CC BY
13
УДК 616.33-002:616-089:616-085
Качество хирургического лечения гастроэнтерологических больных - в руках терапевтов
А.Ю. Барановский, О.Б. Протопопова
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
© А.Ю. Барановский, О.Б. Протопопова, 2009
Резюме. Представлены материалы сравнительного изучения клинической эффективности совместной лечебно-диагностической работы терапевтов и хирургов на этапах предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных, требующих оперативного лечения хронических заболеваний органов пищеварения. На примере больных калькулезным холециститом предложена методология единого для хирургов и терапевтов подхода к предоперационному обследованию, лечению и послеоперационной реабилитации больных. Показано, что предоперационная подготовка больных преимущественно терапевта-ми-гастроэнтерологами, а также их лидирующая роль на этапах послеоперационной реабилитации больных позволяет существенно повысить качество хирургического лечения и создать оптимальные условия для благоприятного течения хронических заболеваний.
Ключевые слова: оперативное лечение; хронические заболевания органов пищеварения; совместное ведение больных хирургами и терапевтами.
The quality of surgical treatment of the gastroenterological patients is in therapeutists hands
A.Yu. Baranovsky, O.B. Protopopova St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies
Abstract: The materials of the comparative analysis of clinical efficiency of the medical-diagnostic teamwork of therapeutists and surgeons in stages of the patients preoperative preparation and aftercare, needed in operative treatment of chronical diseases of digestive apparatus, are presented. The methodology of the common for surgeons and therapeutists approach of preoperative examination, treatment and patients aftercare was offered by patients with calculous cholecystitis example . It is shown that preoperative preparation mainly by therapeutists-gastroenterologists and also their leading significance in a stage of postoperative rehabilitation allows to raise the quality of surgical treatment essentially and to create optimal conditions for favourable current of chronic diseases.
Keywords: operative treatment, chronic diseases of digestive apparatus, joint conduct of patients by surgeons and therapeutists.
Предыдущая наша публикация в журнале «Бюллетень Санкт-Петербургской ассоциации врачей-терапев-тов» была посвящена терапевтическому осмыслению послеоперационной судьбы гастроэнтерологических больных. В ней мы привели результаты нашего многолетнего диспансерного динамического наблюдения за 2122 больными, перенесшими оперативное лечение различных хронических заболеваний органов пищеварения. Исследование показало, что на основании разработанных нами критериев лечебной результативности хирургических вмешательств, клиническую эффективность хирургического метода лечения в гастроэнтерологии в целом и по различным разделам болезней органов пищеварения в частности можно оценить как достаточно низкую. Авторами проведен объективный критический анализ сложившейся в хирургической гастроэнтерологии неудовлетворительной ситуации, неблагоприятно влияющей на послеоперационную судьбу пациентов. На основании результатов проведенного исследования нами сделан обоснованный вывод о недостаточном участии
терапевтов на подготовительных к операции и послеоперационных реабилитационных этапах ведения больных в хирургической гастроэнтерологии. Именно опытный терапевт-гастроэнтеролог, вооруженный глубокими знаниями не только в своей специальности, но и в смежных дисциплинах, способен на самом современном уровне осуществлять предоперационную и послеоперационную фармакотерапию, проводить нутриционное обеспечение больных, совместно с хирургами выполнять индивидуализированные программы реабилитации и вторичной профилактики.
Правы ли авторы настоящей статьи в столь, на первый взгляд, революционных выводах и предложениях, существенно расширяющих диапазон функциональных обязанностей терапевта? Для ответа на поставленный вопрос в развитии первого этапа исследования, представленного в предыдущей публикации, было предпринята условно вторая часть «хирурго-терапевтического» исследования с целью: изучить возможность существенного повышения клинической и экономической эффективности
лечебно-диагностической работы в области терапевтической и хирургической гастроэнтерологии в стационаре, а также действенности мероприятий вторичной профилактики.
В городской больнице .№31 Санкт-Петербурга - клинической базе кафедры гастроэнтерологии и диетологии СПбМАПО - перед хирургами и гастроэнтерологами поставлена актуальная для сегодняшнего времени цель: существенно повысить клиническую и экономическую эффективность лечебно-диагностической работы в области хирургической гастроэнтерологии в стационаре, а также действенность мероприятий вторичной профилактики.
Для достижения поставленной цели нами были определены некоторые клинические и организационные задачи совершенствования гастроэнтерологии в стационаре:
1. Сформулировать единые показания к проведению хирургического лечения хронических заболеваний органов пищеварения;
2. Осуществить модернизацию существующих стандартов диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения;
3. Освоить и использовать в повседневной работе клиники абдоминальной хирургии современные принципы и методы консервативного лечения, реабилитации и вторичной профилактики заболеваний органов пищеварения;
4. Обеспечить более тесное профессиональное сотрудничество терапевтов и хирургов на этапах отбора больных на лечение, предоперационной подготовки, послеоперационной реабилитации и диспансерного динамического наблюдения.
Участие кафедры гастроэнтерологии и диетологии СПбМАПО в решении поставленных задач в городской больнице №31 Санкт-Петербурга заключалось в следующем.
Обеспечено организационно-методическое объединение (на функциональной основе) и координация деятельности созданного специализированного клинического центра терапевтической и хирургической гастроэнтерологии.
Проведена модернизация стандартов диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения, в том числе стандартов предоперационной подготовки больных для амбулаторного и стационарного этапов. В качестве примера мы приводим разработанные нами стандарты диагностики и лечения больных с калькулезным холециститом, адаптированные для совместного использования в терапевтической и хирургической гастроэнтерологии (табл. 1 и табл. 2). Разделение стандартов по объему и содержанию на минимальные (обязательные) и оптимальные (дополнительные) оказалось целесообразным с точки зрения следования требованиям страховой медицины: минимальные обеспечены страховым полисом обязательного медицинского страхования, оптимальные — страховым полисом добровольного медицинского страхования.
Осуществлено согласование необходимых объемов помощи гастроэнтерологическим больным со страховыми компаниями.
Совместно с хирургами разработаны стандарты реабилитации больных после операций на органах пищеварения
для различных этапов восстановительного лечения.
Организовано проведение совместных с хирургами консультаций гастроэнтерологических больных для решения сложных задач в области:
- диагностики заболеваний;
- консервативной терапии, включая лечебное питание;
- определения показаний и противопоказаний к оперативному лечению больных;
- предоперационной подготовки больных;
- послеоперационной реабилитации (стационарный и постстационарный этапы);
- диспансерного динамического наблюдения за больными, перенесшими оперативное лечение болезней органов пищеварения.
Разработана программа органзационно-штатного объединения терапевтической и хирургической гастроэнтерологии в больнице для создания (по примеру ряда западных клиник) единого гастроэнтерологического отделения. До положительного решения вопроса отделению хирургической гастроэнтерологии на постоянной основе из штата кафедры придана бригада терапевтов-гастро-энтерологов для обеспечения лечебно-диагностической работы в полном объеме в предоперационном и послеоперационном периодах ведения больных.
За более чем полуторагодичный срок работы по новой, так называемой усовершенствованной системе комплексного лечения больных с «хирургическими» формами хронических заболеваний органов пищеварения, нами получены обнадеживающие результаты существенного повышения качества хирургической помощи рассматриваемым пациентам. На примере больных, оперированных по поводу хронических заболеваний пищевода, особенно ярко, на наш взгляд, можно продемонстрировать терапевтические возможности патогенетически обоснованной и индивидуализированной предоперационной подготовки больных и комплексной послеоперационной реабилитации. Убеждения подавляющего большинства терапевтов-гастроэнтерологов о бесперспективности оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, даже тяжелых форм эзофагитов, ахалазии кардии, трофических язв пищевода и других часто встречающихся в терапевтической практике видов тяжелой хронической патологии пищевода, как оказалось (рис.1), основываются на низкой частоте клинических случаев с благоприятным исходом хирургического лечения. В предоперационную подготовку больных терапевты нередко обеспечивали больных короткими схемами нутриционной поддержки, дифференцированно включали мощные антисекреторные препараты, при необходимости назначали противовоспалительные, пленкообразующие лекарственные средства, активаторы анаболических процессов и целый ряд других индивидуально показанных средств фармакотерапии, при наличии показаний больным проводилась эрадика-ционная терапия. В хирургическом отделении в раннем и позднем периодах послеоперационной реабилитации с участием терапевтов больным продолжалась начатая до операции фармакотерапия и интенсивная диетотерапия (частичное парентеральное или энтеральное искусственное
Стандарт (протокол) обследования больных калькулезным холециститом в предоперационном периоде
Диагностические показатели и методы исследования Объем исследований
минимальный (обязательный) оптимальный (дополнительный)
Холестерин крови + +
Амилаза крови + +
Сахар крови + +
Копрограмма + +
Общий билирубин и его фракции + +
АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП + +
Общий белок и белковые фракции - +
С-реактивный белок - +
Группа крови - +
Резус-фактор - +
Рентгенография брюшной полости +
Рентгенография грудной клетки - +
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (по показаниям) + + +
Электрокардиография + +
Компьютерная томография брюшной полости (по показаниям) - +
ФГДС + +
питание). Перед выпиской из хирургического стационара все больные получали подробные рекомендации на перспективу, составленные совместно хирургом-гастро-энтерологом и терапевтом-гастроэнтерологом).
Творческий союз хирургов и терапевтов, как показала практика, с одной стороны, создавал максимально благоприятные функционально-морфологические условия для проведения любых в техническом смысле операций на пищеводе и способствовал успешному их исходу, а с другой - обеспечивал активизацию восстановительных и компенсаторно-приспособительных процессов в новых для организма послеоперационных условиях. Это не могло не отразиться на более высокой результативности хирургического лечения, оцененной терапевтами по особенностям послеоперационного течения заболеваний пищевода. Так, удалось достичь почти двукратного увеличения числа больных с убедительными признаками улучшения течения заболевания, отмеченного на протяжении многих лет динамического за ними наблюдения. Существенно снизилось количество больных, когда
операция в лучшем случае дала им только временный положительный клинический эффект, но, по сути, не принесла долгожданного и долгосрочного благоприятного результата. Пока остается неясной причина, по которой почти на 4% возросла частота случаев с изменением особенностей течения заболеваний пищевода в худшую сторону. Возможно, это связано с возрастной неоднородностью наблюдавшихся больных, либо с более тяжелыми формами заболеваний больных, взятых на операцию. Но нельзя, на наш взгляд, также исключить в качестве рассматриваемой причины замеченную нами на данном этапе проведения исследовательской работы возросшую активность и заинтересованность хирургов в реконструктивных и других операциях на пищеводе у больных, взятых на хирургическое лечение только при наличии косвенных показаний. Позволим еще раз заметить, что это, как и многое другое в данной статье
- мнение терапевтов, не имеющих пока возможностей согласовать свое мнение с компетентными хирургами-гастроэнтерологами.
Стандарт (протокол) лечения больных калькулезным холециститом в предоперационном периоде
Лечебные мероприятия, лечебные средства Объем лечебных мероприятий
минимальный (обязательный) оптимальный (дополнительный)
Лечебное питание + +
Антибактериальная терапия + +
Прокинетики + +
Спазмолитики + +
Анальгетики + +
Дезинтоксикационные средства + +
Литолитические средства (урсофальк, хенофальк и др.) - +
Оперативное лечение - +
Результаты хирургического лечения хронических рецидивирующих гастродуоденальных заболеваний, доминирующими нозологическими формами среди которых были язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также симптоматические гастродуоденальные язвы, в новых организационно-методических условиях совместной работы хирургов и терапевтов оказались даже более обнадеживающими, чем при заболеваниях пищевода. В этой части работы важно продемонстрировать значительно возросший процент больных с 28% до 70%, отнесенных в категорию пациентов «с улучшением». Это особенно радует в связи с тем, что больные с гастродуоденальными заболеваниями в обычных хирургических стационарах (не академических клиниках), в том числе на базе нашей кафедры, составляют, пожалуй, наибольшую по численности группу больных с хирургической абдоминальной патологией. Среди больных, прооперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в наших наблюдениях соответственно резко снизилось число пациентов с неблагоприятными результатами оперативного вмешательства: с 34 до 8,3%, т.е. более чем в 5 раз. Это ли не самый рациональный путь к повышению качества и результативности хирургического лечения рассматриваемых больных?! Вместе с тем, к сожалению, остается в данной группе немалое число пациентов (21,8%), которым операция, несмотря на совместные усилия терапевтов и хирургов, не принесла по субъективным отзывам и на основании объективных показателей сколько-нибудь существенных положительных результатов. Здесь открываются большие перспективы для нашего дальнейшего изучения рассматриваемого предмета.
Больные, перенесшие операции на тонкой кишке, по нашему мнению - мнению терапевтов, основанному на большом клиническом опыте, относятся к одной из наиболее сложных и тяжелых категорий пациентов гаст-
роэнтерологического профиля. Это именно те больные, у которых функциональные послеоперационные нарушения энтеральной сферы в зависимости от характера и объема проведенного хирургического вмешательства, адекватности комплексной терапии в пред- и послеоперационном периодах, наконец, от содержания реабилитации могут быть как минимум существенны, либо настолько велики и значительны, что гарантирует больному инвалидность до конца его жизненного срока. Синдром короткой кишки
- вот наиболее яркий пример последствий не столько особенностей развития конкретного заболевания, сколько разрушительных последствий оперативного вмешательства на тонкой кишке (Давыдов Ю.А., 1997; Барановский
А.Ю, 2002; Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., 2003). Но ведь операция по большому счету решила судьбу больного в пользу жизни и уберегла его от катастрофического исхода.
Терапевты поставили перед собой вопрос: есть ли выход из сложной ситуации в хирургической гастроэнтерологии, связанной с обреченностью больного на тяжелые послеоперационные расстройства во имя спасения самой жизни? Своим исследованием и совместной практической работой с абдоминальными хирургами мы положительно отвечаем на этот вопрос.
Как оказалось, тяжела судьба больного, требующего оперативного лечения заболевания тонкой кишки. Лишь в 25,8% случаев объективно констатировано улучшение состояния больных, связанное с хирургическим вмешательством. При этом наблюдалась существенная редукция симптоматики, полное восстановление функциональной состоятельности пищеварительного конвейера, отсутствие сколько-нибудь существенных послеоперационных расстройств видов обмена веществ, иммунных и других нарушений. Но ведь это только четверть всех прооперированных больных! А остальные? У остальных же больных оперативное лечение либо не оправдало
надежды больного на положительные результаты хирургического вмешательства (25,8% случаев), либо, более того, привело к ухудшению состояния пациента (48,4 % случаев). Именно в эту категорию, к примеру, включены те больные с различной степенью тяжести послеоперационного синдрома короткой тонкой кишки, симптомокомплекс которого по тяжести своего проявления не сравним с ишемической болезнью кишечника, лекарственная профилактика и лечение приступов которой, по словам больных, обеспечивали положительный, хотя и временный эффект.
С одной стороны, проведя комплекс предоперационных консервативных мероприятий, а, с другой стороны, больший акцент своей терапевтической деятельности перенесли как на ранний, так и поздний послеоперационные периоды реабилитации, мы совместно с коллегами-хирургами добились даже для нас неожиданно больших положительных результатов. Так, число больных с послеоперационным улучшением течения заболевания увеличились более чем в 2 раза и достигло 67,6%. Обнадеживает, что число больных, не заметивших определенного послеоперационного улучшения в течении заболевания, равно как и количество больных с послеоперационным ухудшением состояния, значительно уменьшилось и составило в сумме 32,4% против 74,2% в прежние годы, отмеченные профессиональной разобщенностью терапевтов и хирургов в области гастроэнтерологии.
В качестве ремарки к данному разделу исследования и ко всей работе в целом следует отметить, что в любые из рассматриваемых групп больных не включены случаи злокачественных заболеваний. Это, на наш взгляд, онкологическая гастроэнтерология, а не хирургическая гастроэнтерология, поэтому к онкологическому контингенту больных применимы другие критерии оценки эффективности хирургического лечения, тем более, что это согласуется с точкой зрения многих авторов (Демин
В.Н., 1995; Камынин М.М., Фирсов В.С., 1998; Зельдович Э.М., 2000; Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжелло Э.А., 2002 и др.). Это, во-первых. Во-вторых, еще раз подчеркнем, что в работе рассматриваются клинические случаи только хронического течения заболеваний органов пищеварения, при которых оперативное лечение выполнено в плановом порядке, а не по жизненным показаниям. Это исключает смысл дискуссии по вопросу: «что лучше - спасение жизни больного благодаря операции или возникновение неблагоприятных послеоперационных последствий?».
Хронические заболевания толстой кишки нередко требуют своевременного проведения оперативного лечения. К ним относятся доброкачественные опухоли, включая полипоз, дивертикулез, различные нарушения кишечной проходимости воспалительного или спаечного генеза, долихосигма, мегаколон, язвенный колит, болезнь Крона и целый ряд других. По нашим данным хирургическое лечение хронических заболеваний толстой кишки убедительно обеспечивает качественным улучшением дальнейшего течения заболевания только в 33,3% случаев. Велика доля больных (25,3%) без улучшения течения болезни после операции или когда развитие неблагопри-
ятных послеоперационных последствий оказывается не меньшим злом, чем само исходное заболевание. Самое огорчительное, что анкетированный опрос больных и лабораторно-инструментальное их обследование, установили высокую частоту клинических случаев, когда послеоперационное состояние больных на протяжении многих лет оценивается как более тяжелое, чем само основное заболевание, потребовавшее хирургического лечения. Таких больных оказалось 41,4%. В послеоперационном периоде у больных возникали парезы кишечника с тяжелыми проявлениями запоров, нередко регистрировалась спаечная болезнь, рубцовая деформация кишечника с частыми явлениями непроходимости. У подавляющего числа больных рассматриваемой группы развивался дисбактериоз различных форм и степени тяжести. Выявлялись другие нарушения и осложнения.
При новой, или усовершенствованной системе совместного лечения больных хирургами и терапевтами нам удалось добиться больших положительных результатов и характеризовать их как обнадеживающие достижения. Так, субъективные и объективные признаки улучшения течения заболевания на протяжении существенного временного отрезка (1-1,5 года) зарегистрированы у 64% больных, перенесших различные хирургические операции на толстой кишке. Группа больных без положительных или отрицательных изменений их состояния в послеоперационном периоде осталась в прежнем количестве (23,5%). Самое важное - нам совместно с хирургами удалось добиться существенного уменьшения числа больных с ухудшением состояния после операции: с 41,4% до 12,5%.
Аналогичные продемонстрированным выше данным, получены показатели хирургического лечения больных, перенесших оперативные вмешательства на печени и желчевыводящих путях. С учетом широкой распространенности в наше время желчнокаменной болезни и других заболеваний желчного пузыря и желчных протоков большая часть больных (86,5%) гепатологического и билиарного профиля в стационарах хирургической гастроэнтерологии, была представлена пациентами с билиарным холели-тиазом, холестерозом, нефункционирующим желчным пузырем, папилломатозом желчного пузыря, патологией желчевыводящих протоков, фатерова соска и др. Им, как правило, выполнялись холецистэктомия, холедохостомия, холедоходуоденоанастомоз, холецистоеюноанастомоз и некоторые другие оперативные вмешательства. Среди заболеваний печени встречались абсцессы печени, кисты печени, в том числе паразитарные кисты, доброкачественные опухоли (аденомы, ангиомы и др.).
Как свидетельствуют результаты нашего динамического наблюдения за больными, перенесшими оперативное лечение заболеваний печени и желчевыводящих путей, общая клиническая эффективность всех применявшихся способов хирургического лечения у данного контингента больных вполне удовлетворительна (58%) и в лучшую сторону отличается в сравнении с прооперированными больными с другими видами гастроэнтерологической патологии. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения не превышали 26%, в остальных случаях
(16%) отмечено отсутствие положительной результативности хирургического лечения, когда после операции в течение многих месяцев и даже лет сохранялись симпто-мокомплексы основного заболевания, либо осложнения или патологические последствия операции создавали новые, не менее тяжелые, чем до операции, субъективные проблемы со здоровьем.
Активное участие терапевтов-гастроэнтерологов совместно с хирургами-гастроэнтерологами на этапе отбора больных на операцию, в предоперационном периоде, непосредственно после оперативного вмешательства и, тем более, в отдаленные послеоперационные периоды существенно изменило в лучшую сторону качество и результативность оперативного лечения больных (рис. 5). Число больных, не пожалевших о предпринятой хирургической операции, и по сумме субъективных и объективных критериев отнесенных в категорию пациентов с улучшением течения заболевания, значительно повысилось и достигло 72%, т.е. увеличилось на 14%. Данные показатели оказались наивысшими среди всех больных, перенесших оперативное лечение гастроэнтерологической патологии. Многократно снизилось число больных с ухудшением течения заболевания после оперативного его лечения: с 26% до 4%. Это, пожалуй, самая большая совместная заслуга клиницистов при работе с рассматриваемой группой больных. Нам, наконец, удалось добиться того, что из 12 больных с клинически не манифестировавшейся желчнокаменной болезнью и по сути считавших себя практически здоровыми, ни один человек в послеоперационном периоде не обращал внимания на свое плохое самочувствие и не предъявлял операторам претензии на якобы бессмысленно и даже в ущерб здоровью проведенное оперативное вмешательство. Прежде больных с такими претензиями было немало.
Подавляющее число больных, подвергшихся оперативному вмешательству на поджелудочной железе, имели рецидивирующее течение хронического панкреатита или его осложнения. У 2/3 больных заболевание имело алкогольный генез. В остальных случаях была установлена билиарнозависимая или смешанная форма хронического панкреатита. Удалось показать, что отсутствие должных подготовительных, в том числе нутриционных, фармакологических и других мероприятий, равно как и несоблюдение хирургами в послеоперационном периоде всех современных требований по реабилитации больных панкреатологического профиля, не позволяет добиться желаемой результативности хирургического лечения. Более того, следует отметить, что в среднем в хирургических стационарах Санкт-Петербурга отмечается самая низкая результативность оперативного лечения хронического панкреатита в сравнении с другими наиболее часто встречающимися хроническими «хирургическими» заболеваниями органов пищеварения и достигает лишь 17,8% (рис.6). Отсутствие положительного влияния хирургической операции на дальнейшее течение заболевания отмечено у 67% больных, а у 15,2% пациентов зарегистрировано даже ухудшение своего самочувствия в сравнением с предоперационным периодом.
С тех пор как хирурги и терапевты-гастроэнтерологи на
клинической базе кафедры гастроэнтерологии и диетологии СПбМАПО начали работать совместно, используя единые концепции и современные методики ведения больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения, требующих хирургического лечения, заметно изменилась структура больных с точки зрения результативности проводимых комплексных мероприятий. Действительно, эффективность хирургического лечения повысилась до 40%, т.е. почти на 23%. При этом с 67% до 46% снизилось число пациентов без положительного результата от хирургического лечения хронического панкреатита. Пока мало повлиял новый клинический подход в совместной деятельности хирургов и терапевтов на сокращение количества больных, у которых после операции отмечено более неблагоприятное течение хронического панкреатита, чем до операции: с 15,2% до 14%. В этой связи следует отметить, что последнюю группу больных составили клинические случаи особо тяжелого течения заболевания, повторные оперативные вмешательства которым проводились по жизненным показаниям.
Мы отдаем себе отчет, что свыше этого обозначенного в предыдущем абзаце показателя эффективности лечения в 40%, даже при самом благоприятном для конкретного больного и в целом для всех пациентов с данным видом патологии, сложении знаний, клинического опыта врачей, оперативного мастерства хирурга, самых совершенных лечебных средств, оперативных и консервативных методов лечения и реабилитации и др., мы, клиницисты, не сможем добиться много больших результатов. Психологическая суть больных с алкогольным панкреатитом - вот тот тормоз и непреодолимая стена для наших профессиональных устремлений к добру и медицинскому совершенству.
В течение многих лет проводя анализ неудовлетворительного состояния питания больных в хирургической гастроэнтерологии, мы разрабатывали наиболее действенные принципы индивидуализации лечебного питания послеоперационных контингентов и осуществляли поиск новых средств нутриционного лечения. Нами (Барановский А.Ю., Кондрашина Э.А., Левин Л.А., 2006) сформулированы, научно обоснованы и апробированы в клинике некоторые новые направления в реабилитационной диетологии (для больных после операций на органах пищеварения). Вот основные из них:
- исключение продуктов, индивидуально непереносимых*;
- повышение в рационе белка до 1,5-1,75-2,0 г/кг (преимущественно за счет растительного белка: соевого, картофельного, рисового и др.);
- насыщение пищевых рационов продуктами, богатыми ю-3- и ю-6-полиненасыщенными жирными кислотами;
- введение в рационы питания пробиотиков и пре-биотиков, а также их комбинаций: симбиотиков, син-биотиков;
- включение в пищевые рационы больных продуктов, богатых витаминами: D, Е, К, Р и минеральными веществами: Zn, Fe, Си, Мп, Со, Md.
* — определяет необходимость включения в
Клинико-статистические показатели эффективности реабилитации 677 больных после оперативного лечения гастродуоденальных язв
Формы реабилитации
Показатели «традиционная» (хирурги) гастроэнтерологи Совместная (терапевты и хирурги в полном объеме)
Среднее к-во дней временной
нетрудоспособности в году (первые 5 лет после операции) 22,6 15,2* * * ,8 6,
Доля больных, получивших 9,5 4,8* * * ,5 2,
инвалидность (%) Доля больных с поздними
послеоперационными осложнениями (%) Доля больных с неблагоприят- 31,9 22,0* 13,0**
ными исходами язвенной болезни (%) 12,7 10,9 * * ,5 6,
Примечание:
*— различия с показателями в группе больных с «традиционной» системой реабилитации статистически достоверны (р<0,05)
**— отличия с показателями в группе больных с «традиционной» системой реабилитации статистически высоко достоверны (р<0,01)
лечебно-диагностический процесс тестов на пищевую непереносимость, выполняемых в предоперационном периоде.
Выполнение требований современной диетологии в комплексе адекватных (этиопатогенетически обоснованных) послеоперационных лечебных мероприятий позволило нам в клинике хирургической гастроэнтерологии существенно повысить качество хирургического лечения больных (рис. 7). Качество жизни больных в послеоперационном периоде по основным своим показателям (опросник SF-36) в определенной мере зависит от качества и содержания питания, как на раннем, так и позднем этапах постстационарной реабилитации. Особенно заметны нарушения требований современной диетологии у пациентов старших возрастных групп.
В нашей работе, проведенной в условиях хирургического стационара и на этапах постстационарной послеоперационной реабилитации, показано, что гастроэнтерологические больные после хирургического лечения тяжело переносят пищевые рационы, как с избыточной калорийностью, так и энергетически дефицитные. В первую очередь это касается пожилых пациентов (рис. 8), биологический возраст которых существенно опережает календарный в условиях неадекватного лечебного питания. Столь же неблагоприятно на послеоперационных гастроэнтерологических больных влияет недостаточное содержание в пищевом рационе белка.
Клинический эксперимент творческого союза тера-певтов-гастроэнтерологов и абдоминальных хирургов, направленный на поиски оптимальных организационных форм, методических подходов и научно-клинических
решений в хирургической гастроэнтерологии продолжается. Только некоторые (из большого множества) клиникостатистические показатели эффективности совместных усилий терапевтов и хирургов в оперативной гастроэнтерологии на примере полноценной реабилитации больных гастродуоденальными язвами (табл. 3) могут служить убедительным аргументом в пользу целесообразности осмысления клиницистами нашего опыта, необходимости апробации и усовершенствования его с последующим творческим перенесением отработанной стратегии и тактики в лечебно-профилактические учреждения других регионов страны.
Выводы
1. Существенно повысить клиническую эффективность лечебно-диагностической работы в области хирургической гастроэнтерологии можно только объединенными усилиями терапевтов и хирургов на основе современных организационных и лечебных технологий.
2. Оптимизацию функциональной клинической цепи «предоперационная (терапевтическая) подготовка — хирургическая операция — послеоперационная (терапевтическая) этапная реабилитация» следует рассматривать как перспективное организационное решений в абдоминальной хирургии.
3. Введение высококвалифицированных терапевтов-гастроэнтерологов в штат стационаров абдоминальной хирургии способно существенно улучшить качество предоперационной подготовки и реабилитации больных, повышает эффективность хирургического лечения больных с заболеваниями органов пищеварения.
Литература
1. Барановский А.Ю. /ред. Восстановительное лечение больных после операций на органах пищеварения: Руководство для врачей.- СПб.: ООО «Издательство «Фолиант», 2002.- 576 с.
2. Барановский А.Ю., Кондрашина Э.А., Левин Л.А. Лечебное питание больных после операций на органах пищеварения (учебно-методическое пособие).- СПб.: «Издательство «Диалект», 2006.- 160 с.
3. Давыдов Ю.А. Инфаркт кишечника и хроническая мезентериальная ишемия.- М.: 1997.- 208 с.
4. Демин В.Н. Оперативная онкология кишечника.- СПб, 1995.- 487 с.
5. Зельдович ЭМ., 2000 Камынин М.М., Фирсов ВС. Реабилитация в онкологии.- Смоленск, 1998.- 212 с.
6. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения.- М.: «Анахарсис», 2003.- 136 с.
7. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжелло Э.А. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка.- М.: ИздАТ, 2002.
