CC BY
43
НОЗОЛОГИИ.
PEMfOUUM
Михаил ПЕТРОВ, «Ремедиум»
Как остановить «флебологическую эпидемию»
Предки людей перешли к прямохождению примерно 3—4 млн лет назад.. Неудивительно, что к моменту появления письменности, а это шумерские источники, о проблемах вен люди знали немало, а в Древнем Египте даже пытались лечить их не только консервативно, но и хирургически, о чем свидетельствуют найденные при раскопках мумии [1].
• В ПОИСКАХ ПРИЧИНЫ
Основная причина недуга стала известна лишь в XIX в. после работ известного немецкого хирурга Фридриха Тренделен-бурга: для того, чтобы поднимать кровь против силы тяжести, природой предусмотрены два вспомогательных механизма: мышечный насос и венозный клапанный аппарат. Мышцы нижних конечностей при своем сокращении, например при ходьбе, как бы продавливают кровь вверх, а створки клапанов, расположенных в просвете вен, не дают ей течь в обратном направлении. В нормальных условиях отток крови из нижних конечностей обеспечивают три взаимосвязанные и четко взаимодействующие системы: поверхностные вены, глубокие вены и соединительные, пер-форантные вены, общее количество которых превышает 100 [2]. Если по какой-то причине работа клапанного аппарата нарушается, возникает обратный заброс крови, называемый венозным рефлюксом. Кровь накапливается, застаивается в венах, в сосудах нарастает давление, а так как стенки вен в отличие от артерий не имеют прочного мышечного каркаса, происходит их растяжение и деформация. Данный патологический процесс лежит в основе развития варикозной болезни [3]. Виды венозного рефлюкса [4]: \ вертикальный (патологическое движение крови сверху вниз), возникающий в системе большой подкожной, малой подкожной вен и глубоких вен; 4 горизонтальный (патологическое движение крови изнутри кнаружи) осуществляется через систему перфорант-ных вен.
Ключевые слова:
вены, венозный рефлюкс, хронические заболевания вен (ХЗВ), хроническая венозная недостаточность (ХВН), диагностика, компрессионная терапия, медикаментозное лечение
ФАКТОРЫ РИСКА ХЗВ
4 наследственная предрасположенность, 4 лишний вес, особенно для женщин репродуктивного возраста и в менопаузе,
4 длительные статические нагрузки на ноги, например при работе стоя или сидя (учителя, врачи, парикмахеры, офисные работники), 4 тесное белье, сдавливающее венозные магистрали на уровне паховых складок, 4 дефицит растительных волокон (клетчатки) в рационе, 4 беременность.
• ТРУДНОСТИ КЛАССИФИКАЦИИ
В флебологии был достаточно большой период разброда и шатаний, когда использовались различные термины и определения для одних и тех же нозологий. В настоящее время достигнут консенсус, разработана единая номенклатура, которой пользуются специалисты всего мира, в т. ч. и в России (табл. 1) [5]. В качестве основного принят термин «хронические заболевания вен» (ХЗВ), под которым понимаются все морфологические и функциональные нарушения венозной системы.
Основные нозологические формы ХЗВ: 4 варикозная болезнь — заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен;
4 посттромботическая болезнь (ПТБ) — самостоятельное заболевание либо синдром, обусловленные органическим поражением глубоких вен после перенесенного тромбоза; i ангиодисплазии — врожденные пороки развития венозной системы. Существует также термин «хроническая венозная недостаточность» (ХВН), который отражает степень нарушения венозного оттока при ХЗВ. Согласно этой классификации диагноз может выглядеть следующим образом: «Хроническое заболевание вен левой нижней конечности: C3S, Ер, А&р, R».
Keywords: veins, venous reflux, chronic venous disease (CVD), chronic venous insufficiency (CVI), diagnostics, compression therapy, medication therapy
H
uman ancestors became bipedal about 3—4 million years ago. No wonder that by the time of appearance of writing in the Sumerian times, people knew a lot about vein problems; in ancient Egypt, they even tried to apply not only conservative but also surgical methods of treatment, as evidenced by the excavated mummies [1]. Mikhail PETROV, Remedium. HOW TO STOP VEIN DISEASE EPIDEMIC.
27
таблица Н Классификация СЕАР (1995—2006) [5, 6, 7]
С Клинические проявления С0 Нет видимых проявлений заболевания
С1 Телеангиэктазии и ретикулярный варикоз
С2 Варикозные вены
С3 Отек
С4 Изменения кожи
С5 Изменения кожи + закрытые язвы
С6 Изменения кожи + открытые язвы
А Нет симптомов
S Симптомы
Е Этиология Ее Врожденная
Ер Первичная (невыясненная причина)
Es Вторичная
А Анатомический сегмент As Поверхностная венозная система
Ad Глубокая венозная система
Ар Перфорантные вены
Р Патофизиология R Рефлюкс
0 Обструкция
R0 Рефлюкс и обструкция
28 ГЛ^Ы РЕМШШМ
• МАСШТАБ ПРОБЛЕМЫ
ХЗВ вполне можно назвать одной из «болезней цивилизации» наряду с гиподинамией или инсомнией. В развитых странах, например в Великобритании, варикозно расширенные вены были обнаружены у 40% женщин и 32% мужчин [8]. Аналогичные исследования в Москве показали, что ХЗВ встречаются у 67% женщин и 50% мужчин [9]. Примерно такие же цифры были получены на Камчатке — 67,5 и 41,3% соответственно [10]. Корни проблемы уходят в глубокое детство: как показывают эпидемиологические исследования, около 40% подростков уже имеют начальные признаки ХЗВ, а варикозные вены регистрируются уже у 10—11-летних детей [11].
• НЮАНСЫ РАСПОЗНАВАНИЯ
Заподозрить ХЗВ помогут характерные жалобы, которые предъявляет пациент. Они считаются относительно специфичными, то есть их можно использовать в качестве первичного ориентира. В основном они связаны с постепенным формированием и прогрессированием ХВН, до момента развития хоть сколько-нибудь выраженной функциональной недостаточности выявить ХЗВ могут только специальные инструментальные методики.
Итак, о наличии ХЗВ могут свидетельствовать [5]:
+ тупая ноющая боль в икроножных мышцах;
+ тяжесть в икроножных мышцах; 4 сниженная переносимость статических нагрузок;
4 зуд и жжение в районе голеней. Диагностическая ценность этой симптоматики существенно увеличивается, если [4]: 4 они усиливаются при длительной гиподинамии или к концу дня; 4 уменьшаются после отдыха в горизонтальном положении и ночного сна; 4 у женщин — усиливаются перед менструациями.
Ценность различных функциональных проб, например маршевой Дельбе-Пер-теса или Троянова-Тренделенбурга, предназначенных для определения проходимости глубоких вен, в настоящее время оценивается исключительно с исторической точки зрения.
• ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
Современные диагностические методики позволяют очень точно оценить состояние венозного кровотока в той или иной части нижней конечности, подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз ХЗВ, а также определить выраженность функциональных нарушений, то есть степени ХВН [5]. Ультразвуковая допплерография. Позволяет объективизировать факт венозного
ГЛОССАРИЙ
+ Телеангиэктазии — расширенные внутрикожные вены диаметром до 1,0 мм.
+ Ретикулярные варикозные вены — расширенные извитые подкожные вены от 1 до 3 мм в диаметре. Не считаются патологически измененными видимые через кожу вены у людей со светлой кожей (усиленный венозный рисунок). + Варикозные вены — подкожные расширенные вены диаметром 3 мм или более в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) извитый (змеевидный) вид.
рефлюкса, исключить наличие венозной патологии у пациентов с неясным диагнозом, определить тактику лечения при классе ХЗВ С1.
Ультразвуковое ангиосканирование. Расширенная версия предыдущей методики, позволяющая с помощью цветовых кодов составлять картину кровотока в конечности.
Рентгеноконтрастная флебография. Позволяет визуализировать глубокие и поверхностные вены и получить исчерпывающую информацию о морфологических изменениях венозной системы. Показанием к применению флебографии сегодня является только планирование хирургического вмешательства. Магнитно-резонансная томография (в т. ч. с усилением гадолинием). C учетом низкой инвазивности на сегодняшний день представляется наиболее перспективным методом дополнительной диагностики ХЗВ.
• ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
Основной вопрос, который в первую очередь решают флебологи, — показано ли данному пациенту оперативное лечение и возможно ли оно. Основной целью хирургического вмешательства является устранение механизма болезни, а именно — патологических вено-веноз-
НОЗОЛОГИИ.
КАК ОСТАНОВИТЬ «ФЛЕБОЛОГИЧЕСКУЮ ЭПИДЕМИЮ»
ршшиим
АПРЕЛЬ 2 0 15
29
ЭСКУЗАН® — ВЫБОР ПРИ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Ощущение тяжести, боль, отеки, чувство жжения, усиление сосудистого рисунка вот основные симптомы хронической венозной недостаточности (ХВН). Флебопро-текторы, использующиеся в современной клинической практике, оказывают комплексное терапевтическое воздействие при этом заболевании: повышают тонус венозной стенки, стимулируют лимфатический дренаж и улучшают микроциркуляцию, а также подавляют веноспецифическое воспаление [1]. Например, растительный препарат Эскузан® снижает проницаемость капилляров и ломкость сосудов, улучшает метаболизм в тканях и функцию венозных клапанов, значительно уменьшает отеки, чувство тяжести в ногах, усталости, напряженности, зуда, боли. Эти свойства дают возможность использовать средство при ХВН варикозного и посттромботического генеза и ее ос-
ложнениях, в том числе при заболеваниях, связанных с функциональным нарушением кровоснабжения, отеках, судорогах в икроножных мышцах, боли и чувстве тяжести в ногах, геморроидальных узлах. Эскузан® оказывает несколько терапевтических эффектов: антиэкссудатив-ное, венотонизирующее, противо-отечное, антиоксидантное, капилля-ропротективное, противовоспалительное. Он содержит натуральные компоненты:тритерпеновый сапонин эсцин, получаемый из конского каштана, и тиамин (витамин В1). Эскузан® имеет большую доказательную базу: изучению флебопротекторно-го действия препарата посвящено 17 рандомизированных контролируемых исследований [2,3]. Препарат удобен в применении: по 12-15 капель с небольшим количеством жидкости перед едой 3 раза в день. ^
1. Perrin M, Ramelet A-A. Pharmacological Treatmentof Primary Chronic Venous Disease: Rationale, Results and Unanswered Questions. Eur J Vasc Endovask Surg, 2011, 41: 117-125.
2. Martinez MJ, Bonfill X, Moreno RM, Vargas E, Capella D. Phlebotonics for
venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev, 2005. CD003229. 3. Diehm C, Trampisch HJ, Lange S, Schmidt C. Comparison of leg compression stoking and oral horse-chestnut seed extract therapy in patients with chronic venous insufficiency. Lancet, 1996, 347 (8997): 292-294.
ных сбросов. Это достигается путем пересечения и перевязки недостаточных перфорантных вен.
С развитием современных малоинвазив-ных технологий старые представления о венэктомии, как об объемной и травматичной операции с «лампасными» разрезами, ушли в прошлое [4]. Устье большой подкожной вены абсолютно полноценно обрабатывается из небольших косметичных доступов по Бруннеру (т. н. «бикини-доступ»), дис-секция перфорантных вен по Мюллеру и мини флебэктомия крючками Варади позволяют обойтись без кожных разрезов на голени. При неосложненных формах варикозной болезни вполне возможно амбулаторное хирургическое лечение в режиме стационара одного дня [12].
В тех случаях, когда оперативное вмешательство еще не показано или уже невозможно по тем или иным причинам, используется комплексная терапия ХЗВ, включающая в себя как медикаментозные, так и немедикаментозные методики.
Компрессионная терапия
Ключевой компонент консервативного лечения ХЗВ. Она может использоваться самостоятельно или в дополнение к хирургическому вмешательству и/или склеротерапии, обеспечивая основные эффекты на уровне макро- и микро-циркуляторного русла (табл. 2). Механизм действия компрессии при отсутствии венозного рефлюкса реализуется за счет:
4 усиления капиллярного кровотока; 4 снижения проницаемости истон-
ченной основной мембраны сосудов; 4 уменьшения внутрилимфатического и интерстициального давления; 4 уменьшения интерстициального отека;
4 уменьшения выраженности венозной симптоматики.
В случае наличия венозного рефлюкса компрессия дополнительно обеспечивает:
4 устранение или значительное уменьшение ретроградного кровотока; 4 устранение патологической венозной емкости; 4 уменьшение отека; 4 лечение трофических нарушений при ХВН, их профилактику. Компрессионная терапия может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями.
таблиц^2 Показания к применению различных видов компрессионного трикотажа [13]
Класс компрессии Показания к применению
I (18—21 мм рт. ст.) Начальное поражение подкожных вен (телеангиэктазии, сетчатый варикоз), синдром «тяжелых ног»
II (23—32 мм рт. ст.) Варикозная болезнь без трофических нарушений, венозная недостаточность во время беременности
III (34—36 мм рт. ст.) Посттромбофлебитическая болезнь. Лимфовенозная недостаточность. Трофические нарушения кожи голени
IV (> 49 мм рт. ст.) Врожденные аномалии венозной системы, вторичная лимфедема
PEMEOUUM
НОЗОЛОГИИ.
30
таблицаГз Препараты из группы венотоников [13]
Химическое вещество Активный компонент Основные показания
Альфа-бензопироны Кумарин Различные стадии ХВН с отечными, судорожными и болевыми синдромами. Трофические нарушения кожи
Гамма-бензопироны Гидроксиэтилрутозид, троксерутин Те же
Пикногенолы Лейкоцианидол, процианиды, олигомеры ХВН с отечным синдромом
Сапонины Эсцин, экстракты конского каштана, гинкго билоба Начальные признаки ХВН, синдром «тяжелых ног»
Алкалоиды спорыньи Дигидроэрготамин, дигидроэргокристин Тяжелые формы ХВН с нарушениями центральной гемодинамики
Синтетические Трибенозид, бензарон, нафтазон, ХВН с явлениями венозной экземы и экссудативного
вещества кальция добезилат дерматита
Медикаментозное лечение
Главные задачи фармакотерапии — устранение симптомов и вторичная профилактика осложнений (трофических нарушений и поверхностного тромбофлебита) решают следующие группы препаратов [3, 4, 5, 14]: 4 повышающие тонус вен и укрепляющие сосудистые стенки; + стимулирующие отток избыточной жидкости и продуктов обмена; 4 улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови: анти-агреганты пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, а также вышеперечисленные ЛС, обладающие в т. ч. и этими свойствами; + уменьшающие умеренное и легкое воспаление;
4 если воспалительные и болевые симптомы выражены сильно, в качестве дополнительной терапии могут назначаться препараты из группы НПВП.
Эффективность фармакотерапии повышается, если прием системных препаратов сочетается с использованием аналогичных местных средств [11]. Вспомогательными направлениями фармакотерапии ХЗВ служит коррекция состояний, повышающих риск прогрессирования заболевания — например, нормализация перистальтики кишечника в случае запоров (слабительные средства), снижение избыточного веса (препараты для похудения), уменьшение непреодолимой тяги к курению (ЛС от никотиновой зависимости) и т. д.
При всей радикальности и приоритетности хирургических методик последние далеко не всегда ликвидируют отеки и боли и не снижают риск рециди-
вов заболевания. Поэтому в любом случае лечение любых нозологий, входящих в ХЗВ, должно быть длительным и комплексным, включающим все известные на сегодня методики и лекарственные средства с доказанной клинической эффективностью, например флебопротекторов.
Интерес медиков к представителям этой группы по-прежнему не угасает, напротив, только растет. Многие препараты показали прирост продаж в денежном выражении в 2013—2014 гг. Например, Эскузан® в 2014 г. «вырос»
на 0,8% по сравнению с 2013 г. (по данным компании IMS Health). Его основной действующий компонент — три-терпеновый сапонин эсцин, получаемый из конского каштана, — снижает ломкость сосудов, улучшает функцию венозных клапанов и метаболизм в тканях, способствует лимфооттоку и развитию противоотечного действия. Тиамин (витамин В1) усиливает анти-оксидантное действие, защищая мембраны клеток от воздействия продуктов окисления.
ИСТОЧНИКИ
1. Сорокина Т.С. История медицины: учебник для студ. высш. мед. учеб. заведений. 9-е изд., стер. М.: Academia, 2009: 560 с.
2. Campbell B (2006). «Varicose veins and their management». BMJ 333 (7562): 287-92. doi:10.1136/bmj.333.7562.287.
3. Расмуссен Т, Клауз Л, Тоннессен Б. Руководство по ангиологии и флебологии. М.: Литтерра, 2010: 560.
4. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и соавт. Флебология. Руководство для врачей. Под ред. В.С.Савельева. М.: Медицина, 2001: 664.
5. Савельев В.С., Покровский А.В., Затевахин И.И., Кириенко А.И. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Ассоциация флебологов России. URL: http://phlebo-union.ru/db.img/klinicheskie_rekomendatsii_po_hzv.doc (дата обращения: 16.02.2015).
6. Porter JM, Moneta GL. Reporting standards in venous disease: an update. International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. J Vasc Surg, 1995, 21: 635-45.
7. Meissner et al. Primary chronic venous disorders. J Vasc Surg, 2007, 46: 54-67.
8. Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV Lee AJ. Prevalence of varicose veins and chronic venous population: Edinburgh Vein Study insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study. J. Epidemiol. Community Health, 1999, 53: 149-153.
9. Кириенко А.И., Богачев В. Ю., Гаврилов С. Г. и соавт. Хронические заболевания вен нижних конечностей у работников промышленных предприятий г. Москвы. Результаты эпидемиологического исследования. Ангиол. и сосуд. хир., 2004, 10(1): 77.
10. Мазайшвили К.В., Чен В.И. Распространенность хронических заболеваний вен нижних конечностей в Петропавловске-Камчатском. Флебология, 2008, 2 (4): С.52-54.
11. Здоровые ноги на долгие годы. Медицинский совет, 2008, 11-12: 68-72.
12. Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей под ред. А.И. Кириенко, В.М. Кошкина, В.Ю. Богачева. М.: Литтерра, 2007.
13. Черкашин М.А., Андрияшкин А.В. Варикозная болезнь нижних конечностей. Общие вопросы диагностики и лечения. РМЖ, 2008, 14: 968.
14. Гудымович В.Г., Мазайшвили К.В., Стойко Ю.М. Эффективность флеботропной терапии при хронической венозной недостаточности. Медицинский совет, 2011, 9-10: 120-121.
