CC BY
110
2012
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 2
ПЕДИАТРИЯ
УДК 616
М. В. Эрман1, Т. М. Первунина2
КАРДИОРЕНАЛЬНЫЙ КОНТИНУУМ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1 ФБГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», медицинский факультет;
2 ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» Минздравсоцраз-вития РФ
В Интернет-энциклопедии «Википедия» дается следующее определение термина континуум: «латинское continuum — непрерывность, неразрывность явлений, процессов» (http://ru.wikipedia.org/wiki).
10 марта 2011 г. по инициативе Международного общества нефрологов и Международного сообщества нефрологических федераций проводился Всемирный день почки под девизом — «Защищая почки, Вы заботитесь о сердце».
В 1978 г. академик Е. М. Тареев [1] в статье «Ричард Брайт (к 150-летию основной работы, положившей начало нефрологии)» привел следующую фразу: «И в наши дни границы между сердечной (кардиваскулярной) и почечной патологией чуть ли не каждый год несколько смещаются в ту или другую сторону». В последующем V. Drau и E. Braunwald [2] ввели понятие «кардиоваскулярный континуум» — эволюция событий от наличия факторов риска до развития патологии сосудов, сердца и смерти.
Состояние, при котором сочетание дисфункции сердца и почек усугубляет нарушение функции каждого органа, повышая летальность при поражении той или другой систем, стали относить к кардиоренальному синдрому [3, 4] или ренокардиальному синдрому [5].
В 2010 г. C. Ronco et al. опубликовали консенсусное соглашение, явившееся итогом работы в рамках Acute Dialysis Quality Initiative consensus group [6]. В декларации подчеркивается неоднородность кардиоренального синдрома и возможность выделения пяти его вариантов в зависимости от наличия сердечной недостаточности. Кроме того, сообщается о возможности первичности/вторичности поражения сердца и почек по отношению друг к другу.
Нам представляется достаточно аргументированным представление А. В. Смирнова и соавт. [7] о кардиоренальных взаимоотношениях:
— кардиоренальный синдром — клиническая концепция;
© М. В. Эрман, Т. М. Первунина, 2012
— кардиоренальный континуум — патофизиологическая концепция.
Представление о существовании особых взаимоотношений между миокардиаль-ной и почечной функциями убедительно подтверждается современными данными. В регистре JCARE-CARD (Япония) отмечено, что в когорте пациентов с хронической болезнью почек основная причина для экстренной госпитализации — острая деком-пенсированная сердечная недостаточность [8]. В регистре ADHERE (США) у 30% госпитализированных больных с острой сердечной недостаточностью имела место хроническая болезнь почек и концентрация креатинина плазмы была выше 2 мг/дл [9].
Смертность от кардиоваскулярных заболеваний является основной причиной смерти у взрослых пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) и с все более возрастающим удельным весом в детские годы [10]. Снижение скорости клубочковой фильтрации на 10 мл/мин/1,73м2 приводит к увеличению на 7% кардиоваскулярной смертности [11].
Среди пациентов с терминальной почечной дисфункцией (end stage of chronic renal disease) величина кардиоваскулярной смертности почти в 500 раз выше, чем у лиц общей популяции с нормальной функцией почек [12].
В отчете United States Renal Data System (USRDS) приводится информация, что 20-25% детей на хроническом диализе или после трансплантации почки умирают от кардиоваскулярных заболеваний, в то время как в популяции детей частота смерти от этих причин менее 3%. В то же время подчеркивается, что показатель смертности от кардиоваскулярных заболеваний детей с конечной стадией ХБП примерно в 1 000 раз выше, чем популяционный показатель [13].
Причины смерти имеют возрастные отличия. Во взрослом периоде жизни значимую роль играют болезни коронарных артерий и хроническая сердечная недостаточность. B. M. Chavers et al. [14] проанализировали причины смерти 1 454 детей, находившихся на хроническом гемодиализе. У 452 пациентов (31,2%) причиной смерти были кардиоваскулярные заболевания: аритмия (19,6%), поражения клапанов (11,7%), кардиомиопатия (9,6%) и остановка сердечной деятельности (3%). Ишемические поражения сердца встречаются у детей крайне редко.
Синдром внезапной сердечной смерти составляет 60% всех кардиальных причин смерти у детей до начала заместительной диализной терапии и 7 случаев приходится на 100 000 сеансов гемодиализа [15]. Даже при 3-4 стадии хронической болезни почек показатель внезапной сердечной смерти выше, чем у индивидов без поражения почек [16]. При снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 65 мл/мин/1,73 м2 риск внезапной сердечной смерти возрастает на 40% в сопоставлении с теми, кто имел нормальную почечную функцию [17].
Все большее внимание педиатров привлекают сочетанные поражения почек и сердечно-сосудистой системы. Основными механизмами, способствующими формированию кардиоренального синдрома у взрослых, В. А. Визир и А. Е. Березин [18] считают повышение центрального венозного давления, снижение перфузии почки, внутри-почечную гипертензию, недостаточность эндогенных механизмов, обеспечивающих эффективный салурез и натрийурез (система натрийуретических пептидов), эндоте-лиальную дисфункцию, системную провоспалительную и нейрогуморальную активацию, прооксидантный стресс и некоторые другие факторы.
Факторами риска кардиоваскулярных заболеваний у детей с ХБП являются ги-пертензия, дислипидемия, анемия, с началом заместительной диализной терапии
или после трансплантации — гиперпаратироидизм, гипергомоцистенемия, высокий С-реактивный белок, гипоальбуминемия [19-24].
К спектру кардиоваскулярных поражений относятся гипертрофия и дисфункция левого желудочка, аномалии крупных артерий, такие как утолщение интимы каротид, кальцификация коронарных артерий, раннее формирование кардиомиопатии и атеросклероза.
Около трети детей с умеренным снижением функции почек уже имеют увеличение массы левого желудочка [25]. При 2-4 стадии ХБП гипертрофия миокарда левого желудочка отмечена у 20-30% пациентов, а при начале постоянной диализной терапии гипертрофия отмечалось уже у 69-82% детей, персистируя в ходе заместительной терапии до 40-75% пациентов [26].
R. Shroff et al. [27], оценивая структуру сердца у детей с хронической болезнью почек 2-4 стадии, в 3-23% случаев отмечали эксцентрическое ремоделирование, у 9-13% — концентрическое ремоделирование и у 17-50% — гипертрофию миокарда левого желудочка.
Отмечается определенная связь между развитием гипертрофии и анемией, хотя в последнее время имеется и скептический взгляд на эту взаимосвязь [28]. Ряд исследователей проводят ассоциацию между уровнем паратиреоидного гормона и гипертрофией левого желудочка, отмечая хронотропный, инотропный и гипертрофический эффект гормона на кардиомиоциты [29, 30].
Если у взрослых пациентов с ХБП имеется четкая связь между уровнем артериального давления и гипертрофией миокарда левого желудочка, то у детей такая связь отсутствует или предполагается минимальная роль гипертензии в генезе гипертрофии [31]. С такой трактовкой роли гипертензии не согласны М. Mitsnefes et al. [32], они продемонстрировали собственные наблюдения об ассоциации высокого систолического давления в ночные часы и развитии гипертрофии левого желудочка.
В отличие от взрослых, систолическая дисфункция у детей встречается реже [33]. В то же время, М. Mitsnefes et al. [34] отмечали у ряда пациентов нарушение систолической функции, объясняя этот феномен анемией, нарушением концентрации ионов кальция и фосфора. Однако все же справедливо утверждение, что необходимы дополнительные исследования для оценки роли нарушений диастолической функции у детей в развитии сердечной недостаточности [35].
Большое внимание уделяется ранней диагностике и стратификации пациентов в группы риска формирования кардиоренального синдрома [36].
В. А. Визир, А. Е. Березин [18] систематизируют группу биомаркеров кардиоренального синдрома: маркеры миокардиальной ишемии и некроза (миелопероксида-за, тропонин Е и I, МВ-КФК, холин, СЖК-связывающий протеин, миоглобин); маркеры кардиоваскулярного ремоделирования (МНУП, NT-pro-МНУП, NT-pro-ПНУП, ММП); маркеры провоспалительной активации (sCD4OL, ST-2, C-РП, миелоперок-сидаза, ФНО-альфа); маркеры биомеханического стресса (МНУП, NT-pro-МНУП, NT-pro-ПНУП, ST-2, галектин-3); маркеры метаболического риска (глюкоза натощак, C-РП, ЛПНП/окисленные ЛПНП, HbA1c); маркеры поражения почек (креатинин, микроальбуминурия, цистатин С, NGAL, ИЛ-18, молекула почечного повреждения-1).
Для выявления кардиальной и почечной дисфункций R. S. Vasan [37] предлагает использование диагностических биомаркеров (скринирующие и диагностические),
биомаркеров состояния (идентификация патофизиологической стадии кардиореналь-ного синдрома) и антецедентных маркеров (оценка величины риска).
Концепция кардиоренального континуума предполагает расширение исследований, имеющих конечной целью оптимизацию диагностики на ранних этапах и разработки стратегии лечения кардиоренального синдрома.
Литература
1. Тареев Е. М. Ричард Брайт (к 150-летию основной работы, положившей начало нефрологии) // Урология и нефрология. 1978. № 2. С. 72-75.
2. Drau V., Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the prevenstion and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement // Am. Heart J. 1991. Vol. 121. P. 1244-1263.
3. Шутов А. М., Серов В. А. Кардиоренальный континуум или кардиоренальный синдром? // Клиническая нефрология. 2010. № 1. С. 44-48.
4. Portoles P. J., Cuevas B. X. Cardiorenal syndrome // Nefrologia. 2008. Vol. 28. Suppl. 3. P. 29-32.
5. Schrier R. W. Cardiorenal versus renocardiac syndrome : Is there a difference? // Nat. Clin. Pract. Nephrol. 2007. № 3. P. 637.
6. Ronco C., Haapto C., House A. A. et al. Cardiorenal syndrome // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 52. № 19. P. 1527-1539.
7. Смирнов А. В., Добронравов В. А., Каюков И. Г. Кардиоренальный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии // Нефрология. 2005. T. 9, № 3. C. 7-15.
8. Hamaguchi S., Tsuchihashi-Makaya M., Kinugawa S., Yokota T. et al. Chronic kidney disease as an independent risk for long-term adverse outcomes in patients hospitalized with heart failure in Japan: Report from the Japanese Cardiac Registry of Heart Failure in Cardiology (JCARE-CARD) // Circ. J. 2009. Vol. 73. P. 1442-1447.
9. Adams K. F. Jr., Fonarow G. C., Emerman C. L. et al. ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: Rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) // Am. Heart J. 2005. Vol. 149. P. 209-216.
10. Mitsnefes M. Cardiovascular complications of pediatric chronic kidney disease // Pediatr Nephrol. 2008. Vol. 23. P. 27-39.
11. Smith G. L., Lichtman J. H., Bracken M. B. et al. Renal impairment and outcomes in heart failure: Systematic review and meta-analysis // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 47. P. 1987-1996.
12. Bock J. S., Gottlieb S. S. Cardiorenal syndrome: new perspectives // Circulation. 2010. Vol. 121, № 23. P. 2592-2600.
13. Parekh R. S., Carrol C. E., Wolfe R. A., Port F. K. Cardiovascular mortality in children and young adults with end-stage kidney disease // J Pediatr. 2002. Vol. 141. P. 191-197.
14. Chavers B. M., Shuling L., Collins A. J., Herzog C. A. Cardiovascular disease in pediatric chronic dialysis patients // Kidney Int. 2002. Vol. 62. P. 648-653.
15. Shamseddin M. K., Parfrey P. S. Sudden cardiac death in chronic kidney disease: epidemiology and prevention // Nat. Rev. Nephrol. 2011. N 7. Р. 145-154.
16. Mann J. F. E., Gerstein H. C., Dulau-Florea I., Lonn E. Cardiovascular risk in patients with mild renal insufficiency // Kidney Int. 2003. Vol. 63 (Suppl. 84). S. 192-196.
17. Mann J. F. E. Renal insufficiency as a predictor of cardiovascular outcomes and the impact of ramipril: the HOPE randomized trial // Ann. Intern. Med. 2001. Vol. 134. Р. 629-636.
18. Визир В. А., Березин А. Е. Кардиоренальный синдром // Артериальная гипертензия. 2011. T. 16, № 2. С. 24-29.
19. Mitsnefes M. M., Stablein D. Hypertension in pediatric patients on long-term dialysis: a report of North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) // Am J Kidney Dis. 2005. Vol. 45. P. 309-315.
20. Mitsnefes M. M., Subat-Dezulovic M., Khoury P. R., Goebel J. Increasing incidence of anemia after kidney transplantation in children // Am J Transplant. 2005. N 5. P. 1713-1718.
21. Chavers B. M., Hardstedt M., Gillingham K. J. Hyperlipidemia in pediatric kidney transplant recipients treated with cyclosporine // Pediatr Nephrol. 2003. Vol. 18. P. 565-569.
22. Goldstein S. L., Currier H., Watters L. et al. Acute and chronic inflammation in pediatric patients receiving hemodialysis // J Pediatr. 2003. Vol. 143. P. 653-657.
23. Feinstein S., Sela B. A., Drukker A. et al. Hyperhomocysteinemia in children on renal replacement therapy // Pediatr Nephrol. 2002. Vol. 17. P. 515-519.
24. Wong C. S., Hingorani S., Gillen D. L. et al. Hypoalbuminemia and risk of death in pediatric patients with end-stage renal disease // Kidney Int. 2002. Vol. 61. P. 630-637.
25. Matteucci M. C., Wuhl E., Picca S., Mastrostefano A. et al. ESCAPE Trial Group Left ventricular geometry in children with mild to moderate chronic renal insufficiency // J Am Soc Nephrol. 2006. Vol. 17. P. 218-226.
26. Mitsnefes M. M., Daniels S. R., Schwartz S. M. et al. Changes in left ventricular mass in children and adolescents during chronic dialysis // Pediatr Nephrol. 2001. Vol. 16. P. 318-323.
27. ShroffR. et al. Cardiovascular complications in children with chronic kidney disease // Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2011.116
28. Levin A., Djurdjev O., Thompson C. et al. Canadian randomized trial of hemoglobin maintenance to prevent or delay left ventricular mass growth in patients with CKD // Am J Kidney Dis. 2005. Vol. 46. P. 799-811.
29. Rostand S. G., Drueke T. B. Parathyroid hormone, vitamin D, and cardiovascular disease in chronic renal failure // Kidney Int. 1999. Vol. 56. P. 383-392.
30. Katoh Y., Klein K. L., Kaplan R. A. et al. Parathyroid hormone has a positive inotropic action in the rat // Endocrinology. 1991. Vol. 109. P. 2252.
31. Matteucci M. C., Wuhl E., Picca S. et al. ESCAPE Trial Group Left ventricular geometry in children with mild to moderate chronic renal insufficiency // J Am Soc Nephrol. 2006. Vol. 17. P. 218-226.
32. Mitsnefes M. M., Kimball T. R., Kartal J. et al. Progression of left ventricular hypertrophy in children with early chronic kidney disease: 2-year follow-up study // J Pediatr. 2006. Vol. 149. P. 671-675.
33. Johnstone L. M., Jones C. L., Grigg L. E. et al. Left ventricular abnormalities in children, adolescents and young adults with renal disease // Kidney Int. 1996. Vol. 50. P. 998-1006.
34. Mitsnefes M. M., Kimball T. R., Border W. L. et al. Impaired left ventricular diastolic function in children with chronic renal failure // Kidney Int. 2004. Vol. 58. P. 1461-1466.
35. Mitsnefes M. M., Kimball T. R., Border W. L. et al. Abnormal cardiac function in children after renal transplantation // Am J Kidney Dis. 2004. Vol. 43. P. 721-726.
36. Smith G. L., Lichtman J. H., Bracken M. B. et al. Renal impairment and outcomes in heart failure: Systematic review and meta-analysis // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 47. P. 1987-1996.
37. Vasan R. S. Biomarkers of cardiovascular disease: Molecular basis and practical considerations // Circulation. 2006. Vol. 113. P. 2335-2362.
Статья поступила в редакцию 20 марта 2012 г.
