CC BY
354
ДИСКУССИИ
© А.Б. Андрейкин, Г.В Лапшов, 2011 УДК 616-001.8:340.6
А.Б. Андрейкин, Г.В Лапшов К ВОПРОСУ О КЛАССИФИКАЦИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ
ОГБУЗ «Смоленское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (нач. - доц. А.Б. Андрейкин) Статья посвящена проблеме применения общепринятой классификации механической асфиксии и необходимости ее уточнения для обоснованного решения юридических и медицинских вопросов с учетом логики и семиотики построения диагноза.
Ключевые слова: механическая асфиксия, классификация.
TO THE QUESTION ON CLASSIFICATION OF THE MECHANICAL ASPHYXIA A.B. Andreykin, G.V. Lapshov
Article is devoted a problem of application of the standard classification of a mechanical asphyxia and necessity of its specification for the well-founded decision of legal and medical questions with the account of logic and a semeiology of construction of the
diagnosis.
Key words: mechanical asphyxia, classification.
Всякая классификация в медицине служит для структурирования патогенеза, этиологии, и в конечном итоге -формулировке диагноза. В ее основе могут быть положены различные принципы (этиология, локализация, степень выраженности патологии и т.д.). Однако постоянное пополнение знаний о тех или иных процессах, изменения в формах развития заболеваний (повреждений) приводит к необходимости периодического пересмотра и/или дополнения существующих классификаций.
Вопросы классификации вовсе не являются сугубо теоретическими и узкотехническими, какими могут показаться на первый взгляд. Наличие единой, логически стройной, обоснованной классификации является важнейшим показателем научности соответствующей области исследования. Эти вопросы помимо теоретической важности имеют большое практическое значение, поскольку всякая научная классификация является выражением основных закономерностей в их взаимной связи, последовательности, в их иерархии.
В последнее время в профессиональном судебномедицинском сообществе предпринимаются попытки уточнения терминологии, в частности при постановке диагноза «механическая асфиксия», опираясь на расширенные термины («клапанная асфиксия», «стенотическая асфиксия», «дислокационная асфиксия») [1].
В судебно-медицинской практике экспертиза трупов лиц, погибших от различных видов механической асфиксии, составляет по нашим данным около 30% случаев всех видов насильственной смерти, что подтверждают стабильность этого показателя данные ряда авторов [2, 3, 4, 5]. При этом, по данным В.И. Витера и А.А. Матышева на повешение приходится 62-64%, на утопление - около 23-25% всех случаев [5].
Несмотря на то большое место, которое занимает механическая асфиксия в экспертной практике, в специаль-
ной литературе имеется недостаточное количество работ обобщающего характера, в которых нашли бы отражение проблемы классификации механической асфиксии и, как следствие, вопросы судебно-медицинской экспертизы всех видов механической асфиксии. В связи с этим нами предпринята попытка уточнения классификации механической асфиксии с учетом логики и семиотики построения диагноза для решения юридических и медицинских проблем, которые встают перед экспертом при проведении судебно-медицинской экспертизы. Поводом для этого явились часто встречающиеся случаи, обнаруживающие противоречия, заложенные в классификации, и не позволяющие однозначно решать экспертные вопросы при воздействии нескольких факторов, вызывающих развитие асфиктического состояния.
Для иллюстрации приводим следующий случай из практики:
Обстоятельства дела: В постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы гр. Б. указано, что 21 июня около 7 часов утра на берегу озера был обнаружен его труп с повреждениями на лице. Голова трупа погружена в воду. Из показаний подозреваемого гр. Ш. известно, что между ним и пострадавшим 21 июня около 0 часов в воде озера произошла обоюдная драка, в ходе которой гр. Ш. нанес несколько ударов в голову потерпевшему.
При судебно-медицинском исследовании трупа гр. Б. обнаружено:
1.точечные кровоизлияния под висцеральной плеврой и наружной оболочкой сердца (пятна Тардье), серозный отек и очаговая эмфизема легких, отек головного мозга и мягких мозговых оболочек, жидкое состояние крови и венозное полнокровие внутренних органов, синюшность и одутловатость лица, разлитые трупные пятна фиолетового цвета;
2. перелом тела подъязычной кости, кровоизлияния в мышцы передней и боковых областей шеи, в заднюю стенку глотки, полосовидные кровоизлияния в толще корня языка, кровоподтек шеи;
3. острое вздутие легких, кровоизлияния под висцеральную плевру (пятна Лукомского - Рассказова - Паль-тауфа), наличие пенистой жидкости розового цвета в просвете верхних дыхательных путей, наличие жидкости в пазухе клиновидной кости, более светлый цвет крови в левых отделах сердца.
Кроме этого, обнаружены ушибленные раны, кровоподтеки и ссадины лица, туловища и рук. При судебно-химическом исследовании крови и мочи из трупа обнаружен этиловый алкоголь в концентрации 4,78о/оо и 5,27о/ соответственно.
оо
В приведенном случае признаки, перечисленные в п. 1, свидетельствуют о том, что причиной смерти явилась механическая асфиксия. При этом одновременно имеются признаки сдавления шеи (п. 2) и утопления (п. 3). В такой ситуации возникает трудность в формулировке судебномедицинского диагноза и вытекающих из него выводов, основываясь на общепринятой классификации механической асфиксии.
В настоящее время под асфиксией (или задушением в широком смысле слова) понимают угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный остро возникающим недостатком кислорода в крови и тканях и накоплением в организме углекислого газа, характеризующийся тяжелым симптомокомплексом расстройств жизненно важных функций организма, главным образом центральной нервной системы, дыхания и кровообращения [5, 6, 7, 8, 9, 10]. Таким образом, асфиксия - это состояние гипоксии, сочетающееся с повышением содержания углекислого газа в крови и в тканях (гиперкапнией). Асфиксия может развиваться в результате воздействия различных факторов. Асфиксия, вызванная воздействием на организм внешнего механического фактора получила название механической асфиксии.
Общепринятая классификация механической асфиксии основана на зависимости от характера внешнего механического фактора и места его воздействия.
1. Механическая асфиксия от сдавления
1.1. Странгуляционная (сдавление шеи)
a) Повешение
b) Удавление петлей
c) Удавление руками
1.2. Компрессионная
a) Сдавление груди
b) Сдавление груди и живота
2. Механическая асфиксия от закрытия дыхательных путей
2.1. Обтурационная
a) Закрытие отверстий рта и носа
b) Закрытие дыхательных путей инородными телами
2.2. Аспирационная
a) Аспирация сыпучих веществ
b) Аспирация вязких веществ
c) Аспирация крови
^ Аспирация желудочного содержимого
3. Утопление
a) Аспирационное
b) Асфиксическое
4.Асфиксия в ограниченном замкнутом пространстве.
Следует обратить внимание, что утопление в
большинстве случаев не является строго механической асфиксией, а асфиксию в замкнутом пространстве следует отнести скорее к острым (и/или подострым, хроническим)
гипоксическим состояниям, возникновение которых не связано с воздействием на функцию внешнего дыхания механического фактора - основным признаком механической асфиксии.
При формулировке диагноза в рассматриваемом случае приходиться учитывать следующие обстоятельства:
1. С одной стороны - на организм воздействовало сочетание механических факторов, обусловившее развитие механической асфиксии: закрытие дыхательных путей водой и сдавление шеи тупыми твердыми предметами.
2. С другой стороны - процессы танатогенеза при утоплении имеют целый ряд особенностей, которые, по мнению многих уважаемых авторов, таких как М.И. Райский, В.И. Витер и А.А. Матышев, В.Н. Крюков, В.А. Сундуков, В.В. Хохлов, Madro R., Durwald W. и др. [7, 5, 12, 13, 9, 14, 15], позволяют рассматривать его как отдельный специфический вид асфиксии, а В.А. Свешников и Ю.С. Исаев [16], В.Н. Коротун и В.И. Витер [17] считают утопление отдельным видом насильственной смерти.
Вода, как наиболее частая среда утопления, либо другие жидкости, выступают не только как механический агент, но и как химическое вещество, активно участвующее в процессах танатогенеза, чем и обусловлены многие его важнейшие компоненты, например, такие как гипер- или гиповолемия, гемолиз, критические нарушения водноэлектролитного баланса, электролитного и белкового состава крови. Т.е. при утоплении имеет место воздействие механического и химического факторов. Это обстоятельство не предусмотрено существующей классификацией механической асфиксии, что, в свою очередь, является формальным препятствием для постановки структурированного диагноза.
Для разрешения этого противоречия возникает необходимость введения дополнений к классификации. Так по аналогии с термином «комбинированная травма», т.е. травма, полученная в результате различных травмирующих факторов - механического, химического [18], развившуюся асфиксию можно было бы назвать комбинированной механической асфиксией. Отметим, что этот термин уже используется при проведении экспертиз и встречается в оригинальных статьях на тему механической асфиксии [19]. Однако, если далее придерживаться аналогии, введение термина «комбинированная механическая асфиксия» формально исключит возможность его использования при развитии механической асфиксии в результате различного характера внешнего механического воздействия (сдавление и закрытие дыхательных путей), и/или различного места воздействия механического фактора (странгуляция - сдавление шеи и компрессия - сдавление груди и живота). Все это вызывает необходимость введения в классификацию и других широких понятий, включающих сочетание различных видов механической асфиксии: «смешенная механическая асфиксия» в первом случае, и «сочетанная механическая асфиксия» во втором случае.
Таким образом, в практическом применении возникает сложность прямой экстраполяции терминов, используемых в травматологии, на механическую асфиксию,
и, связанная с этим, сложность получаемой конструкции судебно-медицинского диагноза. Поэтому, есть смысл не вводить термины «комбинированная механическая асфиксия» и «сочетанная механическая асфиксия», а предложить термин «смешанная механическая асфиксия» для условного отражения любой комбинации локализации и характера факторов воздействия, вызывающих механическую асфиксию.
Учитывая изложенное выше, мы предлагаем частич- отражающие основные закономерности, взаимосвязи и
но пересмотреть существующую базовую классификацию иерархию факторов, вызывающих ее развитие.
механической асфиксии и ввести понятия, наиболее полно
Литература:
1. Путинцев В.А., Богомолов Д.В., Сундуков Д.В., Шаман П. Обтурация, аспирация и ингаляция при механической асфиксии //
Судебно-медицинская экспертиза, 2011. - № 1. - С. 23-24.
2. Концевич И.А. Судебно-медицинская экспертиза странгуляций. - Киев: Здоров’я, 1968. - 154 с.
3. Ботезату Г.А., Мутой Г.Л. Асфиксия: Несчастные случаи, казуистика, заболевания. - Кишинев: Штиинца, 1983. - 96 с.
4. Гамбург А.М. Судебно-медицинская экспертиза механической травмы. - Киев: 1973. - 198 с.
5. Виттер В.И., Матышев А.А. Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии. Руководство для врачей. - Ст-Петербург - Ижевск: Медицина, 1993. - 218 с.
6. Попов Н.В. Учебник судебной медицины. - М.: Медгиз, 1946. - 515 с.
7. Райский М.И. Судебная медицина. - М.: Медгиз, 1953. - 467 с.
8. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа: Руководство. - М: Медицина, 1976. - 677 с.
9. Хохлов В.В. Судебная медицина: Руководство. - 3-е изд. перераб. и доп. - Смоленск, 2010. - 992 с.
10. Prokop O. Lehrbuch der gerichtlichen Medizin. - Berlin: VEB Verlag Volk u. Gesundheit, 1960. - 621 s.
11. Деньковский А.Р., Матышев А.А. (ред.). Судебная медицина: Руководство для врачей. - 2-е изд. - Л.: Медицина, 1985. -488 с.
12. Крюков В.Н. (ред.). Судебная медицина: Учебник. - 3-е изд. перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. - 448 с.
13. Сундуков В.А. Судебно-медицинская экспертиза утопления. - Астрахань: Саратовский мед. ин-т, 1986. - 66 с.
14. Madro R. Fizijopatologia utoniecia // Arch. med. sad. i krym, 1976. - № 3. - P. 257-264.
15. Durwald W. Gerichtliche Medizin. - 2 Aufl. - Leipzig: J. Barth, 1986. - 324 p.
16.Свешников В.А., Исаев Ю.С. Современные аспекты судебно-медицинской экспертизы утопления в воде // Судебно-медицинская экспертиза 1986. - № 1. - С. 26-29.
