводили в 2 раза. Затем 3 капли полученного раствора вносили в тест-систему и по мере продвижения пробы фиксировали время появления лилового окрашивания контрольной полосы. Интерпретацию результатов проводили не ранее чем через 10—15 мин.
К факторам вирулентности энтеробактерий и не-ферментирующих грамотрицательных бактерий относили адгезивную активность, которую учитывали на культурах клеток HEp-2 и Hela, в тестах с эритроцитами человека или по образованию пристеночного кольца на мясопептонном бульоне. Капсулообразование изучали с помощью окраски по методу Бурри—Гинса, а повышенный уровень слизеобразования — визуально на чашках нативного роста микробной культуры.
Определяли отсутствие подвижности у подвижных в норме бактерий на 0,4% полужидком агаре, а отсутствие разложения лактозы у лактозопозитивных видов — на агаре Олькеницкого и среде Эндо. Тиол-зависимый гемолизин выявляли путем посева культуры бактерий на питательную среду для его выработки, a-гемолитическую активность — путем укола
суточной агаровой культуры микроорганизма в 2% агар Хоттингера с 5% суспензией эритроцитов кролика, ДНКазную активность и протеолитические ферменты — в среде с молоком и лакмусом, с молоком и метиленовым синим, с желатиной, а интенсивность дыхания — с красителем конго красным по методике А.В. Алеушкиной [23].
При изучении стафилококков определяли продукцию плазмокоагулазы, лецитовителлазы, ДНКазы, а также их персистентные свойства — антилизоцимную, антиинтерфероновую активность. Антикомплементарную активность исследовали по методике О.В. Бухарина [24].
Способность коринебактерий вырабатывать гемолизины определяли на 5% кровяном агаре.
Вирулентность стрептококков изучали путем определения их гемолитической активности на 5% кровяном агаре с эритроцитами барана, а также исследовали их способность разлагать натрия гиппурат.
Важным показателем вирулентных свойств бактерий является их способность разлагать мочевину (уреазная активность). Независимо от рекомендуемых стандартных методик все выделенные штаммы были тестированы по этому признаку. Известно, что благодаря именно этому свойству H. pylori удается существенно снизить кислотность желудочного сока и тем самым повысить их адаптационные способности. Использованы комбинации тест-полосок с мочевиной (Biomerieux), жидкая питательная среда с уреазой, микропланшетный тест (Lachema).
Исследовали также антибиотикочувствительность выделенных штаммов микроорганизмов диско-диффузионным методом по диаметру зоны задержки роста в питательной среде МХА (Biomerieux). Мутность бактериальной взвеси, вносимой на поверхность агара, при этом соответствовала 0,5 ед. по шкале McFarland и определялась с помощью аппарата Densi-La-meterII (Lachema). В работе использовали диски с антибиотиками производства Himedia и НИЦФ не менее, чем к 12 препаратам из профильных групп [25]. Результаты исследования оценивали путем сравнения диаметра зон тестируемого микроорганизма с диаметром зон подавления роста, а также минимальной подавляющей концентрации конкретного антибактериального препарата.
При изучении чувствительности анаэробных бактерий к антибиотикам применяли метод серийных разведений в жидкой питательной среде. Определение продукции ß-лактамаз у энтеробактерий и нефермен-тирующих грамотрицательных бактерий осуществляли с применением метода «двойных дисков», E-теста и теста Oxoid, а при определении продукции ß-лактамаз грамположительных бактерий использовали нитроце-финовые диски и йодометрический метод на бумажных полосках.
Резистентность к оксациллину у стафилококков изучали скрининговым методом (на чашке с 4% солевым агаром, содержащем 6 мкг/мл оксациллина), а так-
Клиническая медицина. 2017; 95(2)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-181-188
Дискуссии
же диско-диффузионным методом с помощью латекс-агглютинации по выявлению пенициллинсвязывающе-го белка.
В исследовании использовали эталонные штаммы бактерий из коллекции ГИСК им. Л.А. Тарасевича.
Цифровой анализ полученных данных осуществляли с помощью статистического пакета Biostat для Windows, версия 4.03, и таблиц Excel.
2.2. результаты
Микробиологический скрининг у обследованных нами больных ХГ выявил наличие у 80,3% из них присутствие в СОЖ 105 видов бактерий, в 55,7% случаев в виде микробных ассоциаций. Чаще всего при ХГ встречались: Streptococcus spp. в 52,5% случаев в концентрации 4,4 lg КОЕ/г; Staphylococcus spp. 23% в концентрации 2,1 lg КОЕ/г и грибы рода Candida (19,7%) 1,7 lg КОЕ/г. Присутствие H. pylori выявлено у 18% больных ХГ в концентрации 3,6 lg КОЕ/г и, как правило, в ассоциации с другими бактериями. Кроме того, были выделены Peptostreptococcus spp. (11,5%), Enterobacteriaceae spp. и Corynebacterium spp. (по 9,8%) и другие (менее 6,5%) — в общей сложности 24,9%[26].
Наибольшая степень колонизации установлена у Haemophilus spp. (5 lg КОЕ/г) и Streptococcus spp. (4,4 lg КОЕ/г), а в среднем концентрация микробных клеток в биоптатах СОЖ составила 3,4 lg КОЕ/г.
При изучении вирулентных свойств выделенной из СОЖ бактериальной микрофлоры при ХГ уреазная активность определена у 27,3 ± 6,0% штаммов бактерий, природные или приобретенные в процессе адаптации к агрессивной среде желудка факторы патогенности — у 36,3 ± 6,5%, штаммов, а резистентность к различным антибактериальным препаратам — у 45,5 ± 6,7% штаммов, включая продукцию ß-лактамаз и устойчивость к ведущим антибактериальным средствам, применяемым в схемах эрадикации H. pylori (кларитромицин, ампициллин, метронидазол, тетрациклин).
В целом наличие признаков патогенности установлено у 56,4 ± 6,7% бактериальных штаммов, выделенных из СОЖ при ХГ, включая их антилизоцим-ную и интерфероновую активность. Все выделенные микроорганизмы являлись составной частью мукоз-ной микрофлоры (М-микрофлоры) желудка, обладали адгезивностью, а большинство из них инвазивностью (в отличие от H. pylori) и патогенными свойствами. Это дает основание рассматривать их как потенциальные этиологические факторы развития инфекцион-но-воспалительного процесса в СОЖ при ХГ наряду с H. pylori, а возможно, и без их участия [4, 26—29].
Энтерококки, которые фигурируют в Киотском консенсусе как один из этиологических факторов бактериального ХГ, были выделены только в 9,8% случаев, а микобактерии — еще реже.
Следует заметить, что эффективность эрадикацион-ной терапии при ХГ, ассоциированном с H. pylori, не может служить доказательством исключительной эти-
ологической роли H. pylori в его развитии, так как при этом уничтожается вся бактериальная микрофлора желудка, а не только H. pylori.
з. Хронический гастрит и рак желудка
Киотский консенсус придает основное значение в развитии РЖ инфекции H. pylori, а также атрофическо-му процессу и кишечной метаплазии в СОЖ, а международное агентство по изучению рака (International Agency for Researchon Cancer — IARC) при ООН признало H. pylori канцерогеном I класса. Насколько это обосновано? Известно, что РЖ развивается только у 1% инфицированных H. pylori. Кроме того, H. pylori не является этиологическим фактором РЖ (его этиология неизвестна), не вырабатывает мутагенных и канцерогенных веществ, а предположение о канцерогенной роли H. pylori основывается главным образом на эпидемиологических данных. В странах Африки, в Индии, где инфицированность населения H. pylori достигает 90—95%, РЖ встречается значительно реже, чем в странах Европы и США, где колонизация СОЖ H. pylori не превышает 35—50% [30—32]. По мнению ведущего специалиста по проблеме РЖ P. Correa (США), развитие РЖ — это многоэтапный и многофакторный процесс, растянутый во времени. Сначала развивается антраль-ный неатрофический ХГ, затем в течение 20—25 лет и более происходит медленное прогрессирование атро-фического процесса в СОЖ (со скоростью 0,6—3,3% в год), после чего в СОЖ появляется кишечная метаплазия, а после нее — эпителиальная дисплазия (предрак)
и, наконец, РЖ [32].
Недавно на рабочем совещании Европейской группы по изучению инфекции H. pylori — EHSG (Любляна, 2012 г.) эта концепция каскада была поколеблена. Так, в докладе V. Varbenova и соавт. (цит. по [33]) были представлены данные о том, что развитие РЖ не коррелирует с выраженностью атрофии и кишечной метаплазии в СОЖ по системе OLGA, а в исследованиях M. Leia и соавт. установлено, что в большинстве случаев РЖ протекает с нормальным уровнем пепсиногнена I и пепсиногена II, что свидетельствует об отсутствии атрофии в СОЖ (цит. по [33]). Таким образом, атрофический процесс в СОЖ и кишечная метаплазия не являются, по-видимому, обязательным этапом в развитии РЖ.
Повышенный риск развития РЖ отмечен и при аутоиммунном фундальном атрофическом ХГ, не связанном с инфекцией H. pylori, который в 40% случаев протекает в сочетании с мегалобластной (пернициозной) анемией Аддисона—Бирмера [4, 34].
В последнем пересмотре Маастрихтского консенсуса (Маастрихтский консенсус IV, 2010 г.) сделано важное признание: «После эрадикации H. pylori улучшаются функциональные возможности тела желудка, но насколько это связано с регрессией атрофии остается спорным. Убедительных доказательств, что эрадика-ция H. pylori ведет к регрессии кишечной метаплазии, пока не получено» [35, 36].
Важно подчеркнуть, что данные о значении инфекции H. pylori в развитии РЖ относятся только к дис-тальному (пилоантральному) РЖ, а проксимальный (кардиальный) РЖ не связан с H. pylori. Более того, имеются достоверные данные, что присутствие H. pylori в антруме желудка, особенно их CagA-положительных штаммов, каким-то образом препятствует развитию кардиального РЖ и аденокарциномы дистальной части пищевода, выполняя протективную роль [37, 38].
В связи с изложенным выше Ф. Роккас [39] пришел к заключению, что взаимосвязь между инфекцией H. pylori и последующим развитием РЖ остается неясным эпидемиологическим парадоксом.
В Киотском консенсусе утверждается: «Эрадика-ция H. pylori позволяет добиться максимального эффекта для профилактики РЖ при ее проведении до развития атрофического ХГ» [14]. Вместе с тем авторитетный исследователь проблемы РЖ P. Correa [40] задается вопросом: «Возможна ли профилактика РЖ» A. Personnet [41] не без сарказма заметил, что «попытками предотвратить развитие РЖ путем эрадикации H. pylori (антибактериальной терапии. — Я.Ц.) пытаются доказать, будто в эру расшифрованного генома человека можно излечить РЖ с помощью антибактериальной терапии». Кроме того, поскольку H. pylori инфицировано несколько миллиардов популяции земного шара, проведение эффективной эрадикационной терапии с целью профилактики РЖ нереально [42].
4. Алкогольный хронический гастрит
Утверждение, будто крепкие алкогольные напитки могут стать причиной ХГ (Киотский консенсус, 2015 г.), не поддерживается большинством современных гастроэнтерологов. Установлено, что систематический прием концентрированных растворов алкоголя может стать этиологическим фактором острого алкогольного гастрита вследствие нарушения местного кровотока — микроциркуляции в СОЖ, деструктивно-дегенеративных процессов — десквамации эпителия и некроза, развития воспалительной нейтрофильной инфильтрации СОЖ. Вместе с тем, как показали исследования, эти повреждения, как правило, обратимы и чаще всего завершаются полным восстановлением структуры и функций СОЖ без трансформации в алкогольный ХГ [1, 2, 4, 43, 44].
В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10, 1995 г.) имеется рубрика «Алкогольный гастрит» (шифр К29.2), но без конкретизации: острый или хронический алкогольный гастрит.
5. Химический хронический гастрит
По нашему мнению, эта форма ХГ должен включать себя: 1) лекарственный ХГ (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикостероиды, тетрациклин, сульфаниламиды и др.); 2) профессиональный ХГ, обусловленный длительным контактом с токсиче-
скими химическими веществами (пары жирных кислот и щелочей; угольная, силикатная, хлопковая, металлическая пыль; радиация; продукты синтетической химии; бензол, хром и др.); 3) воздействие детергентов (токсичные желчные кислоты, лизолецитин), систематически забрасываемых в желудок из двенадцатиперстной кишки при дуоденогастральном рефлюксе (рефлюкс-гастрит) [4, 7, 45].
Авторы — составители Киотского консенсуса вынуждены признать, что многие его аспекты дискута-бельны [14], с чем трудно не согласиться.
В последние 15—20 лет в гастроэнтерологии получила распространение «мода» на консенсусы (согласительные совещания): Маастрихтский консенсус, Римский консенсус, Киотский консенсус и др., что противо -речит основным принципам доказательной медицины (evidence-based medicine), требующей не соглашения, а доказательности, основанной на клиническом мышлении, анализе и синтезе научно-клинических фактов [46]. Согласительные совещания приводят к тому, что врач становится простым техническим исполнителем разработанных рекомендаций, что, исходя из основополагающих принципов врачебной деятельности, неприемлемо.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. Амстердам; 1993.
2. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь. Пермь; 2000.
3. Чернин В.В. Хронический гастрит. Тверь; 2006.
4. Циммерман Я.С. Проблема хронического гастрита. Клин. мед. 2008; (5): 13—21.
5. Василенко В.Х. Заключительное слово по проблеме хронического гастрита. В кн.: Труды XVI Всесоюзного съезда терапевтов (1968). М.; 1972: 90—1.
6. Циммерман Я.С., Циммерман И.Я. Классификации гастроэнтерологических заболеваний и клинических синдромов. 4-е расширенное и переработанное изд. Пермь; 2014: 19—25.
7. Misiewicz J.J., Tytgat G.N.Y., Goodwin C.S et al. The Sydney system: A new classification of gastritis. In: 9-th Congress of Gastroenterology: Working Party Reports. Melburn: Blackwell; 1990: 1—10.
8. Циммерман Я.С. Новая классификация хронического гастрита: принципы, достоинства, недостатки. Клин. мед. 1994; (3): 58— 60.
9. Аруин Л.И. Новая классификация гастрита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1997; (3): 82—5.
10. Циммерман Я.С. Классификация хронических гастритов, разработанная в Хьюстоне, и ее соотношение с «Сиднейской системой». Клин. мед. 1998; (5): 64—7.
11. Rugge M., Correa P., Dixon M.F. Gastritis mucosal atrophy: Interobserver consistency using new criteria for classification and grading. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002; 16: 1249—59.
12. Rugge M., Genta R.M. Staging and grading of chronic gastritis. Hum. Pathol. 2005; 36(3): 228—33.
13. Rugge M., Correa P., Di Mario F. et al. OLGA staging for gastritis a tutorial (Review). Dig. Dis. Sci. 2008; 109(1): 650—8.
14. Sigano K., Tack J., Kuipers E.J. et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015; 64: 1—15. (Epub. ahead of print).
15. Vries de A.C., van Grieken N.C., Zooman C.W. et al. Gastric cancer risk in patients with premalignant gastric lesions: A nationwide cohort study in the Netherlands. Gastroenterology. 2008; 134(4): 945—52.
16. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. М.; 2003.
17. Blaser M.J. Ecology of Helicobacter pylori in the human stomach. J. Clin. Invest. 1997; 100(4): 759—62.
Клиническая медицина. 2017; 95(2)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-181-188
Дискуссии
18. Сидоренко С.В. Диагностика и лечение инфекций, вызванных Helicobacterpylori. В кн.: Инфекции в амбулаторной практике. М.; 2002: 125—40.
19. Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине. Этиология. М.; 1962.
20. Захарова Ю.А. Способ видовой дифференциальной диагностики стрептококков группы В и группы Д. Патент РФ № 2327160, 03.07.2006.
21. Захарова Ю.А., Фельдблюм И.В., Николаева А.М. Способ видовой дифференциальной диагностики стафилококков. Патент РФ № 2331073, 03.07.2006.
22. Захарова Ю.А., Ведерников В.Е., Николаева А.М. Способ бактериологической диагностики Helicobacterpylori в слизистой оболочке желудка у пациентов с гастродуоденальной патологией. Патент РФ № 2478957, 10.04.2013.
23. Алеушкина А.В. Медицинская микробиология. Ростов н/Д; 2000.
24. Бухарин О.В., Бурдасов Ю.А., Дерябин Д.Г. и др. Способ определения антикомплементарной активности микроорганизмов. Патент РФ № 2010860, 2004.
25. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. МУК 4-21890-04. М.; 2004.
26. Циммерман Я.С., Захарова Ю.А., Ведерников В.Е. Микрофлора слизистой оболочки желудка и ее роль в развитии острого и хронического гастрита. Клин. мед. 2012; (11): 39—44.
27. Циммерман Я.С., Захарова Ю.А., Ведерников В.Е. Сравнительная оценка диагностических тестов определения Helicobacter pylori и спектр мукозной микрофлоры желудка при гастрите и язвенной болезни. Клин. мед. 2013; (4): 42—8.
28. Циммерман Я.С. Антибактериальная терапия и ее влияние на эндоэкологическую систему «макроорганизм — эндосимбионт-ные бактерии» (на примере Helicobacterpylori-ассоциированных заболеваний). Клиническая фармакология и терапия. 2015; (2): 5—12.
29. Blaser M.J. Helicobacter pylori and gastric disease. Br. Med. J. 1998; 316: 1507—10.
30. Blaser M.J., Atherton J.C. Helicobacter pylori persistence: Biology and disease. J. Clin. Invest. 2004; 113: 321—3.
31. Peel R.M., Blaser M.J. Helicobacter pylori and gastrointestinal tract adenocarcinomas. Nature Rev. Cancer. 2002; 2: 28—37.
32. Correa P. Human gastric cancerogenesis: A multistep and multifactorial process. Cancer Res. 1992; 52: 6735—40.
33. Шептулин А.А. Обсуждение докладов рабочего совещания Европейской группы по изучению инфекции Helicobacterpylori (Любляна, 2012). Российский журнал гастроэнтерологии, геп-татологии и колопроктологии. 2013; (3): 85—8.
34. Циммерман Я.С. Рак желудка: современный взгляд на проблему. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011; (2): 77—88.
35. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. European Study Group Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht — 4, Florence Consensus Report. Gut. 2010; 61(5): 646—63.
36. Циммерман Я.С. Маастрихтский консенсус — 4 (2010): основные положения и комментарии к ним. Клин. мед. 2012; (9): 28— 34.
37. Hansen S., Molby K.K., Aase S. et. al. Helicobacter pylori infection and risk of cardia cancer and non-cardia gastric cancer. A nested within prospective cohorts. Scand. J. Gastroenterol. 1999; 34: 353— 60.
38. Webb P.M., Law M., Varghese C. et al. Gastric cancer and Helicobacter pylori: A combined analysis of 12 case-control studies nested within prospective cohorts. Gut. 2001; 49: 347—53.
39. Роккас Ф. (RokkasTh.) Инфекция Helicobacterpylori, как фактор риска рака желудка: современные доказательства. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2002; (3): 66—70.
40. Correa P. The gastric precancerous process. Cancer Surv. 1983; 2: 437—50.
41. Personnet J. When hereditary is infections (editorial). Gastroentero-logy.. 2000; 18: 222—4.
42. Imrie C., Rowland M., Bourke B., Drumm B. Helicobacter pylori infection in childhood risk factor for gaster cancer? Pediatrics. 2001; 107: 373—80.
43. Wolff G. Does alcohol cause chronic gastritis? Scand. J. Gastroenterol. 1970; 5(4): 289—91.
44. Маколкин В.И., Махов В.М. Алкоголь и желудок. Клин. мед. 1997; (4): 14—8.
45. Циммерман Я.С., Циммерман И.Я.Гастродуоденальные эрозив-но-язвенные повреждения, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Клин. мед. 2008; (2): 14—9.
46. Стецюк О.У., Андреева И.В., Пасечник Е.С. Основные инструменты доказательной медицины. Клиническая фармакология и терапия. 2008; 17(1): 48—55.
REFERENCES
1. Aruin L.I., Grigor'ev P.Ya., Isakov V.A., Yakovenko E.P., Chronic Gastritis. Amsterdam; 1993. (in Russian)
2. Tsimmerman Ya.S. Chronic Gastritis and Peptic Ulcer Disease. Perm; 2000. (in Russian)
3. Chernin V.V. Chronic Gastritis. Tver; 2006. (in Russian)
4. Tsimmerman Ya.S. The problems of chronic gastritis. Klin. med. 2008; (5): 13—21. (in Russian)
5. Vasilenko V.H. The final word on the issue of chronic gastritis. In: Proceedings of the XVI All-Union Congress of Physicians (1968). Moscow; 1972: 90—1. (in Russian)
6. Tsimmerman Ya.S., Tsimmerman I.Ya. Classification of Gastroenterology Diseases and Clinical Syndromes: 4-th Revised and Expanded Edition. Perm; 2014: 19—25. (in Russian)
7. Misiewicz J.J., Tytgat G.N.Y., Goodwin C.S et al. The Sydney system: A new classification of gastritis. In: 9-th Congress of Gastroenterology: Working Party Reports. Melburn: Blackwell; 1990: 1—10.
8. Tsimmerman Ya.S. The new classification of chronic gastritis: principles, advantages, disadvantages. Klin. med., 1994; (3): 58—60. (in Russian)
9. Aruin L.I. The new classification of gastritis. Rossiyskiy zhurnal gas-troenterologii, gepatologii i koloproktologii. 1997; (3): 82—5. (in Russian)
10. Tsimmerman Ya.S. Classification of chronic gastritis designed in Huston, and its differences from the Sydney system. Klin. med. 1998; (5): 64—7. (in Russian)
11. Rugge M., Correa P., Dixon M.F. Gastritis mucosal atrophy: Interobserver consistency using new criteria for classification and grading. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002; 16: 1249—59.
12. Rugge M., Genta R.M. Staging and grading of chronic gastritis. Hum. Pathol. 2005; 36(3): 228—33.
13. Rugge M., Correa P., Di Mario F. et al. OLGA staging for gastritis a tutorial (Review). Dig. Dis. Sci. 2008; 109(1): 650—8.
14. Sigano K., Tack J., Kuipers E.J. et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015; 64: 1—15. (Epub. ahead of print).
15. Vries de A.C., van Grieken N.C., Zooman C.W. et al. Gastric cancer risk in patients with premalignant gastric lesions: A nationwide cohort study in the Netherlands. Gastroenterology. 2008; 134(4): 945—52.
16. Isakov V.A., Domaradskiy I.V. Helicobacteriosis. Moscow; 2003. (in Russian)
17. Blaser M.J. Ecology of Helicobacter pylori in the human stomach. J. Clin. Invest. 1997; 100(4): 759—62.
18. Sidorenko S.V. Diagnosis and treatment of infections caused by Helicobacter pylori. In: Infections in the Outpatient Practice. Moscow; 2002: 125—40. (in Russian)
19. Davydovskiy I.V. The Problems of Causality in Medicine. Etiology. Moscow; 1962. (in Russian)
20. Zakharova Yu.A. The Method of Differential Diagnosis of the Species Streptococcus Group B and Group D. The Patent RF № 2327160, 03.07.2006. (in Russian)
21. Zakharova Yu.A., Feldblum I.V, Nikolaeva A.M. The method of differential diagnosis of the species staphylococcus. Patent RF № 2331073, 03.07.2006. (in Russian)
22. Zakharova Yu.A., Vedernikov V.E., Nikolaeva A.M. The method of bacteriological diagnosis of the species Helicobacter pylori in the gastric mucosa in patients with gastroduodenal pathology. Patent RF № 2478957, 10.04.2013. (in Russian)
23. Aleushkina A.V. Medical Microbiology. Rostov-on-Don; 2000. (in Russian)
24. Bukharin O.V., Burdasov Ya.A., Deryabin D.G. et al. A Method for Determining Anticomplementary Activity of the Microorganisms. The Patent for the Invention № 2010860, 2004. (in Russian)
25. Guidelines for Determining the Sensitivity of Microorganisms to Antibiotics. MUK 4-2-1890-04. Moscow; 2004. (in Russian)
26. Tsimmerman Ya.S, Zakharova Yu.A., Vedernikov V.E. The microflora of gastric mucosa its properties and role in the development of
acute and chronic gastritis. Klin. med. 2012; (11): 39—44. (in Russian)
27. Tsimmerman Ya.S., Zakharova Yu.A., Vedernikov V.E. Comparative estimation of diagnostic tests for Helicobacter pylori and the spectrum of gastric mucosal microflora in gastritis and ulcer disease. Klin. med. 2013; (4): 42—8. (in Russian)
28. Tsimmerman Ya.S. Effect of antibacterial treatment on interrelationship between human organisms in context of Helicobacter pylori-associated diseases. Klinicheskaya Farmakologiya i terapiya. 2015; (2): 5—12. (in Russian)
29. Blaser M.J. Helicobacter pylori and gastric disease. Br. Med. J. 1998; 316: 1507—10.
30. Blaser M.J., Atherton J.C. Helicobacter pylori persistence: Biology and disease. J. Clin. Invest. 2004; 113: 321—23.
31. Peel R.M., Blaser M.J. Helicobacter pylori and gastrointestinal tract adenocarcinomas. Nature Rev. Cancer. 2002; 2: 28—37.
32. Correa P. Human gastric cancerogenesis: A multistep and multifactorial process. Cancer Res. 1992; 52: 6735—40.
33. Sheptulin A.A. Discussion of the report of the Working Meeting of the European Group on infection Helicobacter pylori (Ljubljana, 2012). Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii i kolo-proktologii. 2013; (3): 85—8. (in Russian)
34. Tsimmerman Ya.S. Gastric cancer: a modern approach to the problem. Vestnik khirurgicheskoy gastroenterologii. 2011; (2): 77—88. (in Russian)
35. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. European Study Group Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht — 4, Florence Consensus Report. Gut. 2010; 61(5): 646— 63.
Discussions
36. Tsimmerman Ya.S. The Maastricht Consensus — 4 (2010): Main provisions and comments. Klin. med. 2012; (9): 28—34. (in Russian)
37. Hansen S., Molby K.K., Aase S. et. al. Helicobacter pylori infection and risk of cardia cancer and non-cardia gastric cancer. A nested within prospective cohorts. Scand. J. Gastroenterol. 1999; 34: 353—60.
38. Webb P.M., Law M., Varghese C. et al. Gastric cancer and Helico-bacter pylori: A combined analysis of 12 case-control studies nested within prospective cohorts. Gut. 2001; 49: 347—53.
39. Rokkas F. (Rokkas Th.) Helicobacter pylori infection, as a risk factor for gastric cancer: current evidence. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii i koloproktologii. 2002; (3): 66—70. (in Russian)
40. Correa P. The gastric precancerous process. Cancer Surv. 1983; 2: 437—50.
41. Personnet J. When hereditary is infections (editorial). Gastroenterology. 2000; 18: 222—4.
42. Imrie C., Rowland M., Bourke B., Drumm B. Helicobacter pylori infection in childhood risk factor for gaster cancer? Pediatrics. 2001; 107: 373—80.
43. Wolff G. Does alcohol cause chronic gastritis? Scand. J. Gastroenterol. 1970; 5(4): 289—91.
44. Makolkin V.I., Makhov V.M. Alcohol and stomach. Klin. med. 1997; (4): 14—8. (in Russian)
45. Tsimmerman Ya.S., Tsimmerman I.Ya. Gastroduodenal erosive and ulcerative lesions induced by non-steroidal anti-inflammatory drugs. Klin. med. 2008; (2): 14—9. (in Russian)
46. Stetsyuk O.U., Andreeva I.V., Pasechnik E.S. The main tools of evidence based medicine. Klinicheskaya fharmakologiya i terapiya. 2008; 17(1): 48—55. (in Russian)
Поступила 15.01.16 Принята в печать 26.01.16
