CC BY
26
УДК 616.517 - 091.8
Изучение и оценка морфофункционального состояния кожи больных псориазом
Пустовая Н.А.
Харьковской национальный медицинский университет
ВИВЧЕННЯ ТА ОЦ1НЮВАННЯ МОРФО-ФУНКЦЮНАЛЬНОГО СТАНУ ШК1РИ ХВО-РИХ НА ПСОР1АЗ Пустова Н.О.
Проведено гiстологiчне та iмуноморфолоriчне дослiдження бюп-та^в шфи хворих на ncopia3. Вивчались патоморфолопчж змЫи епiдермiсу, волокнистих структур, штинних елементiв шкiри та розподiл колагену в дермг Були виявленi порушення морфо-функцiонaльного стану шкiри, деструкфя колагену I та III титв в дермi, IV та V титв - у склaдi епщермо-дермальноТ лiнií, III та IV титв - у базальних мембранах судин мiкроциркуляторного русла дерми.
STUDY AND EVALUATION OF MORPHO-FUNCTIONAL STATE OF THE PSORIATIC PATIENTS' SKIN Pustova N.O.
The histological and immunomorphological examination of biopsy materials of the psoriatic patients' skin have been carried out. The pathomorphology! changes of epidermis, fibrous structures, cellular elements of skin and distributing of collagen in corium have been studied. The violations of the morphofunctional state of skin, the destruction of collagen of I and III types in corium, of IV and V types - consisting of epidermo-dermal line, of III and IV types - in the basement membranes of corium microcirculation vessels have been revealed.
Актуальность темы. Псориаз является одним из наиболее распространенных заболеваний кожи. По данным литературы, его удельный вес в общей структуре заболеваний кожи колеблется от 3 до 15 % [1, 2]. Проблема патогенеза и лечения больных псориазом привлекает внимание дерматологов многих стран. В последние годы наметилась тенденция к увеличению общего количества больных псориазом, его более тяжелому течению и частым рецидивам [3-5]. Таким образом, псориаз представляет не только медицинскую, но и серьезную социальную проблему.
Этиология псориаза до сих пор неизвестна, его патогенез изучен недостаточно. Лечение псориаза является сложной проблемой. Современные методы лечения, направленные на угнетение пролиферации эпидермиса (глюко-кортикоиды, цитостатики, фотохимиотерапия, ароматические ретиноиды), имеют относительно невысокую эффективность и приводят к возникновению тяжелых осложнений [6-8].
Актуальность проблемы подтверждает и тот факт, что в последние десятилетия практически ежегодно проводятся международные съезды и симпозиумы дерматологов, посвященные проблеме псориатической болезни. В резолюциях
дерматологического съезда «Дерматология-2000» (Ванкувер, Канада, 1996), VIII Украинского съезда дерматовенерологов (Киев, 2006) и VIII Всероссийского съезда дерматовенерологов (Москва, 2001) отмечалось, что несмотря на значительный научный прогресс в изучении отдельных звеньев патогенеза псориаза множество аспектов развития этого заболевания требуют дальнейшего изучения.
Существует много работ, посвященных изучению биохимических, гистологических, иммунологических и гормональных нарушений у больных псориазом с учетом стадии процесса, длительности заболевания и воздействия различных видов терапии [9-11]. Однако лишь в последние годы появились работы, свидетельствующие о роли соединительной ткани в возникновении этих изменений [7, 12]. Установлено, что структурной основой псориати-ческой болезни является иммунное воспаление соединительной ткани и микроциркуляторного русла. Исследование биоптатов кожи больных псориазом выявило дезорганизацию соединительной ткани, которая идентична ревматическим болезням. У больных псориазом была установлена прямая корреляционная связь между состоянием соединительной ткани и митоти-
1-2 (11)' 2008
ческой активностью эпидермиса. Системность поражения соединительной ткани, сходство морфологических изменений и клинической картины, хронический рецидивирующий характер течения псориаза и ревматических болезней позволили некоторым ученым отнести псориатическую болезнь к группе ревматических заболеваний. Непрямым свидетельством наличия системной патологии соединительной ткани с иммунными нарушениями является высокая эффективность лечения псориаза такими препаратами, как Д-пенициламин, салицилаты, интерферон, а также стафилококковой плазмы, нативной сыворотки, используемых для лечения ревматических болезней и болезней, обусловленных сниженным иммунитетом.
Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению псориаза, проблемы его патогенеза остаются нерешенными, поскольку ни одна из предложенных на сегодняшний день теорий не может в полной мере объяснить причины и механизмы развития патологического процесса при нем. Недостаточно изучена роль патологии соединительной ткани в патогенезе псориаза, не изучена роль процессов коллаге-нообразования. Эффективность использования некоторых препаратов и методов лечения, применяемых также в терапии ревматических болезней, не находят убедительного патогенетического объяснения.
Таким образом, несмотря на многочисленные исследования различных звеньев развития патологического процесса при псориазе, некоторые аспекты этой важной проблемы клинической дерматологии до сих пор остаются недостаточно изученными и требуют дальнейшего осмысления. Представление о псориазе, как о системном заболевании, вызывает потребность в изучении состояния соединительной ткани и процессов коллагенообразования, которые происходят в коже. Это позволит разработать новые эффективные, патогенетически обусловленные методы лечения и профилактики псориаза.
Цель работы - изучение патоморфологиче-ских изменений в эпидермисе и дерме, изучение особенностей распределения коллагена в биоптатах кожи больных псориазом.
Методы исследования. Для достижения цели работы использовались следующие методы исследования:
- общие клинические - сбор анамнеза для постановки диагноза, осмотр больного, проведение лабораторных клинических исследований;
- гистологические и гистохимические - изучение морфофункционального состояния кожи;
- морфометрические - определение удельной длины базальной мембраны;
- иммуноморфологические - определение типов коллагена в дерме.
При проведении гистологических, гистохимических, морфометрических и иммуноморфо-логических исследований изучились 19 биопта-тов кожи больных псориазом.
Биопсию кожи проводили под местной анестезией 0,5-процентным раствором новокаина при условии обязательного личного согласия пациента. Биоптат размерами 1,5x0,5x0,5 см обязательно включал зону псориатических высыпаний и прилегающую к ней область неизмененной кожи. Биоптаты фиксировали в 10-процентном растворе холодного нейтрального формалина, затем по общепринятой методике (проводимость в спиртах возрастающей крепости) заливали в парафин. Из парафиновых блоков на ротационном микротоме МПС-2 изготавливали серийные гистологические срезы толщиной 4-5 мкм; полученные парафиновые срезы [13]:
- окрашивали гематоксилином и эозином, пирофуксином по ван Гизону с докрашиванием на эластические волокна по Вейгерту;
- подвергали азотнокислому серебрению по Футу;
- окрашивали по Массону, а также толуи-диновым синим при рН 2,6 и 5,3 с обработкой контрольных срезов тестикулярной гиалурони-дазой;
- ставили Хейл+ШИК-реакцию на кислые нейтральные гликозоаминогликаны;
- окрашивали по Маллори;
- определяли РНК по методике Браше с обработкой контрольных срезов рибонуклеазой.
Для определения морфометрического показателя «удельная длина базальной мембраны эпидермиса» использовали методику, предложенную Е.А. Броше [10].
Иммуноморфологическое исследование проводили на парафиновых срезах кожи по непрямому методу Кунса в модификации В1гетап (1973) с использованием моноклональных антител (МКА) к коллагенам I, III, IV и V типов. Как люминесцентную метку, использовали ^ (ай)-2-фрагменты меченых ФИТЦ кроличьих антител против иммуноглобулинов мыши. Препараты изучали в люминесцентном микроскопе ЛЮМАМ И2 с использованием светофильтров ФС-1-2, СЗС-24, БС-8 -2, УФС-6-3 [14].
Результаты исследования. Под нашим наблюдением находилось 19 пациентов возрастом от 16 до 60 лет. Давность заболевания варьировала от 6 месяцев до 28 лет. У всех больных отмечались диссеминированные высыпания на коже. У 14 пациентов констатирована прогрессивная стадия псориаза, у пяти - стационарная.
При гистологическом исследовании образ-
цов, окрашенных гематоксилином + эозином и по ван Гизону, выявляли характерные микроскопические признаки псориаза: эпидермис утолщен, определялся гиперкератоз с расслоением роговых пластин и образованием больших полостей, очаговый паракератоз с единичными и множественными микроабсцессами Мунро. Ядра клеток в очагах паракератоза веретенообразной формы, гиперхромные, расположены, главным образом, горизонтально. В очагах па-ракератоза определялось повышенное содержание РНК в цитоплазме и ядрышках эпителиальных клеток и созревающих кератиноцитов. Кроме повышенного содержания РНК, в клетках паракератотических участков определялось чрезмерное накопление гликогена, что указывает на усиление метаболизма и преобладание в них анаэробного дыхания. Под участками па-ракератоза отсутствовал зернистый слой эпидермиса. На участках гиперкератоза зернистый слой состоял из 2-3 рядов клеток, вытянутых по горизонтали, цитоплазма которых была наполнена зернами кератина. Наблюдался выраженный акантоз, местами круговидный; толщина шиповатого слоя достигала в межсосочковых областях 50-60 рядов клеток, в надсосочковой зоне - 5-6 рядов. Клетки шиповатого слоя в подавляющем большинстве наблюдений были полигональной формы с нерезко выраженным межклеточным отеком. В клетках шиповатого слоя отмечалось высокое содержание РНК и низкое - гликогена. При окраске срезов по Рего по всей толщине эпидермиса обнаруживали клетки Лангерганса в большем количестве, чем в непораженной зоне.
Базальный слой эпидермиса состоял из клеток призматической формы, которые местами имели форму штифтовых эпидермоцитов с высокой митотической активностью, подтвержденной реакцией РНК. За счет гиперпролиферации эпидермоцитов базального слоя происходило утолщение шиповатого слоя (выраженный акантоз), что приводило к утолщению и расширению эпидермального слоя. Такие изменения приводили к образованию складок эпидермиса вместе с базальной мембраной, и последняя приобретала выраженную извитость.
Эпидермо-дермальная линия (базальная мембрана эпидермиса) имела выраженную волнистость. «Удельная длина» базальной мембраны составляла в среднем 2,8 ± 0,1см/см. Знание этого показателя дает возможность объективно оценить степень гиперпролиферации эпидермиса у больных псориазом. Используя критерий Стьюдента, мы установили, что разница средних показателей была вероятной с высокой степенью значимости (р < 0,005).
Между волнами эпидермо-дермальной ли-
нии в толщину эпидермиса внедрялись удлиненные сосочки дермы с полнокровными сосудами микроциркуляторного русла. Вокруг этих сосудов отмечались скопления кислых глико-зоаминогликанов (КГАГ) типа гиалуроновой кислоты. Между волнами базальной мембраны находились периваскулярные инфильтраты (ПВИ), которые состояли преимущественно из лимфоцитов, гистиоцитов с примесью макрофагов, плазматических клеток и отдельных ней-трофильных лейкоцитов и лаброцитов (тучных клеток). В сосудах микроциркуляторного русла при окраске по Рего определялся интенсивно ШИК-позитивный фибриноидный отек и фиб-риноидный некроз. При окраске по Футу вокруг микроциркуляторного русла выявляли тонкие ретикулярные волокна.
При окраске по ван Гизону в сосочковом слое дермы выявлялись тонкие пикринофильные волокна, а при окраске по Маллори - тонкие фуксинофильные волокна синего цвета. Пик-ринофильные волокна обнаруживали ближе к микроциркуляторному руслу, а фуксинофиль-ные - ближе к базальному слою эпидермиса. Преимущественно в нижних отделах сосочко-вого слоя и в верхних отделах сетчатого слоя дермы выявляли массивные лимфогистиоци-тарные инфильтраты с примесью единичных макрофагов, плазматических и тучных клеток. В сетчатом слое дермы выявлялись грубые фук-синофильные коллагеновые волокна при окраске по ван Гизону. При окраске по Маллори эти волокна окрашивались в синий цвет. Грубые коллагеновые волокна сетчатого слоя располагались преимущественно горизонтально, хотя среди них находили и беспорядочно распределенные коллагеновые волокна. Среди последних выявлялись фрагментированые, извитые эластические и изредка тонкие ретикулярные волокна.
Эпителий волосяных фолликулов по морфо-функциональной структуре почти не отличался от эпидермоцитов. Вокруг волосяных фолликулов выявляли отек с небольшим накоплением КГАГ типа гиалуроновой кислоты.
Эпителий сальных желез отечный. В просвете протоков сальных желез определялись гомогенные эозинофильные и ШИК-позитивные массы. Вокруг сальных желез выявлялся нерезко выраженный отек с небольшим накоплением КГАГ, а также отдельные ПВИ, которые преимущественно состояли из лимфоцитов и гистиоцитов, отдельных плазматических тучных клеток. В просвете потовых желез, как и в протоках сальных желез выявлялись гомогенные эозинофильные и ШИК-позитивные массы. Эпителий потовых желез кубический, его цитоплазма и базальная мембрана - ТТТИК-
1-2 (11)' 2008
позитивные. Вокруг потовых желез отмечался нерезко выраженный отек с небольшим скоплением КГАГ, отдельные ПВИ, преимущественно состоявшие из лимфоцитов, гистиоцитов и отдельных плазматических тучных клеток.
Также было проведено иммуноморфологи-ческое типирование коллагенов I, III, IV, V типов у больных псориазом. При изучении биоптатов кожи больных псориазом выявлялись большие пучки коллагена I типа в глубоких слоях дермы, в зоне, где расположены придатки кожи. Срединные участки дермы окрашивались не так интенсивно, как глубокие. Коллаген I типа в этой локализации представлял мелкие переплетенные пучки, сливающиеся в более крупные.
Кроме того, в дерме определялись очаги тотальной деструкции коллагена I типа по типу мукоидного отека. Рядом с нормально окрашенными пучками коллагена I типа выявляли слабо окрашенные участки, с размытыми контурами, в центре которых располагались тонкие фраг-ментированные нитки. Такие очаги деструкции коллагена I типа выявляли постоянно. Это позволило считать подобную деструкцию характерным признаком поражения кожи у больных псориазом. Следует отметить, что выявление очагов деструкции коллагена I типа по типу мукоидного отека представляет значительный интерес.
Итак, коллаген I типа в дерме больных псориазом распределялся неравномерно как по глубине, так и в горизонтальном направлении. Наибольшую степень иммунопозитивности показали коллагеновые пучки в области придатков кожи; в срединной части дермы определяли зоны их деструкции. В местах локализации лим-фоплазмоцитарных инфильтратов преимущественно периваскулярно в сосочковом слое дермы определялась очаговая иммунофлюоресценция при обработке препаратов МКА к коллагенам I и III типов.
Коллаген III типа окрашивался менее интенсивно по сравнению с коллагеном I типа, а распределялся идентично. Наиболее интенсивно коллаген III типа окрашивался в зоне размещения сосочков и вокруг придатков кожи. Зоны деструкции коллагена III типа также соответствовали очагам деструкции коллагена I типа. Отличие состояло в том, что коллаген I типа представлял крупные пучки, а коллаген III типа
имел вид тонких коллагеновых и ретикулярных волокон и пучков сосочкового слоя, но был распределен более диффузно.
Коллаген IV типа распределялся следующим образом. Базальная мембрана, локализующаяся между эпидермисом и дермой, содержала коллаген IV типа, тогда как коллаген V типа практически не определялся даже в виде следов. Эпидермо-дермальная линия была извитой. Обращало внимание ее разволокнение. Определялось также неравномерное свечение коллагена IV типа - преимущественно умеренное и слабое по интенсивности, однако встречались и зоны интенсивной иммунофлюоресценции.
Вокруг базальной мембраны, как в эпидермисе, так и в дерме коллаген IV типа выявлялся неравномерно. В базальном слое эпидермиса коллаген IV типа окрашивался очень слабо и на некоторых участках эпидермиса был имму-нонегативным. В зоне же глубоких сосочков базальный слой эпидермиса окрашивался достаточно интенсивно. Коллаген IV типа выявлялся также в мембранах кровеносных сосудов внутри ПВИ. Сосочки, достигающие шиповатого слоя эпидермиса, имели выраженную капиллярную сеть с тонкими стенками, которая легко кровоточила и травмировалась. Распределение коллагена IV типа демонстрировало чрезмерное кровоснабжение поверхностного слоя дермы и ее сосочков. В стенках сосудов дермы (артериях) определялось линейное умеренное свечение коллагена III типа, а в базальных мембранах -IV типа. Привлекала внимание неравномерность свечения - очагово иммунофлюоресценция была усилена, очагово - ослаблена. При исследовании некоторых препаратов в сосудах мик-роциркуляторного русла интенсивность свечения коллагена III типа (в стенках сосудов) была слабой, местами - умеренной. Отдельные участки были иммунонегативными. В базальных мембранах сосудов дермы свечение коллагена IV типа на некоторых участках определялось в виде прерывистых структур. Иммунонегатив-ные участки, выявляющиеся в сосудах микро-циркуляторного русла дермы при обработке препаратов МКА к коллагенам III и IV типов, соответствовали зонам мукоидного, фибрино-идного отека и фибриноидного некроза, выявленным гистологически. Очаги деструкции отмечались преимущественно у больных старше 55 лет с давностью заболевания более 30 лет.
Выводы
Морфологические (гистологические, гистохимические, морфометрические) исследования дали возможность подтвердить клинический диагноз псориаза у наблюдаемых больных:
1. Были выявлены патогномоничные признаки псориаза: очаговый паракератоз с наличием отдельных и множественных микроабсцессов Мунро, выраженный очаговый и диффузный
гиперкератоз с высокой морфофункциональной активностью подлежащего зернистого слоя, который вырабатывает кератин, с резко выраженным, умеренно и слабо определяемым аканто-зом и папилломатозом, с отеком и накоплением кислых гликозаминогликанов вокруг кровеносных сосудов микроциркуляторного русла, с очаговым фибриноидным отеком и фибриноидным некрозом стенок сосудов, с умеренно выраженными ПВИ в поверхностных отделах сосочко-вого слоя, с деструкцией коллагеновых волокон сетчатого слоя, которая выявлялась при окрашивании по ван Гизону и Маллори, а также с перерождением эластического и ретикулярного каркаса дермы с нерезко выраженной деструкцией эпителия волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. Были выявлены изменения, свидетельствующие о высокой морфофункци-ональной активности описанных участков эпидермиса с деструкцией соединительной ткани дермы.
2. Чтобы объективировать обнаруженные изменения, было проведено измерение «удельной длины» базальной мембраны, которая составила 2,80 ± 0,10 см/см.
Иммуноморфологические исследования выявили деструкцию коллагенов I, III, IV и V типов коллагена в коже больных псориазом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кожные и венерические болезни: Руковод. для врачей / Под ред. Ю.К. Скрипкина. - В 4-х т. - Т. 3. - М.: Медицина, 1996. - 432 с.
2. Дащук А.М, Питенько Н.Н. Псориаз как кол-лагеновая болезнь. - Харьков: Основа, 1993.166 с.
3. Башмаков Д.М. Особливосп переб^у та терапи псорiазу у мюьких жителiв: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Харюв, 2003. - 20 с.
4. Котрехова Л. П., Муратова Е. Ю. К вопросу о патогенезе псориатической эритродермии универсального псориаза / Тез. научн. работ 7 Всероссийского съезда дерматовенерологов. - М., 2001. - Ч. 1: Дерматология. -С. 217.
5. Недоикова Г. Н. Особенности течения и терапии отягощённого псориаза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1991. - 15 с.
6. Довжанский С.И, Утц С.П. Псориаз или псориатическая болезнь. - Саратов: Из-во Саратовск. ун-та, 1992. - Ч. 2. - 96 с.
7. Шевченко Т.1. Патолопчна анатомiя псорiа-тично! хвороби: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук - Харюв, 1997. - 32 с.
3. При иммуноморфологическом изучении биоптатов кожи больных псориазом до лечения были выявлены очаги деструкции коллагенов I и III типов в дерме. Базальная мембрана, локализующаяся между эпидермисом и дермой, была разволокнена, выявлялось ее неравномерное свечение при обработке препаратов МКА к коллагену IV типа. При обработке препаратов МКА к коллагенам III и IV типов в стенках и базальных мембранах сосудов микроциркуля-торного русла дермы выявлялись иммунонега-тивные участки, что свидетельствует о деструкции и распаде этих типов коллагена. Коллаген V типа в составе эпидермо-дермальной линии (базальной мембраны) не определялся даже в виде следов.
Полученные при исследовании данные позволили дополнить современное представление о патогенезе псориаза. Дальнейшее развитие исследований в этом направлении может стать предпосылкой оптимизации лечебной тактики и поиска новых терапевтических препаратов и методов, направленных на нормализацию состояния соединительной ткани и процессов колла-генообразования у больных псориазом. Это, по нашему мнению, позволит детальнее изучить патогенез псориаза и разработать более эффективные методы лечения этого заболевания.
8. Boffa M.J., Chalmers R. J. Methotrexate for psoriasis // Clin. Exp. Dermatol. - 1996. - Vol. 21, No 6. - P. 399-408.
9. Братусь-Сухорукова О.Ю. Особливосп клшчних проявiв, nepe6iry та лшування ncopia3y у oci6 похилого вшу: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - К., 2002. - 20 с.
10.Броше О.А. Глюкамш у комплекснш терапи хворих на псорiаз: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - К., 1998. - 15 с.
11.Дащук А.М., Ткаченко С.Г. Лечение псориаза с учетом нарушений обмена фибронектина // Вюник проблем бюлоги i медицини. - 1998. - Вип. 25. - С. 40-44.
12.Дащук A.M. Псориаз как коллагеновая болезнь (клинико-морфологическое исследование): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Харьков, 1992. - 27 с.
13.Пирс Э. Гистохимия (теоретическая и прикладная).- М.: Иностранная литература, 1962. - 673 с.
14.Brosman M. Immunofluorescence vysetrovanie formal-parafinoveho materialu // Cs. Patol. -1979.- Vol. 15, No 4.- P. 215-220.
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
1-2 (11)' 2008
