CC BY
101
ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
© И.В. Гецманова, 2016 УДК 340.6:616-003.2-002.4
И.В. Гецманова
К ВОПРОСУ О РАЗГРАНИЧЕНИИ УГОЛОВНО-ПРАВОВОЙ И ИНЫХ ВИДОВ ЮРИДИЧЕСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, НЕ ОТВЕЧАЮЩИХ ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ
Кафедра медицинской кибернетики (зав. кафедрой - проф. К.А. Виноградов) ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ
В данной статье проводится сравнительный анализ норм, предусмотренных ст. 238 УК РФ и ст. 14.4 КоАП РФ, обосновывается необходимость исключения основного состава из ст. 238 УК РФ, более четкого разграничения административной и уголовной ответственности, предусмотренной рядом статей, соприкасающихся со сферой медицины.
Ключевые слова: медицинские услуги, безопасность, разграничение уголовной и административной ответственности.
TO A QUESTION OF DIFFERENTIATION CRIMINAL AND LEGAL AND OTHER TYPES OF LEGAL RESPONSIBILITY FOR RENDERING THE MEDICAL SERVICES WHICH ARE NOT MEETING SAFETY REQUIREMENTS I.V. Getsmanova
In this article the comparative analysis of the norms provided by Art. 238 of the criminal code of Russian Federation and Art. 14.4 of the Code of the Russian Federation on Administrative Offences is carried out, need of an exception of the main structure of Art. 238 of the criminal code of Russian Federation, more accurate differentiation of the administrative and criminal liability provided by a number of articles adjoining to the sphere of medicine is proved.
Key words: medical services, safety, differentiation of criminal and administrative liability.
В связи с расширением рынка оказания медицинских услуг вопросы их качества и безопасности приобрели особую актуальность, о чем свидетельствует рост числа судебных решений как в рамках гражданского, так и уголовного судопроизводства. Наиболее дискутируемой формой разрешения таких конфликтов до настоящего времени является уголовный процесс.
Наблюдающаяся многие десятилетия тенденция к увеличению количества уголовных запретов, потенциально касающихся сферы медицины, в том числе с формальными составами, обострила проблему разграничения уголовно-правовой и иных видов юридической ответственности медицинских работников (гражданско-правовой и административной).
Так, с 1999 года в Уголовном кодексе Российской Федерации (далее - УК РФ) появилась статья 238, состав которой дополнил величину «дамоклового меча», потенциально зависающего над медицинским персоналом. Попытаюсь доказать это данный постулат в ходе дальнейших рассуждений.
Диспозиция основного состава данной статьи такова: «Производство, хранение или перевозка в целях сбыта либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, а равно неправомерные выдача или использование официального документа,
удостоверяющего соответствие указанных товаров, работ или услуг требованиям безопасности». Диспозиция части 2: «Те же деяния, если они:
а) совершены группой лиц по предварительному сговору или организованной группой;
б) совершены в отношении товаров, работ или услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет;
в) повлекли по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека».
Бланкетный характер диспозиции нормы (как и всех норм, потенциально касающихся сферы медицины), заставляет для решения вопроса о выборе способа разрешения правового конфликта обращаться, помимо Уголовного кодекса РФ и комментариев к нему, также к Кодексу об административных нарушениях РФ (далее - КоАП РФ), Закону «О защите прав потребителей» (далее - ЗоЗПП) и ведомственным нормативным документам.
О безопасности услуг (работ, товаров) говорит ст. 7 ЗоЗПП: «Потребитель имеет право на то, чтобы товар (работа, услуга) при обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации был безопасен для жизни, здоровья потребителя, окружающей среды, а также не причинял вред имуществу потребителя». Здесь прослеживается слабая адаптированность данной нормы ЗоЗПП к сфере услуг вообще, а к медицинским, в особенности, поскольку все перечисленные способы (ис-
пользование, хранение, транспортировка и утилизация) могут касаться только товаров. Для услуг более приемлем термин «предоставление». Использование чаще происходит после оказания (предоставления), что, в свою очередь, следует за этапом подготовки. Для медицины это архи-важно. Представим, что нарушены требования асептики медсестрой на подготовительном этапе операции, и в дальнейшем, какие бы «золотые руки» хирурга не производили вмешательство, у больного может возникнуть гнойная инфекция. А разве оставление марлевой салфетки в ушитой ране, повлекшее тяжкий вред здоровью, не свидетельствует о нарушении требований безопасности, выразившиеся в непроведении пересчета перевязочного материала перед ушиванием раны? Полагаю, что здесь нарушены требования и к качеству, и к безопасности. Низкое качество медицинской услуги чаще всего означает её небезопасность, высокий риск опасности для здоровья пациента; высокое же качество медицинской услуги должно являться гарантом её безопасности. Многоэтапность медицинских услуг требует для квалификации произошедшего оценки всего процесса медицинской помощи в целом, а также его отдельных этапов.
Что касается комментариев к Уголовному кодексу РФ, то ни в одном из них не приводятся примеры с описанием медицинских услуг, не отвечающим требованиям безопасности, более того, о медицинских услугах в приводимых перечнях услуг вообще не упоминается. При этом приводимые перечни услуг довольно объемны и включают: ремонт и техническое обслуживание бытовой радиоэлектронной аппаратуры, бытовых машин и бытовых приборов, химическую чистку и крашение, техническое обслуживание и ремонт автотранспортных средств, услуги парикмахерские, транспортные, жилищно-коммунальные, туристические и экскурсионные, услуги торговли и общественного питания1.
Восполняя этот пробел, смоделируем ситуации, потенциально подпадающие под описываемый состав преступления. Это может быть: использование неисправной диагностической аппаратуры, создающей опасность поражения электрическим током; использование при оперативном вмешательстве не имеющего соответствующих документов недоброкачественного шовного материала и инструментария; применение запрещенного способа введения лекарственных средств и др. при условии осведомленности врача об этих изъянах. Но если вследствие этого причинен тяжкий вред здоровью, то возникает конкуренция с нормой, предусмотренной ч.2 ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), а если наступила смерть - конкуренция с нормой, предусмотренной ч.2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие тех же причин). При этом, как показывает практика, чаще всего ответственность наступает именно по двум последним статьям УК РФ либо конфликт разрешается в рамках гражданского процесса. Это, в свою очередь, зависит от усмотрения конкретных должностных лиц правоохранительных органов, принимающих один из двух вариантов решения по первоначальным материалам проверки (отказ в возбуждении уголовного дела или его возбуждение), а также от позиции пострадавших пациентов и их родственников, также осуществляющих
свой выбор способа разрешения возникшего правового конфликта.
Если же описываемые действия не повлекли вреда здоровью, то возникает конкуренция со статьей 14.4 КоАП РФ, которая гласит: «Продажа товаров, выполнение работ либо оказание населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением установленных законодательством Российской Федерации требований». Выделенная курсивом формулировка позволяет семантически включить в нее и требования безопасности, создавая тем самым налет неопределенности, смешивая содержание указанной административной нормы с ч.1 ст. 238 УК РФ.
Указанные неясности законодательного регулирования влекут проблемы в правоприменительной практике, чему служит следующий пример. Участковым педиатром на дому была сделана пятилетней пациентке прививка от гепатита неустановленным препаратом, что сопровождалось комплексом нарушений правил вакцинации. Данная процедура может проводиться на дому только по специальным показаниям по решению комиссии врачей в составе прививочной бригады, в которую входят врач и медсестра (фельдшер), имеющих при себе реанимационный набор; при наличии добровольного письменного согласия законного представителя ребенка. Необходимо было также обеспечить динамическое трехдневное наблюдение после проведения прививки. Ни одно из указанных условий не было соблюдено. Каждое из них в отдельности нарушает требования безопасности, хотя и не в равной мере. Судебно-медицинской экспертизой степень вреда здоровью не установлена.
Врач-педиатр вначале была привлечена к административной ответственности по ст. 14.4 КоАП РФ, затем к уголовной. Суд первой инстанции вынес оправдательный приговор по п. «б» ч. 2 ст. 238 УК РФ (деяние, совершенное в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет), мотивируя решение отсутствием тяжкого вреда здоровью ребенка. Апелляционная инстанция, отменяя оправдательный приговор, указала, что вмененный состав преступления является формальным, где объективная сторона не предусматривает наступление последствий в виде какого-либо вреда здоровью и ограничена лишь самим действием (бездействием)2.
Данный пример демонстрирует отсутствие четкого разделения между административной и уголовной ответственностью за оказание некачественных и небезопасных медицинских услуг. Добавим, что чаще всего уголовному делу сопутствует гражданский иск о возмещении морального вреда, что делает медицинских работников слишком уязвимыми перед законом.
В соответствии с теорией квалификации преступлений, квалифицировать деяние означает подведение его под ту норму уголовного закона, которая наиболее конкретно предусматривает признаки совершенного преступления. Но помимо внутриотраслевой квалификации, необходимо признать существование и межотраслевой, когда решается проблема выбора между запретами, предусмотренными разными отраслями права. Поэтому не менее важной задачей является определение правил соотношения преступлений и административных правонарушений. Нормы УК РФ и КоАП РФ, являясь по своей природе охранительными, не могут применяться одновременно, в отличие от регулятивных норм.
1 Постатейный комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / под ред. А.В. Бриллиантова. - М.: Российская Академия правосудия, 2010; Постатейный комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / под ред. А.И. Чучаева (исправлен, дополнен, переработан). - М.: Юрист, 2013 и др.
2 Кассационное определение № 22-959/2013 Санкт-Петербургского городского суда по делу № 1-400/12 от 19.02.2013.
Уголовная квалификация представляется лишь частным случаем общеправовой квалификации. Должна налаживаться межотраслевая преемственность в вопросах юридической ответственности медицинских работников. Поскольку воля законодателя о способе разрешения конфликта выражена слабо, его решение находится в руках должностных лиц, рассматривающих первоначальные обращения пациентов или их родственников. Изучение 69 судебных решений по гражданским и уголовным делам 24 регионов России за период 2005-2015 гг. показало, что при сходных конфликтных ситуациях и последствиях для здоровья юридические способы их разрешения различны.
Думается, что нормы права должны обеспечивать как возможность защиты охраняемых прав и законных интересов пациента (потребителя медицинской услуги), так и возможность цивилизованного выхода из создавшейся ситуации для исполнителя услуги. Отсутствие до настоящего времени в нашей стране обязательного страхования профессиональной ответственности медицинской деятельности обостряет проблемы разрешения указанных конфликтов. В случае нарушения своих прав пациент может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинской организации, в котором ему оказывалась меди-
цинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо с заявлением о привлечении к уголовной ответственности в Следственный комитет, прокуратуру, полицию или с исковым заявлением в суд. При этом способ разрешения конфликтов чаще всего обусловлен степенью усмотрения должностных лиц, рассматривающих обращение пострадавших или их родственников.
Полагаю, что для достижения логического соответствия между КоАП РФ и УК РФ административная ответственность, в отличие от уголовной, может наступать за формальные составы нарушений и при отсутствии последствий в виде тяжкого вреда здоровью. Если же тяжкого вреда здоровью нет, то вести речь об уголовной ответственности не следует.
Полагаю, что в целях достижения преемственности с уголовными запретами, связанными с ненадлежащим исполнением других специальных правил (например, ст. 264 УК РФ), уголовные запреты, связанные с оказанием услуг (выполнением работ, продажей товаров), должны помещаться в виде материальных составов. При этом демаркационная линия, разграничивающая уголовную от иных видов юридической ответственности медицинских работников, должна проходить не ниже причинения тяжкого вреда здоровью.
Литература:
1. Кауфман М.А. Нормативная неопределенность в Российском уголовном законодательстве //Журнал Российского права. - 2009. -№ 10.
© О.И. Косухина, Е.Х. Баринов, 2016 УДК 340.6
О.И. Косухина, Е.Х. Баринов ПРИРОДА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КОНФЛИКТА МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ
Кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. кафедрой - проф. П.О. Ромодановский) ГБОУ ВПО «Московский государственный медицико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ Статья посвящена изучению природы возникновения конфликтов между врачами, пациентами и их родственниками. Проведен анализ соблюдения прав граждан, согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан» на основании литературных данных.
Ключевые слова: право, врач, пациент, законодательство. THE NATURE OF EMERGENCE OF THE CONFLICT BETWEEN THE DOCTOR AND THE PATIENT
O.I. Kosukhina, E.H. Barinov Article is devoted to studying of the nature of emergence of the conflicts between doctors, patients and their relatives. The analysis of observance of the rights of citizens, according to the Federal law "About bases of protection of public health" based on literary data is carried out.
Key words: law, doctor, patient, legislation.
Медицинские споры. В последнее время все чаще и чаще идут обсуждения на эту тему. Если рассмотреть природу возникновения конфликтов, то можно выявить, что в его основе лежит неудовлетворенность оказанной медицинской услугой пациентов или их родственников. На каком уровне она возникает, каковы же причины и пути решения постараемся выяснить в данной статье.
Одним из основных и первых источников получения информации о пациенте является беседа с ним, в ходе которой врач узнает историю жизни (anamnesis vitae) и возникновения заболевания (anamnesis morbi). К сожалению, сейчас, по ряду каких-либо причин, беседы пациента или его родственников и врача носят, в большинстве случаев, формальный характер. Отсюда и выявляются
дефекты заполнения медицинской документации в части сбора о наследственности, аллергоанамнезе, течении заболевания, проводимом ранее лечении, что, в некоторых случаях, способствует возникновению дефектов диагностики, лечения и ведет к неблагоприятным исходам. Причиной конфликта является нарушение принципов этики и деонтологии между врачом и пациентом. Очень часто пациент остается в неведении о своем состоянии, плане диагностики, лечения и реабилитационном периоде. Ежедневные осмотры проводятся довольно быстро и не в полном объеме. Пациент не получает ответы на вопросы на понятном ему языке, что приводит к нарушению нервно-психического состояния, в последствие это может отобразиться на течении основного заболевания,
