CC BY
97
В.Ю. БОГАЧЕВ, д.м.н., профессор, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН
КАК ПРОБЛЕМА ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
Хронические заболевания вен нижних конечностей (ХЗВ) - самая распространенная патология периферических сосудов, встречающаяся у 2/3 людей в возрасте до 60 лет. Эпидемиологические исследования, проведенные в последнее десятилетие, фиксируют стойкое «омоложение» ХЗВ с появлением таких, ранее экзотических, форм заболевания, как гормонозависимые флебопатии, синдром компьютерных геймеров и др. Характерной особенностью новых разновидностей ХЗВ и их ранних стадий служит доминация над патоморфологическими изменениями венозного русла специфических симптомов и синдромов, для коррекции которых используют флеботропные лекарственные препараты. Флеботропные лекарственные препараты (ФЛП) представляют собой гетерогенную группу биологически активных веществ, получаемых путем переработки растительного сырья или химического синтеза, объединенных способностью повышать венозный тонус, а также уменьшать выраженность веноспецифичных симптомов и синдромов. ФЛП служат неотъемлемой частью консервативного, патогенетически обоснованного лечения больных первичными хроническими заболеваниями вен. Своевременное и грамотное использование венотоников позволяет успешно устранять веноспецифические симптомы и синдромы.
Ключевые слова:
хронические заболевания вен веноспецифичные симптомы и синдромы флеботропные лекарственные препараты экстракта конского каштана
В последние годы постоянно возрастает и без того высокая заболеваемость хроническими заболеваниями вен (ХЗВ). Ее частота среди людей трудоспособного возраста достигает 80%. К сожалению, эти значения обусловлены не только улучшением качества диагностики. Появился ряд новых, не учитываемых ранее нозологических форм: гормоноиндуцированные и гипо-динамические флебопатии, вторичные нарушения венозного оттока, связанные с ожирением или патологией опорно-двигательного аппарата, и др. [3, 11].
ХЗВ развиваются как результат первичных и вторичных (посттромботических) патологических процессов, которые приводят к повреждению стенки вен и их клапанного аппарата. При этом первичные формы составляют до 75% всех ХЗВ. Их возникновение обусловлено комбинацией предрасполагающих (наследственность) и многочисленных производящих (гиподинамия, избыточная масса тела, гормональные сдвиги, прием препаратов половых гормонов, беременность и роды, курение, особенности питания и одежды и др.) факторов, которые вызывают гипоксию эндотелия и запускают специфическую лейкоцитарно-эндотелиальную воспалительную реакцию.
В целом патогенез ХЗВ достаточно сложен и затрагивает как микроциркуляторное русло, так и крупные вены, обеспечивающие отток крови из нижних конечностей к сердцу. В магистральных венах в результате повышенно-
го давления повреждается клапанный аппарат, что, в свою очередь, приводит к появлению патологического ретроградного кровотока и прогрессирующему варикозному расширению поверхностных вен и их притоков. В результате формируется патологическая венозная емкость, депонирующая значительные объемы крови, выключенные из циркуляции. Это, в свою очередь, усиливает нагрузку на венозные капилляры, стенка которых приобретает повышенную проницаемость и постепенно разрушается. Клинически венозная микроангиопатия проявляется сначала преходящим, а затем постоянным отеком с последующим быстрым прогрессированием трофических нарушений кожи и мягких тканей. Ключевым механизмом в развитии и прогрессировании венозной микроангиопатии является эндотелиальная дисфункция (ЭД). На сегодняшний день эндотелий рассматривается не просто как барьер или фильтр, это крупный эндокринный аппарат, диффузно расположенный во всех тканях организма. Эндотелий выделяет огромное количество биологически активных веществ, участвует во всех процессах, определяемых как гемостаз, гомеостаз, воспаление. Именно поэтому ЭД всегда предшествует повреждению функции и работы любого сосуда.
ХЗВ развиваются как результат первичных и вторичных (посттромботических) патологических процессов, которые приводят к повреждению стенки вен и их клапанного аппарата. При этом первичные формы составляют до 75% всех ХЗВ
Эндотелиальная дисфункция - это нарушение баланса между сосудопротективными факторами и факторами, повреждающими сосуд. Одним из ее компонентов служит
Таблица 1. Факторы, провоцирующие проявление веноспецифических симптомов
Фактор Характер воздействия
Температура Тепло - усиливает проявление симптомов, холод -ослабляет
Гормональный фон Веноспецифические симптомы усиливаются накануне месячных и на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов
Статическая нагрузка Выраженность симптомов увеличивается к вечеру и во время ходьбы, что особенно актуально для молодых и активных пациентов. К утру (после сна в горизонтальном положении) ослабевают
веноспецифическая лейкоцитарно-эндотелиальная реакция с участием молекул клеточной адгезии (VCAM-1, ICAM-1), сопровождающаяся синтезом многочисленных медиаторов воспаления (брадикинина, гистамина, интер-лейкинов), трансформирующего фактора роста (TGF-b1), фактора роста фибробластов (FGF-b1), сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), а также протеолитичес-ких ферментов, включая матриксные металлопротеиназы (MMPs). Исходно такая веноспецифическая воспалительная реакция развивается в эндотелии и сопровождается различными субъективными жалобами (чувство рас-пирания, боль, ощущение жжения и др.), зависящими от времени суток, температуры окружающей среды и изменений гормонального фона у женщин. Считается, что на этом этапе патологический процесс носит обратимый характер.
При дальнейшем развитии веноспе-цифического воспаления происходит его экстравазация, опосредованная действием VEGF и NO-синтазы (NOS). Эти факторы вызывают сокращение актина и миозина венозной стенки с образованием между эндотелиоцитами фенестр, через которые в паравазаль-ное пространство проникают протеины плазмы и клетки крови. На этом этапе уже появляются объективные симптомы, прежде всего отек голени. На фоне воспаления кожи и подкожной клетчатки впоследствии появляются и нарастают трофические нарушения (рис. 1) [1, 2, 5, 7].
Очевидно, что необходимо проводить активное лечение первичных форм ХЗВ до того, как произошла экс-травазация веноспецифического воспаления. Этот момент можно отметить появлением первых веноспецифиче-ских симптомов (табл. 1). В большин-
стве случаев это происходит в молодом возрасте, когда пациенты ведут активный образ жизни и когда сосуды нижних конечностей испытывают наибольшую нагрузку. Таким образом, сочетанное действие провоцирующих факторов (табл. 1) - гормонального фона и статической нагрузки - является наибольшим у женщин до наступления менопаузы, что обусловливает частое проявление у них веноспецифических симптомов. Широкое распространение ХЗВ, снижающих качество жизни пациентов, их работоспособность, увеличивающих временную нетрудоспособность пациентов, оказывает значительный социально-экономический эффект. Этот эффект особенно ощутим по причине высокой частоты ХЗВ у молодого, экономически активного населения. Ситуация усугубляется тем, что молодые активные пациенты из-за высокого темпа жизни, как правило, «не замечают» проявлений заболевания на ранних стадиях, когда можно обойтись относительно небольшой консервативной терапией. Это приводит к обращению за медицинской помощью на
Рисунок 1. Патогенез хронических заболеваний вен
Генетическая предрасположенность
Дополнительные факторы риска: статические нагрузки, избыточная масса тела, беременность и роды, гормональная терапия и др.
С
ФЛЕБОСТАЗ
С
J
Гипоксия эндотелия
Эскузан:
Антигипоксант
Противоспалительный
эффект
Антиагрегант
Лейкоцитарно-эндотелиальная воспалительная реакция, агрегация форменных элементов крови
Инфильтрация венозной стенки и клапанов макрофагами и тучными клетками, синтез матричных металлопротеиназ
I
Ремоделирование венозной стенки и варикозная трансформация
поверхностных вен *
Экстравазация воспалительной реакции с выходом фибриногена, макрофагов и эритроцитов в интерстиций
С
с
Хронический венозный отек
т
J
Появление и прогрессирование трофических нарушений кожи и мягких тканей
более поздних, зачастую запущенных стадиях заболевания, требующих значительного объема медицинских манипуляций, вплоть до инвазивных методов лечения. В связи с этим особенно актульным становится подбор адекватной профилактики и терапии ХЗВ на начальных стадиях у молодых активных пациентов.
Первая рекомендация - модификация образа жизни, подразумевающая проведение различных мероприятий, способствующих улучшению венозного оттока. В первую очередь это увеличение физической активности и периодического постурального дренажа
В настоящее время делается упор на консервативную терапию ХЗВ. Первая рекомендация - модификация образа жизни, подразумевающая проведение различных мероприятий, способствующих улучшению венозного оттока. В первую очередь это увеличение физической активности и периодического постурального дренажа. Следует избегать длительных статических нагрузок в положении стоя или сидя, которые способствуют застою крови и служат фактором риска развития или обострения ХЗВ. К сожалению, в большинстве случаев работа является сидячей и ограничить воздействие этого фактора в современных условиях совсем непросто. При невозможности увеличения двигательной активности рекомендуется несколько раз в день из положения лежа на 15-30 мин приподнимать ноги выше уровня сердца. Негативный фон, часто приводящий к обострению ХЗВ, создают длительное вынужденное пребывание в положении сидя или стоя (многочасовые авиационные перелеты, переезды в автобусе, автомобиле и др.), чрезмерное увеличение рабочей (подъем тяжестей и др.) или бытовой (работа по дому или на приусадебном участке, уход за лежачими больными и др.) физической нагрузки.
Декомпрессии венозной системы нижних конечностей способствует регулярное плавание и аквааэроби-ка - на глубине в 1 м на поверхность ног оказывается равномерно распределенное давление в 73,6 мм рт.ст., что почти в 2 раза больше давления компрессионным медицинским трикотажем 4-го класса (наивысший класс компрессии). Фактически для достижения терапевтического эффекта пациенту даже не обязательно плавать, достаточно постоять на глубине 1-1,5 м. Хорошим веностимулирующим действием обладает и гидравлический массаж, особенно в условиях контрастной температуры.
Особое внимание пациентам с хроническими заболеваниями вен необходимо уделять контролю массы тела. Так, увеличение индекса массы тела (ИМТ) более 27 кг/м2 повышает вероятность развития варикозных вен более чем на 30%. Избыточная масса тела также ассоциирована с плохим заживлением венозных язв и высокой частотой их рецидива.
Другой важный фактор - качество повседневной одежды и обуви. К сожалению, полностью соблюсти требования к ним в настоящее время по ряду причин достаточно сложно. Рекомендуется ношение обуви на низком и среднем каблуке, т. к. высокий каблук ограничивает амплитуду движения в голеностопном суставе и снижает эффективность работы мышечно-венозной помпы голени. Следует избегать обуви с ремешком, застегивающимся вокруг лодыжки. Одежда должна быть просторной и не стеснять движений. Необходимо избегать ношения обтягивающих брюк и корсетов.
Диетические рекомендации должны быть направлены на коррекцию массы тела, профилактику повышающих внутрибрюшное давление запоров, а также восполнение сезонного авитаминоза. Оптимально включение в рацион большого количества легкоусвояемых животных и растительных белков, углеводов, витаминов и биофлавонои-дов. Рекомендуется воздерживаться от употребления острой, жирной и соленой пищи, провоцирующей повышенную жажду, а также высокоаллергенных продуктов.
Один из основных и наиболее эффективных консервативных методов лечения ХЗВ - компрессионная терапия. Ее применяют как самостоятельно, так и в дополнение к хирургическому или флебосклерозирующему лечению. Эффекты компрессионной терапии обусловлены устранением или значительным уменьшением ретроградного кровотока, сокращением патологической венозной емкости, снижением отека и улучшением трофики мягких тканей, усилением капиллярного кровотока, снижением проницаемости стенки венул, редукцией внутри-лимфатического и интерстициального давления, уменьшением интерстициального отека и выраженности венозной симптоматики [9]. Для проведения компрессионной терапии используют бандажи из эластичных бинтов и специальный медицинский трикотаж, обеспечивающий на пораженной конечности физиологически распределенное (постепенно убывающее от лодыжек к бедру) давление. Компрессионная терапия на ранних стадиях ХЗВ имеет высокую эффективность, однако ее применение молодыми пациентами, ведущими активный образ жизни или занимающимися активной деятельностью,
Один из основных и наиболее эффективных консервативных методов лечения ХЗВ - компрессионная терапия. Ее применяют как самостоятельно, так и в дополнение к хирургическому или флебосклерозирующему лечению
может быть сопряжено с определенными трудностями. Так, ношение компрессионного трикотажа затруднено в жаркое время года, при работе в условиях повышенной температуры и влажности, а также при необходимости соблюдения дресс-кода. В этом случае в преддверии вероятного нарушения компрессионного режима необходимо начинать курсовой прием флеботропных лекарственных препаратов (ФЛП).
ФЛП (веноактивные препараты, флебопротекторы, венотоники) представляют собой гетерогенную группу биологически активных веществ, получаемых путем переработки растительного сырья или химического синтеза, объединенных способностью повышать венозный тонус, а также уменьшать выраженность веноспецифичных симптомов и синдромов. Повышение тонуса периферических вен и лимфатических сосудов под действием ФЛП опосредовано норадреналин-зависимым механизмом и некоторыми препарат-специфическими эффектами, такими как влияние на венозный тонус, венозную стенку и клапаны, проницаемость капилляров, лимфатический дренаж, гемореологические нарушения, а также дезактивацию активных радикалов [2, 7].
В Российской Федерации существует четыре основные группы флеботропных препаратов: бензопироны, сапонины, растительные экстракты и синтетические препараты [2].
Основным показанием к применению ФЛП служит наличие веноспецифических симптомов (боль, тяжесть в ногах, дискомфорт, зуд, чувство жжения), хронического венозного отека (ХВО), а также трофических нарушений кожи, включая венозные язвы. Эти препараты обладают хорошей переносимостью, некоторые из них разрешены к применению у беременных во II и III триместрах. Однако нужно отметить, что назначение ФЛП при беременности оправданно, лишь когда польза от их применения для матери превосходит потенциальный негативный эффект для плода. В период грудного вскармливания назначать ФЛП не рекомендуется [1, 2, 10].
Основным показанием к применению ФЛП служит наличие веноспецифических симптомов (боль, тяжесть в ногах, дискомфорт, зуд, чувство жжения), хронического венозного отека, а также трофических нарушений кожи, включая
венозные язвы
При выборе ФЛП учитывают их эффективность, доказанную в ходе рандомизированных клинических исследований, и клинический класс ХЗВ по международной классификации СЕАР [2, 7]. Терапия пациентам с ХЗВ регламентируется российскими и европейскими рекомендациями по использованию ФЛП, основанными на критериях доказательной медицины [2, 7].
Нужно отметить, что на ранних стадиях ХЗВ хороший терапевтический эффект демонстрируют все известные венотоники, причем некоторые из них даже могут конкурировать с компрессионной терапией. Это особенно важно у пациентов, ведущих активный образ жизни, которым ношение компрессионного трикотажа может доставлять определенные неудобства.
Широкое применение при лечении ХЗВ приобрело венотонизирующее средство растительного происхождения - препарат из экстракта семян конского каштана Эскузан (Esparma GmbH, Германия). Он проявляет анти-
Ретстрационный номер П N 013385/01 от 30.12.2011
Представительство Эспарма ГмбХ в России: ^шт^шщтшл 115114, г. Москва, ул. Летниковская, д.16, оф. 306. ЖФ1 I $ 11 У> Тел.: 8 (499) 579-33-70; Факс: 8 (499) 579-33-71. ^ '1 --1
экссудативный и венотонизирующий эффект. Механизм действия заключается в снижении концентрации лизо-сомальных ферментов, в результате чего снижается распад мукополисахаридов в области стенок капилляров.
Декомпрессии венозной системы нижних конечностей способствует регулярное плавание и аквааэробика - на глубине в 1 м на поверхность ног оказывается равномерно распределенное давление в 73,6 мм рт. ст., что почти в 2 раза больше давления компрессионным медицинским трикотажем 4-го класса (наивысший класс компрессии)
Эскузан снижает проницаемость сосудов, предотвращая фильтрацию через них низкомолекулярных протеинов, электролитов и воды в межклеточное пространство. Отмечалось снижение транскапиллярной фильтрации и значительное уменьшение периферических отеков, уменьшение чувства тяжести в ногах, усталости, напряженности, зуда, боли (рис. 1).
Эффективность этого препарата была доказана в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. Изучению его флеботропного эффекта посвящено 17 рандомизированных контролируемых исследований [6].
На сегодняшний день существует также единственное исследование, в котором проведено сравнение ФЛП и компрессионной терапии, - анализ результатов 12-недель-ного применения экстракта конского каштана - аналога Эскузана - Аэсцина (альфа-эсцина 50 мг 2 раза в сутки) и компрессионных чулок класса 2 при хронических венозных отеках. Через 12 нед. у пациентов, принимавших экстракт конского каштана и использовавших компрессионный трикотаж, наблюдалось значимое уменьшение отека по сравнению с плацебо. В то же время значимых различий между медикаментозным и компрессионным лечением зафиксировано не было (р = 0,001). На основании
этих данных авторы сделали вывод, что применение экстракта конского каштана может быть альтернативой компрессионному лечению хронического венозного отека [4, 8].
Эскузан, как и другие ФЛП, назначают курсами, продолжительность которых зависит от динамики клинических проявлений заболевания, длительности достигнутой ремиссии и возникновения нежелательных явлений. У пациентов с начальными стадиями ХЗВ длительность курса варьирует обычно от 1,5 до 3,0 мес., но чаще всего - 2,5-3,0 мес. При хронических венозных отеках, трофических нарушениях кожи, и особенно открытых язвах, длительность применения ФЛП может быть увеличена до 6 и более месяцев. При тяжелых формах хронической венозной недостаточности, особенно у пациентов, страдающих ожирением и испытывающих непреодолимые трудности с ношением компрессионных бандажей или медицинского трикотажа, а также когда компрессионная терапия невозможна, ФЛП назначают для постоянного приема.
Эскузан, как и другие ФЛП, назначают курсами, продолжительность которых зависит от динамики клинических проявлений заболевания, длительности достигнутой ремиссии и возникновения нежелательных явлений
Таким образом, комплексная патогенетически обоснованная консервативная терапия с приоритетным использованием флеботропных лекарственных препаратов позволяет успешно контролировать хронические заболевания вен, особенно на ранних стадиях. Своевременное и грамотное использование венотоников позволяет успешно устранять веноспецифические симптомы и синдромы и тем самым повышать качество жизни пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богачев В.Ю., Голованова О.В., Кузнецов А.Н. Хронический венозный отек (С3 по СЕАР): Новые международные рекомендации и консенсусы. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013, 19(3): 75-82.
2. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология, 2013, 7(2): 2-47.
3. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хронические заболевания вен в Российской Федерации. Результаты международной исследовательской программы VEIN CONSULT. Флебология, 2010, 4(3): 9-12.
4. Diehm C, Trampisch HJ, Lange S, Schmidt C. Comparison of leg compression stocking and oral horse-chestnut seed extract therapy in patients with chronic venous insufficiency. Lancet, 1996, 3, 347(8997): 292-94.
5. Guidelines Italian College of Phlebology Revision 2013 Int. Angiol, 2013, 32 (1): 1-139.
6. Martinez MJ, Bonfill X, Moreno RM, Vargas E, Capella D. Phlebotonics for venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev, 2005. CD003229.
7. Nicolaides A, Kakkos S, Eklof D, Perrin V, Nelzen O, Neglen P, Partsch H, Rybak Z. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to sci-
entific evidence. IntAngiol, 2014, 33(2): 87-208.
8. Partsch H, Rabe E, Stemmer R. Compression Therapy of The Extremities Editions Flebologiques Francaises, 2005, 398 p. ISBN 2.85480.770.7.
9. Perrin M, Ramelet A-A. Pharmacological Treatment of Primary Chronic Venous Disease: Rationale, Results and Unanswered Questions. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011, 41: 117-25.
10. Rabe E, Guex J-J, Puskas A, Scuderi A, Fernandez Quesada F. The VCP Coordinators Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the Vein Consult Program. Int Angiol, 2012, 31(2): 105-15.
