CC BY
40
■ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
КАТЕТЕР-АССОЦИИРОВАННАЯ ИНФЕКЦИЯ КРОВИ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ КОРОТКОЙ КИШКИ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Аверьянова Юлия Валентиновна -кандидат медицинских наук, детский хирург отделения хирургии № 2 ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
Ю.В. Аверьянова1, А.Э. Степанов1, С.П. Макаров1, Н.И. Федорова1, М.Н. Костылева1, К.Г. Васильев2, М.В. Исаева1, В.С. Кочкин1, Г.П. Брюсов1
1 ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России, Москва
2 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
Ключевые слова:
катетер-ассоциированная инфекция крови, дети с синдромом короткой кишки, парентеральная нутритивная поддержка, диагностика, лечение
Состояние проблемы. Катетер-ассоциированная инфекция крови (КАИК) является одним из жизнеугрожающих осложнений для пациентов с синдромом короткой кишки (СКК). В статье представлены алгоритмы диагностики, лечения и превентивной терапии КАИК у пациентов, нуждающихся в длительной парентеральной нутритивной поддержке. Материал и методы. Проанализирована частота выявления КАИК у 23 детей с СКК на момент первичного поступления в клинику, в период госпитализации - до и после аутологич-ных реконструкций кишечника и на этапах домашнего парентерального питания (ПП). Всего диагностировано 17 случаев КАИК, наибольшее количество случаев приходилось на момент первичной госпитализации в стационар (9 случаев), наименьшее - при ведении пациентов в системе домашнего ПП (3 случая). По этиологии превалировала грибковая инфекция, что в первую очередь обусловлено нерациональной и длительной антибактериальной терапией у многократно оперированных пациентов.
Результаты. Политика прозрачности осложнений, внедренные протоколы диагностики и лечения КАИК позволили купировать генерализованную воспалительную реакцию у 15 пациентов с СКК на различных этапах лечения. 3 пациентов умерли от КАИК на разных сроках после успешно выполненных аутологичных реконструкций кишечника. Опыт проведения длительного ПП, в том числе в домашнем режиме, позволил разработать и представить меры превентивного лечения и профилактики катетер-ассоциированных осложнений. Заключение. Своевременная установка венозных доступов для длительного применения, правильная эксплуатация и адекватный уход за катетерами с центральным венозным доступом, использование локов, развитие и внедрение системы домашнего ПП снижают риск развития КАИК, повышают качество и продолжительность жизни больных с СКК.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 2. С. 96-103.
Central catheter-associated bloodstream infection in children with short bowel syndrome
CORRESPONDENCE
Averyanov Yulia V. - MD, Pediatric Surgeon, Department of Surgery # 2, Russian Children's Clinical Hospital (Moscow) E-mail: [email protected]
Yu.V. Averyanova1, A.E. Stepanov1, S.P. Makarov1, N.I. Fedorova1, M.N. Kostyleva1, K.G. Vasiliev2, M.V. Isaeva1, V.S. Kochkin1, G.P. Brusov1
1 Russian Children's Clinical Hospital, Moscow
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Purpose. Catheter-associated bloodstream infection (CABSI) is one of the life-threatening complications for patients with short bowel syndrome (SBS). In this article, we present the algorithms of diagnostics, treatment and preventive therapy CABSI in patients requiring long-term parenteral nutritional support.
Materials and methods. We analyzed the CABSI frequency of 23 children with SBS at the time of initial admission to hospital, during hospitalization - before and after autologous intestinal
reconstruction and on the stages of home parenteral nutrition (HPN). Seventeen cases of CABSI were diagnosed, the largest number of which had at the time of initial hospitalization (9), the least -on the stage of HPN (3). According to the etiology fungal infection was prevalented. Results. Diagnostics and treatment protocols of CABSI allowed to stop a generalized inflammatory response in 15 patients with SBS in various stages of treatment. 3 patients died from CABSI at different stages after successfully performed autologous intestinal reconstruction. Conclusion. Experience of prolonged parenteral nutrition, including HPN, allowed to develop measures of preventive treatment of catheter-related complications in children with SBS.
Keywords:
catheter-associated bloodstream infection, children with short bowel syndrome, parenteral nKuetyrwitoiordnsa:l support, diagnostics, treatment
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2016. N 2. Р. 96-103.
Катетер-ассоциированная инфекция крови (КАИК) является не только частым осложнением, требующим дорогостоящего лечения, но и самой частой причиной летальных исходов у больных с постоянным центральным венозным доступом (ЦВД). По данным американских анестезиологов, ежегодно в США, от КАИК умирают от 500 до 4 тыс. человек [1].
Что касается конкретно пациентов детского возраста, голландские коллеги приводят следующую статистику: КАИК развивается с частотой от 1,2 до 23,0 на 1000 катетер-дней в неонаталь-ных отделениях интенсивной терапии и от 1,8 до 7,8 на 1000 катетер-дней в педиатрических реанимационных отделениях [2]. При домашнем парентеральном питании (ДПП) частота развития КАИК в среднем ниже и составляет примерно 1-3,4 на 1000 катетер-дней [3], но самый высокий показатель приходится на первый месяц проведения ДПП [4].
Наличие постоянного венозного доступа - обязательное условие при лечении пациентов с синдромом короткой киши (СКК). В последние десятилетия в странах с высоким уровнем экономики принят мультидисциплинарный подход к ведению
этой категории больных. В России также наметилась тенденция к формированию подобного алгоритма (рис. 1), появилась возможность проведения длительного ПП, в том числе в домашнем режиме. В связи с этим проблемы КАИК находятся на пике актуальности.
Цель - представить алгоритмы диагностики, лечения и превентивной терапии КАИК у детей с СКК.
Материал и методы
За прошедшие 10 лет (2005-2015 гг.) в отделение хирургии № 2 РДКБ Минздрава России находились на лечении 23 ребенка с СКК в возрасте от 1 мес до 14 лет. Осложнения, обусловленные наличием ЦВД, диагностированы у 17 пациентов. Все больные с СКК до поступления в нашу клинику были оперированы, 19 из них - многократно, среднее число операций - 3. Большинство детей (15) госпитализировались с ранее установленными ЦВД, причем превалировали пластиковые венозные катетеры старого образца.
Осложнения, обусловленные наличием ЦВД, были представлены тремя видами: КАИК, неинфек-
Стабилизация состояния после инициальной резекции, перевод в клинику, специализирующуюся на лечении
данной патологии
М
Ликвидация текущих проблем, в том числе санация очагов инфекции
Установка
ЦВД
для длительного использования
Подбор парентерального и энтерального
питания, параллельно
обучение и внедрение ухаживающих в систему ДПП
Реабилитация; ликвидация нутритивной недостаточности; превентивная терапия возможных осложнений в условиях системы ДПП
В зависимости от варианта
СКК: аутологичная реконструкция кишечника; пожизненное ПП в системе ДПП; трансплантация кишки
При возможности восстановления
пищевой независимости постепенная отмена ПП
Ри. 1. Алгоритм мультидисциплинарного ведения пациентов с синдромом короткой кишки
ционные катетер-ассоциированные осложнения (тромботические осложнения, нарушение функции и целостности катетеров), последствия неоднократных катетеризаций центральных вен. С 2011 г. мы ведем наших пациентов в системе до ДПП с коррекцией терапии в онлайн-режиме и плановыми госпитализациями в стационар раз в б мес. В настоящее время в эту программу включено 14 детей из разных регионов России: 7 из них, учитывая сложные варианты СКК, нуждаются в постоянной парентеральной нутритивной поддержке, остальные 7 после аутологичных реконструкций кишечника на настоящий момент получают ПП в поддерживающем режиме. У остальных пациентов (5), перенесших реконструктивные операции, отмечено восстановление полной энтеральной независимости.
Анализ катетер-ассоциированных осложнений проводили на момент первичной госпитализации, в период госпитализации и на этапе ДПП (см. таблицу).
Возраст пациента, варианты СКК (длина рези-дуальной кишки, наличие или отсутствие толстой кишки, степень нутритивной недостаточности) практически не коррелировали с частотой катетер-ассоциированных осложнений. Среди факторов, непосредственно влияющих на частоту развития анализируемых осложнений, превалировали: тип используемого центрального венозного катетера, соблюдение правил эксплуатации и ухода за ЦВД, применение замков-«заглушек», длительность и рациональность комбинированной антибактериальной терапии.
Пластиковые венозные катетеры старого образца, помимо повышения риска регионарного тромбообразования, по своей структуре не приспособлены к проведению длительного ПП. После стабилизации состояния всем пациентам устанавливали современные венозные доступы: однока-нальные полиуретановые катетеры (7), туннелиро-
ванные катетеры (10); имплантировали венозные порт-системы СеЫЧе (б). Туннелированные катетеры можно считать оптимальным вариантом ЦВД для проведения ежедневных инфузий в течение длительного времени.
Следует подчеркнуть, что отсутствие культуры ухода и работы с центральными венозными катетерами может стать причиной катетер-ассоцииро-ванных осложнений при любом виде ЦВД. В нашем отделении установлены регламентированные правила эксплуатации и ухода за центральными венозными катетерами как для персонала, так и для ухаживающих, проходящих обучение в рамках программы ДПП. Особое внимание уделяется использованию замков-«заглушек» с антимикробным и фибринолитическим компонентами, регулярному применению фильтров для ПП, четкому контролю смены инфузионных систем.
Диагностическими критериями КАИК считали выявление в культуре крови патогенной флоры в сочетании с признаками генерализованной воспалительной реакции при отсутствии других очевидных источников инфицирования, способных привести к первичной бактериемии или канди-демии. Обнаружение идентичной флоры в крови и кишечном содержимом (отделяемое из стомы, каловые массы) свидетельствовало в пользу транслокации кишечной флоры.
Разработанный и внедренный в повседневную практику нашего отделения алгоритм диагностики осложнений, обусловленных наличием ЦВД, заключается в следующем.
• На каждый немотивированный подъем температуры тела в любое время суток осуществляется забор крови на стерильность в тару системы Вас1ес, которую устанавливают в термостат. При появлении роста флоры проводится предварительная микроскопия, позволяющая уже в течение первых суток определиться с этиологией, диагнозом и назначить более
Общая характеристика осложнений, обусловленных наличием центрального венозного доступа
Период наблюдения Катетер-ассоциированные инфекции крови Неинфекционные катетер-ассоциированные осложнения Последствия неоднократных катетеризаций центральных вен
На момент госпитализации 9, из них у б - грибковая инфекция У 2 - пристеночные тромбы в центральном венозном катетере, у 3 - тромбоз регионарного венозного русла У 3 - множественные тромбозы или тромбофлебиты в сосудах системы верхней и нижней полых вен после неоднократных катетеризаций центральной вены
В период госпитализации 5, из них у 3 - грибковая инфекция У 2 - пристеночные тромбы в центральном венозном катетере и, у 1 - тромбоз регионарного венозного русла У 1 - посттромбофлебитические процессы в системе верхней полой вены, осложнения при постановке катетера типа Бктас
При проведении ДПП 3, из них у 2 - грибковая инфекция У 3 - нарушение целостности катетеров типа Бгстас, у 1 - пристеночный тромбоз, затрудняющий работу порта СеЬке -
или менее корректную терапию еще до получения окончательных результатов бактериологических исследований.
• Исследование области локализации центрального венозного катетера необходимо для исключения местной воспалительной реакции, хотя ее отсутствие не исключает КАИК. При адекватном уходе за ЦВД частота возникновения локального воспаления или туннельной инфекции минимальна. После установки постоянного венозного доступа только у 2 наших пациентов была диагностирована КАИК, обусловленная последствиями местного воспаления.
• Верификация тромботических осложнений: выполнение ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) области локализации центрального венозного катетера и регионарного венозного русла. Тромботические осложнения протекали исключительно с нарушением функции центрального венозного катетера у 5 больных, стали причиной асептического воспаления у 4 и сопровождались инфицированием с развитием генерализованной воспалительной реакции у 8 пациентов. В последнем случае это осложнение расценивалось как КАИК.
По этиологическому фактору у пациентов с КАИК превалировала грибковая инфекция (рис. 2). Текущая грибковая инфекция на момент первичной госпитализации в нашу клинику была диагностирована у б больных. У 1 больной выявлен инвазивный кандидоз смешанной этиологии: сочетание С. albicans и вориконазол-чувствитель-ной C. parapsilosis - потребовавший длительной комбинированной противогрибковой терапии и неоднократной смены центральных венозных катетеров.
Еще у 1 пациентки при госпитализации диагностирован эпизод транслокации кишечной флоры с высевом из крови и кала идентичного штамма K. pneumoniae ESBL. На фоне лечения данной инфекции, несмотря на превентивную противогрибковую терапию флуконазолом в дозе 5 мг/кг/сут, отмечена вторая волна генерализованной воспалительной реакции с идентификацией кандидемии (С. albicans).
Во время госпитализации грибковая микс-инфекция (C. albicans и C. guilliermondi) выявлена у пациентки с СКК и обширной гемангиомой брюшной полости, длительно получающей химиотерапию. К моменту проведения аутологичной реконструкции кишечника признаки инвазивного кандидоза были купированы, но после операции и в последующем отмечены многократные рецидивы.
Еще у 2 больных манифестацию кандидемии наблюдали на первые сутки после аутологичных реконструкций кишечника по методикам STEP
В C. albicans
И C. albicans, вориконазол чувствительный штамм ЕЗ Грибковая микс-инфекция
□ S. uberis
□ E. spp.
□ E. faecium
■ C. tropicalis
■ S. epidermidis
■ C. parapsilosis
0 Hl. pneumonia ESBL и С. albicans
□ E. faecium, ванкомицин-резистентный штамм и Staph. epidermidis
^ C. non-albicans
И Kl. pneumonia ESBL
(Serial Transverse EnteroPlasty) и Bianchi, хотя в посевах биологических жидкостей до операции грибковой флоры не выявлено.
Среди пациентов, получающих ДПП (14), генерализованная воспалительная реакция была обусловлена в 1 случае транслокацией Kl. pneumonia ESBL, в 2 других - грибковой инфекцией: C. albicans (1) и C. tropicalis (1). Наиболее частыми были неинфекционные катетер-ассоциированные осложнения, причем среди них превалировали требовавшие ремонта нарушения целостности туннелированных катетеров.
У более чем 50% больных с течением грибковой инфекции отмечали характерную клинико-лабораторно-инструментальную картину: 1-2 феб-рильных подъема температуры тела в сутки, часто с ознобами; тромбоз регионарного венозного русла в месте локализации ЦВД или внутрипросветный тромбоз центрального венозного катетера; общий отечный синдром; тенденция к тромбоцитопении или панцитопении; средние значения С-реактив-ного белка - 3-8 мг/дл; прокальцитониновый тест в пределах 0,5-2,0 нг/м. Высокочувствительным маркером инвазивного кандидоза является используемый нами с недавних пор манна-новый антиген сыворотки, позволяющий также мониторировать эффективность проводимого лечения.
Манифестацию холестатического гепатита на фоне КАИК констатировали у б больных, из них в 5 случаях - с грибковой этиологией процесса.
Рис. 2. Этиология катетер-ассоциированной инфекции крови у больных с синдромом короткой кишки
Рис. 3. Предпосылки к развитию инвазивного кандидоза у больных с синдромом короткой кишки
Результаты
Таким образом, КАИК была диагностирована у 74% наших пациентов с СКК. Из них около 40% детей были госпитализированы с текущей катетер-ной инфекцией. Такой большой процент осложнений в первую очередь обусловлен отсутствием регламентированных правил ухода и эксплуатации ЦВД, а также отсутствием единых стандартов диагностики и лечения КАИК. В этой связи федеральная клиника, принимающая больных из разных регионов страны, становится накопителем пациентов с текущими катетер-ассоцированными проблемами.
Все пациенты с КАИК (17) после идентификации возбудителя и устранения причины инфекционного процесса (инфицированный центральный венозный катетер, локальное воспаление, тром-бомассы регионарного венозного русла и т.д) получали этиотропное лечение с купированием генерализованной воспалительной реакции. Наличие тромбомасс внутри просвета или на конце центрального венозного катетера требовало более частого локального использования фибринолитиков (урокиназа). При множественных или рецидивирующих тромбозах назначали мелкодисперсные гепарины, параллельно проводили обследование для исключения тромбофи-лии. Дефицит протеинов С, S, антитромбина III и лейдоновская мутация не выявлены ни в одном случае.
3 детей скончались от КАИК, причем всем им без осложнений ранее была выполнена аутологич-ная реконструкция кишечника по методике STEP с удлинением резидуальной кишки на 70% и увеличением пищевой толерантности. Больные умирали от септического шока в сроки от 3 до б мес после операции. Необходимо подчеркнуть, что эти дети всю свою недолгую жизнь (в среднем по 2 года) постоянно находились в стационарах только из-за необходимости проведения частичного ПП. Одна из умерших получала длительное лечение по поводу инвазивного кандидоза смешанной этиологии.
Многократные операции по поводу гнойно-септических осложнений
Нерациональная и длительная антибактериальная терапия
Отсутствие превентивной терапии противогрибковыми препаратами
Иммунокомпрометированность больных после обширных резекций кишечника
Формирование трудно санируемого очага грибковой инфекции
Значительная доля грибковых инфекций у пациентов с тяжелыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости обусловлена рядом причин (рис. 3). Первое и основное - это нерациональная антибактериальная терапия. Пациенты с кандидемией (б) к моменту госпитализации к нам получили практически весь спектр антибактериальных препаратов без превентивной противогрибковой терапии. Наш многолетний опыт лечения пациентов с осложнениями различных заболеваний брюшной полости однозначно свидетельствует в пользу превентивной терапии флуконазолом в дозе 5-8 мг/кг/сут при назначении >2 антибактериальных препаратов. При высоком риске развития инвазивного кандидоза следует увеличить дозу флуконазола до 10 мг/кг/сут или инициировать терапию другими противогрибковыми препаратами.
Идентификация грибковой инфекции сложна и требует методичного забора крови на стерильность при каждом немотивированном подъеме температуры тела. Согласно собственным наблюдениям, рост дрожжевых клеток отмечается в среднем в 1 из 5 образцов крови. При этом нет смысла проводить мучительные и подчас сложные пункции периферических вен у детей: выявление кандидемии как в периферической крови, так и в крови из центрального венозного катетера требует системной и длительной противогрибковой терапии. Центральный венозный катетер априори следует считать инфицированным. Но вопрос о смене ЦВД необходимо решать в каждом случае индивидуально. Дети с СКК зависимы от ПП и инфузионной терапии, что не позволяет перейти на периферический венозный доступ. Последствия катетеризации центральных вен, сложности новых кате-теризаций, ограничение использования системы нижней полой вены из-за высокого риска контаминации (частый жидкий стул, наличие кишечных стом) затрудняют решение вопроса о перестановке центрального венозного катетера. Смена ЦВД без адекватной противогрибковой терапии всегда приводила к рецидиву кандидемии.
При проведении противогрибковой терапии пациентам с инвазивным кандидозом в ряде случаев мы столкнулись с несоответствием чувствительности флоры in vitro и клинической эффективности препаратов in vivo. У 2 больных при наличии чувствительности in vitro ко всем препаратам, in vivo клинический эффект был получен только на подобранной эмпирически комбинации вориконазола и амфотерицина В.
При определяемой in vitro чувствительности к каспофунгину у 3 больных, клинической эффективности применения данного препарата не отмечено ни в одном случае. Мы предлагаем следующий алгоритм лечения больных с СКК и инвазивным кандидозом (рис. 4).
Рис. 4. Алгоритм лечения инвазивного кандидоза у больных с синдромом короткой кишки
Среди пациентов, получающих лечение по программе ДПП, частота развития КАИК составила 21,4%. Во всех случаях этиология КАИК не была связана с нарушением правил эксплуатации и ухода за центральным венозным катетером, что свидетельствует о качественном обучении ухаживающих и еще раз подчеркивает низкий уровень инфицирования вне стационара.
Обсуждение
КАИК является самой частой причиной летальных исходов у пациентов с СКК. Данный вид осложнений следует рассматривать в числе прогнозируемых и управляемых, поэтому требующих тщательной профилактики и превентивной терапии.
Под эгидой The American Pediatric Surgical Association Outcomes и Clinical Trials Committee в 2011 г. проведен анализ 37 исследований, касающихся вопросов профилактики развития КАИК у детей и взрослых. Среди профилактических мер, способствующих снижению риска развития ка-тетер-ассоциированных осложнений и рекомендованных к применению на практике (уровень рекомендаций А и В), были отобраны следующие: использование хлоргексидина в качестве основного дезинфектанта (при обработки кожи вокруг центрального венозного катетера, применение повязок с хлоргексидином), применение локов (этаноловый и ванкомициновый), использование импрегниро-ванных антибиотиками и гепарином центральных венозных катетеров [5]. Между тем в мультицен-тровом рандомизированном контролируемом исследовании 2016 г. английские коллеги оценили клиническую и экономическую эффективность применения обычных полиуретановых и импрег-нированных (гепарин, рифампицин /микоциклин)
центральных венозных катетеров у детей в отделениях интенсивной терапии Англии [б]. Частота развития КАИК при использовании импрегнированных антибактериальными препаратами центральных венозных катетеров была ниже и составила 1,44% по сравнению с 3,59% у пациентов с обычными центральными венозными катетерами. Клиническая и экономическая эффективность использования гепарин-импрегнированных катетеров по сравнению с другими видами центральных венозных катетеров не доказана.
Применения специальных «заглушек» для закрытия центральных венозных катетеров до сих пор является дискутабельным моментом и рекомендовано к рутинному применению у детей не во всех клиниках и странах. Американские коллеги в сравнительном исследовании 2015 г. показали, что использование этаноловой «заглушки» и в стационаре, и дома у детей с интестинальной недостаточностью и постоянным ЦВД уменьшает число случаев КАИК с 7 до 0,б2 на 1000 катетер-дней [7]. Однако есть данные о более высоком риске развития катетер-ассоциированных тромбозов на фоне применения этанолового замка [8]. Метаанализ 2013 г. показал, что тауролидин достоверно снижает риск развития КАИК по сравнению с гепариновым замком (ОШ 0,34; 95% ДИ 0,210,55), причем предотвращение развития грамотри-цательной инфекции значительно превосходит его эффективность по устранению грамположительной инфекции [9].
Единого мнения нет и в рекомендациях по предотвращению тромботических катетер-ассоци-ированных осложнений. Обсуждаемое в последнее время отсутствие значимых различий между промывкой центральных венозных катетеров гепариновым замком и физиологическим раствором не имеет достаточной доказательной базы [10].
Рис. 5. Рекомендации по минимизации катетер-ассоциированных осложнений у больных с синдромом короткой кишки
/ \
• Своевременная установка адекватного венозного доступа для длительного применения: туннелированный катетер или имплантация венозной порт-системы
• Эксплуатация и уход за ЦВД с соблюдением асептики и антисептики.
Лучший раствор для ухода: 2% хлоргексидин + 70° спирт
• Использование комбинированных локов: антимикробный или антифунгальный лок, дополненный фибринолитиком
• Качественное промывание ЦВД физиологическим раствором с гепарином
• Использование фильтров при проведении ПП
• Сокращение пребывания в стационаре. Внедрение и распространение системы ДПП
Ч__)
ных локов показывает их эффективность как для предотвращения развития КАИК, так и тромботи-ческих осложнений.
Значительная доля инвазивного кандидоза у иммунокомпрометированных больных, непосредственное поражение самого ЦВД грибковыми биопленками требуют обязательной превентивной противогрибковой терапии при лечении антибактериальными препаратами и более широкого внедрения противогрибковых «заглушек»: амфо-терицин-эхинокандинсодержащие «заглушки» как альтернатива удалению и переустановки центральных венозных катетеров. Для оценки их безопасности и эффективности применения в детской практике необходимы дальнейшие клинические испытания [12].
Ученые из Emma Children's Hospital/Academic Medical Center (Amsterdam, Netherlands) провели анализ рандомизированных контролируемых и контролируемых клинических исследований применения системной профилактики развития тромботических осложнений у онкологических пациентов с туннелированными катетерами. Оценивали клиническую эффективность и осложнения при использовании низкомолекулярных гепа-ринов, антитромбина III, низких доз варфарина, криопреципитата или свежезамороженной плазмы. В одном исследовании продемонстрирован хороший эффект от сочетанного применения низкомолекулярных гепаринов с антитромбином III. Но низкий уровень доказательности не позволяет рекомендовать рутинное применение системной терапии для профилактики тромботических осложнений у детей с ЦВД [11]. В этой связи на первый план выходят локальные тромболитики или комбинированные препараты с антибактериальным и тромболитическим эффектом. Наш длительный опыт использования комбинирован-
Заключение
При ведении пациентов с СКК, нуждающихся в парентеральной нутритивной поддержке и имеющих постоянные венозные доступы, жизненно необходимо проводить профилактику и превентивную терапию катетер-ассоциированных осложнений. Своевременная установка венозных доступов для длительного применения, правильная эксплуатация и адекватный уход за центральными венозными катетерами, а также использование замков снижают риск развития КАИК (рис. 5), сокращают длительность госпитализации за счет развития и широкого внедрения системы ДПП, реально минимизируют уровень внутрибольничных инфекций, в том числе снижают вероятность развития КАИК. Четкое обучение персонала в клиниках и родителей, проводящих ПП в домашних условиях, правилам эксплуатации и ухода за ЦВД позволяет удлинить срок действия катетеров, сократить частоту катетер-ассоциирован-ных осложнений, повысить продолжительность и качество жизни пациентов с СКК.
Литература/References
1. Cherry R.A. Reduction of central venous catheter associated blood stream infections following implementation of a resident oversight and credentialing policy. Patient Saf Surg. 2011; Vol. 5 (1): 15.
2. Helder O., Kornelisse R., van der Starre C., Tibboel D., Looman C., Wijnen R., Poley M., Ista E. Implementation of a children's hospital wide central venous catheter insertion and maintenance bundle. BMC Health Serv Res. 2013; Vol. 13: 417.
3. Cordero Cruz A.M., Aguilella Vizcaino M.J., Gonzalez Fuentes C., Rubio Murillo M., et al. Home parenteral nutrition in infants and children in a tertiary level hospital between 1993 and 2009. Nutr Hosp. 2012; Vol. 27 (1): 262-5.
4. Mohammed A., Grant F.K., Zhao V.M., Shane A.L., et al. Characterization of posthospital bloodstream infections in children
requiring home parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011; Vol. 35 (5): 581-7.
5. Huang E.Y., Chen C., Abdullah F., Aspelund G., et al. American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee. Strategies for the prevention of central venous catheter infections: an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee systematic review. J Pediatr Surg. 2011; Vol. 46 (10): 2000-11.
6. Harron K., Mok Q., Dwan K., Ridyard C.H., et al. CATheter Infections in CHildren (CATCH): a randomised controlled trial and economic evaluation comparing impregnated and standard central venous catheters in children. Health Technol Assess. 2016; Vol. 20 (18): 1-220.
7. Ardura M.I., Lewis J., Tansmore J.L., Harp P.L., et al. Central catheter-associated bloodstream infection reduction with ethanol
lock prophylaxis in pediatric intestinal failure: broadening quality improvement initiatives from hospital to home. JAMA Pediatr. 2015; Vol. 169 (4): 324-31.
8. Wong T., Clifford V., McCallum Z., Shalley H., et al. Central venous catheter thrombosis associated with 70% ethanol locks in pediatric intestinal failure patients on home parenteral nutrition: a case series. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012; Vol. 36 (3): 358-60.
9. Liu Y., Zhang A.Q., Cao L., Xia H.T., et al. Taurolidine lock solutions for the prevention of catheter-related bloodstream infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2013; Vol. 8 (11): e79417.
10. Bradford N.K., Edwards R.M., Chan R.J. Heparin versus 0.9% sodium chloride intermittent flushing for the prevention of occlusion in long term centralvenous catheters in infants and children. Cochrane Database Syst Rev. 2015; Vol. 11: CD010996.
11. Schoot R.A., Kremer L.C., van de Wetering M.D., van Ommen C.H. Systemic treatments for the prevention of venous thrombo-embolic events in paediatric cancer patients with tunnelled central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev. 2013; Vol. 9: CD009160.
12. Walraven C.J., Lee S.A. Antifungal lock therapy. Antimicrob Agents Chemother. 2013; Vol. 57 (1): 1-8.
