CC BY
51
но ее превышения исходных значений не происходит.
К концу суточного эксперимента АТФазная активность и уровни ионов в сердечной ткани сравниваемых групп достоверно не отличались. К 24 часам отмечается значимое снижение активности ЛДГ 1 в обеих группах. Активность креатинкиназы значительно понижается в сердечной ткани контрольной группы, при трансплантации — ее уровень остается достоверно выше, чем в контроле и близок к исходной величине.
Таким образом, вероятно, сразу же после введения адреналина в сердечной ткани животных обеих групп происходила вызванная адреналином интенсификация метаболических процессов с существенной затратой энергетических и пластических субстратов, их истощением и последующим подавлением метаболизма. Этот процесс был в большей степени выражен у животных контрольной группы, у которых к 1 часу наблюдалось уменьшение активности ферментов и по-
нижение уровня ионов. В сердечной ткани животных с трансплантацией в ранние сроки эксперимента еще наблюдается активация метаболических процессов, в частности — АТФаз. Ограничению нарушения работы АТФаз, их раннему восстановлению соотвествовала динамика ионов с повышенным уровнем в ранние сроки. Сохранение и повышение содержания двухвалентных ионов — кальция и магния являлось необходимым условием развития адаптации: восстановления и активации метаболических процессов, в том числе, различных ферментов [2], синтеза белков [3], энергетики [4,5]. Изменение в соотношении калия и натрия, вызванное трансплантацией, видимо, способствовало меньшему отеку кардиомиоцитов. В итоге, в группе с подкожной ксеногенной трансплантацией сердечных клеток происходило ограничение развития повреждения, что подтверждается меньшей величиной суммарной площади очагов некроза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hill J.M., Orlic D., Arai А.E. // Circ. Res. — 2002. — V. 91, N 12. — P.1092-1102.
2. Богородская С.Л., Клинова С.Н., Микашова М.Б. и др. Трансплантация ксеногенных кардиомиоцитов при экспериментальном адреналиновом повреждении миокарда: ферментативная активность и морфологические параметры // Клеточные технологии в биологии и медицине. — 2008. — №8. — С.132-136.
3. Рунович А.А., Войников В.К., Курильская Т.Е. и др. Индукция белков теплового шока в сердечной мышце при ка-техоламиновом миокардите, коррегированном методом клеточной трансплантации // Седьмая ежегодная сессия НЦ ССХ
им. А.Н.Бакулева РАМН«Сердечно-сосудистые заболевания»: Тез.докл. и сообщ., Москва, 25-27 мая 2003 г. // Бюлл. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. — 2003. — Т.4, №6. — С. 208.
4. Богородская С.Л., Клинова С.Н., Гутник И.Н. и др. Оценка энергетических показателей миокарда при моделировании адреналинового повреждения в условиях клеточной трансплантации // Клеточные технологии в биологии и медицине. — 2009. — №3. — С.154-157.
5. Клинова С.Н., Богородская С.Л., Курильская Т.Е. и др. Динамика адениловых нуклеотидов в раннем периоде инфаркта миокарда и при его коррекции клеточной трансплантацией // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2009. — Т.86, №3. — С.38-41.
Информация об авторах: 664079, г. Иркутск, м/р Юбилейный, 100, а/я 23, тел. (3952) 46-52-70; e-mail: [email protected] Богородская Светлана Леонидовна — заведующая лабораторией, к.б.н. Клинова Светлана Николаевна, Голубев Сергей Степанович — доцент, к.м.н., Зарицкая Лариса Васильевна, Батунова Елена Владимировна,
Тен Марина Николаевна,
Курильская Татьяна Ефимовна — профессор, д.м.н.,
Ежикеева Светлана Дмитриевна, Пивоваров Юрий Иванович — профессор, д.м.н.
© ХАМАЕВА А.А., БЕЛЯЛОВ Ф.И. — 2010
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И КОМОРБИДНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
А.А. Хамаева1, Ф.И. Белялов2 ^Иркутский государственный медицинский университет, ректор — И.В. Малов, кафедра факультетской терапии, зав. — д.м.н., проф. Н.М. Козлова; 2Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра гериатрии и геронтологии, зав. — к.м.н., доц. В.Г. Пустозеров)
Резюме. В настоящей работе изучены клинико-функциональные показатели и качество жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и коморбидной стабильной стенокардией. Показано, что сочетание хронической обструктивной болезни легких и стенокардии больше ограничивает повседневную жизнь и вызывает озабоченность пациента, чем изолированное респираторное заболевание, тем самым значительно снижая качество жизни больных. У пациентов с сочетанием хронической обструктивной болезни легких и стенокардией выше риск других коморбидных заболеваний.
Ключевые слова: стенокардия, хроническая обструктивная болезнь легких, коморбидность, качество жизни.
QUALITY OF LIFE AND LUNG FUNCTION IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND COMORBID STABLE ANGINA
A.A. Khamaeva1, F.I. Belyalov2 ('Irkutsk State Medical University; 2Irkutsk State Institute for Medical Advanced Studies)
Summary. The research was studied the clinical state and quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease and comorbid stable angina. It was shown that the combination of chronic obstructive pulmonary disease and stable angina limits the daily life and more concerned patients than the only respiratory disease and also reduced the quality of life
of the patients. In patients with chronic obstructive pulmonary disease and stable angina increase risk of other comorbid diseases.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, stable angina, quality of life, comorbidity.
Среди пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в 34-36% случаев встречается ишемическая болезнь сердца (ИБС) и почти в два раза повышены риск госпитализаций и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2, 3]. С другой стороны, у госпитализированных пациентов с ИБС распространенность бронхиальной обструкции составила 34%, что почти в два раза выше, чем у лиц без коронарной болезни сердца (17,5%). При этом у 60-87% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями бронхиальная обструкция выявлена впервые [4].
Несмотря на достижения последних лет в лечении ХОБЛ, эффективность терапии остается достаточно низкой, что связано с неуклонным прогрессированием бронхиальной обструкции, развитием дыхательной недостаточности, хронического легочного сердца и системных осложнений. Однако следует отметить, что восприятие пациентом своего здоровья не всегда связано с объективными функциональными показателями. При этом результаты субъективной оценки самочувствия наиболее значимы для него, так как отражают различные сферы жизнедеятельности, здоровья и отношение к лечению. Оценивая качество жизни пациентов, появляется дополнительная возможность контроля эффективности проводимого лечения.
Существуют многочисленные исследования комор-бидных соматических и психических заболеваний у пациентов с изолированными заболеваниями внутренних органов, включая ИБС и ХОБЛ. В то же время остается неясным как влияет сочетание двух и более соматических заболеваний на клинико-функциональное состояние и качество жизни пациентов.
Целью настоящего исследования явилось изучение функции внешнего дыхания и качества жизни у пациентов с ХОБЛ в зависимости от наличия коморбидной стабильной стенокардии (СК) и других соматических заболеваний.
Материалы и методы
В исследование были включены 82 человека в возрасте от 35 до 82 лет (в среднем 60,5 лет), из которых 31 человек имели ХОБЛ (1 группа) и 51 человек с ХОБЛ в сочетании со СК (2 группа). Диагностика ХОБЛ и оценка ее степени тяжести осуществлялась на основании критериев программы GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Диагноз СК устанавливался в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов и Канадской классификации стенокардии.
Интенсивность респираторных симптомов оценивалась с использованием стандартизованных шкал. Одышка анализировалась по 4-балльной шкале Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC), симптомы кашля и продукции мокроты по 4— и 3-балльной шкале. Всем пациентам проводили обследование, которое включало оценку индекса массы тела, индекса курения и степени никотиновой зависимости, общий анализ крови и мочи, анализы липидного спектра, глюкозы и креатини-на плазмы крови, скорость клубочковой фильтрации, регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях, эхокардиографию, холтеровское мониторирова-ние ЭКГ, велоэргометрию. Функцию внешнего дыхания оценивали с помощью спирографии (аппарат Spirolab II) и теста с бронходилататором (Сальбутамол 400 мкг). Рассчитывали индекс коморбидности Чарльсона, который включал оценку 14 распространенных соматических заболеваний разной степени тяжести.
Оценка качества жизни проводилась с применением неспециализированного опросника SF-36 и респира-
торного опросника госпиталя Святого Георгия, ориентированного на пациентов с легочными заболеваниями (SGRQ).
Опросник SF-36 включает 36 вопросов, которые объединены в 8 шкал и два интегральных показателя: «физическое здоровье» и «психическое здоровье». Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Интегральный показатель физического здоровья (PH sum) объединяет следующие шкалы: физическое функционирование (PF), отражающее степень ограничения физических нагрузок, ролевое функционирование (RP), оценивающее влияние физического состояния на повседневную деятельность, интенсивность боли (BP) и ее влияние на повседневную деятельность, общее состояние здоровья (GH), которое отражает оценку больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Интегральный показатель психического здоровья (MH sum) объединяет следующие шкалы: жизненная активность (VT) отражающая ощущение себя полным сил и энергии, социальное функционирование (SF), характеризующая ограничение общественной активности, эмоциональное ролевое функционирование (RE), отражающее влияние эмоций на повседневную деятельность, психическое здоровье (MH), характеризующее эмоциональное состояние.
В SGRQ выделено 3 компонента — «респираторные симптомы», «активность», характеризующая ограничение физической нагрузки в результате данного заболевания, и «влияние», которое отражает влияние респираторных симптомов на самочувствие и повседневную жизнь. Также в данном опроснике рассчитывается итоговая оценка, которая вычисляется как суммарное влияние болезни на общее состояние здоровья пациента. Оценка проводилась по 100-балльной шкале от 0 до 100: чем выше показатель, тем большее негативное влияние оказывает ХОБЛ на качество жизни пациента.
Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы «Statistica 7.0». Для проверки на нормальность распределения использовался критерий Shapiro-Wilks. Для сравнения групп были применены непараметрические критерии Mann-Whitney и Kruskal-Wallis, а для оценки взаимосвязей использовался коэффициент корреляции Spearman. Качественные данные описывались с помощью медианы и межквартильного размаха.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациентов в 1 группе с изолированной ХОБЛ составил 60,4±2,6 года, во 2 группе с ХОБЛ в сочетании с СК — 60,5±5,3 года (табл. 1). Среди обследованных преобладали мужчины — 76 (92,7%) человек, при этом соотношение мужчин и женщин в группах не различалось.
Все пациенты курили в период обследования или в прошлом. Средний индекс курения у пациентов с изолированной ХОБЛ составил 38,9 пачка-лет, а у больных с ХОБЛ в сочетании с СК — 39,6 пачка-лет (p > 0,05). При этом на момент исследования в 1 группе продолжали курить 24 человека (77,4%), а экс-курильщиками являлись 7 (22,6%) человек, во 2 группе — 25 (49%) и 26 (51%) человек соответственно (p=0,04). Возможно, более частый отказ от курения пациентов 2 группы обусловлен влиянием сопутствующей ИБС.
Достоверных отличий в показателях бронхиальной обструкции при сопутствующей СК обнаружено не было (табл. 1). Все пациенты с коморбидной СК принимали бета-блокаторы в стандартных дозировках. Несмотря на прием бета-блокаторов, у пациентов с со-
четанием СК и ХОБЛ не было выявлено снижения объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ, и форсированной жизненной ёмкости легких (ФЖЕЛ) по сравнению с пациентами с изолированной ХОБЛ. На основании полученных данных можно предположить, что прием селективных бета-блокаторов не ухудшает функцию внешнего дыхания у пациентов с сопутствующей ХОБЛ.
Таблица 1
Исходная характеристика пациентов
* — медиана (25-й и 75-й процентили)
Важно отметить, что при коморбидной СК возрастает индекс Чарльсона, что свидетельствует об усилении системных нарушений в организме. Индекс коморбид-ности увеличивался за счет наличия перенесенного инфаркта миокарда у пациентов с сопутствующей ИБС и чаще встречающихся острого нарушения мозгового кровообращения и атеросклероза периферических артерий.
При изучении качества жизни с помощью опросника SF-36, было выявлено более выраженное снижение качества жизни у больных сочетанной патологией по компонентам физического функционирования (PF), боли (BP), общего здоровья (GH), жизненной активности (VT), а также по показателям суммарного психического (MH sum) и физического (PH sum) здоровья (табл. 2). Эти результаты вполне очевидны, т.к. два заболевания должны более негативно влиять на физическое и психическое состояние пациента. В то же время, целесообразно оценить и роль тревоги и депрессии, поскольку есть данные, что психическое состояние в большей степени снижает качество жизни, чем соматические заболевания [5].
Таблица 2
Показатели качества жизни по SF-36 у пациентов ХОБЛ и коморбидной СК
Компоненты качества жизни опросника SF-36 Уровень, баллы p
ХОБЛ ХОБЛ + СК
PF 46 (44 — 51) 36 (32 — 44) 0,003
RP 37 (18 — 42) 17 (17-37) 0,24
BP 51 (37 — 56) 34 (30 — 37) 0,03
GH 43 (40 — 43) 35 (34 — 40) 0,01
VT 53 (46 — 56) 40 (36 — 49) 0,01
SF 57 (46 — 57) 40 (35-52) 0,08
RE 57 (25 — 57) 25 (9 — 57) 0,07
MH 50 (45 — 50) 39 (32-48) 0,08
PH sum 41 (35 — 50) 32 (30 — 36) 0,02
MH sum 54 (42 — 57) 41 (30 — 44) 0,04
При изучении качества жизни с помощью опросника был выявлен достоверно более низкий пока-
затель по компоненту «Влияние» во 2 группе (р=0,02) (табл. 3), что говорит о более сильном влиянии ХОБЛ в сочетании со СК на повседневную жизнь пациентов, чем влияние изолированной ХОБЛ.
Таблица 3
Показатели качества жизни по SGRQ у пациентов ХОБЛ и коморбидной СК
Компоненты качества жизни опросника SGRQ Уровень, баллы p
ХОБЛ ХОБЛ + СК
«Общий» 25 (21 — 48) 31 (19 — 42) 0,54
«Симптомы» 52 (32 — 63) 52 (31 — 63) 0,89
«Активность» 35 (23 — 49) 39 (30 — 60) 0,36
«Влияние» 10 (8 — 19) 20 (11 — 40) 0,02
При сравнении двух опросников качества жизни можно сделать вывод, что универсальный опросник качества жизни SF-36 более чувствителен для оценки состояния пациентов с коморбидными заболеваниями, чем респираторный опросник госпиталя Святого Георгия. Соответственно, последний оказался достаточно независимым от сопутствующих заболеваний.
Таким образом, наличие сопутствующей стабильной стенокардии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких снижает качество жизни, включая физическую и психическую составляющие показателя. Сочетание хронической обструктивной болезни легких и стенокардии в большей степени ограничивает повседневную жизнь и вызывает озабоченность пациента, чем изолированное респираторное заболевание. Коморбидная стенокардия у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких не ухудшает функцию внешнего дыхания. У пациентов с сочетанием хронической обструктивной болезни легких и стенокардии возрастает риск других коморбидных соматических заболеваний.
Признак ХОБЛ ХОБЛ + СК
Возраст, лет 60,4 ±2, 6 60,5 ±5,3
Мужчины, абс. (%) 30 (96,8) 46 (90,2)
Женщины, абс. (%) 1 (3,2) 5 (9,8)
Индекс курения, пачка-лет 38,9 39,6
Одышка, баллы 1 (1 — 2)* 1 (1 — 2) *
Кашель дневной, баллы 2 (1 — 2) * 2 (1 — 2) *
Кашель ночной, баллы 1 (1 — 2) * 1 (0 — 2) *
Мокрота, баллы 1 (0 — 1) * 1 (1 — 1) *
Длительность ХОБЛ, лет 10,15 ±3 2 ±0,6
ФЖЕЛ, % 73,4±15,7 73,0±7,1
ОФВ,, % 61,9±12,5 65,4±3
ОФВ,/ФЖЕЛ 60±8,8 57±12,5
I стадия ХОБЛ, % 38,7 45,1 (p<0,05)
II стадия ХОБЛ, % 41,9 41,2
III стадия ХОБЛ, % 19,4 16,7
Индекс Чарльсона, баллы 3,5 (2 — 3,5) * 4,5 (4 — 5) * (p<0,05)
ЛИТЕРАТУРА
1. Curkendall S. M., DeLuise C., Jones J. K., et al. Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease. // Annals of epidemiology. — 2006. — T. 16. № 1. — P. 63-70.
2. Mapel D.W., Dedrick D., Davis K., et al. Trends and cardiovascular co-morbidities of COPD patients in the Veterans Administration Medical System, 1991-1999. — Journal of chronic obstructive pulmonary disease. — 2005. — T. 2. № 1. — P. 35-41.
3. Sidney S., Sorel M., Quesenberry C.P., et al. COPD and incident cardiovascular disease hospitalizations and mortality:
Kaiser Permanente Medical Care Program. — Chest. — 2005. — T. 128. № 4. — C. 2068-2075.
4. Soriano J. B., Rigo F., Guerrero D., et al. High prevalence of undiagnosed airflow limitation in patients with cardiovascular disease. — Chest. — 2010. — T. 137. № 2. — P. 333-340.
5. Harald B., Katrin B., Martin H. Psychiatric and somatic comorbidities are negatively associated with quality of life in physically ill patients. — Journal of clinical epidemiology. — 2005. — T. 58. № 11. — P. 1090-1100.
Информация об авторах: 664003, г. Иркутск, ул. Красного восстания, 1, ИГМУ, кафедра факультетской терапии,
тел. (3952) 24-34-33; е-тай: [email protected] Белялов Фарид Исмагильевич — профессор, д.м.н.,
Хамаева Александра Алексеевна — аспирант
