CC BY
0ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Ш1НЫ11|
шч
К ВОПРОСУ О СПОСОБАХ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ (НАДЗОРА) В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
М. А. Шишов, Ю. М. Янчук
Аннотация. Статья посвящена изучению способов совершенствования федерального государственного контроля качества и безопасности медицинской помощи, способствующего достижению национальных целей в сфере здравоохранения и основанного на применении индикаторов риска. Предложены новые методики формирования индикаторов
риска в сфере федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности, позволяющие обеспечить их достоверность и научную обоснованность.
Ключевые слова: индикаторы риска, государственный контроль (надзор), качество и безопасность медицинской помощи.
ON THE ISSUE OF WAYS TO IMPROVE STATE CONTROL (SUPERVISION) IN THE FIELD OF HEALTHCARE
M. A. Shishov, Y. M. Yanchuk
Annotation. The article is devoted to the study of ways to improve federal state control over the quality and safety of medical care, contributing to the achievement of national goals in the field of healthcare and based on the use of risk indicators. New methods
for the formation of risk indicators in the field of federal state control (supervision) of the quality and safety of medical activities are proposed, allowing to ensure their reliability and scientific validity.
Keywords: risk indicators, state control (supervision), quality and safety of medical care.
Прошедшая административная реформа контрольной (надзорной) деятельности утвердила новую риск-ориентированную модель, основанную на двух взаимодополняющих инструментах: применении индикаторов риска в качестве основного инструмента контроля и приоритете профилактики нарушений. Согласно части 9 статьи 23 Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» (далее Закон №248-ФЗ), индикатор риска нарушения обязательных требований (далее индикатор риска) — это соответствие или отклонение от параметров объекта контроля, которое, не являясь нарушением, с высокой степенью вероятности указывает на наличие как нарушений, так и риска причинения вреда. В то же время индикаторы риска должны отражать не только вероятность нарушения обязательных требований, но и позволять предотвращать нарушения, имеющие наиболее негативные послед-ствия.1 Учитывая, что индикаторы риска устанавливаются соответствующими нормативно-правовыми актами, в данном случае применим конституционный принцип правовой определенности: механизм действия индикаторов риска должен быть понятен субъектам правоот-ношений.2 Однако в научно-правовой литературе было отмечено, что до вступления в силу Закона № 248-ФЗ в Российской Федерации отсутствовал порядок организации и функционирования системы управления рисками, а, следовательно, необходимы методики, позволяющие не только определить потенциальные индикаторы риска, но и установить научно обоснованные критерии их оценки [1]. Как следствие, большую актуальность приобретают исследования, направленные на разработку общих и специальных методик формирования индикаторов риска как одного из столпов риск-ориентированной модели контроля (надзора).
Цель данной работы — определить пути совершенствования федерального государственного контроля ка-
1 Распоряжение Правительства РФ от 21.12.2023 №3745-р.
2 Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 12.03.2024 №553-О.
чества и безопасности медицинской помощи, основанные на применении индикаторов риска и способствующие достижению национальных целей в сфере здравоохранения. Задача исследования — сформировать основанные на принципах доказательной медицины общие рекомендации по разработке методик выявления индикаторов риска, используемых в рамках федерального государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Методом исследования являлся сравнительный анализ отдельных взаимосвязанных положений законодательства в сфере здравоохранения и государственного контроля (надзора).
Результаты: сохранение населения, укрепление здоровья. Увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет к 2030 году включено в «Перечень национальных целей развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года», утвержденный Указом Президента РФ от 07.05.2024 №309. В сфере здравоохранения достижению вышеуказанной цели служит Национальный проект «Здравоохранение», в т. ч. в виде таких его составляющих, как борьба с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи, предусматривающей проведение профилактических медицинских осмотров и (или) диспансеризации.
Среди потенциальных мер, направленных на увеличение ожидаемой продолжительности жизни, можно выделить совершенствование системы здравоохранения, в т. ч. за счет такой функции, как направляющее руководство (контроль и управление). Контроль эффективности и результативности деятельности медицинских организаций при оказании медицинской помощи пациентам с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также проведением диспансеризации, осуществляется в рамках федерального государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Для
ШИРОКИЙ ВЫБОР НАДЕЖНОГО ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ
UNICOS
СДЕЛАНО В КОРЕЕ
+7(495) 665-40-42
ДИСТРИБЬЮТОР В РОССИИ: ООО «АВЕА»
127015, Москва,
ул. Новодмитровская, д. 5 А,
стр. 4, офис 411
www.avea.ru
® www.zarexpo.ru \ ^ (8442) 26-50-34
I
""/.лЛиа
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
¡¡лапши
шч
данного вида контроля (надзора) в качестве индикаторов риска (по состоянию на июнь 2024 года) выступают3:
• рост больничной летальности от инфаркта миокарда более чем на 2 % за год;
• рост больничной летальности от острого нарушения мозгового кровообращения более чем на 2 0% за год;
• снижение выявленных на ранних стадиях (1-11 стадии) злокачественных новообразований на 3 0% за год;
• увеличение более чем на 10 0% за квартал фактов расхождения клинического диагноза, установленного в медицинской организации, и диагноза, поставленного по результатам патологоанатомических исследований, по сравнению с предыдущим кварталом;
• увеличение в одной медицинской организации более чем на 10 0% за квартал числа экспертиз качества медицинской помощи, проведенных страховыми медицинскими организациями, с выявленными несоблюдениями стандартов медицинской помощи по сравнению с предыдущим кварталом.
Как видно, индикаторы риска почти целиком основаны на исходах оказания медицинской помощи, что не в полной мере соответствует такой обязательной составляющей государственного контроля (надзора), как его профилактическая направленность. В представленных индикаторах риска не очерчен круг организаций, в отношении которых они должны применяться (с учетом специфики их деятельности и контингента пациентов), что представляется не вполне обоснованным. Например, такой индикатор, как снижение выявленных на ранних стадиях злокачественных новообразований, трудно применим к перинатальным центрам или родильным домам. Кроме того, для части из вышеназванных индикаторов не утверждены стандартизированные методы их определения и оценки. Как следствие, совершенствование методики формирования индикаторов федерального государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности представляет собой актуальную задачу.
Несмотря на то что пальму первенства в выработке научного подхода к управлению рисками, как правило, отдают экономическим наукам [2], в сфере здравоохранения также накоплен большой опыт идентификации и учета соответствующих рисков (применительно к развитию самого заболевания или его осложнений), насчитывающий несколько столетий. В определенном смысле индикатор риска можно уподобить инструментально-лабораторному методу диагностики: он также должен быть измерим, чувствителен, специфичен, воспроизводим, но самое главное — достоверен и научно обоснован.
Согласно части 1 статьи 24 Закона № 248-ФЗ, информационной средой для индикаторов риска могут быть любые источники, в т. ч. данные официальной отчетности, обеспечивающие достоверность и прослеживаемость. Соответственно, прежде установления какого-либо динамического показателя деятельности медицинской организации в качестве индикатора риска необходимо убедиться в достоверности его взаимосвязи с верифицированной угрозой возникновения вреда. Согласно требованиям приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении
3 Приказ Минздрава России от 27.10.2021 №1018н «Об утверждении перечня индикаторов риска нарушения обязательных требований при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности».
порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации», имеющиеся в клинических рекомендациях тезисы по применению тех или иных медицинских вмешательств должны сопровождаться ссылками на уровни убедительности и достоверности доказательств. Более того, исходя из определения, предусмотренного пунктом 23 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», клинические рекомендации — это документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, иных факторах, влияющих на результаты оказания медицинской помощи. При этом в письме Минздрава России от 11.11.2022 № 17-4/7174 указано, что в настоящее время в законодательстве в сфере охраны здоровья отсутствуют нормы, устанавливающие обязанность медицинских организаций (медицинских работников) неукоснительно соблюдать клинические рекомендации, а, следовательно, с формальной точки зрения их несоблюдение не всегда является нарушением.
С учетом вышеизложенного одна из возможных методик формирования индикаторов риска, отвечающих требованиям достоверности и научной обоснованности, может быть основана на использовании клинических рекомендаций. Например, в качестве индикатора риска может выступать такой показатель, как снижение доли пациентов с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых не в полном объеме выполнены те или иные диагностические (профилактические, лечебные, реабилитационные) вмешательства с установленными клиническими рекомендациями определенными уровнями убедительности и достоверности.
Кроме того, представляется целесообразной разработка методик формирования индикаторов риска, основанных на статистических данных о заболеваемости и болезненности (распространенности), что также позволяет исполнить требования достоверности и научной обоснованности. Например, в качестве индикатора риска может выступать такой показатель, как наличие противоречий (несовпадений) между данными о заболеваемости и распространенности конкретного онкологического заболевания и общим количеством пациентов (с учетом возраста и пола), у которых по результатам диспансеризации не был установлен соответствующий диагноз.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Произошедшая реформа контрольной (надзорной) деятельности, предусматривающая риск-ориентированную модель и приоритет профилактических мероприятий, поставила перед контролирующими органами и научным сообществом новые задачи. С одной стороны, целесообразно определить общие требования к индикаторам риска, направленные на обеспечение их достоверности. С другой стороны, необходимо выработать частные методики формирования конкретных индикаторов риска, позволяющие одновременно обеспечить их научную обоснованность и социально-эконмическую целесообразность. Так, используемые в рамках федерального государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности индикаторы риска должны
таврлч ~ ГИНЕКОЛОГИЯ • ХИРУРГИЯ
способствовать достижению национальных целей ных на установление вероятности между индикатором
в здравоохранении: увеличению ожидаемой продолжи- риска и верифицированным видом вреда. Возможно
тельности жизни, в т. ч. за счет сокращения смертности использовать уже имеющиеся данные о достоверности
от таких причин, как онкологические и сердечно-сосу- и убедительности определенных медицинских вмеша-
дистые заболевания. При этом сфера здравоохранения тельств, содержащиеся в клинических рекомендаци-
выгодно отличается уже имеющимся солидным опытом ях, а также статистические данные о заболеваемости
управления рисками, основанном на принципах доказа- и болезненности (распространенности). В комплексе
тельной медицины. Иначе говоря, в ряде случаев в меди- выработка методик определения соответствующих ин-
цине нет необходимости в предварительном проведении дикаторов риска позволит обеспечить их достоверность
математико-статистических исследований, направлен- и научную обоснованность.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Калинин Г И. Проект федерального закона «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации»: некоторые проблемы и спорные моменты // Административное право и процесс. 2019. № 1. С. 34-37.
2. Агамагомедова С. А. Риск-ориентированный подход при осуществлении контрольно-надзорной деятельности: теоретическое обоснование и проблемы применения // Сибирское юридическое обозрение. 2021. № 4. С. 460-470.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону
Шишов Михаил Алексеевич — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья № 2; e-mail: [email protected].
ООО «Южная медицинская клиника», г. Ростов-на-Дону
Янчук Юлия Михайловна — генеральный директор; e-mail: [email protected].
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ РЕЦИДИВОВ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОБСТВЕННЫХ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫХ СТРУКТУР
Е. Д. Мирович, Е. Е. Мирович, А. В. Чурилов
Аннотация. Проведен ретроспективный многофакторный анализ зависимости частоты рецидивов пролапса тазовых органов от наличия факторов риска его возникновения у 286 пациенток на сроках от 2 до 4 лет после хирургической коррекции без применения синтетических материалов. Исследование проведено на основании подробной базы данных, собранной до оперативного лечения и учитывающей возраст женщин, анамнез их жизни, наличие сопутствующей соматической патологии, степень генитального пролапса, семейный и акушерско-гинекологический анамнез, наличие проявлений дисплазии соединительной ткани, данные антропометрии.
Установлено, что факторами риска развития рецидивов являются: возраст пациенток старше 55 лет, выраженные степени пролапса, длительность заболевания свыше 10 лет, наличие избыточной массы тела и абдоминального ожирения, пролапса у родственников первой линии, более четырех внешних или висцеральных маркеров дисплазии соединительной ткани. Данные факторы следует учитывать при выборе методов хирургической коррекции заболевания, отдавая предпочтение при их наличии использованию синтетических материалов.
Ключевые слова: пролапс тазовых органов, факторы риска рецидивов.
FACTORS CONTRIBUTING TO THE OCCURRENCE OF RELAPSES OF PELVIC ORGAN PROLAPSE AFTER RECONSTRUCTIVE OPERATIONS USING ONE'S OWN CONNECTIVE TISSUE STRUCTURES
E. D. Mirovich, E. E. Mirovich, A. V. Churilov
Annotation. A retrospective multivariate analysis was conducted of the dependence of the frequency of relapses of pelvic organ prolapse on the presence of risk factors for its occurrence in 286 patients from 2 to 4 years after surgical correction without the use of synthetic materials. The study was conducted on the basis of a detailed database collected before surgical treatment and taking into account the age of women, their life history, the presence of concomitant somatic pathology, the degree of genital prolapse, family and obstetric-gynecological history, the pres-
ence of manifestations of connective tissue dysplasia, and anthropometric data. It has been established that risk factors for the development of relapses are: the age of patients over 55 years of age, pronounced degrees of prolapse, disease duration over 10 years, the presence of overweight and abdominal obesity, prolapse in first-degree relatives, more than four external or visceral markers of connective tissue dysplasia. These factors should be taken into account when choosing methods of surgical correction of the disease, giving preference, if available, to the use of synthetic materials.
Keywords: pelvic organ prolapse, risk factors for relapse.
Причиной генитального пролапса является превышение внутрибрюшного давления над способностью мышечного комплекса и лигаментарно-фасциаль-ных структур, ответственных за удержание тазовых органов, оказывать ему противодействие. Данное обстоятельство может быть вызвано значительным повышением внутрибрюшного давления, обусловленным образом жизни или какими-либо патологическими со-
стояниями (асцит, хронические обструктивные заболевания легких и др.) [1], что встречается относительно редко. Значительно чаще развитие заболевания определяется несостоятельностью лигаментарно-фас-циальных структур, связанной с их травматическим повреждением, дистрофическими нарушениями или проявлениями системной дисплазии соединительной ткани [2].
№4 (96) 2024
www.akvarel2002.ru
