CC BY
41
ИЗУЧЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ:
ПРОШЛОЕ, НАСТОЯЩЕЕ И БУДУЩЕЕ
Полятыкина Т.С.1, доктор медицинских наук,
Мясоедова С.Е.2, доктор медицинских наук,
Мишина И.Е.3, доктор медицинских наук,
Назарова О.А.4, доктор медицинских наук
1 Кафедра поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава», 153012, просп. Ф. Энгельса, д. 8
2 Кафедра терапии и эндокринологии ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»
3 Кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»
4 Кафедра терапии и амбулаторной медицины ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»
РЕЗЮМЕ Обобщены наиболее важные результаты исследований по проблеме ранней диагностики, лечения, профилактики артериальной гипертонии, проведенных в ИвГМА совместными усилиями терапевтов и кардиологов.
Ключевые слова: артериальная гипертония, патогенез, сопутствующие состояния, прогнозирование риска осложнений.
* Ответственный за переписку (corresponding author): e-mail: [email protected]
Новое научное направление по изучению проблемы артериальной гипертонии (АГ) возникло в Ивановском государственном медицинском институте в 1980 году, когда кафедра терапии под руководством Маргариты Николаевны Чумаковой включилась в многоцентровое исследование «Программа борьбы с артериальной гипертонией на промышленных предприятиях». В нём участвовало более 20 научных центров Советского Союза от Одессы до Владивостока под руководством Всесоюзного кардиологического научного центра (в настоящее время переименованного в Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины - ГНИЦ ПМ). В Иванове эпидемиологическое исследование проводилось на базах Меланжевого и Камвольного комбинатов, вто время мощных и успешных промышленных предприятий. Руководство города и области, директора текстильных производств оказывали необходимую поддержку сотрудникам ИГМИ, которые обследовали более 4 200 текстильщиц. На Меланжевом комбинате были взяты
на диспансерный учёт все больные с АГ 1 и 2 стадии и лица с факторами риска АГ. Затем в течение 5 лет сотрудники кафедры Т. С. Полятыкина, В. Л. Геллер и работники центральной научно-исследовательской лаборатории института Т. Б. Лирина, Е. Л. Зайцева, Л. В. Одноколкина-Китаева, И. В. Горбачева, Л. В. Блинова, Л. Л. Хомякова, Б. Г. Усольцев, О. А. Орлова проводили обследование и лечение больных с АГ и профилактику сердечно-сосудистых осложнений.
К сожалению, М. Н. Чумакова-талантливый клиницист и организатор - рано ушла из жизни. Ответственной за это направление научной деятельности кафедры терапии стала Т. С. Полятыкина, впоследствии защитившая докторскую диссертацию на тему «Гипертоническая болезнь, первая стадия: клинико-биохимические, гемодинамиче-ские, психологические особенности и возможности немедикаментозного лечения». Через 5 лет на основе результатов работы всех центров, участвовавших в эпидемиологическом исследовании, был издан приказ Министерства здравоохране-
Polyatykina T.S., Myasoedova S.E., Mishina I.E., Nazarova O.A.
INVESTIGATION OF ARTERIAL HYPERTENSION PROBLEM: PAST, PRESENT AND FUTURE
Abstract The most important results of the investigations of therapeutists and cardiologists of the Ivanovo State Medical Academy upon the problem of early diagnosis, treatment and prevention of arterial hypertension are summarized.
Key words: arterial hypertension, pathogenesis, concomitant states, complications risk prognosis.
ния СССР по вторичной профилактике АГ. Но на этом сотрудничество терапевтов и кардиологов Ивановского медицинского института с ГНИЦ ПМ и другими вузами не закончилось. С 1986 года основным направлением научных поисков стали первичная профилактика и немедикаментозное лечение гипертонической болезни, а также психосоматические аспекты, гендерные и возрастные особенности, метаболические нарушения и сердечно-сосудистые осложнения при АГ. На базе вузов, участвовавших в совместных исследованиях, регулярно проводились научно-практические конференции, издавались сборники научных трудов, защищались диссертации. В Иванове Всероссийские конференции, посвященные проблеме артериальной гипертонии, проводились в 1989, 2003, 2005 и 2008 годах. В них принимали участие ведущие специалисты страны - академик Р. Г. Оганов - директор ГНИЦ ПМ, профессор А. Н. Бритов, многие годы возглавлявший многоцентровое исследование по АГ, академик А. И. Мартынов - один из признанных отечественных и мировых лидеров современной кардиологии, профессор Е. Е. Гогин-автор нескольких монографий, в которых блестяще изложены сложные вопросы патогенеза АГ, член-корреспондент РАМН В. Б. Симоненко, разрабатывающий кардионеврологические и семейные аспекты АГ, профессор И. Н. Бокарев - один из основателей научной ассоциации по изучению АГ имени Г. Ф. Ланга и А. Л. Мясникова, авторитетный исследователь гемореологии и атеротромбоза.
В 1998 году заведующая кафедрой поликлинической терапии (в настоящее время - кафедры поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии), доктор медицинских наук, профессор Т. С. Полятыкина вошла в состав правления Всероссийской научной ассоциации по исследованию артериальной гипертонии имени Г. Ф. Ланга и А. Л. Мясникова. В 2004 году она была избрана президентом ассоциации на двухлетний срок, после чего по уставу стала вице-президентом этой научной организации.
Наиболее важными результатами исследований, проведённых профессором Т. С. Полятыкиной и ее учениками, стали:
- выявление среди работающих женщин с АГ подавляющего большинства лиц с I стадией гипертонической болезни (80% случаев), которые не знают о наличии у них заболевания и не обращаются к врачу, но являются наиболее перспективным объектом профилактических мероприятий;
- установление значимых корреляционных взаимосвязей между показателями гемодинамики, липидного обмена и личностными характеристиками больных с гипертонической болезнью (высоким уровнем тревоги);
- подтверждение на основании проспективного наблюдения за больными одинаковой эффективности немедикаментозной коррекции АГ I стадии и постоянной антигипертензивной терапии (Полятыкина Т. С., 1998);
- установление взаимосвязей между показателями гемодинамики, степенью активности симпатической нервной системы, выраженностью невротизации и тревоги беременных с гипертонической болезнью и с нейро-циркуляторной дистонией по гипертоническому типу, позволившее обосновать применение психорелаксационной терапии у этой категории пациенток и установить предикторы эффективности данного вида немедикаментозного лечения (Мишина И. Е., 1998);
- определение характера и частоты нарушений углеводного и липидного обменов, вегетативных и социально-психологических особенностей у женщин молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью (Апь-Свейрки Аш-раф Джафар, 2004);
- получение новых данных об особенностях клинической картины, состоянии внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью при синдроме дисплазии соединительной ткани, в частности с пролапсом митрального клапана (Лимонов И. А., 2004);
- уточнение роли окислительного стресса в раннем развитии сосудистых осложнений у лиц с начальными нарушениями углеводного обмена, подтверждающегося снижением биодоступности оксида азота и жизнеспособности эндотелиоцитов, которые приводят к развитию аутоиммунных реакций к компонентам сосудистой стенки и значимому изменению микрогемодинамики (Будникова Н. В., 2004).
- дополнение данных о клинико-патогенетических аспектах формирования сосудистых осложнений у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе и больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа (Романенко И. А., 2005).
С годами к разработке проблемы АГ присоединились многие терапевтические и некоторые теоретические кафедры, которые направили свои усилия на разработку способов ранней диагнос-
тики, совершенствования подходов к лечению и профилактике артериальной гипертонии. В ходе проведенных исследований были получены новые значимые для науки и практики результаты.
Проблемы патогенеза артериальной гипертонии в ее возрастном и гендерном аспектах изучались под руководством профессоров С. Е. Мясоедовой и О. А. Назаровой.
Так, в докторской диссертации О. М. Масленниковой (2008) была обоснована концепция патогенетической значимости нарушений эластических свойств крупных сосудов при АГ, связанных со структурно-функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы, вариабельностью артериального давления и снижением вегетативной реактивности. Выявлены различия в характере изменений эластических свойств сосудов у пациентов с разными вариантами АГ (систолодиастолической, изолированной систолической, лабильной). Разработаны рекомендации по оценке эластических свойств сосудов при динамическом наблюдении пациентов с АГ для оценки эффективности антигипертензивной терапии.
В работах Е. Д. Абрашкиной и Низара Шаалали Бен Али (2010) было убедительно доказано, что уже на ранних стадиях АГ имеют место гемореоло-гические отклонения, ведущим маркером которых является нарастание агрегационного потенциала эритроцитов. При этом ухудшение гемореологи-ческих свойств крови ассоциируется со II стадией заболевания, наличием гипертрофии левого желудочка, а также двух и более факторов сердечно-сосудистого риска, включая дислипидемию. Доказано, что дислипидемия сама по себе приводит к выраженным изменениям реологии крови в виде ухудшения цитоархитектоники и деформируемости эритроцитов, а также к усилению их агрегации. Разработан способ оценки выраженности гемореологических нарушений у пациентов с АГ на основе определения отклонения в содержании неагрегированных эритроцитов и предложено выделение степеней этих отклонений.
В исследовании Д. В. Соколова (2005) были определены типы вегетативной регуляции, характерные для больных гипертонической болезнью и ожирением, их связь с типом ремоделирования миокарда и влияние на выбор антигепертензив-ной терапии.
В диссертационной работе Е. В. Воробьевой (2004), выполненной под руководством профессора С. Е. Мясоедовой при научном консультировании заслуженного деятеля науки, профессора Л. А. Ждановой, были раскрыты механизмы
реализации семейной предрасположенности к развитию АГ: сходные типы вегетативных изменений (гиперсимпатикотония) и психологических особенностей (повышенный уровень личностной тревожности) у родителей с АГ и их детей (подростков и лиц молодого возраста), а также взаимосвязь между реактивностью симпатического отдела вегетативной нервной системы и уровнем личностной тревожности у подростков и лиц молодого возраста с наследственной отягощеннос-тью анамнеза наличием гипертонической болезни. Был разработан комплекс методов первичной профилактики и прогнозирования развития гипертонической болезни у подростков и лиц молодого возраста на основе распознавания типа вегетативной дисфункции, личностных особенностей, эндотелиальной дисфункции, а также способы коррекции этих нарушений.
При изучении патогенеза АГ у пожилых больных было установлено, что структурно-функциональные изменения сердца и сосудов носят ту же направленность, что и инволютивные, но характеризуются большей частотой и выраженностью патологических феноменов (Шутемова Е. А., 2004). Показана необходимость оценки и разработаны критерии разграничения инволютивных и гипертензивных изменений сердечно-сосудистой системы у пожилых больных.
Установлена диагностическая значимость эндотелиальной дисфункции и микроциркуляторных нарушений у женщин с гипертонической болезнью в постменопаузе при наличии климактерического синдрома и уточнены показания для назначения заместительной гормональной терапии (Ковалева И. Б., 2004; Козлова М. В., 2008).
Разработаны подходы к оценке аритмогенной активности миокарда при гипертонической болезни на основе регистрации поздних потенциалов желудочков (исследования под руководством профессора В. Н. Медведевой и доктора медицинских наук Л. Л. Ярченковой).
Изучению состояния здоровья женщин с артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями во время беременности, в ближайшие и отдаленные периоды после родов были посвящены диссертационные исследования профессора И. Е. Мишиной (2007) и аспиранта Е. А. Новичковой (2009). В этих работах показано, что беременные с высоким нормальным артериальным давлением, и особенно с гипертонической болезнью, характеризуются наличием комплекса взаимосвязанных нарушений: изменением биоэлектрической активности головного мозга, преоблада-
нием симпатическои активности, отклонениями церебральной гемодинамики, развитием гиперхо-лестеринемии и дизэлементозов. Это позволило обосновать патогенетическую концепцию становления патологической функциональной системы и развития гипертензивных нарушений в период гестации. Доказано, что повышение артериального давления во время беременности даже в пределах высоких нормальных цифр и гестационная артериальная гипертония в анамнезе повышают риск развития гипертонической болезни и метаболических расстройств в ближайшие после родов годы, особенно у женщин с избыточной массой тела и значительной (более 10 кг) прибавкой веса после завершения беременности.
Авторами была предложена методика прогнозирования и выявления нейровегетативных, сосудистых и метаболических нарушений у беременных с гипертензивными расстройствами. Обоснована система мероприятий, направленная на раннее выявление и предупреждение развития гипертензивных осложнений при беременности, усовершенствована программа диспансерного наблюдения женщин во время беременности, в послеродовый и отдаленный периоды. Предложенная программа диагностики и дифференцированного ведения беременных с различными вариантами гипертензивных расстройств и система послеродового наблюдения этой категории пациентов легла в основу приказа № 169/187/120 от 12 июля 2006 года «О создании системы оказания лечебно-диагностической и реабилитационной помощи женщинам с гипертензивным синдромом в период беременности и родов в г. Иванове», разработанного совместно Управлением здравоохранения администрации г. Иванова, ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий» и ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Рос-здрава». Профессор И. Е. Мишина стала одним из соавторов «Национальных рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии у беременных» Всероссийского научного общества кардиологов (2010).
Эффективность отдельных образовательных программ для больных гипертонической болезнью различных возрастных групп изучалась под руководством профессора О. А. Назаровой. Разработаны усовершенствованные формы обучения пациентов с гипертонической болезнью с учетом возрастных особенностей. Так, в диссертационной работе А. В. Концевой (2005) было показано, что обучение оказывает значительное
влияние на улучшение контроля АГ. При этом с помощью анализа «затраты - эффективность» была доказана экономическая целесообразность обучения пациентов с повышенным АД. На основании собственного опыта была усовершенствована типовая структурированная программа преподавания в «школах для больных с АГ», в основу которой легли личностно-ориентированный подход, а также пролонгирование обучения (Кодряну Л. И., 2006). Параллельно проводился сравнительный анализ других форм обучения (использование брошюр, компьютерное обучение с применением оригинальной программы «Ваш путь к здоровью») по клиническим и медико-социальным критериям, влиянию на качество жизни и экономической эффективности. На основании проведенного сопоставления обоснована система терапевтического обучения больных, включающая дифференцированный подход к отбору пациентов для обучения и применению его отдельных форм, организации обучения в различных возрастных группах и оценке его эффективности (Ушакова С. Е., 2006).
Е. А. Шутемовой (2004) был разработан способ оценки профессиональной компетентности врачей, основанный на изучении уровня мотивационного, когнитивного и операционного компонентов. Показано, что для эффективной работы врача с пожилыми больными АГ необходим не только достаточный объем знаний, но и отчетливая мотивация и деятельная готовность. Разработаны, апробированы и внедрены программы обучения врачей и пациентов, приводящие к повышению эффективности лечения пожилых больных АГ. Доказана клиническая эффективность и экономическая целесообразность обучения людей старших возрастных групп, достигающаяся через повышение приверженности лечению.
Многочисленные исследования, касающиеся ассоциированных с АГ клинических состояний, проводились и в настоящее время проводятся под руководством профессоров М. Г. Омельяненко, А. В. Лутая, С. Е. Мясоедовой, И. Е. Мишиной.
В последние годы в ИвГМА происходит объединение научного потенциала терапевтов, кардиологов и неврологов и зарождается новое кардионеврологическое направление научных исследований, рассматривающее сердечно-сосудистые осложнения как завершающий этап сложной цепи взаимосвязанных нарушений от субкпинических дезадаптационных синдромов до тяжелых морфологических изменений различных органов и систем организма.
Предполагается, что практическим результатом этих научных исследований станет разработка индивидуального направления предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений, которое основано на своевременной диагностике и коррекции наиболее опасных гемодинамичес-ких и гематологических нарушений, играющих
значительную роль в их развитии: артериальной гипертензии, заболеваний сердца, сопровождающихся нарушениями сердечного ритма и внутри-сердечной гемодинамики; атеросклеротических стенозов плечеголовных и коронарных артерий; процессов, связанных с повышенным внутрисосу-дистым тромбообразованием.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гемореологические параметры у больных артериальной гипертонией с нарушениями липидного обмена / Е. Д. Абрашкина [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 9 (1). - С. 15-19.
2. Масленникова О. М. Эластичность артерий: физиология, методы оценки и коррекция. - Иваново, 2008.
3. Мясоедова Е. Е., Ндоуми Т. М., Мясоедова С. Е. Функция эндотелия и ее особенности при артериальной гипертонии у мужчин и женщин молодого возраста // Вестн. новых медицинских технологий. - 2008. - Т. 15, № 3. - С. 52-53.
4. Новичкова Е. А., Мишина И. Е., Полятыкина Т. С., Масленникова О. М. Особенности вегетативного статуса, показателей скорости распространения пульсовой волны и суточного профиля артериального давления у беременных с артериальной гипертензией // Вестн. Российского университета дружбы народов. - 2008. - № 7. - С. 396-400.
5. Ткачева О. Н., Громова О. А., Мишина И. Е., Кле-менов А. В. Макро- и микроэлементный статус при беременности. Дефицит магния и его коррекция при артериальной гипертензии у беременных. - М., 2007.-132 с.
