CC BY
39
ребёнка
КлУчн лекцп / С!1п1со! ЬеСигеэ
УДК 616.33/34-008-053.3:613.221 ЯЦУЛА М.С.
Льв/вський нацюнальний медичний унверситет ¡мен/ Данила Галицького
КИШКОВ1 КОЛЬКИ У НЕМОВЛЯТ: ПРИНЦИПИ ХАРЧОВО1' КОРЕКЦП ТА ЛкУВАННЯ
Резюме. У статт1 розглянуто проблему кишкових кольок у дтейраннього вту. Особливуувагу придиено класифжаци, причинам та основним клжчним проявам хвороби. Визначена роль кишково'1 мжрофлори в генез1 розвитку кишкових кольок, наведений д1агностичний ; лкувальний алгоритм при кишкових кольках, принципи харчовоI корекци, розглянута ефективтсть застосування медикаментозно'1 терапИ Ключовi слова: кольки немовлят, дти, д1агностика, лкування.
На сьогодш кишковi кольки у дггей раннього вжу залишаються актуальною проблемою практично! педiатрii i поширеною причиною звернень бать-юв до лiкаря-педiатра. Частота кишкових кольок у дггей, за даними рiзних авторiв, ютотно рiзниться в межах вщ 3 до 40 %. У дослщжеш 1асопо G. й а1. (2005), що було проведено в 1талп, була вивчена частота функцiональних розладiв травно! системи у 2879 немовлят, кишковi кольки, якi вiдповiдали пев-ним клiнiчним критерiям, спостерiгались у 20,5 % немовлят [1]. Взагалi кишковi кольки рееструються у 30—70 % дггей грудного вшу, починаючи з 2-3-го тижня життя. Рiзниця в частотi кишкових кольок у немовлят у рiзних авторiв частково можна пояснити рiзними дiагностичними критерiями, що викорис-товувалися для постановки дiагнозу.
На сьогоднi, згiдно з Римськими критерiями III дiагностики функщональних розладiв травно! системи, дiагноз кишкових кольок виставляеться при наявносп нападiв рухового неспокою або крику у дггей перших 4 мгс. життя, якi виникають i зникають без очевидно! причини, тривають 3 години i бiльше на добу, спостертаються мiнiмум 3 днi на тиждень протягом щонайменше 1 тижня. При цьому вщсутш ознаки гшотрофп, супутнi органiчнi та iнфекцiйнi захворювання, не порушуеться психомоторний роз-виток дитини [2].
Частота звернень батьюв до лжаря при кишкових кольках частково залежить i вiд сприймання ситуа-цц з дитиною батьками, довiри до лiкуючого лiкаря i !х тривожностi. У частини батьюв такi стани викли-кають турботу i бажання допомогти, в шших — роз-губленiсть i депресго, порушення емоцiйних i пове-дшкових реакцiй. Певна небезпека полягае в тому, що причиною крику i неспокою дитини можуть бути
рiзноманiтнi ургентнi стани, що вимагають термшо-вого медичного втручання, хоча вони зустрiчаються вiдносно рiдко. Так, за даними Б. Freedman, N. А1-Harthy, J. Thu11-Freedman (2009, Торонто), серед 237 немовлят з вираженою клшчною симптоматикою та криком, батьки яких звернулися за допомогою в лiкарню, тшьки у 12 немовлят були визначеш сер-йознi захворювання, серед яких переважали шфек-цп сечовидшьних шляхiв [3].
Клтчно типовий приступ кольок, крику почи-наеться в той самий час, частше у другiй половит дня або вночь Перiоди крику е тривалими, достат-ньо штенсивними i не знiмаються навiть годуван-ням. У бiльшостi випадк1в симптоми з'являються в першi 6 тижшв життя, досягаючи максимально! ш-тенсивносп у вiцi 8 тижнiв. Дгти починають штен-сивно кричати, стискують кулачки, пiджимають до живота шжки, вигинають спину, напружують живiт. Може спостертатися почервонiння шк1ри, зригу-вання, вщходження газiв, гримаси й вираз болю на обличчь М1ж приступами стан дитини задовшьний, вона спокшна, добре прибавляе у масi тша, мае до-брий апетит. У бшьшосп немовлят кольки самостш-но зникають протягом перших 4—5 мюящв життя [4].
Надмiрний крик у дггей може бути викликаний й оргашчними причинами, до яких належать: ура-ження ЦНС (субдуральна гематома, мярень), травного каналу (алерг1я на бiлки коров'ячого молока, непереносимють лактози, гастроезофагеальний рефлюкс, запори, трщини прямо! кишки), травми (переломи юсток, насильство, стороннiй предмет в
© Яцула М.С., 2014 © «Здоров'я дитини», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
ощ), iнфекцГi (нейроiнфекцГi, середнiй отит, BipycHi шфекцп, шфекцп сечовидшьнох системи), що буде вимагати проведення ретельнох диференщальнох дiагноcтики).
При оpганiчних захворюваннях кольки мають тенденцiю до посилення та супроводжуються до-датковими симптомами, на яю слщ звертати увагу: порушення прибавки маси тiла, блювання (може бути з кров'ю), значний пронос, тривалий запор, пщвищення температури, вщмова вщ im, мляв1сть, порушення свщомосп, лихоманка, зм1ни з1 сторони формули кров! [5].
На сьогодш остаточно не з'ясоваш основн1 причини появи кишкових кольок у дггей. Довол1 попу-лярним поясненням ix виникнення е функщональ-на незршсть травно! i нервово! систем у немовлят, невiдповiднicть харчування можливостям травно1 системи. Кишков1 кольки розглядають як транзи-торну лактазну недоcтатнicть. У той же час ряд до-слщниюв вважають, що манiфеcтацiя кишкових кольок може бути типовим клшчним проявом IgE-незалежно1 харчово1 алерги, пов'язано1 з особливос-тями харчування дитини i/або матеpi-годyвальницi. У той же час в робой J.A. Castro-Rodríguez та ств-авт., яка опублжована у 2010 р., зазначено вщсут-н1сть зв'язку м1ж кольками й шдвищеним ризиком алеpгiчниx захворювань i маpкеpiв алерги (астма, алерпчний рин1т, астматичний 6ронх1т) [6].
В останш роки велике значення в розвитку кишкових кольок у дггей придгляеться штестиналь-н1й м1кроФлор1 дитини. Ще у 1994 рощ в робой L. Lehtonen та ствавт. було показано, що у немовлят !з кишковими кольками вщ^чалось збгльшен-ня к1лькост1 бактерш Clostridium difficile у бiоценозi товстих кишок [7]. Проте вже з 3-мюячного в1ку р1зниця у бактеpiальниx показниках швелюва-лась. У робой F. Savino та cпiвавт. (2004 р.) було показано, що у немовлят !з кишковими кольками спостерк'аеться зменшення к1лькост1 лактобацил, збiльшення анаеробних грамнегативних бактеpiй [8]. Р1зниця в мiкpобiоценозi кишечника може вщ-гравати !стотну роль, зм1нюючи метаболiзм вугле-вод1в i жирних кислот, посилюючи газоутворення. У наступному роц1 з'явилось повiдомлення, що доcтатнiй piвень колошзацп товстого кишечника лактобацилами е необидною умовою для нормального функщонування штестинальнох Гмунно! системи. Недостатня колонiзацiя лактобацилами може обумовлювати порушення харчово1 толерант-ност1, розвиток алерпчних захворювань, кишкових кольок. При дослщженш 2 груп немовлят (30 з кишковими кольками i 26 здорових) було доведено, що у них спостерк'аються р1зш штами лактобакте-р1й. У дггей !з кишковими кольками були визначеш Lactobacillus brevis (4,34 х 108 КУО/г) i Lactobacillus lactis (2,51 х 107 КУО/г), тод1 як у здорових немовлят визначались рют Lactobacillus acidophilus (2,41 х 107 КУО/г). Автори доводять, що така р1зниця може обумовлювати ютотне збiльшення метеоризму i здуття живота, що й обумовлюе виникнення ко-
льок [9]. У дослщженш J. Rhoads та cniBaBT. (2009 р.) було показано, що в немовлят i3 кишковими кольками спостертаеться збiльшення у випорожненнях частоти i кiлькостi клебсiели та кальпротектину (бглок, що продукуеться нейтрофiлами, збгльшу-еться при запальних процесах у слизовш оболонцi кишечника) [10]. У висновках подвшного слiпого плацебо-контрольованого дослщження, що було опублiковане у 2010 р., було зазначено, що у дггей i3 кишковими кольками клш1чно ефективним було призначення пробiотика Lactobacillus reuteri DSM 17 938. У вщкритому дослщжеш F. Savino та ствавт. (83 дитини), результати якого щ автори опубл^ва-ли у 2007 р., була показана ютотно бгльша ефектив-нГсть призначення пробютика Lactobacillus reuteri порГвняно з симетиконом при кишкових кольках у немовлят. Медiана добово! тривалостi плачу в груш прийому пробютика i в груш прийому симетикону на сьомий день становила 159 i 177 хвилин на день вщповщно, на 28-й день — 51 i 145 хвилин на день. На 28-й день 39 пащентш (95 %) позитивно вщповь ли на лiкування в груш прийому пробютиюв i тГльки 3 пацiенти (7 %) — у груш прийому симетикону [11]. На думку багатьох авторiв, юнуе комплекс взаемо-вщносин м1ж кишковою Гмунною системою й сим-6Готичною флорою. ВГдносно недавно було доведено, що ендогенна кишкова флора може шщшвати ключовГ процеси Гмунно! пам'ятi й адаптивш вщпо-вГдГ господаря через активащю Toll-like рецепторiв i рецепторiв домешв олпомеризаци нуклеотидiв, розташованих на епiтелiальних клiтинах кишечника. Випробування на тваринах показали, що цито-кши можуть iнiцiювати гiперрефлекторну вГдповГдь кишково! нейромускулатури через нейроiмунну i мЫмунну взаемодiю. Бiльше того, порушення вза-емоди мГкроФлори i Toll-like рецепторiв може при-зводити до змши моторно! функцп кишечника i кольок. Доведено, що пробютичш бактерп коригують Гмунну вщповщь, впливають на дендритну актив-н1сть кл1тини, клггинний баланс Т-хелперiв 1-го i 2-го титв i продукц1ю циток1н1в у кишковому етте-лп, зменшують вюцеральну реакцiю гiперчутливостi через д1ю на жрвов1 закiнчення кишечника. Остан-не може бути дуже важливим, тому що при нш мшь мальш стимули можуть призводити до шдвищеного збудження сприймаючих центральних нейронiв. При цьому розтягнення кишечника, перистальтика, що в норм1 не викликають неприемних вщчутпв, при вiсцеральнiй реакци гiперчутливостi викликають 61ль i дискомфорт. До того часу, поки шпбуюча система не прийде в рiвновагу 1з системою збудження, дитина зберпае пiдвищену чутлив1сть навиъ на Ф1з1олог1чн1 процеси [12—14]. Важливою причиною кишкових кольок може бути як пщвищене газоутворення, так i осо6ливост1 як1сного складу кишкового газу, що, у свою чергу, визначаеться складом кишково! мжрофлори.
На думку 6.А. Корнiенко (2006), загальний патогенез кишкових кольок можна представити у вигля-д1 порочного кола, роль пускового чинника в яко-
му вщграе порушена кишкова мiкрофлора. Вона е джерелом накопичення патологiчних метаболтв i газiв, що чинять стимулюючу дiю на чутливi рецеп-тори кишечника. Вона викликае зрив адаптаци й розвиток запалення в слизовш оболонцi кишечника як безпосередньо, так i через медiатори запалення, впливае на ентеральнi сенсорнi нейрони. У результат порушуеться моторика кишечника. У процес запалення посилюеться проникшсть слизово! обо-лонки, що сприяе сенсибшзацп, запалення впливае на функцюнальш можливостi кишкового епiтелiю, сприяе порушенням травлення, що посилюе симптоматику. Внаслщок вiкових особливостей сприй-няття болю i переважання ноцицептивно! системи формуеться домшантне вогнище подразнення, що закршлюеться у виглядi гшералгезп [15, 16].
Л^вальний ефект лактобактерiй при кишкових кольках, iмовiрно, зумовлений поеднанням проти-запально! дГ! пробiотикiв iз впливом як на чутливiсть й сприйняття болю, так i на регулящю моторно! вщ-повiдi. Це поеднання кiлькох механiзмiв скероване на ключовi фактори патогенезу кишкових кольок: дисбюз, запалення, гiпералгезiю, алодинiю, пору-шення моторики, вiдновлення захисного кишкового бар'ера, нормалiзацiю кишкових метаболтв та газоутворення.
Для дiагностики i л^вання кольок доцiльно ви-користовувати наступний алгоритм, що дозволяе
послiдовно визначити основну причину кольок та виробити принципи харчово! корекци (рис. 1).
При характерних симптомах кольок треба визначити наявшсть дiареi та блювання. Якщо !х немае, то значна медична та шфекцшна проблема е малоймо-вiрною, доцiльно спокшно обговорити ситуацiю з батьками, пояснити !м основнi функцiональнi причини ймовiрного неспокою/крику дитини, обговорити техшку годування i засинання, психолопчно пiдтримати i заспоко!ти батькiв, домовитися про спостереження за дитиною. У разi наявностi блювання потрiбно уточнити наявнiсть iнших симпто-мiв алерги до бшка коров'ячого молока (АБКМ): шюрних, респiраторних, гастроiнтестинальних. При пiдозрi або пiдтвердженнi АБКМ, якщо мати годуе груддю, !й слщ призначити на мiсяць елiмiна-цшну дiету з виключенням продуктiв, що мютять бь лок коров'ячого молока. У випадку штучного виго-довування дитину слщ перевести на вигодовування сумiшами з глибоким гiдролiзом бшка. 1ншою причиною блювання може бути наявшсть гастроезофа-геального рефлюксу. У цьому випадку дощльним е використання спецiальних сумiшей, якi мютять згу-щувачi, так званi АR-сумiшi.
Якщо блювання вiдсутне, проте наявна дiарея i/або недостатня прибавка маси тша, це може свщ-чити про можливють харчово! алерги (при цьому у випорожненнях часто присутш домiшки кровi та
Рисунок 1. Д1агностично-л1кувальний алгоритм при кольках (неспокй, крик)
слизу при вiд'емних бактерiальних посiвах). У цьо-му випадку пiдходи до харчово! корекци мають бути такими, як описано вище. 1ншою причиною зна-чно! дiареi, здуття живота, рiзкого болю може бути лактазна недостатшсть, яка мае бути доведена ла-бораторними методами. При лактазнш недостат-ностi випорожнення стають бгльш кислими, вщсо-ток вщновлювальних субстанцш у випорожненнях стае бiльше 0,25 %. При доведенш лактазно! недо-статностi дитина при кожному годуванш молоком матерi мае отримувати вщповщну дозу ферменту (лактазу), у разi штучного вигодовування слiд вико-ристовувати безлактозш молочнi сумiшi або сум^ iз значно зниженою кiлькiстю лактози.
Л^вання дитини з кольками треба починати з того, щоб звгльнити !! вiд одягу або надягти зручний одяг, прикласти до живота теплу пелюшку, грiлку, зробити легкий масаж. Корисним може бути носш-ня на руках, гойдання, смоктання пустушки, верти-кальне положення дитини, монотонний ршадчний спiв матерi, !зда у машинi.
Враховуючи важливiсть поведшково! теори в ге-незi розвитку кольок, при якш iснують неадекватш стосунки м1ж матiр'ю i дитиною, що формуються внаслщок змiни психологи майбутньо! матерi пiд час ваптносп або особливого темпераменту не-мовляти, роль батьювсько! перцепци i взаемин м1ж матiр'ю i дитиною, особливу увагу слiд придiлити психосоцiальним проблемам родини, вщносинам у ам'!, вщпочинку матерi для розриву своерiдного зачарованого кола, коли стшкий крик, напружен-ня, проблеми з харчуванням i сном викликають психоемоцiйний стрес, виснаження i депресiю у матерi, що супроводжуеться переживаннями бать-кiв, порушенням уваги i ращонально! опiки дитини. Лжар мае регулярно стлкуватися з батьками, обговорювати труднощi догляду за дитиною з кольками, допомогти оптимiзувати стиль життя родини дитини з кольками, забезпечити прогнозований перебп звичайних подiй у житп дитини та певний «протокол» засинання: спокiйна гра, перемiщення у спальню, одягання, ласки, л1жко, годування, про-вий час, сон у вщповщний момент, а не о певнш го-динi, допомогти виробити стандартний час шчного засинання.
Матерi-годувальницi не слщ вживати продукти, що пщвищують продукщю газiв у кишечнику (кава, шоколад, молоко, мед, брокол^ бобовi, салат тощо) або е високоалергенними (коров'яче молоко, яйця, риба). Якщо дитина знаходиться на штучному виго-довуванш, доцiльно призначити сумiш, яка мютить частково гiдролiзований бглок, знижену кгльюсть лактози i пребiотичний комплекс олпосахарищв. Важливо уникати вщлучання вщ груд^ змiни сумь шей без суворих медичних показань.
З додаткових л^вальних заходiв можна застосу-вати рослинш ча! (фенхель або iншi, що дозволеш для вiдповiдного вiку дитини), розчин цукру (2 мл 12% розчину двiчi на день), впрогонш препарати i пiногасники (симетикон: шфакол, еспумiзан, диме-
тикон тощо), антихолшерпчт препарати (циметро-niyMy бромiд, дицикломш, скополамiн — в умовах стащонару), пробiотики (переважно лактобактери). Слiд зауважити, що, за даними Savino et al. (2007), симетикон на вщмшу вiд лактобактерiй не довiв свою ефектившсть при застосyваннi при кольках у дггей раннього вiкy, хоча, за даними Н.К. Утч та ствавт. (2007), вiн ефективно кушруе кольки й метеоризм у дггей [17].
В останньому систематичному огляд^ що включало 19 клтчних дослщжень та 2 огляди лггерату-ри i яке було опублжовано у 2012 роцi, було зазна-чено, що кишковi кольки у малююв е поширеним захворюванням, для якого чiтко не визначено ефектившсть лiкyвання симетиконом, спазмолгтиком (дицикломiнгiдрохлорид), холГнолГтиком (циметро-пГуму бромщ), лактазою з позицГй доказовог меди-цини. Кращий ефект спостерiгався при адекватнш корекцй харчування, використаннi гiдролiзованих молочних сyмiшей, гiпоалергенно'i дiети матерi при грудному вигодовyваннi [18].
Список лператури
1. Iacono G., Merolla R, D'Amico D., Bonci E, Cavataio F., Di Prima L., Scalici C, Indinnimeo L., Averna M.R., Carroccio A. Gastrointestinal symptoms in infancy: a population-based prospective study//Dig,. Liver Dis. - 2005. - № 37(6). - Р. 432-438.
2. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. — Third Edition. — 20)06. — 897р.
3. Freedman S.B., Al-Harthy N., Thull-Freedman J. The crying infant: diagnostic testing and frequency of serious underlying disease// Pediatrics. — 2009. — № 123(3). — Р. 841-488.
4. Няньковський С.Л., 1вахненко О.С., Яцула М.С. Принци-пи харчовоi корекци функщональнихpo3ñadie травноi системи у дтей раннього eiKy // Здоровье ребенка. — 2013. — № 4 (47). — С. 69-74.
5. Корниенко Е. А., Вагеманс Н.В., Нетребенко О.К. Младенческие кишечные колики: современные представления о механизмах развития и новые возможности терапии. — СПб.: Гос. пед. мед. академия; Институт питания Нестле,— 19 с.
6. Castro-Rodríguez, J.A., Stern D.A., Halonen M., Wright A.L., Holberg C.J, Taussig L.M., Martinez, F.D. Relation Between Infantile Colic and Asthma/Atopy: A Prospective Study in an Unselected Population //Pediatrics. — 2010. — Vol. 108 (4). — Р. 878-882.
7. Lehtonen L., Svedstrom E., Korvenranta H. Intestinal microflora in colicky and non-colicky infants: bacterial cultures and gas liquid chromatography // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1994. — Vol. 19. — Р. 310-314.
8. Savino F, Cresi F., Pautasso S. et al. Intestinal microflora in breastfed colicky and non-colicky infants //Acta Paediatr. — 2004. — Vol. 93. — P. 825-829.
9. Savino F., Bailo E, Oggero R., Tullio V., Roana J., Carlone N., Cuffini A.M., Silvestro L. Bacterial counts of intestinal Lactobacillus species in infants with colic // Pediatr. Allergy Immunol. — 2005. — Vol. 16(1). — P. 72-75.
10. Rhoads J.M., Fatheree N.J., Norori J. et al. Altered fecal microflora and increased fecal calprotectin in infant colic // J. Pediatr. — 2009. — Vol. 155 (6). — P. 823-828.
11. Savino F, Pelle E, Palumeri E. et al. Lactobacillus reuteri (American Type Culture Collection Strain 55730) versus simethicone in the treatment of infantile colic: a prospective randomized study // Pediatrics. — 2007. — Vol. 119. — P. 124-130.
12. Ouwehand A., Isolauri E., Salminen S. The role of the intestinal microflora for the development of the immune system in early childhood //Eur. J. Nutr. — 2002. — Vol. 41 (Suppl. 1). — P. 132-137.
13. Feeding and nutrition ofinfants andyoung children. Guidelines for the WHO European Region, with emphasis on the former Soviet countries / K.F. Michaelsen, L. Weaver, F. Branca, A. Robertson //
WHO regional publications. European series. — 2003. — Vol. 87. — 288p.
14. Prescott S, Bjorksten B. Probiotics for the prevention or treatment of allergic diseases// J. Allergy Clin. Immunol. — 2007. — Vol. 120. — P. 255-262.
15. Корниенко Е.А. Актуальные вопросы коррекции кишечной микрофлоры у детей: учеб. пособие / Е.А. Корниенко. — М, 2006. — 48 с.
16. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста и их диетологическая коррекция// Национальная программа оптимизации вскармливания детей
первого года жизни в Российской Федерации. Союз педиатров России. — 2010. — С. 39-42.
17. Утч Н.К., Корольова В.А., Степанова Н.В. Л^вання кишковог колки у дтей раннього вixy i3 застосуванням препарату «1нфакол»// Современная педиатрия. — 2007. — № 2 (15). — С. 166-168.
18. Hall B., Chesters J., Robinson A. Infantile colic: a systematic review of medical and conventional therapies // J. Paediatr. Child. Health. — 2012. — Vol. 48 (2). — P. 128-137.
Отримано 20.04.14 ■
Яцула М.С.
Львовский национальный медицинский университет имени Даниила Галицкого
КИШЕЧНЫЕ КОЛИКИ У МЛАДЕНЦЕВ: ПРИНЦИПЫ ПИЩЕВОЙ КОРРЕКЦИИ И ЛЕЧЕНИЯ
Резюме. В статье рассмотрена проблема кишечных колик у детей раннего возраста. Особое внимание уделено классификации, причинам и основным клиническим проявлениям болезни. Определена роль кишечной микрофлоры в генезе развития кишечных колик, приведен диагностический и лечебный алгоритм при кишечных коликах, принципы пищевой коррекции, рассмотрена эффективность применения медикаментозной терапии.
Ключевые слова: младенческие колики, дети, диагностика, лечение.
Yatsula M.S.
Lviv National Medical University named after Danylo Galytsky, Lviv, Ukraine
INTESTINAL COLIC IN INFANTS: PRINCIPLES OF FOOD CORRECTION AND TREATMENT
Summary. The article considers the problem of intestinal colic in infants. Particular attention is paid to the classification, causes and major clinical manifestations of the disease. The role of intestinal microflora in the origin of intestinal colic development is defined, diagnostic and treatment algorithm in intestinal colic, principles of food correction are provided, the efficacy of drug therapy is examined. Key words: infant colic, children, diagnosis, treatment.
