CC BY
36
родственный брак родителей, отсутствие очагов демиелинизации и выявленная атрофия мозжечка на МРТ позволили выставить диагноз наследственной мозжечковой атрофии.
Достоверная диагностика болезни Фридрейха станет возможной после проведения ДНК - диагностики, которая проводится с 1998 г. и позволит выявить специфическую мутацию в недавно открытом гене Х25, ответственным за развитие данного заболевания.
Описанное нами клиническое наблюдение еще раз поднимает вопрос о трудности постановки диагноза рассеянного склероза - «органического хамелеона». Рассеянный склероз должен предполагаться в последнюю очередь, когда исключены другие причины выявляемых патологических изменений.
Литература
1. Дадали Е.Л., Иллариошкин С.Н., Маркова Е.Д., Иванова-Смоленская И. А. Клинический полиморфизм и генетическая гетерогенность наследственных спастических атаксий // Журн. невропатол. и психиатр. -1992. - № 4. - С. 10-13.
2. Campuzano V., Montermini L., Molto M. D. et al. Friedreich's ataxia: autosomal recessive disease caused by an intronic GAA triplet repeat expansion // Science. - 1996. - Vol. 271. - P. 1423-1427/
3. Dürr A., Cossée M., Agid Y. et al. Clinical and genetic abnormalities in patients with Friedreich's ataxia // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 335. - P. 1169-1175.
УДК 616. 89-008.441.44
К ВОПРОСУ ДЕФИНИЦИЙ САМОУБИЙСТВА И НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ С.В. Ваулин, Ю.В. Боброва
Смоленская государственная медицинская академия
Одной из ключевых проблем неотложной психиатрической помощи, наряду с изучением агрессивности лиц, страдающих психическими расстройствами, является диагностика и превенция суицидального поведения. Особое место занимают вопросы судебно-психиатрической экспертизы, касающиеся криминальных случаев инсценировки самоубийства, либо несчастных случаев с летальным исходом
В большинстве европейских стран для практических целей суицидологи используют определение ВОЗ, в котором суицид рассматривают как «действие с фатальным результатом, намеренно начатое и выполненное умершим в осознании и ожидании фатального результата, посредством которого умерший реализовал желаемые им/ей изменения» [1].
Рассмотрим данный подход на конкретном примере случая гибели военнослужащего срочной службы, по поводу которой, согласно постановлению следователя военной прокуратуры, на базе Смоленской областной клинической психиатрической больницы была проведена посмертная комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза.
Из обстоятельств дела следует, что военнослужащий В., 19-ти лет отслужил в российской армии 8 месяцев. В течение двух недель находился на стационарном лечении в медицинском пункте воинской части по поводу флегмоны правой стопы. На следующий после выписки день, якобы по неосторожности, он роняет себе на голову крышку от сварочного агрегата, в результате чего с сотрясением головного мозга госпитализируется в военный госпиталь. Спустя две недели, узнав о выписке и переводе в санчасть для дальнейшего лечения, солдат выпрыгивает из окна 3 этажа. В результате полученных травм (включая перелом позвоночника с разрывом спинного мозга) через неделю умирает.
В данном случае на разрешение экспертизы были поставлены следующие вопросы: 1). Страдал ли погибший каким-либо хроническим психическим заболеванием? 2). Обнаруживал ли симптомы какого-либо временного болезненного психического расстройства? 3). Имелись ли признаки какого-либо психического заболевания, что лишало способности погибшего отдавать отчет своим дей-
ствиям и руководить ими в день происшествия? 4). Предрасполагало ли психическое состояние военнослужащего к самоубийству или уклонению от военной службы путем членовредительства?
Из анамнеза выяснено: наследственность психопатологически не отягощена. Раннее развитие без особенностей. В детстве часто болел бронхитом, пневмониями. В школу пошел своевременно, с учебной программой справлялся. Характерологически формировался спокойным, уравновешенным, несколько замкнутым и мечтательным человеком. В школе писал стихи, увлекался компьютерной техникой, фотографией, любил играть в шахматы, ловить рыбу. Семья многодетная (трое детей), жили всегда бедно, так как деньги уходили в основном на питание. Отец в течение 5 лет был парализован. Брат после развода злоупотреблял алкоголем, находился на иждивении родителей. Сестра также алкоголизировалась, не работала, неделями отсутствовала дома. Таким образом, вся семья в основном содержалась матерью и младшим сыном. Подэкспертный из-за тяжелого материального положения семьи в 10 классе оставив школу. Дальнейшее обучение в профессиональном лицее пришлось совмещать с работой на стройке. На 1 курсе, за хорошую учебу поощрялся бесплатной путевкой, однако, из-за недостатка денег учебу оставил. Одновременно работал грузчиком и охранником. За 2 года до призыва в армию попал в автомобильную аварию, после которой в течение недели лечился стационарно с диагнозом: «Сотрясение головного мозга, множественные ссадины лица, правой голени и коленного сустава». После выписки жалоб не предъявлял, чувствовал себя удовлетворительно. В дальнейшем за медицинской помощью не обращался. Призывной медицинской комиссией был признан годным к воинской службе. В воинской части успешно адаптировался. Неуставным отношениям не подвергался. Имел положительную служебную характеристику. Однако, со слов сослуживцев, не видел для себя смысла в воинской службе. Товарищи по службе характеризовали его как спокойного, очень романтичного («...писал очень хорошие стихи о природе, о любви»), несколько замкнутого человека, не проявляющего особого старания и рвения при выполнении поставленных задач. В письмах к матери тосковал по дому, ждал демобилизации, сообщал о возможном получении краткосрочного отпуска. Мать же в ответах на письма сообщала, что по приезду сына домой, сделает все возможное, чтобы он не вернулся на воинскую службу. При этом планировалось оформить увольнение сына по болезни или же по уходу за больным отцом.
Со слов рядового К., подэкспертный при любой возможности старался попасть в санчасть. Он расспрашивал, как можно комиссоваться из армии и, каковы признаки сотрясения головного мозга. По свидетельствам военнослужащих, находившись в то же время на стационарном лечении в госпитале, испытуемый во время лечения был спокоен, «малоразговорчив», «в основном спал или читал». Как показала сестра-хозяйка отделения: «За все время, сколько я знала больного, он всегда был спокойным и тихим, всегда охотно помогал, и ему нравилось находиться в госпитале».
Вместе с подэкспертным в палате находился рядовой Ж., который накануне, находясь в нетрезвом состоянии, по неосторожности выпал из окна 3-го этажа госпиталя получив сотрясение головного мозга. С его слов известно, что погибший очень подробно расспрашивал о факте падения с лестницы, жалоб на здоровье не предъявлял, но когда приходил лечащий врач, сразу же начинал говорить о головных болях. В день выписки, после приезда представителя воинской части, испытуемый «стал растерянным», «не находил себе места», «ходил по палате из угла в угол». И.о. начальника отделения сообщил, когда приехали из воинской части за больным, он попросил не выписывать его, заверял в том, что еще не выздоровел, хочет остаться в госпитале, не хочет в часть. Вскоре после беседы совершил прыжок из окна почти на 6 метров от здания. Сразу же после падения, на вопрос очевидцев, оказавшихся возле раненого: «Зачем ты это сделал? Ты же сильно пострадал», - он ответил: «Такого не должно быть». Через неделю от полученных травм военнослужащий скончался.
Как видно из представленных материалов, указаний на какое-либо хроническое психическое заболевание и временные болезненные психические расстройства нет. При совершении прыжка с высоты признаков неспособности руководить своими действиями и отдавать им отчет - не выявлено.
Для формулировки окончательного заключения комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы остается выяснить вопрос: является ли гибель военнослужащего следствием самоубийства? Как известно, отнесение аутоагрессивного действия к суицидальному поведению или к категории самоповреждений зависит от цели, которой оно служит. В рассматриваемом случае целью являлось избежать дальнейшей службы в армии. Этому были подчинены поступки военнослужащего на протяжении всего периода службы: стремление попасть в санчасть, интерес к клиническим проявлениям сотрясения головного мозга, изыскание путей комиссования. Нельзя также исключить предположения об умышленном самоповреждении крышкой сварочного агрегата.
Лишь только в случае, когда целью аутоагрессии является осознанное стремление лишить себя жизни, оно расценивается как суицидальное поведение. Это положение отражают дефиниции разных авторов. Так, согласно определению Бошампа [2], самоубийством следует считать случаи, когда: а) лицо преднамеренно вызывает свою собственную смерть; б) другие лица не побуждали его к совершению такого действия; в) смерть причинена в результате условий, созданных самим пострадавшим с целью лишить себя жизни. В трактовке Б.8Ипе1ётап [3], суицид - сознательное самоуничтожение, необходимое хорошо понимающему свое расстройство индивидууму, считающему суицид лучшим решением своей проблемы. При этом смерть может выступать в качестве цели или средства достижения другой цели.
В приводимом случае необходимый для самоубийства критерий «сознательное стремление к смерти, как к цели» отсутствует. Спорным является вопрос о принятии военнослужащим смерти как средства для прекращения восприятия окружающей обстановки или ухода из нее. Однако стремление подэкспертного упасть на землю, а не на бетон, а также его слова «...такого не должно быть», указывают на то, что он не осознавал потенциальной возможности смертельного исхода в результате своих действий и даже не стремился причинить себе тяжелое повреждение. Этот факт исключает самоубийство. Следовательно, гибель военнослужащего необходимо отнести к категории несчастного случая.
Таким образом, с учетом перечисленных обстоятельств и психологических особенностей погибшего, гибель военнослужащего следует квалифицировать как несчастный случай.
Литература
1. Working Group on Preventive Practices in Suicide and Attempted Suicide. York.- Copenhagen WHO Regional Office for Europe, 1986.
2. Quoted in Rachels, J. // The end of life. Oxford, Oxford University Press, 1986, P. 81.
3. Shneidman E. Definition of suicide. - Northvale, NY: Jason Aronson, 1994.
УДК 616.89-083:616.851
ОПЫТ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУЖБЫ «ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ» В СМОЛЕНСКЕ С.В. Ваулин, Ю.В. Боброва
Смоленская государственная медицинская академия
Около 25% парасуицидов совершаются практически здоровыми лицами в острых непатологических ситуационных реакциях. Эта группа пациентов нуждается преимущественно в неотложной психотерапевтической помощи. Основу психотерапевтической интервенции составляет актуализация антисуицидальных факторов: эмоциональной привязанности к близким людям, родительских обязанностей, чувства долга, представлений о неиспользованных возможностях, греховности и позорности суицида. Защитную роль также играют страх причинить себе физическую боль или остаться инвалидом, а также нежелание некрасиво выглядеть после смерти. Конечной же задачей психотерапевтического вмешательства является помощь в поиске разрешения психосоциального конфликта. Нередко значимым для указанных пациентов является факт обращения именно за психотерапевтической и психологической помощью.
В г. Смоленске попытки создания суицидологической службы предпринимались с 1994 года на базе городской психоневрологической больницы. С этого же времени появилась служба «Телефон Доверия» (ТД), действовавшая более 2 лет, но прекратившая затем свою работу из-за отсутствия финансирования. Ее работа была возобновлена с февраля 1999 г. Деятельность медико-психологической помощи «ТД» регламентируется приложением № 1 к Приказу МЗ РФ № 148 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением» (от 6.05.1998).
За период с февраля по апрель 1999 года включительно, на «ТД» зарегистрировано 396 звонков. Из них, 180 - от мужчин, 216 - от женщин. Первичные обращения несколько преобладали у женщин (56,2%), а повторные - у мужчин (54%). Звонки от мужчин в течение недели распределялись практически равномерно, в то время как «пик» женских обращений пришелся на середину недели, со спадом к ее концу. Средняя продолжительность разговора с мужчинами и женщинами оказалась одинаковой, составив 13 минут. Всего длительность телефонных разговоров составила 86 часов. Продолжительность отдельных бесед варьировала от нескольких минут до полутора часов. Встречались звонки без связи с абонентом (1-3 за дежурство). Большинство обращений в службу «ТД» как у мужчин, так и у женщин зафиксировано до полуночи (соответственно 76,2% и 94%). За помощью обращались в основном люди среднего возраста. Подростки использовали тот же канал связи, что и взрослое население.
По содержанию и характеру причин обращений, в подавляющем числе случаев, звонки касались проблем семейного характера. Это так называемые конфликтные межличностные ситуации (взаимоотношения супругов, родителей и детей, проблемы общения, сложности интимных несемейных отношений, ревность и сексуальные проблемы, чувство одиночества, пьянство супруга, детей, проблемы развода). Реже встречались социально-бытовые конфликты (безработица, финансово-
