CC BY
10иииниииниииивминвиии
УДК :616.72-002.77+616.839
Змiни функцiонального стану вегетативно! нервово! системи у хворих на ревмато!дний артрит
Г.М. Кошукова
Кримський державний медичний утверситет iм. С.1. Георгieвського, амферополь Ключовi слова: автономна нервова система, вегетативнi порушення, ревматоТдний артрит
Усучаснiй медицинi психогенш чинники вiдiграють головну роль у розвитку соматизованих пато-логiчних сташв [1]. Значне зростання психосоматично! симптоматики в зага-льнiй структурi захворюваност набуло характеру стшкоГ тенденцп як в структ^ розладiв психiчно! сфери, так i в клiнiцi соматичних захворювань (Москаленко В.Ф. та ствавт., 2002).
На сьогоднi доведено двобiчний зв'язок мiж соматичними захворювання-ми та психiчними порушеннями [2]. Невротичш розлади розвиваються в мiру наростання симптомiв основного захворювання та iнколи редукуються в мiру Гх зворотнього розвитку.
Важливим напрямком у дiяльностi вегетативно! нервово! системи е забезпече-ння рiзних форм психiчно! й фiзично! дiя-льностi [3]. Стае очевидним, що розлад вегетативного забезпечення будь-якого виду дiяльностi в нашому органiзмi пору-шуе процеси рiвноваги i здатен зкрати фатальну роль, i, як мМмум, створити недостатньо оптимальну адаптащю, що може виявитися у виглядi м'яких астеш-чних розладiв (утома, дратливiсть, тдви-щена стомлюванiсть).
Актуальтсть щеТ проблеми визначае-ться не тшьки медичною, але й г! соцiальною значущiстю. Як правило, хворi на соматоформнi розлади, звертаю-чись до лiкарiв загальноГ практики, тд-даються додатковим лжувально-дiагностичним процедурам, варткть яких разом з вартктю часто неадекватно: i малоефективно1 терапл настiльки велика, що невчасна дiагностика цих станiв може розглядатися як соцiально-економiчна проблема [4]. Бiльше того, на кожного з таких хворих витрачаеться в деюлька разiв бшьше часу, нiж на терапевтичних пащентав. У дослiдженнi, проведеному Б. Любаном-Плоцца (2000), встановлено,
що особи зi скаргами психосоматичного характеру займають до 50% робочого часу лжаря [5]. Значна частина таких хворих, не отримавши ефективного лжу-вання в штертстав амбулаторно, гостта-лiзуеться в та чи iншi терапевтичнi ста-цюнари.
Клiнiчна картина соматогенiй, що ускладнюють ревматичнi захворювання [6], прикладом яких е ревматтадний артрит (РА), здебшьшого набувае форми неврастенiчного синдрому з явищами дратiвливоГ слабкостi, тдвищено1 висна-жливостi, сльозливiстю. Разом з цим мо-жуть спостерiгатися психомоторна зага-льмованiсть, слабк1сть концентрацiГ уваги, а також виразт вегето-судиннi прояви - головний бшь, запаморочення, порушення сну. Своечаснш дiагностицi вегетативних розладiв придiляеться бага-то уваги у сучаснш лiтературi [5,6,7,8,9], але у практичнш дiяльностi лiкарiв недостатньо методв дослiдження, що об-умовлюе недостатню корекщю вказаних порушень.
Мета дослвдження
- вивчення змiн функцiонального стану вегетативно: нервово: системи у хворих на ревмато^дний артрит.
Матерiал i методи
Обстежено 78 хворих (71 жшки, 7 чо-ловiкiв) на РА, яю поступали на ста-цюнарне лiкування у ревматологiчному вщдшент КРУ «КЛ iм. Семашка». Дiа-гноз РА Грунтувався на критерiях ACR [10]. Середнiй вiк пащентав складав 45,58+1,11 рок1в, середня тривалкть захворювання - 8,85+0,63 рок1в. Перший ступень активноста запального процесу мали 83,3% (п=65) хворих, другий 16,7% (п=13). Уа хворi отримували базист пре-
парати та симптоматичне лжування. Контрольну групу склали 30 практично здорових осiб. У хворих РА не було додаткових обтяжуючих чинниив, а також були шдсутт iншi причиннi зв'язки хвороби з первинним оргатчним уражен-ням шших органiв та систем. Стан вегетативно! регуляцл оцiнювали за допомогою опитувальника А.М. Вейна, який дозволяе виявити вегето-судинну дистонiю. Функцiональний тип переваж-но! вегетативно! регуляцi! вивчали за допомогою визначення шдексу Кердо, що ощнювали за формулою:
Index = 100x (1 - ДАТ/Р),
де ДАТ - дiастолiчний артерiальний тиск, Р - пульс.
Якщо значення цього iндексу бiльше нуля, це свщчить про переважання збу-джуючих впливiв у дiяльностi вегетативно! нервово! системи, якщо менше нуля - переважання гальмiвних, якщо дорЬ внюе нуля - показуе функцюнальну рi-вновагу.
Для визначення коливань вегетативного тонусу усiм пащентам проводили монiторування добово! варiабельностi серцевого ритму (ВСР) шляхом добового запису ЕКГ, який згодом аналiзувався за допомогою Холтеровсько! системи монiторування ЕКГ (ХМ ЕКГ) ЕКС «ЩаКард» АТ «Солвейг» (Укра!на).
За результатами ХМ ЕКГ проводили аналiз ВСР з розрахунком його часових та спектральних характеристик. Аналiз ВСР проводився зпдно зi стандартами вимiрювання, як1 були розроблеш робочою групою бвропейського кардю-логiчного товариства та Швтчно-Амери-канського товариства стимуляцп i електрофiзiологi!' [11].
Визначали наступш часовi показники ВСР: SDNN - стандартне вщхилення вщ середньо! тривалостi всiх
кардiоiнтервалiв RR; SDANN - стандарт-
Табл. 1
Зм1ни деяких показниюв вегетативного стану хворих на ревмато/дний артрит у залежност в'щ тривалост захворювання
Показник Тривалкть захворювання
До 5 ромв (n= 23) 5 - 10 poKiB (n=28) Бшьш 10 poKiB (n=27)
Шкала Вейна, бали 33,69+3,01 35,57+1,79 37,41 + 2,40
1ндекс Кердо, од. 6,00+2,66 -3,39+1,81* 1,81 + 3,75
* - p<0,001
не вщхилення в!д середшх показниюв Показники шкали Вейна свщчили про виявлялась активащя парасимпатично! RR-imepBaMB, pNN50 - доля сусiднiх поступове зростання вегетативних розла- ланки (-8,86+3,31)
RR-iнтepвaлiв, якi мали piзницю бшьш дiв при збiльшeннi тpивaлостi захворюва- За aнaлiзом ВРС частота серцевих нiж 50 мс. При спектральному aнaлiзi ння, але отpимaнi показники не мали скорочень у пащенлв як дослано! так i розраховували наступш параметри: LF - достов!рних вiдмiнностeй. При тривало- контрольно! груп достовipно не в!др!зня-потужнiсть у дiaпaзонi низьких частот, стi захворювання бшьше 10 pокiв лась, але деяю показники ВСР мали HF - потужнкть коливань тpивaлостi збшьшення покaзникiв сягало майже в 2 достсдарш pозбiжностi у хворих на РА i iнтepвaлiв RR у дiaпaзонi високих частот, рази. Анaлiз показник1в за шкалою Вейна пащентами контрольно! групи, як1 тд-LF/HF - стввщношення потужностi у у чоловтв та жiнок вказував на переваж- тверджували пpисутнiсть синдрому ве-дiaпaзонi низьких частот до потужносп у нi розлади у жшок - 36,61+1,41 i гетативно! дисфункцп у бiльшостi паще-дiaпaзонi високих частот. Ус! розраху- 26,00+3,75 бaлiв вiдповiдно. При поpi- нтiв дослано! групи. Основнi показники нковi показники aнaлiзувaлись як у внянш показниюв у залежносй в!д пpeдстaвлeнi у таблиц 2. активний, так i у пасивний (сон) пepiоди. ступеня aктивностi запального процесу Анaлiз часових характеристик ВСР ви-Отpимaнi дат оброблялися методом також вiдмiчaлaсь лише тенденщя до зро- значив зниження стандартного вщхилен-математично! статистики з застосуванням стання показник1в при збшьшеш ступеня ня SDNN, яке у цшому вiдобpaжaло стан сepтифiковaного комп'ютерного пакету aктивностi - 35,09+1,48 при першому ВСР та нaявнiсть синдрому вегетативно! обробки даних STATISTICA-6.0" для ступет i 38,46+3,51 при другому. У дисфункцп у хворих на РА. Бшьш значу-роботи у систeмi Windows. Визначалися бшьшосп пащенлв, незалежно в!д стaтi, щими були вщхилення SDNN, як1 виявля-основш стaтистичнi характеристики: aктивностi запального процесу i тepмiну лись у активний перюд часу, що тд-середне (M), помилка середнього (m) в!д- пepeбiгу хвороби, превалювали ознаки тверджувало вплив психо-соцiaльних фа-хилення, достов!рними вважалися ре- гiпepсимпaтикотонi!', як1 ощнювались за ктор!в на розвиток дисбалансу ВНС. зультати при p<0,05. сумарними показниками окремих кгаш- Значущих знижень pNN50, як1 характери-
Результати та обговорення. Ктшчна чних ознак. зують aктивнiсть парасимпатичного в1д-
оцiнкa та обстеження показали, що пору- При aнaлiзувaннi шдексу Кердо лише дшу ВНС, у зaгaльнiй популяцл хворих шення функцiонaльного стану вегетати- 3,85% пащенлв не мали порушень ве- на РА не визначалось, що е протилежним вно! нервово! системи за шкалою Вейна гетативно! регуляцл, тобто мали стан до думки деяких дослщниив. Даний мала переважна к1льк1сть хворих на РА - ейтонп. Сepeднiй показник для загально! факт, можливо, пояснюеться тим, що на 94,87% пащентав (n=74). Середнш групи пaцiентiв становив 1,18+1,68, що р!зних етапах тpивaлостi хвороби вини-показник становив 35,65+1,36 бaлiв, в вказувало на переважання збуджуючих кае активащя р!зних ланок ВНС: си-той час як межею нормальних показниюв вплив!в у д!яльност! вегетативно! не- мпатичш впливи на серце peaлiзуються вважаеться 15 бaлiв, тобто р!знився бшьш рвово! системи у цшому у хворих на РА. вщносно повшьно, але мають загальний, тж в 2 рази при пор!внянш з! практично Тpивaлiсть переб^у захворювання мала стшкий характер. Парасимпатичт здоровими особами. Цей факт свщчить вплив на змши цього показника - якщо впливи мають бшьш швидкий ефект та про значний вплив соматичного захворю- на раншх етапах бшьшкть пaцiентiв вщносно скоршим поверненням вання на стан вегетативно! нервово! си- мали вегетативну дистошю з! схильнктю показник1в до початкового р!вня. стеми и вказуе на наявнкть синдрому ве- до симпатикотонп (табл.1), то при три- Наведет показники ВСР не анал!зували-гетативно! дисфункцп (СВД) у хворих на валосп захворювання в!д 5 до 10 роюв ся в залежносй в!д стaтi, aктивностi РА. Серед ктшчних прояв!в порушення переважали гaльмiвнi мeхaнiзми з актива- запального процесу i тepмiну пepeбiгу вегетативно! функцц найчаст1ше зу- цiею парасимпатично! ланки ВНС. Цей хвороби, що, можливо, зумовило отри-стpiчaлись скарги на зм!ну кольору шк1ри факт свщчить про напругу aдaптaцiйно- мaнi результати.
юнщвок, серцебиття, пiдвищeну виснаж- компенсаторних мeхaнiзмiв на початку Спектральний aнaлiз у обстежених ливость, порушення сну. Ва хвор! були захворювання, та виснаження хворих показав порушення стввщношен-
розподшеш у групи в залежносп в!д три- компенсаторних мехатзм!в при бшьш ня симпатичного i парасимпатичного в1д-валост! переб!гу хвороби (таблиця 1) з тривалому переб!гу хвороби. Хвор! паще- дШв ВНС у вигляд! загального зниження анал!зуванням юльюсних характеристик нти жшочо! стат мали перевагу симпати- потужност! спектральних компонента. вегетативних порушень. чно! ланки (2,17+1,78), в той час як у па- При цьому показники низькочастотного
щенпв чолов!чо! стат бшьш часто компоненту (LF) превалювали над ви-
Табл. 2
Пор/вняльн! характеристики показник/в ВРС у хворих на ревмато/дний артрит та пац/ент/в контрольноi групи
Показник Активний перюд Пасивний перюд
Група 1 (n=78) Група 2 (n=31) р Група 1 (n=78) Група 2 (n=31) р
SDNN 50,86+1,58 51,87+1,49 0,002 54,91+1,74 54,32+1,92 0,02
SDANN 122,25+3,94 124,13+6,70 0,615 129,68+4,68 131,26+8,55 0,326
RMSSD 32,63+1,63 32,68+1,50 0,001 34,77+1,71 35,29+1,79 0,013
pNN50% 12,45+1,07 13,26+1,27 0,074 14,23+1,22 15,87+1,69 0,399
VLF, mc 1439,42+74,89 1479,29+84,30 0,037 1723,17+92,72 1684,16+112,99 0,117
LF, mc 858,03+80,09 780,87+59,14 0,000 1008,05+97,98 852,36+81,19 0,000
HF, mc 547,80+62,31 474,94+41,40 0,000 609,32+61,60 570,16+62,24 0,007
LF/HF 1,87+0,11 1,78+0,11 0,002 1,89+0,12 1,67+0,12 0,010
LFn,% 61,55+1,36 62,29+1,48 0,022 61,69+1,28 60,26+1,79 0,443
HFn,% 38,36+1,35 37,65+1,47 0,023 38,21+1,28 39,71+1,79 0,432
Ампл^уда моди,% 37,73+0,93 35,41+0,85 0,001 36,06+0,94 34,68+1,00 0,016
1ндекс Баевського 152,33+13,69 117,81+8,71 0,000 131,41+14,14 103,97 + 7,77 0,000
сокочастотними (HF). Щ змiни можуть розладiв i надання адекватно! медично! часопис. -М3 (35), - V. VI. - 2003. -С. 73-76
вказувати на порушення вагусно-си- допомоги, що може зменшити 2 Курпатов А.В. Аверытов ТТ.ТТ. Психическ-шг
_ _ . . расстройства в практике врача общего профиля. —
мпатичного балансу в бж послаблення гегаварпсть лiкування. Також слiд сш.-Би- 2001 -87 .
парасимпатичного i домшування си- подовжити вивчення СВД з визначенням 3. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение,
мпатичного тонусу. основних принцитв корекцп соматове- диагностика. I П°д рад. АМ.Война. — М..- Меди-
Для визначення ступеню адаптацi!' гетативних р03ладiв залежно вiд Д0мiну- ^с™" информацитжажанттво, 2000. 752 с.
, , 4. сукиасян с. г ., М±анасян .н.. г ., ^±шмматри-
серцев°-судинн°1 системи до Дil деяких вання певних синДP0мiв. тян С. С Соматизированные психические
подразнюючих чинник1в розраховувався нарушения II Журнал неврологии и психиатрии им.
щекс Баевського. Доведено, що знижен- Висновки С. С. Корсакова. — 2001. — Т. 101, вып. 2. — С.
ня шдексу Баевського свщчить про де- 5J—6J\ „ ^ , „
. . . . 5. Любан-Плоцца Б., Нельдингер В., Крегр Ф.,
централi3ацiю, зменшення P0лi кори го- Своечасне досшдження функ- Педрак-Хофман К Психосоматические рас-
ловного мозку у регуляцп серцевого ри- цюнального стану вегетативно! нервово! стройства в общей медицинской практике. — СПб,
тму. Навпаки, зниження дихальних i су- системи з включенням сучасних 2000. — 287 с.
динних хвиль та збiльшення iндексу Бае- iнформативних методiв може сприяти 6. Смулевич А Б Сыркин А Л Рапопорт С И
. . w . . и др. Органные неврозы как психосоматическая про-
вського сыдчить про посилення Pанiшнiй Дiагн0стицi, п0лiпшенню пси- лема II Журнал неврологии и психиатрии им.
центрально! регуляцп. X0Л0ГiчH0Г0 стану хворих, зменшенню те- С. С. Корсакова. — 2000. — Т. 100, вып.. 12. — С.
Порiвняння отриманих результата за рмшв стацiонарного лiкування, знижен- 4—12.
iндексом Баевського продемонструвало ню частоти тимчасово! втрати працездат- 7^МалТяева ОА Трруфакин СВ- Ширинский
. . . . В.С.!! Изучение нервной регуляции сердечного ритма
наявшсть &льш виражен0! активацi1 си- rnCTL У зв язку з виявленими 3мiнами ве- у больных ревматоидным артритом и рассеянным
мпатично! системи у хворих на РА у порЬ гетативного гомеостазу виникла необхЬ склромм |Траnевтический архш. — 2002. -№ 10. —
внянш з групою контролю. днiсть перегляду тактики лжування з С48-51.
Слщ пiдкреслити, що соматоформна урахуванням особливостей емоцiйно-ве- 8-Lgana B Gmtile R;'Vdla C:He?rt,md autfm°mu
r ' r r j r j -г- nervous system in connective tissue disordersI Recenti Prog.
вегетативна дисфункщя зумовлена, з гетативно! сфери у хворих на ревмато!- ^ed. — 1997 —Vol. 88(12) -Р. 579-584
одного боку, стшюстю соматовегетати- дний артрит. Зважаючи на високу частоту 9. Riise T., Jacobsen B.K., Gran J.T. Total mortality is
вних розладiв, а з шшого — складнiстю появи вегетативних розладiв у хворих на increased in rheumatoid arthritis. Л 17-year pmsputim
механiзмiв !х розвитку. Це можна розумi- ревмато!дний артрит необхщна розробка 1?>з т Cm. ;heumatology -2001 —V20 (2) —Р
ти як процес трансформацп первинних та пошук шляхiв корекцп виявлених 10.Arnett F.C, Edworthy S.M., B/och DA et al. The
емоцшних пр0явiв у C0матичнi клшчш порушень. American Rheumatism Association 1987 criteria for the
симпт0ми через складну систему р0зла- classification of rheumatoid arthritisII Arthr. Rheum. —
дов вегетативно! регуляцп. Наведет дат Лтература 1998r-Vol'27.'p.389-f9,:5 , , ,
. . . ... r j r -¡J. Heart rate variability. Standards of measurement,
тдкреслюють ИюШдактъ правильно! i 1. Михайлов Б.В., Сарв1р 1.М., Баженов О.С., physiological interpretation and clinical useI Task Force
швидко! дiагн0стики СВД з метою Мироштченко Н.В. Соматоформт розлади — сучасна European Society of cardiology and the North American
попередження розвитку соматоформних загально медична проблема II Украгнський медичний Society of pacing and electrophysiology U European
Heart J. — 1996. VoL17. p.354-381.
Изменения функционального состояния вегетативной нервной системы у больных ревматоидным артритом
Г.Н. Кошукова
Приведены результаты изучения состояния вегетативной нервной системы у больных ревматоидным артритом, проведено сравнение полученных результатов с аналогичными показателями пациентов контрольной группы. У большинства больных ревматоидным артритом выявлен синдром вегетативной дистонии (СВД). Установлена зависимость выраженности СВД от пола и возраста пациентов, степени активности и длительности течения заболевания. Необходимо продолжение проводимого исследования для выявления возможных причин вегетативных дисфункций и поиска путей коррекции выявленных нарушений.
Vegetative disorders in rheumatoid arthritis patients
G.N. Koshukova
The results of investigations of vegetative disorders in Rheumatoid arthritis patients are reported and results were compared with those of control group. The majority of the patients demonstrated availability of the vegetative dystonia syndrome (VDS). A dependence of VSD scores from the gender, age of the patients, on process activity and duration of the disease were determined. Continuation of the conducted research is necessary to reveal possible reasons of vegetative dysfunctions and to investigate pathways of correction of the revealed abnormalities. Key words: autonomic nervous system, vegetative disorders, rheumatoid arthritis
