CC BY
65
УДК: 618.146-006.6-053.8-089.197.6-059
КАЧЕСТВЕННЫЕХАРАКТЕРИСТИКИ ЖИЗНИ У МОЛОДЫХ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Е.А. Ульрих1, З.А. Тамбиева2, Г.Ф. Кутушева1, О.Н. Михеева2, А.Ф. Урманчеева2
Санкт-Петербургская государственная медицинская педиатрическая академия1 Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования2
Проведен анализ качества жизни у 180 больных раком шейки матки I-II стадии, получавших хирургическое (35 пациенток), комбинированное лечение (45 пациенток) и сочетанную лучевую терапию (20 пациенток). Диагностика и лечение рака шейки матки сопровождались психологическими расстройствами различной степени выраженности. На момент установления диагноза у всех больных наблюдалась высокая или умеренная степень реактивной тревожности, у 99,0 % пациенток - высокая или умеренная степень личностной тревожности. В процессе и после лечения уровень тревожности прогрессивно уменьшался во всех клинических группах, однако достоверно медленнее среди пациенток, получавших сочетанную лучевую терапию. Уровень «физического благополучия» (по FACT-G) снижался во всех клинических группах во время лечения и восстанавливался до исходных уровней при хирургическом и комбинированном лечения через 3 мес, а при сочетанной лучевой терапии лишь через 9 мес после лечения. Немаловажным для пациентки является поддержка семьи, особенно мужа, что является важным фактором медицинской и социальной реабилитации. В сфере «социальносемейного благополучия» (по FACT-G) наблюдалось снижение показателей лишь при сочетанной лучевой терапии (через 3 мес после лечения), тогда как у больных, получавших хирургическое и комбинированное лечение, данные показатели оставались без изменений.
Ключевые слова: рак шейки матки, комбинированное лечение, качество жизни.
LIFE QUALITY IN YOUNG PATIENTS WITH CERVICAL CANCER AFTER RADICAL TREATMENT E.A. Ulrich1, Z.A. Tambieva2, G.F. Kutusheva1, O.N. Mikheeva2,
A.F. Urmancheeva2 Saint-Petersburg State Medical Pediatric Academy1,
Saint-Petersburg Medical Academy ofPostgraduate Studies2
Life quality ofl80 patients with stage I-II cervical cancer who underwent surgery (35 patients), combined modality treatment (45 patients) and concurrent radiation therapy (20 patients) was analyzed. Diagnosis and treatment of cervical cancer were followed by various psychological disturbances. At the diagnosis, all patients experienced high or moderate reactive anxiety and 99,0 % of patients had high and moderate personal anxiety. The level of anxiety was progressively decreased in all patients during and after treatment, however, it was getting more slowly in patients treated with concurrent radiation therapy. The level of «physical wellbeing» according to FACT-G was reduced during the treatment in all clinical groups and returned to the initial levels 3 months after surgical and combined treatments and 9 months after concurrent radiation therapy. Family support, especially husband, role is of great importance for medical and social rehabilitation. Concerning «social-family well-being», the reduction in values was observed only in patients treated with concurrent radiation therapy (3 months after treatment), whereas the values remained unchanged in patients receiving surgical and combined treatments.
Key words: cervical cancer, combined modality treatment, life quality.
Ежегодно в России регистрируется более 12 тыс. новых случаев рака шейки матки [4]. Основными методами радикального лечения больных злокачественными опухолями шейки матки являются: хирургический, лучевой в монорежиме либо в комбинации, а в последние годы активно применяется их сочетание с химиотерапией. Усовершенствование методов комбинированного лечения позволило добиться
стабильных и достаточно высоких показателей пятилетней выживаемости как при хирургическом, комбинированном, так и при лучевых методах лечения, достигающих при I стадии - 70,3 %. Доля хирургического компонента в радикальном лечении пациенток с локализованными формами заболевания (1-11 стадии) составляет в Санкт-Петербурге - 54,6 % (из них комбинации с лучевой и/или химио-терапией
применялись в 2/3 случаев), альтернативному методу - сочетанной лучевой терапии подвергается 45,4 % больных [2].
Лечение больных раком шейки матки (РШМ) сопряжено с длительным восстановительным периодом, а в ряде случаев с различными видами осложнений. Среди них основными при хирургическом лечении являются атония мочевого пузыря, лимфостаз, анемия, при лучевом - циститы, ректиты, окклюзия влагалища, эпидер-мит, при комбинированном - часто встречаются сочетания этих осложнений. Кроме того, отдаленные последствия радикальных расширенных операций и длительного облучения приводят к утрате качественных характеристик жизни (физических, психологических и социальных), с возможной инвалидизацией женщин. Одной из причин являются нарушения гормонального гомеостаза в связи с посткастрационным синдромом у молодых больных, сопровождающимся метаболическими, нейро-вегетативными, психоэмоциональными расстройствами. Цель терапии в настоящее время - это не только сохранение жизни, но и качества жизни пациентки [9].
Больные РШМ после радикального лечения в большинстве своем стремятся сохранить прежний образ жизни, социальный статус, а также трудовую активность [9]. Выводы об отдаленной эффективности лучевого, хирургического и комбинированного лечения чаще всего основываются на анализе количества осложнений и уровня смертности. Однако эти объективные критерии оценки здоровья и результатов лечения не всегда дают возможность всесторонне оценить субъективное состояние здоровья человека, которое часто является более полным и точным, чем объективная врачебная оценка. Именно субъективные показатели отражают восприятие пациентом степени собственного благополучия - качества жизни.
Современной методикой, позволяющей проводить сравнительный анализ результатов различных видов лечения, является оценка качества жизни. По определению ЕОКГС качество жизни, связанное со здоровьем, является характеристикой степени воздействия болезни или лечения на ожидаемое физическое, эмоциональное и социальное благосостояние. Оценка качества жизни - современный метод исследования,
позволяющий выявлять даже незначительные изменения в любых сферах жизнедеятельности человека с целью всестороннего определения эффективности лечения.
Качество жизни в настоящее время рассматривается как конечная цель реализации сложного комплекса медицинских, психологических и социальных программ помощи больным. Увеличение сроков выживания поднимает вопрос не только о том, сколько лет прожила пациентка, но и как она их прожила. Roberts et al. [10] на основании анкетного опроса 108 больных РШМ указывают на трудность в общении и социальную изоляцию пациенток, при этом 63 % женщин сообщили о некоторой форме опасения, включая опасения боли и смерти. Это подтверждается исследованиями S.K. Steginga, J. Dunn [11], которые выявили нарушения в психоэмоциональной сфере у 49 % больных. Однако, по их мнению, указанные расстройства, в том числе сексуальная дисфункция, возникающая в первые 6-12 мес после лечения, исчезают через некоторое время. Тогда как B.L. Andersen [5] указывает на длительный восстановительный период (около 24 мес). В свою очередь, Т. Jensen et al. [8] на основании ретроспективных данных 173 больных раком шейки матки после радикального лечения выявили серьёзные сексуальные проблемы из-за уменьшения размеров влагалища, которые возникают в течение первых 6 мес после лечения. Кроме того, диспареуния беспокоит больных в течение первых 3 мес, сексуальная неудовлетворенность сохраняется в течение 5 нед, а постоянный недостаток сексуального интереса сопровождает первые 12 мес после радикального лечения. Сексуальная активность восстанавливается спустя 12 мес после операции у большинства (91 %) ранее сексуально активных пациенток. Но, по мнению В.Д. Менделевич [1], у двух третей онкологических пациентов утрачивается интерес к внутрисемейным отношениям, что, вероятнее всего, связано с депрессивными расстройствами вследствие утраты привлекательности, инвалидизации.
Анализ материалов отечественной литературы показал, что в настоящее время вопросы качества жизни у онкологических больных, в частности больных раком шейки матки, после
радикального лечения остаются неисследованными, что и определило актуальность проблемы и практическую значимость проведения этой работы.
Материал и методы
Проведен анализ данных о 180 больных раком шейки матки I-II стадии в возрасте до 55 лет, получавших лечение в НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова и Ленинградском областном онкологическом диспансере, из которых 100 получали лечение в период с 2004 по 2006 г., и 80 пациенток в состоянии клинической ремиссии после завершения лечения в 2000-2003 гг.
Пациентки разделены на 3 группы в зависимости от метода лечения. Первую группу составили больные после радикального хирургического лечения (35 пациенток), вторую группу - после комбинированного лечения (45 пациенток), третью группу - после сочетанной лучевой терапии (20 пациенток). Возраст больных варьировал от 20 до 55 лет. Средний возраст составил 39,8 лет.
Качество жизни (КЖ) оценивалось методами дифференциальной диагностики депрессивных состояний по методикам Зунга и Спилбер-гера-Ханина с целью определения психоэмоционального состояния [3]. Инструментами, определяющими уровень «физического», «эмоционального», «социально-семейного» благополучия и «благополучия в повседневной жизни», послужили (с согласия FACIT Committee и лично D. Celia, В. Arnolds, Н. Morrow) FACT-G [6]. Пациентки были обследованы в динамике в соответствии с процессом диагностики, лечения и на этапе реабилитации. Оценка качества жизни проводилась в 9 контрольных точках: на этапе постановки диагноза, во время и после лечения, а также через 3, 6, 9, 12, 18 и 24 мес после завершения лечения.
Результаты и обсуждение
Уровень качества жизни (по FACT-G общему) больных раком шейки матки I-II стадий до лечения в среднем составил 72,1 ± 8,7 балла, что соответствует общим показателям данного опросника для онкогинекологических больных [7]. При этом лучший уровень качества жизни оказался у пациенток, подлежащих хирурги-
ческому лечению - 74,7 ± 6,9 балла, в группе комбинированного лечения он был достоверно ниже - 71,1 ± 12,5 балла, а среди пациенток, подлежащих сочетанной лучевой терапии, исходный уровень КЖ был самым низким - 70,7 ±
6,7 балла. Последнее связано с худшими показателями «физического благополучия» в группах комбинированного и лучевого лечения (21,3 ± 3,9 и 19,7 ± 3,1 балла соответственно). Тогда как анализ остальных шкал опросника показал отсутствие достоверных различий (табл. 1). На начало мониторинга во всех исследуемых группах показатели шкал «эмоционального благополучия», «социально-семейного благополучия» и «благополучия в повседневной жизни» были на одинаковом уровне во всех исследуемых группах больных, в среднем - 15,5 ± 2,9, 18,2 ± 3,1 и 16,7 ± 4 балла.
Различия показателей уровня «физического благополучия», вероятно, связаны с большим распространением заболевания у больных, получавших лучевое и комбинированное лечения (I стадия встречалась в 15,8 % и 15,6 % соответственно), и в меньшей степени с возрастным составом клинических групп, поскольку возраст пациенток в группах комбинированного и хирургического лечения был достоверно одинаков (38,2 и 38,3 года).
В процессе лечения во всех клинических группах отмечалась отрицательная динамика показателей качества жизни по БАСТ-О. При хирургическом и комбинированном лечении показатели во время лечения были одинаковы (66,4 ± 8,9 и 65,5 ±11,8 балла соответственно), но достоверно ниже при сочетанной лучевой терапии (61,5 ± 7,1 балла), за счет снижения показателей «физического» и «эмоционального благополучия».
Показатели качества жизни у больных РШМ после лечения по шкалам БАСТ-О в группах хирургического и комбинированного лечения достоверно улучшаются по шкалам «физического состояния» (19,7 ± 2,4 и 18,0 ± 3,5 соответственно) и «эмоционального благополучия» (17,1 ±3,6 и 17,7 ±3,6 соответственно), тогда как у пациенток после сочетанной лучевой терапии остаются на том же уровне, что и во время лечения («физическое благополучие» - 15,4 ± 2,9, «эмоциональное благополучие» -15,3 ± 2,3).
20 --------------------------------------------------------------------------------------------------
Таблица 1
Показатели качества жизни по шкалам FACT-G у больных раком шейки матки I—II стадий на этапе установления диагноза (баллы)
Показатели Всего Вид лечения
Хирургическое лечение Комбинированное лечение Сочетанная лучевая терапия
FACT-G 72,1 ± 8,7 74,6 ± 6,9* 71,1 ± 12,6* 70,6 ± 6,7*
Физическое благополучие 21,3 ± 3,3 22,8 ± 2,7* 21,3 ± 4,0** 19,7 ± 3,1*
Социально-семейное благополучие 18,7 ± 3,4 18,8 ± 3,3** 18,5 ± 4,5** 18,7 ± 2,6**
Эмоциональное благополучие 15,5 ± 2,8 15,9 ± 2,9** 15,3 ± 4,1** 15,3 ± 1,6**
Благополучие в повседневной жизни 16,7 ± 4,0 17,2 ± 3,5** 16,0 ± 4,2** 16,9 ± 3,6**
Примечания: * — различия статистически достоверны (р<0,05), ** — НЄТ достоверных различий (р>0,05).
Через 3 мес показатели FACT-G в хирургической группе (80,9 ± 8,8 балла) и группе комбинированного лечения (76,0 ±11,8 балла) достигали уровня исходных показателей до лечения, в отличие от пациенток после сочетанной лучевой терапии (62,8 ± 9,4 балла), достигших уровня исходных показателей лишь через 9 мес после лечения.
По шкалам «эмоционального благополучия» прогрессивное улучшение показателей в группах хирургического и комбинированного лечения отмечено уже на этапе начала лечения (16,1 ± 3,4 и 16,5 ±4,1 балла соответственно) с достижением максимальных значений через 12 мес после лечения (20,4 ± 3,2 и 21,4 ± 3,3 балла соответственно). Тогда как среди пациенток, получавших сочетанную лучевую терапию, уро-
вень «эмоционального благополучия» оставался без динамики и через 9 мес после лечения (15,3 ±3,7 балла), незначительно увеличиваясь к 12 мес после завершения облучения, составляя
15,7 ± 4,2 балла.
Данные показатели «эмоционального благополучия» коррелировали с выраженностью депрессии среди больных раком шейки матки в исследуемых группах (табл. 2). Так, на момент установления диагноза 62,6 % пациенток были в состоянии депрессии, с преобладанием умеренной степени депрессии (39,0 %).
В период пребывания в стационаре, в первые 14 сут после операции уровень депрессии снижался в 3 раза (18 %), что определялось появившейся надеждой на выздоровление. Через 3 мес после выписки из стационара депрессия
Таблица 2
Степень выраженности уровня депрессии по методике Зунга у больных раком шейки матки І—II стадий на этапе установления диагноза
Показатели Всего Вид лечения
Хирургическое лечение Комбинированное лечение Сочетанная лучевая терапия
Средний уровень депрессии (баллы) 53,6 ± 9,2 54,7 ± 8,3 52,0 ± 9,9 54,3 ± 9,5
Состояние без депрессии 39 (39,0 %) 10 (28,6 %) 20 (44,4 %) 9 (45,0 %)
Депрессия легкой степени 29 (29,0 %) 12 (34,3 %) 12(26,7%) 5 (25,0 %)
Депрессия умеренной степени 32 (39,0 %) 13 (37,1 %) 13(28,9%) 6 (30,0 %)
Выраженная депрессия - - - -
Таблица 3
Степень выраженности уровня тревожности по Спилбергу-Ханину у больных раком шейки матки І-ll стадии на этапе установления диагноза
Уровни тревожности Всего, абс. ч. (%) Вид лечения
Хирургическое лечение, абс. ч. (%) Комбинированное лечение, абс. ч. (%) Сочетанная лучевая терапия, абс. ч. (%)
Реактивная тревожность
Низкая - - - -
Умеренная 5 (5,0) - 4 (8,8) 1 (5,0)
Высокая 95 (95,0) 35 (100) 41 (91,2) 19(95,0)
Личностная тревожность
Низкая 1 (1,0) - 1 (2,2) -
Умеренная 36 (36,0) 12 (34,3) 16 (35,6) 8 (40,0)
Высокая 63 (63,0) 23 (65,7) 28 (62,2) 12 (60,0)
сохранялась лишь у 6 % пациенток, что было обусловлено у двоих проблемами в сексуальной жизни из-за диспареунии, а у одной вследствие социальной дезадаптации. Спустя два года и более после лечения у 6,8 % больных выявлены симптомы депрессии легкой и средней тяжести, что было связано с рецидивом заболевания в 3 случаях и в одном - с инвалидизацией, вызванной осложнением лечения - развитием мочеточниково-влагалищного свища.
Диагноз заболевания, традиционно причисляемого к группе неизлечимых и, как следствие, повышенно значимых, превращает один лишь факт заболевания в серьезную психическую травму, способную сформировать психические нарушения. При тревожном варианте адаптационного расстройства доминирующими становятся симптомы беспокойства, тревоги и страха, проецированных в будущее, ожидание несчастья. Тревожность не является первоначально негативной чертой. Определенный уровень тревожности - естественная и обязательная особенность активной личности. При этом существует оптимальный индивидуальный уровень «полезной тревоги». Тогда как высокий уровень тревожности, длительные и хронические психотравмирующие воздействия приводят к невротическим расстройствам. В нашем исследовании высокий уровень реактивной и личностной тревожности на этапе постановки диагноза наблюдался в 95 % и 63 % случаев соответственно, снижаясь со временем, в процессе лечения (через 3 мес - до 63 % и 20 % соответственно, через 6 мес - до 33,3 % и 5,1%
соответственно). Через 2 и 4 года после лечения высокий уровень личностной и реактивной тревожности наблюдался у 10 % и 8 % пациенток соответственно, что было связано у трех с прогрессированием заболевания, а у одной - с социальной дезадаптацией (табл. 3).
Уже на этапе постановки задач исследования мы предполагали необходимость углублённого анализа сферы семейных, в том числе интимных, взаимоотношений, как зоны максимального напряжения больных раком шейки матки. Изучение прочности брака в зависимости от методов лечения дало следующие результаты: среди больных, подвергшихся хирургическому лечению, группа «благополучных» до лечения (85 %) после лечения сократилась в 1,5 раза (60 %). Число разводов оказалось больше в группе больных после сочетанной лучевой терапии - 30 %, в отличие от группы, подвергшейся хирургическому лечению, - 10 %. Эта статистика нашла отражение при анализе нами шкалы «социально-семейного благополучия» (по FACT-G): в группе сочетанной лучевой терапии наблюдалась отрицательная динамика показателей через 3 мес после лечения - 16,2 ± 2,3 балла, незначительно улучшаясь лишь через 9 мес после лечения - 16,9 ±2,5 балла, но не достигая уровня исходных показателей. Тогда как в группах хирургического и комбинированного лечения показатели оставались без динамики на всем протяжении наблюдения, в среднем составляя 18,4 балла.
Полноценные сексуальные отношения у женщин имеют весьма важное значение для
сохранения семьи после лечения рака шейки матки. Возможные причины изменений в сфере интимных отношений зависят от наличия или отсутствия дискомфорта при половых контактах. В нашем исследовании 15 % женщин отказались от интимной жизни вообще, 35 % указали на наличие дискомфорта различной степени, только 50 % больных не предъявляли никаких жалоб. Анализ характера дискомфорта в группах больных, подвергшихся различным методам лечения, показал, что число отдаленных осложнений на15 % больше после сочетанной лучевой терапии. Прекратили интимную жизнь после сочетанной лучевой терапии 25 % больных, после хирургического лечения -10 %.
Таким образом, диагностика и лечение онкологического заболевания, в частности рака шейки матки, сопровождаются у больной психологическими расстройствами различной степени выраженности. На момент установления диагноза у всех больных раком шейки матки 1-11 стадий наблюдалась высокая либо умеренная степень реактивной тревожности, у 99,0 % пациенток - высокая либо умеренная степень личностной тревожности. В процессе и после лечения уровень тревожности прогрессивно уменьшался во всех клинических группах, однако достоверно медленнее среди пациенток, получавших сочетанную лучевую терапию. Среди этих больных показатели «эмоционального благополучия» (по БАСТ-О) не достигали уровня групп хирургического и комбинированного лечения даже по прошествии 12 мес после лечения. Уровень «физического благополучия» (по БАСТ-О) снижался во всех клинических группах во время лечения и восстанавливался до исходных уровней при хирургическом и комбинированном лечения через 3 мес, а при сочетанной лучевой терапии лишь через 9 мес после лечения. Немаловажным для пациентки является поддержка семьи, особенно мужа. Это является стимулирующим фактором
в ее медицинской и социальной реабилитации. В сфере «социально-семейного благополучия» (по FACT-G) наблюдалось снижение показателей лишь в группе сочетанной лучевой терапии (через 3 мес после лечения), тогда как в группах хирургического и комбинированного лечения данные показатели оставались без изменений. В силу особенностей радикального лечения рака шейки матки, как хирургического, так и лучевого, у пациенток возникает ряд субъективных проблем, возможность возникновения которых и их коррекция должны быть обсуждены врачом с пациентками до и после лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 426 с.
2. Мерабишвили В.М. Злокачественные новообразования в Санкт-Петербурге. 1970-2003. СПб., 2004. 240 с.
3. Райгородсшй Д.Я. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Самара, 2000. 668 с.
4. Чиссов В.И., Старинсшй В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2004 году. М., 2006. 184 с.
5 .Andersen B.L. Predicting sexual and psychologic morbidity and improving the quality of life for women with gynecologic cancer I I Cancer. 1993. Vol. 71, Suppl. 4. P. 1678-1690.
6. Celia D., Calhoun B., Roland P. Quality of life among women with gynecologic malignancies I I Chapter 21 in Principles and Practice of Gynecologic Oncology. Third Edition / W.J. Hoskins, C.A. Perez, R.C. Young Lippincott Williams&Wilkins, 2000. P.571-585.
7. Demetri G.D., Kris M, Wade J. et al. Quality-of-life benefit in chemotherapy patients treated with epoetin alfa is independent of disease response or tumor type: results from a prospective community oncology study // Procrit. Study Group. J. Clin. Oncol. 1998. Vol. 16, № 10. P. 3412-3425.
8. Jensen Т., Groenvold M. Early-Stage cervical carcinoma, radical hysterectomy, and sexual function I I Cancer. 2004. Vol. 100, №1.P.97-106.
9. Li C. Quality of life in long-term survivors of cervical cancer // Maturitas. 1999. Vol. 32, № 2. P. 95-102.
10. Roberts S.A., Hendry J.H., Swindell R. et al. Compensation for changes in dose-rate in radical low-dose-rate brachytherapy: a radiobiological analysis of a randomised clinical trial // Radiother. Oncol. 2004. Vol. 70, №1.P. 63-74.
11. Steginga S.K., Dunn J. Women’s experiences following treatment of gynecologic cancer I I Oncol. Nurs. Forum. 1997. Vol. 24. P. 1403.
Поступила 5.06.07
