CC BY
12
УДК 614.2:617.7
КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ СПбМАПО: ПРОРЫВ В НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ (к 120-летию со дня основания кафедры офтальмологии)
Л.И.Балашевич
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава
Кафедра офтальмологии
120th ANNIVERSARY OF THE CHAIR OF OPHTHALMOLOGY OF THE ST.PETERSBURG MEDICAL ACADEMY OF POSTGRADUATE STUDIES
L.I.Balashevich
St.Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia Department of Ophthalmology
© Л.И.Балашевич, 2010 г.
В 2010 году исполняется 120 лет со дня основания в СПбМАПО первой в мире кафедры офтальмологии, предназначенной для последипломной подготовки врачей. В статье кратко излагается история этой кафедры, основные этапы ее развития, итоги педагогической деятельности и направления научных исследований. Более подробно освещены развитие клинической базы кафедры в последнее десятилетие и направления и итоги научных исследований этого периода.
Ключевые слова: офтальмология, история кафедры офтальмологии.
The article is dedicated to the 120th anniversary Ophthalmology Department at St.Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies. Here is a short description of its history, information about the leaders of the chair, and the most important directions of the scientific investigations of the last 10 years.
Key words: ophthalmology, history of academy.
Краткая историческая справка. В 2010 году кафедра офтальмологии отмечает два знаменательных события — 125 лет со дня основания Императорского клинического института Великой княгини Елены Павловны, преемницей которого является нынешняя Медицинская академия последипломного образования, и 120 лет со времени открытия в нем кафедры офтальмологии.
В первом же семестре после открытия Института появилась потребность в обучении врачей лечению глазных болезней в связи как с крайней нехваткой офтальмологов в стране, так и с широким распространением трахомы и других глазных заболеваний в России. На базе городской глазной лечебницы на Моховой, 38 было арендовано 4 койки и организован институтом платный «Демонстрационный курс практической офтальмологии и глазных операций», который вел старший ординатор лечебницы доктор медицины Герман Андреевич Донберг (рис. 1). Первый опыт преподавания офтальмологии показал настолько высокую востребованность курса, что Г.А.Донбер-гу удалось доказать руководству Института и его попечителям необходимость организации самостоятельной кафедры офтальмологии, которая и была открыта в 1990 году.
Первую в мире кафедру офтальмологии для усовершенствования врачей уже в качестве профессора возглавил Г.А. Донберг (1852-1900). Он окончил Дерпт-ский университет и там же в 1874 г. получил степень доктора медицины. Г.А.Донберг был не только хорошим преподавателем, но и изобретателем и ученым. Созданные им инструменты и наборы оптических сте-
кол выпускались серийно, он же в 1882 г. опубликовал первую научную работу о лечении глаукомы эзери-ном. Первыми его ассистентами были также сотрудники больницы Г.Е.Выгодский и А.В.Натансон.
Рис. 1. Первый заведующий кафедрой Герман Андреевич Донберг(1852-1900)
После трагической гибели Г.А.Донберга на кафедру в 1900 году был избран профессор И.В.Костенич, один из немногих учеников В.И.Добровольского (Военно-медицинская академия). С того периода и до настоящего времени за малыми исключениями кафедрой заведовали воспитанники кафедры глазных болезней Военно-медицинской академии. И.В.Костенич
занял прочные позиции в Глазной лечебнице и даже по совместительству занял должность ее главного врача, планируя существенно усилить позиции кафедры, но в связи с ранней смертью в 1904 году не успел реализовать свои планы.
В 1904 г. заведующим кафедрой был избран приват-доцент Военно-медицинской академии ученик академика Л.Г.Беллярминова Владимир Николаевич Долганов (1867-1941). В.Н.Долганов (рис. 2) защитил докторскую диссертацию в 1893 г., прошел основательную подготовку за границей в Германии и Франции, ко времени занятия кафедры в свои 37 лет уже был опытным преподавателем и великолепным хирургом. Главная его заслуга перед кафедрой заключается в том, что он впервые создал собст-
ва кафедру глазных болезней Военно-медицинской академии.
Рис.2. Ректор Института и заведующий кафедрой офтальмологии Владимир Николаевич Долганов (1867-1941)
венную клиническую базу кафедры в главном здании Института, полностью оснастил ее современной аппаратурой, впервые ввел в практику обучения врачей фантом собственной конструкции для обучения приемам офтальмохирургии на глазах животных, упорядочил систему преподавания, впервые организовал 4месячные циклы первичной специализации врачей и платные тематические моноциклы по отдельным разделам офтальмологии, которые вели самые известные в Петербурге специалисты. В.Н.Долганов разработал технику новых операций при глаукоме, птери-гиуме и косоглазии, а в 1908 г. опубликовал первое руководство по офтальмохирургии (рис. 3).
В.Н.Долганов стал реформатором не только кафедры, но и всего Института. Дело в том, что он четырежды, с 1910 по 1920 год, избирался его ректором, и за этот период количество кафедр в Институте увеличилось с 7 до 23, шли непрерывное строительство и увеличение площадей клинических баз, поиск квалифицированных преподавателей, источников финансирования. Несмотря на огромную занятость ректорскими обязанностями, В.Н.Долганов продолжал руководить кафедрой вплоть до 1925 г., когда он занял освободившуюся после смерти своего учителя Л.Г.Беллярмино-
Рис.3. «Атлас наиболее употребительных операций» В.Н.Долганова (1908)
глазных
С 1927 по 1937 год на кафедру, уже в качестве её заведующего, в возрасте 63 лет вернулся Гавриил Ефимович Выгодский, который в 1890-1900 годах был одним из первых ассистентов у Г.А.Донберга и после его смерти до прихода на кафедру И.В.Костенича некоторое время уже исполнял обязанности заведующего кафедрой. Г.Е.Выгодский (1863-1937), как и Г.А.Донберг, был выпускником Дерптского университета и до прихода на кафедру И.В.Костенича длительное время работал в Городской глазной лечебнице. Гавриилу Евгеньевичу пришлось руководить кафедрой в сложное время коренной перестройки всего уклада жизни на сталинский лад, перестраивать и интенсифицировать учебный процесс в соответствии с требованиями момента, поэтому научные исследования на кафедре не планировались. Тем не менее, в этот период кафедра впервые в стране организовала курс по физиотерапии глаза (Бельский А.А.), а также была известна своими инициативными исследованиями по проблемам глаукомы и заболеваний слезного мешка. Знаком признания авторитета кафедры в этих направлениями является приглашение кафедре академиком Л.Г.Беллярминовым принять участие в написании ставшего широко известным руководства «Глазные болезни» (1930). Профессор Г.Е.Выгодский написал главу «Глаукома», которая была главным предметом его научного интереса, а приват-доцент кафедры А.А.Гастев — главу «Болезни слезных органов». К сожалению, не имея такого мощного админи-стативного ресурса, как В.Н.Долганов, при Г.Е.Выгод-ском кафедра в 1927 году утратила собственную клиническую базу, и преподавание было организовано сперва на базе бывшей Ольгинской больницы на Тверской улице, а с 1930 года — на клинической базе Городской глазной больницы №7 на Моховой улице.
В 1994 г. кафедра была перебазирована в новую многопрофильную больницу №2 в виде входящего в его состав Городского офтальмологического центра, одно из отделений которого до настоящего времени используется кафедрой как одна из клинических баз.
После смерти Г.Е.Выгодского временно заведовать кафедрой было поручено доценту А.А.Гастеву, который был утвержден в должности заведующего только в 1943 г. в период блокады и возглавлял ее до 1958 года. А.А. Гастев возглавлял кафедру в самое тяжелое время войны, блокады Ленинграда, послевоенной разрухи. Он был одним из лучших хирургов города, первым в стране освоил дакриоцисториностомию, которая выполнялась тогда только на его кафедре. В тяжелейших условиях блокады он вместе с коллективом кафедры провел важные исследования об изменениях органа зрения при алиментарной дистрофии, нефропатии и злокачественной гипертонии, свирепствовавших в блокированном городе, а также по глазным травмам военного времени. Он впервые на кафедре сделал нормой проведение специализированных тематических циклов усовершенствования врачей. На кафедре в бытность его заведующим вышли из печати учебное пособие «Методы микроскопии живого глаза» и «Пособие по подбору очков» ассистента Н.Н.Галкина, которое выдержало два издания. Обе работы длительное время были настольными книгами каждого врача и не потеряли актуальности до настоящего времени (рис. 4).
Ленинград. Это направление активно развивали и преемнии М.Б.Чутко — профессора П.И.Лебехов (1921-1995) и А.А.Куглеев, которые также до прихода на кафедру были военными офтальмологами. П.И.Лебехов защитил в 1970 г. под патронажем М.Б.Чутко докторскую диссертацию на тему «Материалы по диагностике и лечению прободных ранений глаз», а А.А. Куглеев — кандидатскую диссертацию «Травматический эндофтальмит, его клиника, лечение и профилактика» (1965). Его докторская диссертация на тему «Травматические кровоизлияния в стекловидное тело» (1986) продолжила эту тематику. Результаты этих исследований реализованы в двух монографиях — «Осколки стекла и камня в глазу» М.Б.Чутко и «Прободные ранения глаза» П...И. Лебе-хова (рис. 6).
С приходом на кафедру М.Б.Чутко и в последующие годы резко активизировалась подготовка научных кадров. Если до него за весь период существования кафедры были защищены только 2 диссертации, то в 1960-1990 годах были защищены 14 кандидатских и 4 докторские диссертации, начата подготовка аспирантов и клинических ординаторов.
В 1997 году заведующим кафедрой был избран Л.И.Балашевич — директор Санкт-Петербургского филиала «МНТК Микрохирургия глаза им. академика С.Н.Федорова», ныне Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, а Филиал стал второй клинической базой кафедры.
ПОСОБИЕ ПО ПОДБОРУ ОЧКОВ
жедги} —1960
Рис.4. «Пособие по подбору очков» Н.Н.Галкина (1960) и методическое пособие «Методика микроскопии живого глаза» А.А.Гастева (1958)
В 1960 году кафедру возглавил ушедший в запас с военной службы заместитель начальника кафедры глазных болезней Военно-медицинской академии профессора Б.Л.Поляка профессор полковник медицинской службы М.Б.Чутко (1901-1971) (рис. 5). С его приходом основной научной проблемой кафедры стали травмы органа зрения — актуальная проблема для большого индустриального города, каким был
Расширение клинических баз и создание собственной клинической базы кафедры. К концу 90-х годов единственная клиническая и учебная база кафедры — 4-е отделение муниципального Городского офтальмологического центра — перестала удовлетворять растущий спрос на последипломную подготовку врачей-оф-тальмологов, клинических ординаторов и аспирантов, а условия для преподавания не позволяли использо-
Рис. 5. Профессор М.Б.Чутко (1901-1971)
вать современные технологии учебного процесса. Поскольку с подобными проблемами столкнулись и другие клинические кафедры, руководство академии нашло выход в интенсификации сотрудничества в области подготовки кадров с федеральными научно-исследовательскими институтами Петербурга. Первым таким федеральным научным институтом, с которым Академия наладила партнерские отношения, и стало Государственное учреждение «МНТК Микрохирургия глаза имени академика С.Н.Федорова».
своими научными достижениями или практическими навыками в современной хирургии, в том числе лазерной. База филиала позволила организовать новые циклы по проблемам рефракционной хирургии и лазерной хирургии, которые ранее не могли быть организованы из-за отсутствия такой базы и опыта на кафедре. Используя возможности Филиала, удалось впервые в практике обучения врачей создать учебный центр по практическому освоению современной ультразвуковой хирургии катаракты, оснащенный самой современной техникой (рис. 7). Сотрудничество с Филиалом позволило резко повысить уровень хирургической подготовки клинических ординаторов, поскольку он располагает самым современным микрохирургическим комплексом, а хирургическая активность в нём достигает 100% при общем числе операций до 24 тыс. в год.
Сотрудничество с федеральным учреждением на некоторое время уменьшило остроту проблемы подготовки кадров, но уже в первые годы нового столетия стала очевидной необходимость в воссоздании собственной клинической базы академии. Она диктовалась, с одной стороны, расширением контингента обучаемых на кафедре (первичная специализация, интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, рабочее прикомандирование, сертификационные и специализированные циклы усовершенствования), а с другой — изменившимися отношениями субъектов права в стране в связи с внедрением рыночной
Рис. 6. Ученики М.Б.Чутко и его преемники профессора П.И.Лебехов (1921-1995) и А.А.Куглеев (род. в 1932 г.)
Благодаря этому академия получила хорошую дополнительную базу для обучения с современными технологиями и оборудованием, в том числе помещениями для лекций со всеми видами современной демонстрационной техники, включая медиапроекцию, приобрести которую кафедра из своих средств не могла, и прямой трансляцией «живой хирургии» в лекционный зал. Появилась возможность использовать для проведения занятий и чтения лекций опытных профессоров и кандидатов наук филиала, часть из них в качестве официальных совместителей, известных
экономики и связанными с этим сложностями получения права безвозмездного пользования клиническими базами. В 2004 г. решением Ученого совета академии работа по созданию собственной клиники началась. Кафедра офтальмологии принимала непосредственное участие в разработке концепции, проекта и в контроле его реализации.
Благодаря интенсивной работе руководства академией и финансовой поддержке Минздравсоцразви-тия проект удалось реализовать в рекордно короткий срок, и 20 декабря 2006 г. состоялось торжественное
Рис. 7. Тренажерный зал для отработки мануальных навыков микрохирургии глаза
открытие клиники со стационаром на 30 коек на За-невском проспекте 1/82. Клиника была оснащена первоклассным современным диагностическим оборудованием и лазерной техникой как для рефракционной, так и для интраокулярной лазерной хирургии (рис. 8). Кафедра получила прекрасную современную аудиторию, учебный класс и рабочие помещения для сотрудников.
вершенствования врачей, увеличению числа клинических ординаторов, соискателей ученых степеней и расширению объема и тематики научных исследований.
Организованы два новые тематические цикла — «Рефракционная инцизионная и лазерная хирургия» и «Лазерные интраокулярные методы лечения заболеваний органа зрения». Последний является единственным в системе российского последипломного образования, в связи с чем его план-проспект и перечень лекций и занятий был представлен для утверждения в Минобразования. Этот цикл оказался единственным, спрос на который превысил возможности кафедры. Ежегодно на кафедре проводятся до 10 циклов усовершенствования, которые пользуются популярностью у офтальмологов не только Северо-Запада, но и самых отдаленных регионов России. С 2003 г. кафедра устойчиво перевыполняет годовые планы подготовки врачей-слушателей на 4-6%.
Существенно увеличилось число врачей, обучающихся в клинической ординатуре кафедры. В настоящее время ежегодно выпускается от 10 до 20 клинических ординаторов, а число одновременно обучающихся на двух курсах достигает предельно возможного для кафедры — порядка тридцати человек.
На кафедре была существенно интенсифицирована работа по подготовке научно-педагогических кадров.
Рис. 8. Первая очередь собственной офтальмологической клинической базы академии — диагностические кабинеты
и лекционный зал
В связи с финансовым кризисом затянулось приобретение оборудования для полного оснащения операционного блока, которое было получено и смонтировано только в конце 2009 г. Церемония открытия второй очереди клиники состоялась 17 декабря 2009 г. (рис. 9). Так спустя 80 лет академия вновь обрела собственную офтальмологическую клинику и учебную базу для кафедры.
Подготовка кадров и научные исследования последнего десятилетия. После смены кадрового состава кафедры и резкого расширения ее клинической базы в конце 90-х годов значительно увеличились возможности кафедры по расширению тематики циклов усо-
С 1997 по 2009 год преподавателями кафедры защищены 4 диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук (Астахов С.Ю., 1999 г.; Измайлов А.С., 2004 г.; Попова Н.А., 2008 г.; Тахтаев Ю.В., 2008 г.) и две диссертации находятся на завершающей стадии (Светлова О.В., Качанов А.Б.). Подготовлено и защищено 17 кандидатских диссертаций, из них 9 — аспирантами, в том числе двумя аспирантами из дальнего зарубежья. Таким образом, за период с 1998 по 2009 год подготовлено столько же докторов и кандидатов наук, как за тридцатилетний период с 1960 по 1990 год.
Существенно изменились направления научных исследований кафедры. Помимо традиционной для
Рис. 9. Операционные залы новой глазной клиники на Заневском пр. 1/82
нее проблемы глаукомы, большое внимание стало уделяться проблемам рефракционной хирургии, хирургии катаракты, лазерным методам лечения хориоидальной неоваскуляризации и диабетической ретинопатии, биомеханики глаза.
Исследования по проблеме хирургического лечения глаукомы были направлены на разработку новых, патогенетически направленных и более эффективных операций непроникающего типа. Были разработаны операции непроникающая глубокая склерэктомия с микродренированием (доц. В.Н.Науменко) и сину-сотомия с интрасклеральным микродренированием и вискоканалодилятацией (проф. С.Ю.Астахов, асс. Н.Г.Зумбулидзе), явившиеся дальнейшим совершенствованием идей профессора П.И.Лебехова. Доказано, что обе операции обеспечивают более длительный гипотензивный эффект, чем классическая глубокая непроникающая склерэктомия по С.Н.Федорову и В.И.Козлову. Внедрению операций в широкую практику способствовал выпуск двух учебных пособий. Для лечения больных с тяжелыми рефрактерными формами глаукомы с участием сотрудников кафедры (проф. Л.И.Балашевич и доц. В.Н.Науменко) был создан эксплантомикродренаж из ареактивного материала — лейкосапфира (патент РФ №53894 от 10.06.2006 г.), проведены установленные доклинические и клинические исследования, получено разрешение на применение в клинической практике и налажено производство одной из петербургских фирм. Освоению техники имплантации дренажа способствовал выпуск учебно-методического пособия.
Большой объем исследований был выполнен по проблеме рефракционной хирургии, которая на протяжении этих лет оставалась предметом особого внимания кафедры. Исследования проводились в нескольких направлениях:
— оптимизация технологии и исходов эксимер-ла-зерных рефракционных операций;
— выяснение патогенеза развития некоторых осложнений рефракционных эксимер-лазерных операций;
— определение влияния хронических рецидивирующих заболеваний кожи и ее типов на исходы экси-мер-лазерных операций;
— определение роли и места корнеотопографии и аберрометрии в рефракционной хирургии и в целом в клинической офтальмологии.
— разработка интраокулярных методов коррекции аметропий и пресбиопии.
Проведены исследования по оценке эксимерных лазеров с различными формирующими системами — широким пучком, щелью и точечным «летающим» пятном и убедительно показано, что лазеры последнего поколения с управляемым компьютером лазерным пучком диаметром 0,7 мм и асферическим алгоритмом абляции обеспечивают самую высокую остроту зрения и совпадение рефракции цели с реально полученной более чем у 90% пациентов. Сотрудники кафедры и врачи клинической базы принимали активное участие в разработке алгоритма абляции для опытного образца такого лазера совместно с фирмой «Карл Цейсс-Медитек» и в настоящее время серийный экземпляр этого лазера используется в клинике.
Нашими исследованиями показано, что повышению результатов эксимер-лазерной абляции и ускорению регенерации эпителия роговицы способствует предварительное охлаждение ее ткани и использование охлажденных глазных капель в послеоперационном периоде. Показано также, что одновременное использование высокогидрофильных охлажденных контактных линз снимает болевой синдром и ускоряет регенерацию эпителия, это позволило разработать технику одномоментной фоторефрактивной кератэк-томии ^АИЕК) на обоих глазах за один визит, что резко снизило время реабилитации пациентов.
Известно, что занявшая лидирующее место в рефракционной хирургии лазерно-хирургическая операция ЛАЗИК дает хорошие результаты при миопии даже высоких степеней (до 12 дптр), но при дальнозоркости из-за особенностей биомеханики выкраиваемого микрокератомом поверхностного лоскута, связанного с ложем ножкой, дает удовлетворительные результаты только при ее степени не более 4 дптр. Нами разработана и защищена патентом техника полного выкраивания лоскута без ножки (LASIK Free-Flap). Как оказалось, такой лоскут лучше адаптируется к новой сложной поверхности ложа роговицы и позволяет получить более предсказуемый рефракцион-
Л.И.Балашевич, В.В.Науменко, Л.В.Белова
НЕПРОНИКАЮЩАЯ ГЛУБОКАЯ СКЛЕРЭКТОМИЯ С ИНТРАСКЛЕРАЛЬНЫМ МИКРОДРЕНИРОВАНИЕМ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
Рис. 10. Учебные пособия по проблеме хирургического лечения глаукомы, выпущенные кафедрой
ныи результат и, что не менее важно, позволяет увеличить величину подлежащей коррекции гиперме-тропии до 6 дптр.
Одним из наиболее неприятных осложнений операции ЛАЗИК является диффузный ламеллярный кератит — послеоперационное воспаление ткани роговицы, исходящее из зоны стыка внутренней поверхности лоскута и наружной поверхности ложа. Механизм этого осложнения оставался неясным, вследствие чего были предложены многочисленные теории его развития. Нам удалось показать с помощью окрашивания слезной пленки флюоресцеином, что в микрощели между этими поверхностями при недостаточно точном их соответствии друг другу возникают силы капиллярного притяжения, вследствие чего начинает работать «клапанная помпа», засасывающая под лоскут продукты выделения сальных и мейбомиевых желез, микробы и пылевые частицы, вызывающие воспаление. Работу такой «клапанной помпы» можно определить по наличию «фьорд-симптома» — скоплениям окрашенной флюоресцеином слезной жидкости под периферической частью лоскута. Расшифровка механизма развития диффузного ламеллярного кератита позволила изучить и различные способы его профилактики, лучшим из которых оказалось наложение одного-двух непроникающих швов на лоскут, которые могут быть сняты через два — три дня после исчезновения «фьорд-симптома».
Большое практическое значение имеет выполненное впервые в России аспирантом кафедры Ф.О.Ка-сымовым (2008) обширное исследование о влиянии хронических рецидивирующих дерматозов на исходы лазерных рефракционных операций, поскольку роговица является эктодермальной тканью. Было показано, что у пациентов с такими заболеваниями, оперированных даже в стадии стойкой ремиссии, лазерно-хирургическая коррекция обеспечивает менее стабильный рефракционный результат и менее высокую остроту зрения, чем у пациентов, не отягощенным
этим заболеванием. Показано также, что самым неблагоприятным для исхода операций является псориаз, при наличии которого стоит вообще воздерживаться от лазерной коррекции.
На кафедре офтальмологии были выполнены и опубликованы первые в стране исследования по применению аберрометрии для оценки качества оптического аппарата здорового глаза и аметропичных глаз (рис. 11). Было выяснено, что степень выраженности аберраций высшего порядка, таких как кома и сферическая аберрация, примерно одинаков для глаз с разной рефракцией, вследствие чего нет необ-
Рис. 11. Современная система корнеальной топографии и аберрометрии «Атлас», используемая на кафедре
ходимости в их специальной коррекции. В то же время выяснено, что аберрации резко возрастают после рефракционных операций или вследствие присущих самой технологии несовершенств или вследствие хирургических ошибок. В случае повторных операций
аберрометрия оказалась чувствительным методом оценки их качества.
В ходе исследований было впервые обнаружено, что самым ранним признаком развития врожденного выпячивания и истончения роговицы (кератоконуса) является увеличение комы, которое предшествует изменениям кератотопографической картины. Этот способ ранней диагностики кератоконуса был защищен патентом и используется в работе рефракционного отдела при отборе пациентов для рефракционных операций. Поскольку все эксимер-лазерные операции при миопии связаны с истончением ткани роговицы, потенциально причиной кератоконуса может быть и ошибка расчета толщины удаляемой ткани. Если же такая операция будет сделана пациенту с нераспознанным кера-токонусом, то его появление после рефракционной операции будет неизбежно связываться пациентом с ошибкой хирурга со всеми вытекающими последствиями. Доцентом кафедры А.Б.Качановым и врачами отделения клинической базы были проведены также исследования, которые показали, что аберрометрия является ценным методом оценки качества оптики интраокулярных линз. Последнее особенно важно в связи с появлением на рынке асферических ИОЛ, оценка качества которых невозможна без аберрометрии.
Профессор кафедры Ю.В.Тахтаев выполнил большой объем исследований по хирургии хрусталика малого разреза и определению возможностей восстанов-
ракционная ленсэктомия дает прекрасные результаты при гиперметропии более 4 диоптрий у лиц в возрасте 40-45 лет, когда возрастное ослабление аккомодации не позволяет компенсировать гиперметропию, и пациенты не могут хорошо видеть без очков ни вдаль, ни вблизь. Потенциально же этот метод может быть в перспективе использован и для коррекции пресбиопии у всех лиц с нормальной рефракцией старше 45-50 лет, которые не хотят или не могут пользоваться очками для близи. Результатом этого исследования стала защищенная Ю.В.Тахтаевым в 2008 г. докторская диссертация «Интраокулярная коррекция аметропий и пресбиопии». В 2009 г. Ю.В.Тахтаев стал первым в истории русским хирургом, который был приглашен выполнить показательные операции такого типа в Сан-Франциско на международном конгрессе Американской Академии офтальмологии.
Исследования по проблеме рефракционной хирургии были реализованы также в виде более сотни публикаций и докладов на Всероссийских и международных конференциях, учебного пособия для слушателей МАПО и клинических ординаторов и первой в России монографии по данной проблеме «Рефракционная хирургия», которая была отмечена Почетной грамотой ректора МАПО за лучшее издание 2003 г., а также монографий «Клиническая корнеотопография и аберро-метрия» (2008) и «Хирургическая коррекция аномалий рефракции и аккомодации» (2009) (рис. 12).
Д.И. Бадашевич
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АНОМАЛИЙ РЕФРАКЦИИ И АККОМОДАЦИИ
Д.И. Балашевич у
А.Б. Качанов /Ч|
О?
КЛИНИЧЕСКАЯ КОРНЕОТОПОГРАФИЯ И АБЕРРОМЕТРИЯ
ЗОЛОТАЯ ^ СЕРИЯ
Рис. 12. Монографии по проблеме рефракционной хирургии, вышедшие в свет после 2000 года
ления аккомодации с помощью нового поколения дифракционных интраокулярных линз. Надежная и отработанная техника операции в сочетании с полной зрительной реабилитацией, достигаемой за счет принципиально нового типа интраокулярных линз, позволили впервые в истории офтальмологии перейти от замены мутного хрусталика к замене на искусственный прозрачного хрусталика у молодых людей с аномалиями рефракции высокой степени, при которых эксимер-ла-зерная коррекция не дает надежного и предсказуемого результата. Полученные результаты показали, что реф-
Следующим направлением, которое интенсивно разрабатывалось сотрудниками кафедры, явилась лазерная интраокулярная хирургия. Важные клинические исследования были посвящены изучению клинической картины, вариантов развития и эффективности лазерного лечения диабетической ретинопатии, которая возникает практически у каждого больного диабетом при длительности заболевания порядка 10 лет и приводит при отсутствии лечения к тяжелой инвалидности. В процессе этих исследований была отработана оптимальная технология панретинальной
лазерной коагуляции при пролиферативной форме диабетической ретинопатии и была доказана ее эффективность для длительного сохранения зрительных функций. Было показано, что только массивная коагуляция в количестве 1600 коагулятов диаметром 500 мкм дает стойкий эффект, при этом субъективно пациенты не отмечают существенного ухудшения сумеречного и периферического зрения. Доказано, что своевременно выполненная панретинальная коагуляция значительно снижает потребность в последующем хирургическом лечении таких осложнений диабетической ретинопатии, как гемофтальм и пролиферация в полости стекловидного тела.
Особое внимание уделялось диабетическому макулярному отеку, так как с ним связано ухудшение наиболее важной функции — остроты зрения. Была создана новая, ориентированная на нужды лазерного лечения классификация диабетического макулярного отека, предложена рациональная техника лазерной коагуляции при клинически значимом макулярном отеке, главное отличие которой от ранее принятой, заключалось в отказе от прямой коагуляции так называемых «текучих», то есть дающих свечение на ангиограмме микроаневризм, и переносе акцента на точечную коагуляцию слоя пигментного эпителия в виде фокальной решетки. Показано, что лазерная коагуляция макулярного отека дает хороший и стойкий эффект (до 87%) в первой стадии заболевания, но при длительном существовании отека в третьей стадии улучшение наступает только у одной трети пациентов.
При всех достоинствах традиционной лазеркоагу-ляции макулярного отека она вызывает ожог пигментного эпителия с формированием рубца, в который вовлекаются и фоторецепторы, что приводит к утрате функции в точках коагуляции и образованию микроскотом в поле зрения. В то же время показано, что для получения лечебного эффекта не обязательно добиваться коагуляции пигментных клеток, достаточно в них вызвать лишь кратковременное неразрушающее повышение температуры для улучшения их трофической функции и стимуляции регенерации. Для реализации этой идеи нами совместно с фирмой «Алком-Медика» (Санкт-Петербург) был модифицирован серийный диодный лазер с длиной волны 810 нм таким образом, что он получил способность генерировать излучение ультракороткими импульсами, которые не вызывали коагуляции белка, то есть обеспечивали облучение ткани на субпороговом уровне. Разработанная методика получила название «субпо-роговой диодной микрофотокоагуляции». Клинические исследования показали, что такие щадящие лазерные воздействия действительно способны вызвать резорбцию диабетического макулярного отека, в том числе так называемого диффузного отека, который плохо поддается классической коагуляции. В то же время, с помощью компьютерной статической пороговой периметрии показано, что микрофотокоагуляция не вызывает микроскотом в центральном поле зрения и обеспечивает пациентам более высокие функциональные исходы.
Большое внимание уделялось исследованиям по проблеме лазерного лечения возрастной макулярной дистрофии, в частности, наиболее тяжелой ее «влажной» формы, вызываемой гипоксией и стимулируемой ею субретинальной хориоидальной неоваскуляриза-ции. Кафедра была одной из первых в России, начавшей исследования эффективности фотодинамической терапии в лечении этого тяжелого заболевания. Суть этого метода заключается в том, что после внутривенного введения фотосенсибилизатора вертепорфина очаг неоваскуляризации облучают широким пучком низкоэнергетического лазерного излучения. Выделяющийся при этом синглетный кислород вызывает окклюзию новообразованных сосудов и прекращение роста неоваскулярных мембран. В процессе исследования были определены показания к данному методу лечения, выработана оптимальная методика и сформулированы критерии успешности применения метода.
Результаты научных исследований по лазерной проблеме реализованы в виде докторской диссертации доцента А.С.Измайлова «Диабетическая ретинопатия и макулярный отек», защищенной в 2004 г., и кандидатской диссертации аспиранта Л.В. Чиж (2006 г.). Для слушателей МАПО были изданы учебные пособия «Хориоидальная неоваскуляризация» (авторы Измайлов А.С., Балашевич Л.И.), «Лазерное лечение глаукомы» (Балашевич Л.И. с соавт.), «Лазерные технологии в клинической офтальмологии» (Балашевич Л.И. с соавт.). В 2004 г. в издательстве МАПО была выпущена монография «Глазные проявления диабета», которая явилась первым в отечественной литературе изданием, освещающим все основные вопросы патогенеза, диагностики и лечения глазных осложнений этого тяжелого заболевания и итогом многолетних исследований кафедры и ее клинической базы по этой проблеме (рис. 13). В настоящее время ведется работа по подготовке переработанного и дополненного второго издания книги.
ГЛАЗНЫЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ
ДИАБЕТА
под редакцией проф. Л.И.Балашевича
Рис. 13. Монография «Глазные проявления диабета, выпущенная Издательским домом МАПО
Проблемы биомеханики глаза уже более 10 лет являются предметом исследований доцента кафедры О.В.Светловой. По этой тематике опубликовано более 30 статей и докладов, а также в 2009 г. защищена первая по этой теме кандидатская диссертация аспирантом М.В.Засеевой. Представлена также к защите докторская диссертация доцента О.В.Светловой.
Таким образом, за 120 лет своего существования первая в России кафедра офтальмологии, предназначенная для последипломной подготовки и усовершенствова-
ния врачей, прошла длительный и плодотворный путь развития. В настоящее время кафедра представляет собой небольшой, но высококвалифицированный коллектив преподавателей из 4 докторов и 5 кандидатов медицинских наук, располагает высококачественной собственной клинической базой, внешними базами как в федеральной, так и в муниципальной клиниках, что позволяет проводить подготовку аспирантов, клинических ординаторов и усовершенствование врачей на уровне, соответствующем современным требованиям.
