Качество жизни больных с опухолями области III желудочка после нейрохирургического лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ш

М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ

INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |

МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ /ORIGINAL RESEARCHES/

УДК 616.831.48-006:616.8-089

БАЗУНОВ М.В.

Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ОБЛАСТИ III ЖЕЛУДОЧКА ПОСЛЕ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Резюме. Опухоли третьего желудочка являются редкими новообразованиями головного мозга и составляют от 5 до 8 % опухолей головного мозга, встречаются преимущественно в молодом возрасте. Диагностика опухолей данной области значительно улучшилась благодаря достижениям в развитии современных методов нейровизуализации (КТ, МРТ), которые расширили возможности распознавания и дифференциации этих новообразований. Основным методом лечения является хирургический, а также комбинированный: по показаниям в зависимости от гистоструктуры применяется комбинация с лучевой терапией, химиотерапией.

Целью хирургического лечения больных с опухолями области третьего желудочка является сохранение жизни пациентов и повышение ее качества, снижение риска рецидивирования процесса. Многие годы ведется поиск факторов, влияющих на продолжительность и качество жизни больных при лечении опухолей данной области.

Изучено и оценено качество жизни (до операции, непосредственно после нейрохирургического вмешательства и в отдаленный период) у 292 больных, находившихся на лечении в Институте нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины с 1993 по 2009 г., с опухолями области III желудочка. Ключевые слова: опухоли, III желудочек, хирургическое лечение, качество жизни.

Введение

Опухоли области III желудочка представляют собой особую неоднородную группу внутричерепных новообразований, располагающихся в глубинных отделах мозга. Опухоли классифицируют по локализации в III желудочке, гистологическому типу и степени злокачественности [1, 2, 29].

Среди них встречаются: первичные внутрижелудоч-ковые (истинные) опухоли, происходящие из элементов сосудистого сплетения, эпендимы, субэпендимарного слоя, сосудистого сплетения, арахноидеи, а также из эмбриональных клеточных остатков и растущие в полость III желудочка, расширяя и заполняя его просвет; вторичные (метастатические) опухоли; паравентрикуляр-ные — опухоли, врастающие в III желудочек из соседних

образований (супраселлярные краниофарингиомы, аденомы гипофиза, опухоли шишковидной железы и др.) [9].

Гистология опухолей достаточно разнообразна и иногда может определять локализацию процесса в желудочке [1—4, 7, 29]. Для области передних отделов характерны такие гистологические формы, как краниофарингиома, астроцитома, коллоидная киста, глиома хиазмы, с прорастанием в III желудочек, аденома гипофиза, киста кармана Ратке. Гистоструктуру опухолей области задних отделов III желудочка составляют: опухоли из ткани шишковидной железы (пинеоцитомы, пинеобластомы, опухоль паренхимы

© Базунов М.В. , 2013

© «Международный неврологический журнал», 2013 © Заславский А.Ю., 2013

шишковидной железы промежуточной дифферен-цировки); парапинеальные опухоли (глиомы, ган-глиоцитомы, менингиомы, липомы, эпидермоидные или дермоидные кисты); опухоли из эмбриональных клеток (герминомы, эмбриональные карциномы, хориокарциномы, тератомы, супраселлярные опухоли); глиальные кисты. Для опухолей, выполняющих полость III желудочка, чаще характерны: коллоидная киста, арахноидальная киста, астроцитома, плексу-спапиллома [2, 3, 13, 14, 16, 25-27, 29].

Благодаря появлению современных методов нейро-визуализации, совершенствованию техники операций, разработке адекватных доступов, использованию микрохирургической техники, достижениям нейроанестезио-логии результаты хирургического лечения опухолей III желудочка значительно улучшились [1-3, 5-8, 12, 15, 17, 18, 21, 29]. Однако существуют разные мнения о выборе тактики лечения.

Сложность хирургического лечения опухолей III желудочка объясняется труднодоступностью данной области головного мозга, а также соседством и тесной связью с важными подкорковыми структурами и стволовыми отделами головного мозга. Летальность при данной патологии достаточно высока и связана именно с этими факторами.

Степень радикальности оперативных вмешательств определяется распространением опухоли в жизненно важные структуры мозга (его ствол, подбугорье), а также наличием многочисленных сосудистых связей кровеносного русла опухоли с сосудами смежных анатомических образований [1-3, 8, 11-13, 18, 20, 22, 23, 28, 30].

Наряду с радикальными методами лечения имеет место и комбинированное лечение — ликворошунтирующая операция с последующей лучевой терапией (при неоперабельных опухолях, вызывающих нарушение ликворо-оттока), при необходимости — химиотерапией (в случаях верификации злокачественных опухолей) [19, 24, 31, 32].

Метод лечения, хирургический доступ, объем удаления, гистоструктура опухоли могут влиять на выживаемость и качество жизни пациентов с опухолями III желудочка после хирургического лечения.

Цель: изучить и оценить качество жизни больных с опухолями области III желудочка после нейрохирургических вмешательств для оптимизации условий радикального удаления и повышения эффективности лечения данной патологии.

Материалы и методы

В основу работы положены результаты анализа комплексного обследования и хирургического лечения 292 больных с опухолями области III желудочка, которые находились на обследовании и лечении в ГУ «Институт нейрохирургии имени академика А.П. Ро-моданова НАМН Украины» в период с 1993 по 2009 г. Среди них 152 больных — мужского пола (52 %) и 140 — женского (48 %). В зависимости от места исходного роста и локализации опухоли по отношению к

стенкам III желудочка они были разделены на опухоли передних отделов — 81 наблюдение (27,7 %), выполняющие полость — 70 наблюдений (24 %) и задних отделов III желудочка — 141 наблюдение (48,3 %). С целью оценки эффективности проведенного лечения сравнивалось состояние пациентов на момент выписки из стационара и в отдаленный период (катамнез) с состоянием при поступлении в институт на лечение (дооперационный период). Оценка качества жизни пациентов проводилась по шкале Карновского. Больные обследованы клинически (осмотр нейрохирурга, офтальмолога) и инструментально (компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга — КТ и МРТ). КТ головного мозга до операции произведено у 234 пациентов, МРТ головного мозга до операции выполнено у 132 больных. Операция проведена в 285 случаях (97,6 %). Не оперированы 2 больных с опухолями передних отделов и 5 больных с опухолями задних отделов III желудочка.

Распределение больных по степени радикальности удаления опухоли третьего желудочка (158 наблюдений) выглядит таким образом: тотальное удаление было произведено у 60 больных (44 % наблюдений составили опухоли передних отделов, 33 % наблюдений — опухоли, выполняющие полость III желудочка, и 23 % наблюдений — опухоли задних отделов); субтотальное удаление произведено у 39 пациентов (44 % наблюдений составили опухоли, выполняющие полость III желудочка, а по 28 % составили опухоли передних и задних отделов); частичное удаление произведено у 59 пациентов (42 % наблюдений заняли опухоли передних отделов, 39 % — опухоли, выполняющие полость, и 19 % наблюдений — опухоли задних отделов третьего желудочка).

Ликворошунтирующая операция применена у больных с опухолями передних отделов III желудочка — 8 наблюдений; с опухолями, выполняющими полость желудочка, — 6 наблюдений; с опухолями задних отделов III желудочка — 99 наблюдений.

Гистология у прооперированных больных достаточно разнообразна и в основном была представлена: крани-офарингиомой — 60 наблюдений, астроцитомой — 49 наблюдений, опухолью паренхимы шишковидного тела (ОПШТ) — 11 наблюдений, герминативно-клеточными опухолями (ГКО) — 10 наблюдений, коллоидной кистой — 20 наблюдений.

Катамнез исследован у 260 больных (89 % наблюдений) и варьировал от 3 до 353 месяцев (медиана — 42 месяца).

Летальность в наших наблюдениях составила 41 наблюдение (14 %) среди оперированных больных и у 1 неоперированного больного. В раннем послеоперационном периоде — 31 наблюдение, из них 17 больных умерло после удаления опухолей, выполняющих полость III желудочка; в отдаленном периоде — 10 летальных случаев, причем большая часть больных умерла после

54%

4%

31 %

11 %

■ Улучшение □ Ухудшение

(158 набл.) (11 набп.)

■ Без динамики □ Летальность

(91 набп.) (32 набп.)

удаления опухолей задних отделов третьего желудочка (6 наблюдений).

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ 81аЙ811са, версия 6.0 [10].

Результаты и их обсуждение

Динамика результатов хирургического лечения опухолей третьего желудочка представлена на рис. 1, 2.

После операции (при выписке) улучшение качества жизни после удаления опухоли третьего желудочка наступило у 54 % пациентов (158 наблюдений), у 4 % пациентов (11 наблюдений) наступило ухудшение состояния по сравнению с дооперационным периодом.

Улучшение состояния пациентов подразумевает увеличение количества баллов по шкале Карновского по сравнению с осмотром при первоначальном обращении в институт и контрольном осмотре при выписке или в отдаленном периоде; соответственно, уменьшение количества баллов оценивалось как ухудшение состояния пациентов; отсутствие динамики в состоянии пациентов устанавливалось в тех случаях, когда количество баллов по шкале Карновского было одинаковое как при поступлении, так и при последующих осмотрах.

Проведенное лечение, как видно на рис. 2, улучшило состояние у 72 % пациентов после операции в отдаленном периоде по сравнению с дооперационным периодом, в 9 % наблюдений (23 пациента) наступило ухудшение состояния, без динамики выявлено 15 % наблюдений (40 пациентов).

Но при сравнении оценок изменения качества жизни пациентов в ближайшем и отдаленном периодах с осмотром до операции отчетливо проявляется улучшение состояния пациентов в отдаленном периоде, которое отображено на рис. 3.

При сравнении показателей динамики состояния больных при выписке и в отдаленном периоде выявлено, что показатель улучшения качества жизни возрос на 18 % в отдаленном периоде (увеличение достоверно, р < 0,00001), а ухудшение состояния пациентов в отдаленном периоде увеличилось на 5 % (р < 0,00001), показатель отсутствия динамики снизился с 31 до 15 % (р < 0,00001).

Проведен сравнительный анализ качества жизни пациентов в зависимости от степени радикальности удаления, гистоструктуры опухоли.

Результаты хирургического лечения в зависимости от степени радикальности удаления опухоли третьего желудочка

Сравнительная оценка качества жизни больных в зависимости от степени радикальности удаления опухоли и момента исследования представлена в табл. 1.

Улучшение состояния пациентов после операции на момент выписки достигнуто в 76 наблюдениях: 33 пациента — после тотального удаления (21 % наблюдений от 158 прооперированных), 18 — после субтотального удале-

Рисунок 1. Динамика качества жизни больных после удаления опухолей третьего желудочка при выписке (292 наблюдения)

Рисунок 2. Динамика качества жизни больных после удаления опухолей третьего желудочка в отдаленном периоде (260 наблюдений)

_о

ш

31

ш

Улучшение

Ухудшение Без динамики

I При выписке □ Отдаленный (292 набл.) период (260 набп.)

Рисунок 3. Сравнение динамики

качества жизни, %

ния (12 % наблюдений), 25 пациентов — после частичного удаления (16 % наблюдений). Ухудшение наступило у 33 пациентов (по 10 пациентов (6 % наблюдений) — после тотального и частичного соответственно, 13 пациентов — после субтотального удаления (8 % набл)). Без динамики выписаны 49 пациентов (17 — после тотального, 8 — после субтотального, 24 — после частичного удаления, что составило 11, 5, 15 % соответственно).

Сравнительная оценка состояния больных в зависимости от степени радикальности удаления опухоли и качества жизни в отдаленном периоде представлена в табл. 2.

При анализе результатов хирургического лечения в отдаленном периоде в зависимости от степени радикальности улучшение достигнуто у 88 пациентов (из 131 оцененного катамнестически), среди которых тотальное удаление опухоли было произведено у 41 пациента (31 %), субтотальное — у 17 пациентов (13 %), частичное — у 30 пациентов (23 %). Ухудшение наступило у 20

пациентов: 4 случая — после тотального удаления (3 %), 6 случаев — после субтотального удаления (6 %) и 10 случаев — после частичного удаления (7 %). Без динамики наблюдалось 23 пациента: 6 — после тотального удаления (5 %), 7 больных — после субтотального удаления (5 %) и 10 пациентов — после частичного удаления (7 %).

Наибольшее количество пациентов с улучшением качества жизни наблюдалось после тотального удаления опухоли, а в группе с ухудшением состояния превалировали пациенты после частичного удаления.

Сравнительная характеристика качества жизни пациентов в отдаленном периоде в зависимости от степени радикальности удаления опухоли третьего желудочка представлена на рис. 4.

Влияние степени радикальности удаления опухоли на состояние пациентов в отдаленном периоде очевидно.

После тотального удаления опухоли третьего желудочка количество пациентов (80 % наблюдений)

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от радикальности удаления опухоли и качества жизни пациентов до и после операции (158 наблюдений)

Радикальность Динамика^-^ качества жизни Тотальное удаление (60 набл.) Субтотальное удаление (39 набл.) Частичное удаление (59 набл.)

До операции, п (%) При выписке, п (%) До операции, п (%) При выписке, п (%) До операции, п (%) При выписке, п (%)

Улучшение 80 и < 28 (47) 1 (1) 16 (41) 3 (8) 21 (35) 4 (7)

90 5 (8) 26 (43) 2 (5) 13 (33) 4 (7) 17 (28)

100 - 6 (10) - 2 (5) - 4 (7)

Ухудшение 80 и < 5 (8) 10 (17) 6 (15) 13 (33) 9 (15) 10 (17)

90 5 (8) - 6 (15) - 1 (2) -

100 - - 1 (3) - - -

Без динамики 80 и < 7 (12) 3 (8) 10 (17)

90 10 (17) 5 (13) 14 (24)

100 - - -

Радикальность Динамика^-\^ качества жизни Тотальное удаление Субтотальное удаление Частичное удаление

(60 набл.) (51 набл.) (39 набл.) (30 набл.) (59 набл.) (50 набл.)

До операции, п (%) Катамнез, n (%) До операции, п (%) Катамнез, n (%) До операции, п (%) Катамнез, n (%)

Улучшение 80 и < 31 (52) 1 (2) 17(43) 1 (3) 22 (37) 1 (2)

90 10 (17) 6 (11) - 6 (20) 8 (14) 11 (22)

100 - 34 (67) - 10 (34) - 18 (36)

Ухудшение 80 и < 8 (13) 4 (8) 5 (13) 6 (20) 15 (25) 10 (20)

90 5 (8) - 9 (23) - 4 (7) -

100 - - 1 (3) - - -

Без динамики 80 и < 1 (2) 1 (2) 3 (8) 3 (10) 3 (5) 3 (6)

90 5 (8) 5 (10) 4 (10) 4 (13) 7 (12) 7 (14)

100 - - - - - -

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от радикальности удаления опухоли и состояния до операции и в отдаленном периоде (131 наблюдение)

с улучшенным качеством жизни достоверно больше ф = 0,02) при сравнении с группами пациентов после субтотального удаления опухоли (57 % наблюдений) и после частичного удаления опухоли (60 % наблюдений).

Также отмечено снижение количества пациентов с ухудшением качества жизни в группе с тотальным удалением опухоли третьего желудочка — до 8 % наблюдений в сравнении с 20 % наблюдений после субтотального и частичного удалений соответственно.

Таким образом, при изучении качества жизни пациентов после удаления опухолей третьего желудочка в зависимости от радикальности удаления улучшение в состоянии пациентов достигнуто во всех группах с разной степенью радикальности, но результат после тотального удаления превалировал над остальными как при выписке (21 % наблюдений по сравнению с субтотальным и частичным — 12 и 16 % наблюдений соответственно), так и в отдаленном периоде (31 % наблюдений в сравнении с субтотальным и частичным удалением — 13 и 23 % наблюдений).

При сравнительном анализе качества жизни в группах пациентов после тотального удаления опухолей в зависимости от момента осмотра количество наблюдений с улучшением качества жизни достоверно больше при осмотре в отдаленном периоде — 81 % наблюдений по сравнению с осмотром при выписке — 54 % наблюдений ф = 0,004).

Результаты хирургического лечения в зависимости от гистоструктуры опухоли третьего желудочка

Сравнительная оценка состояния пациентов при поступлении с состоянием при выписке и в отдаленном периоде произведена по всем наиболее встречаемым гистологическим формам: коллоидная киста, краниофарингиома, астроцитома, ОПШТ, герминативно-клеточные опухоли.

После операции на момент выписки (153 наблюдения с верификацией гистологического диагноза) улучшение состояния отмечено у 75 пациентов (49 %), ухудшение выявлено у 33 пациентов (22 %), без динамики выписано 45 пациентов (29 %).

В отдаленном периоде (126 наблюдений с верификацией гистологического диагноза) повышение качества жизни наблюдалось в 83 случаях (67 %), с ухудшением состояния прослежено 22 пациента (17 %), отсутствие динамики отмечено в 21 случае (16 %).

Сравнительная характеристика качества жизни пациентов после операции и в отдаленном периоде в соответствии с гистологией представлена на рис. 5.

Пациенты с улучшением качества жизни преобладают по количеству над группами с ухудшением и без динамики как при выписке, так и в отдаленном периоде. Выявлено, что в отдаленном периоде количество пациентов с улучшением качества жизни достоверно больше (83 наблюдения), чем после операции — 75 наблюдений ф = 0,004).

При сравнении показателей ухудшения состояния и отсутствия динамики определена тенденция к снижению в отдаленном периоде.

в отдаленном периоде в зависимости от радикальности удаления опухоли III желудочка, %

Я При выписке □ Отдаленный (153 набп.) период (126 набл.)

Рисунок 5. Сравнение динамики качества жизни после удаления опухоли (все гистологические формы), %

Сравнительная характеристика влияния разной ги-стоструктуры на состояние пациентов после операции и в отдаленном периоде представлена в табл. 3.

Как видно из табл. 3, после удаления опухолей разных гистологических структур выявлено улучшение качества жизни у большинства пациентов при выписке и в отдаленном периоде. Исключение составляют опухоли паренхимы шишковидного тела в отдаленном периоде, где почти равное количество случаев улучшения и ухудшения (5 и 6 наблюдений соответственно из 13 случаев).

Динамика качества жизни пациентов после удаления опухолей с разной гистологией представлена на рис. 6.

При сравнении состояния пациентов с опухолями различной гистоструктуры в группе наблюдений с улучшением наибольший процент на момент выписки отмечен у больных после тотального удаления коллоидной кисты (80 %) по сравнению с краниофарингиомой

Таблица 3. Сравнительная характеристика качества жизни пациентов после операции и в отдаленном периоде в зависимости от гистологии

Динамика качества жизни Коллоидная киста, n (%) Краниофарингиома, n (%) Астрой П 1 1итома, %) ОПШТ, n (%) ГКО,n(%)

Выписка Катам-нез Выписка Катам-нез Выписка Катам-нез Выписка Катам-нез Выписка Катам-нез

Улучшение 16 (80) 18 (90) 20 (33) 23 (56) 26 (53) 29 (68) 6 (43) 5 (39) 7 (70) 8 (89)

Ухудшение 1 (5) - 21 (35) 11 (27) 7 (14) 4 (9) 3 (21) 6 (46) 1 (10) 1 (11)

Без динамики 3 (15) 2 (10) 19(32) 7 (17) 16 (33) 10 (23) 5 (36) 2 (15) 2 (20) -

Всего 20 20 60 41 49 43 14 13 10 9

Коллоидная киста Краниофарингиома Астроцитома

■ При выписке □ Отдаленный период

Рисунок 6. Сравнение динамики качества жизни после удаления опухолей различной гистоструктуры в послеоперационном и отдаленном периодах, %

(33 %) и астроцитомой (53 %), увеличение достоверно (Р < 0,05).

При оценке состояния больных после удаления краниофарингиомы на момент последнего обращения выявлено, что количество пациентов с улучшением состояния возросло до 56 % наблюдений по сравнению с моментом осмотра при выписке с 33 % наблюдений (увеличение достоверно, p = 0,02).

Преимущественность улучшения состояния после удаления коллоидной кисты по сравнению с астроцито-мой и краниофарингиомой характерно и в отдаленном периоде: 90 % наблюдений и соответственно 68 и 56 % наблюдений (увеличение достоверно, p = 0,01).

Таким образом, после анализа качества жизни пациентов с опухолями области третьего желудочка установлено значительное улучшение состояния после хирургического вмешательства в данной области.

Выводы

1. Для выбора оптимальной тактики лечения опухолей области III желудочка большое значение имеют локализация опухоли, соотношение ее с прилежащими структурами головного мозга, адекватный хирургический доступ, степень радикальности удаления, характер роста и гистоструктура опухоли.

2. Хирургическое лечение больных с опухолями области III желудочка значительно улучшает качество

жизни пациентов в отдаленном периоде при сравнении с послеоперационным периодом (р < 0,00001).

3. Тотальная степень удаления опухолей области III желудочка обеспечила улучшение качества жизни большего числа пациентов (80 % наблюдений), чем после субтотального (57 % наблюдений) и частичного удаления (60 % наблюдений), независимо от локализации опухоли в III желудочке (p = 0,02).

4. При сравнении гистологических форм улучшение качества жизни пациентов преобладало после удаления (тотального) коллоидной кисты (90 % наблюдений), краниофарингиомы (56 % наблюдений) и астроцитомы (68 % наблюдений) (p = 0,01).

Список литературы

1. Вербова Л.Н. Диагностика и хирургическое лечение опухолей области III желудочка: Дис... д-ра мед. наук. НИИ нейрохирургии им. А.П. Ромоданова. — К, 1999. — С. 29-31, 136-140.

2. Гринберг Марк С. Нейрохирургия. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — С. 474-497.

3. Дзейтова А.С. Опухоли паренхимы шишковидного тела: клиника, диагностика и лечение: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.28/ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — М, 2006. — С. 21-23.

4. Коновалов А.Н., Вихерт Т.М. Оценка радикальности удаления краниофарингиом III желудочка у детей и возможные источники продолженного роста и рецидивов // Вопр. нейрохирургии. — 1988. — № 6. — С. 7-12.

5. Коновалов А.Н., Горелышев С.К. Хирургические доступы к опухолям передних отделов III желудочка // Вопр. нейрохирургии. — 1988. — № 2. — С. 6-12.

6. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная диагностика в нейрохирургической клинике. — М.: Медицина, 1985. — С. 296.

7. Коновалов А.Н, Корниенко В.Н, Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. — М.: Видар, 1997. — С. 188-189, 241.

8. Коновалов А.Н., Пицхелаури Д.И. Лечение опухолей пинеальной области: монография. — М, 2004. — С. 17, 18, 65, 262-268, 271.

9. Легконогов В.А. Опухоли третьего желудочка мозга: монография. — М., 1973. — С. 3-18.

10. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATIS-TICA. — М.: Медиа Сфера, 2002. — 305 с.