CC BY
14хроническом стрессе у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2012; 4: 2: 112-118.
3. Ричард А. Полин, Алан Р. Спитцер Секреты неонато-логии и перинатологии. Москва: Бином; 2013.
4. Степаненко Т.А., Павлова Т.В., Петрухин В.А., Павлова Л.А. Проблемы перинатальных потерь при операции кесарево сечение. Системный анализ и управление в биомедицинских системах 2009; 8: 1: 41-44.
5. Шабалов Н.П. Неонатология: учебное пособие в 2 т. Москва: МЕДпресс-информ; 2009.
6. Bodner K., Wierrani F., Grunberger W., Bodner-Adler B. Influence of the mode of delivery on maternal and neonatal outcomes: a comparison between elective cesarean section and planned vaginal delivery in a low-risk obstetric population. Arch Gynecol Obstet 2011; 283:1193-1198.
7. Gamaleldin R., Iskander I., Seoud I., Aboraya H. et al. Risk Factors for Neurotoxicity in Newborns With Severe Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics 2011; 128(4): 925 -931.
К ВОПРОСУ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ КАБИНЕТОВ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
Введенская Елена Станиславовна,
кандидат мед. наук, член тематической группы министерства здравоохранения РФ по специальности «Паллиативная, медицинская помощь», врач ГУЗНО «Областной центр по профилактике, и борьбе со СПИД
и инфекционными заболеваниями», г.Нижний Новгород Палехов Александр Владимирович,
главный внештатный специалист по паллиативной медицинской помощи Министерства здравоохранения Ставропольского края, руководитель, краевого центра паллиативной помощи, ассистент кафедры онкологии и лучевой терапии с курсом ПДО ГБОУ ВПО «Ставропольский, государственный медицинский университет»,
г. Ставрополь
TO THE QUESTION OF PALLIATIVE MEDICAL CARE OUTPATIENT OFFICES ESTABLISHMENT
Vvedenskaia Elena, Candidate of Medical Sciences, M. D., Nizhny Novgorod Regional Center for AIDS Control, Russian Federation Ministry of Health Palliative Medical Care Expert Group Member, Nizhny Novgorod
Palekhov Alexander, Stavropol Krai Ministry of Health Head Palliative Medical Care Specialist, Head of the Regional Palliative Care Center, Assistant Professor at the Stavropol State Medical University Oncology Department, Stavropol АННОТАЦИЯ
В статье подробно разъясняются цели, задачи, структура и организация работы кабинета паллиативной медицинской помощи. Уделяется особое внимание характеристикам пациентов, которые должны получать помощь в кабинете, взаимодействию врачей различных специальностей при оказании паллиативной помощи, функциям врача и медицинской сестры, которые должны выполняться в условиях поликлиники и на дому. ABSTRACT
The article explains in detail the goals, objectives, structure and organization of a palliative care office functioning. It pays special attention to the patients' characteristics who should receive medical care at the office, the interaction of different medical specialists in palliative care provision, and doctors' and nurses' functions to be performed at the palliative care office and in the community.
Ключевые слова: кабинет паллиативной медицинской помощи Key words: palliative medical care office.
Паллиативная помощь в нашей стране развивается уже более 20 лет. Но только сегодня мы можем говорить о том, что происходит становление паллиативной медицинской помощи как самостоятельного направления отечественного здравоохранения, развитие которого определено политикой государства.
Вступивший в силу федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» утвердил новый для отечественного здравоохранения вид медицинской помощи -паллиативную медицинскую помощь (статья 32). Принятие закона ознаменовало начало принципиально нового
этапа в развитии паллиативной медицинской помощи (ПМП) в России [6]. В законе ПМП характеризуется как «комплекс вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан1». В соответствии с законом ПМП может «оказываться в амбулаторных условиях и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи» (статья 36) [6]. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1343н утвержден Порядок оказания паллиатив-
1 В контексте оказания паллиативной медицинской помощи неизлечимо больные граждане, или инкурабельные больные, -граждане с диагнозом неизлечимого прогрессирующего, часто
приводящего к преждевременной смерти, заболевания на стадии, когда исчерпаны или значительно ограничены возможности специального/радикального лечения.
ной медицинской помощи взрослому населению (Порядок), который устанавливает правила и определяет формы организации данного вида медицинской помощи [4]. В соответствии с Порядком организационными формами ПМП являются кабинеты и выездные патронажные службы ПМП, дневные стационары, отделения и центры ПМП. Все перечисленные формы являются подразделениями «специализированной» (аналогично в зарубежных странах - specialist), или оказываемой специалистами/ профессионалами ПМП.2
В соответствии с Порядком одна из основных форм ПМП в амбулаторных условиях - кабинет ПМП (Кабинет), который является структурным подразделением медицинской организации (МО) и создается с целью оказания ПМП гражданам в поликлинике и на дому. Давайте разберемся, как может быть организована работа Кабинета [4].
Где может быть организован Кабинет? Кабинет может быть подразделением МО, оказывающей специализированную медицинскую помощь по профилю заболевания пациента, в том числе и ПМП, (онкологический диспансер, противотуберкулезный диспансер, специализированная больница, хоспис и др.). В таком случае основной его задачей будет оказание консультативной специализированной ПМП инкурабельным больным в амбулаторных условиях. Например, при отсутствии условий для организации отделения ПМП в структуре онкологического диспансера, на его базе может функционировать Кабинет.
С целью оказания ПМП инкурабельным больным по месту жительства, осуществления динамического наблюдения и патронажа рационально создание Кабинетов по территориально-участковому принципу, то есть в составе участковых поликлиник. Порядком рекомендуется штатный норматив для Кабинета - это 1 врач и 1 медицинская сестра на 20 тыс. прикрепленного сельского или 100 тыс. прикрепленного городского взрослого населения. Это значит, что в городе с населением в возрасте 18 лет и старше 1,3 млн. может быть развернуто (1300000/100000) 13 Кабинетов (вне зависимости от числа поликлиник) [4, 5].
Для чего создаются Кабинеты? Кабинеты создаются для того, чтобы в поликлинике по месту жительства, в которую обращается пациент, был специалист, который знает лучше других принципы и особенности ведения ин-курабельных больных, прежде всего онкологических; тонкости купирования хронического болевого синдрома и решения других вопросов, часто возникающих при оказании медицинской помощи неизлечимым пациентам. Он разбирается в вопросах оказания ПМП лучше, чем его коллеги. Он прошел профессиональную подготовку по ПМП и имеет определенный клинический опыт.
Поэтому и основными функциями специалистов Кабинета являются:
оказание ПМП прошедшими профессиональную подготовку специалистами в поликлинике и на дому; назначение и выписывание наркотических лекарственных средств и психотропных веществ пациентам, страдающим выраженным болевым синдромом, с целью достижения эффективного обезболивания; направление пациентов
при наличии показаний в МО, оказывающую ПМП в стационарных условиях; организация консультаций врачом-специалистом по профилю основного заболевания пациента, а также врачами других специальностей при наличии показаний; оказание консультативной помощи врачам других специальностей по вопросам ПМП; разработка и проведение мероприятий по повышению доступности и качества ПМП и внедрение в практику новых эффективных и безопасных методов улучшения качества жизни пациентов; составление реестра пациентов, которым оказывается ПМП, которые потенциально могут нуждаться в ПМП; обучение пациентов, их родственников и лиц, осуществляющих уход, навыкам ухода.
В связи с этим на должность врача Кабинета должен назначаться специалист, получивший высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия», послевузовское профессиональное образование и (или) дополнительное профессиональное образование, и прошедший обучение по ПМП в учреждении, имеющем опыт преподавания данной дисциплины.
Кабинеты, организованные на базе поликлиник, должны взять на себя, аналогично участковым врачам, роль координаторов оказания пациенту ПМП на всех этапах.
В соответствии с Порядком один кабинет организовывается на 20 тыс. прикрепленного сельского или 100 тыс. прикрепленного взрослого городского населения. Прием врача рассчитан на 20 посещений в смену. При продолжительности рабочего дня 7,42 часа среднее время на одно посещение составит 22,26 минуты. Как правило, в силу тяжести состояния инкурабельные больные не могут прийти в поликлинику и нуждаются в посещении врачом на дому. Как показало проведенное нами ранее исследование, объем амбулаторно-поликлинической помощи, оказанный участковым терапевтом больным ЗНО 4 клинической группы на дому, как в течение года (в 1,4 раза), так и в последний месяц жизни (в 1,9 раза), превышает объем помощи в поликлинике. Более половины объема (0,58) всех посещений в течение последнего года жизни, осуществляется в последний месяц жизни больных с преобладанием доли посещений на дому (0,71) [3]. Логично предположить, что на время посещений на дому и в поликлинике должно распределяться как 1,5-2/1, то есть не менее 75% времени должно быть выделено для посещения больных на дому. Вероятно, один выезд или выход к больному на дом займет не менее, а порой и более 60 мин., так что врач сможет сделать в течение рабочего дня не более 4 выездов и принять 9 пациентов в поликлинике, или соответственно 3 выезда на дом и принять не более 12 пациентов или их родственников.
Важным вопросом в начале работы кабинета будет вопрос о контингенте больных, или «кого направлять в Кабинет»? Отвечая словами Закона 343-ф3, это «неизлечимо больные граждане», нуждающиеся в избавлении от «боли и облегчении других тяжелых проявлений заболевания» - то есть пациенты с прогрессирующими заболеваниями или состояниями в ситуации, когда возможности
2 Оказывается врачами и средним медицинским персоналом, прошедшими профессиональную подготовку по ПМП и имею-
щими опыт клинической практики. Оказание ПМП инкурабельным больным является основным видом их профессиональной деятельности.
радикально/специального лечения исчерпаны или ограничены [2, 6]. Это, прежде всего, больные злокачественными новообразованиями 4 клинической группы, но не только. Можно выделить несколько основных групп пациентов, нуждающихся в ПМП: больные с различными формами злокачественных новообразований; с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента; с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития; с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения и травм; с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития; с различными формами де-менции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания.
Что касается больных с заболеваниями и состояниями неонкологической природы, которые нуждаются в оказании профессиональной ПМП, и, следовательно, в консультации или постоянном наблюдении врачом Кабинета, то этот здесь необходимо предостеречь от потенциальной ошибки, когда в Кабинет направляются все хронические больные при ухудшении состояния или появления признаков декомпенсации, при отсутствии профильного специалиста на приеме и т.д. Основным критерием, определяющим направление больного к врачу-специалисту ПМП кабинета является наличие тяжелых проявлений болезни, или жалоб, с которыми не может справиться врач, курирующий данного пациента, и неблагоприятный прогноз в отношении жизни.
Обязательным условием оказания ПМП в амбула-торно-поликлинических учреждениях является взаимодействие врача Кабинета с участковыми врачами-терапевтами, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами по профилю заболевания пациента. Особенно это важно при оказании ПМП пациентам с прогрессирующими заболеваниями неопухолевой природы, где ведущей на всех этапах помощи останется роль профильного специалиста-эксперта.
Как осуществляется такое взаимодействие? В территориальных поликлиниках, осуществляющих диспансерное наблюдение за прикрепленным населением, участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), онкологи, гериатры, другие врачи-специалисты при выявлении в процессе своей профессиональной деятельности больного с диагнозом прогрессирующего заболевания или состояния на стадии, когда исчерпаны возможности специального/радикального лечения:
• Направляют такого больного или сведения о нем (если он не может прийти на прием) на консультацию в Кабинет ПМП (может быть расположен и другой поликлинике);
• врач Кабинета обязательно проводит очный осмотр и консультацию пациента на дому или в поликлинике (первичный осмотр) и коллегиально с врачом, направившим больного, обсуждает тактику ведения больного, план проведения симптоматической терапии;
а) при отсутствии необходимости постоянного наблюдения специалистом ПМП больной остается под наблюдением участкового терапевта, выполняются назначения, сделанные врачом Кабинета;
б) при наличии выраженного болевого синдрома, других проявлений прогрессирующего заболевания, психологических и социальных проблем больной передается на постоянное наблюдение/патронаж сотрудникам кабинета ПМП; • в сложных случаях с целью купирования тяжелых симптомов, проведения инвазивных манипуляций, для определения дальнейшей тактики ведения больной направляется в МО, оказывающую стационарную профессиональную ПМП (отделение и центр ПМП, хоспис), а также может быть направлен по показаниям и в МО, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю заболевания пациента.
При организации работы Кабинета необходимо сформулировать, какие функции должен осуществлять врач, какие манипуляции будут выполняться в Кабинете и на дому?
Врач Кабинета, по нашему мнению, должен владеть навыками проведения таких процедур и манипуляций как установка катетера в периферическую вену, пункция плевральной полости, ингаляторное применение лекарственных препаратов и кислорода, а также ингаляторное введение лекарственных препаратов через небулай-зер; установка назогастрального зонда и отсасывание слизи из ротоглотки; проведение оценки способности больного глотать и расчёт необходимого энтерального питания; катетеризация мочевого пузыря мягким катетером (а в условиях поликлиники и жестким катетером); проведение троакарной цистостомии и парацентеза при асците; постановка газоотводной трубки и пальцевое обследования прямой кишки; оценка степени риска развития пролежней и степени тяжести пролежней; а также наложение повязок при пролежнях III и IV степеней тяжести и некрэк-томия, хирургическая обработка ран и инфицированных тканей.
Соответственно в компетенции медицинской сестры Кабинета при оказании ПМП непременно входят такие процедуры и манипуляции как введение лекарственных средств различными методами, в том числе капельное подкожное введение лекарственных средств с использованием электрического дозатора; уход за назога-стральным и интерстинальным зондами, носовыми канюлями и катетером; проведение зондового питания; уход за мочевым катетером, цистостомой и уростомой; оказание пособий при трахеостоме, оростомах, эзофагостомах, гастростомах, илеостоме, стомах толстой кишки; удаление копролита и постановка лечебных и очистительных клизм; уход за дренажами и мочевым катетером; процедуры сестринского ухода за пациентом при недержании кала и мочи; осуществление сестринского ухода за пациентом в коматозном и терминальном состоянии, за умирающим больным.
Важным в работе медицинской сестры Кабинета является обучение пациента осуществлять самообслуживание, в том числе проводить гигиену полости рта, перемещаться в постели и в кресле, принимать анальгетики и адъювантные препараты. Немаловажным является и обучение близких уходу за тяжелобольным, в том числе технике перемещения и размещения в постели, кормления, профилактики образования пролежней и контрактур, оказания различных пособий и др.
Литература
1. Введенская Е.С. Концептуальная структурно-организационная модель системы паллиативной медицинской помощи взрослому населению. Здравоохранение Российской Федерации. 2013. 6: 9-13.
2. Введенская Е.С. О важности принятия рабочего определения паллиативной помощи и ее содержания в преддверии становления служб в регионах. Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2013, № 1-2. С. 24-29.
3. Введенская Е.С., М.В. Даютова. Амбулаторно-поли-клиническая помощь больным злокачественными новообразованиями в последний год жизни в системе оказания паллиативной медицинской помощи. Сибирский медицинский журнал. 2013. 2: 115-118.
4. Приказ Минздрава РФ от 21.12.2012 г. № 1343н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению».
Available at: http://www.garant.ru/products/ ipo/prime/doc/70217572 (Дата обращения: 05.03.2015 г.).
5. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 21 сентября 2013 г. N 1702-р «Об утверждении плана реализации государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения" на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов».
6. Available at: http://www.rosminzdrav.ru/documents
7. /5378-rasporyazhenie-pravitelstva-rossiyskoy-federatsii-ot-21-sentyabrya-2013-g-n-1702-r (Дата обращения 05.03.2015 г.).
8. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Available at: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW _148786/ (Дата обращения: 05.03.2015).
ОСОБЕННОСТИ СЕКСУАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН И СОМАТИЧЕСКОЕ
ЗДОРОВЬЕ
Яковлева Эльвира Борисовна
д.мед.н., профессор, Донецкий Национальный медицинский, университет им.М.Горького, г. Донецк
Железная Анна Александровна
д.мед.н., профессор, Донецкий Национальный медицинский, университет им.М.Горького, г. Донецк ESPECIALLY SEXUAL BEHAVIORS AMONG WOMEN AND PHYSICAL HEALTH
Yakovleva Elvira Borisovna, d.med.n., professor, Donetsk National Medical, University named after M. Gorky, Donetsk Zheleznaya Ganna Olexandrovna, d.med.n., professor, Donetsk National Medical, University named after M. Gorky, Donetsk
АННОТАЦИЯ
Целью настоящего сообщения было изучение особенностей сексуального поведения женщин, и факторов, влияющих на него и его последствий. Под наблюдением находились 5 девушек, которые для усиления половой функции вводили во влагалище различные предметы, которые находились там в течение года. Только у 1 наступила беременность (в работе описан этот случай) после множества реконструктивных операций на органах малого таза. Беременная наблюдалась в перинатальном центре третьего уровня. Нарушения любого из аспектов сексуального вопроса питает страх будущих неудач, и таким образом замыкает порочный круг.
Ключевые слова: сексуальное поведение; половая функция
ABSTRACT
The purpose of this report was to study the features of sexual behavior of women, and the factors affecting it and its consequences. The observation 5 girls who to enhance sexual function was introduced into the vagina various items that had been there for a year. Only 1 became pregnant (described in this case) after a number of reconstructive operations on the pelvic organs. Pregnant observed in the perinatal center in the third level. Violation of any of the aspects of the issue of sexual feeds fear of future failures, and thus closes the vicious circle.
Keywords: sexual behavior; sexual function
Наряду с органическими или ятрогенными факторами, ухудшающими половую функцию, часто присутствуют и психологические. Потеря сексуальной функции вызывает депрессию, страх, раздражение. Распространенность женских сексуальных нарушений в общей популяции неизвестна. Однако это попытались оценить различные научные и ненаучные исследования, и по их данным с сексуальными нарушениями встречались до 60% женщин. Каковы бы ни были сексуальные нарушения, вероятно, пациентка испытывает смущение, страх, стыд и пытается разрешить эту проблему своим путем [1-4].
Целью настоящего сообщения было изучение особенностей сексуального поведения женщин, и факторов, влияющих на него и его последствий.
Объект и материалы исследования. Под наблюдением находились 5 девушек в возрасте 17-19 лет, которые для усиления половой функции вводили во влагалище различные предметы (рюмки (рис. 1а), проволока (рис. 1б), а чаще колпачки от флаконов с дезодорантами (рис. 1в, г)), которые находились там в течение года.
