CC BY
20
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологгчна академхя»
удк 616.127-005.8-085+616.155.1
Баринов Э.Ф., Сулаева О.Н., Киреева М.А., Гатина Е.И.
ИЗМЕНЕНИЕ РЕАКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ НА АГРЕГАНТЫ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького
С целью выяснения патогенетических механизмов нарушения тромбогенеза при остром коронарном синдроме (ОКС) проведена оценка агрегации тромбоцитов при инкубации с разными индукторами у 60 пациентов с инфарктом миокарда. В работе обсуждаются варианты и рецепторные основы различной адренореактивности организма. Показано, что при ОКС происходит усиление эффектов гуморальных регуляторов гемостаза. Доказано, что развитие ОКС ассоциировано с повышением реакции тромбоцитов на катехоламины за счет усиления сигнализации через а-адренорецепторы, и гиперсенситивностью P2Y рецепторов. Полученные данные отражают усиление фазы прогрессирования тромбогенеза, что вероятно является ведущим механизмом окклюзии коронарных сосудов.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, тромбоциты, реактивность.
Важным патогенетическим звеном развития острого коронарного синдрома (ОКС) является нарушение сосудистого гомеостаза, который проявляется усилением агрегационного ответа тромбоцитов [3]. Остается невыясненным, какие механизмы играют ведущую роль в тромбогенезе. Одним из эффективных методов используемой терапии при остром коронарном синдроме является фармакологическое инги-бирование агрегации тромбоцитов с помощью блока-торов рецепторов к АДФ, который является одним из многочисленных регуляторов агрегации тромбоцитов [2]. В то же время оценка эффективности стандартной терапии и разработка новых путей коррекции тромбоцитарного звена гемостаза должны базироваться на точном выяснении механизмов тромбоге-неза с одной стороны и патогенетических факторов, предопределяющих окклюзию коронарных сосудов, -с другой. С этой позиции в патогенезе ОКС важно учитывать как статус и роль симпатоадреналовой системы, реализующей острый ответ организма в экстремальных условиях разного генеза, так и суть патогенетических механизмов коронарного синдрома - с другой. При всей многофакторности регуляции функционального ответа тромбоцитов, нужно отметить, что конечный результат активации разнообразных рецепторов определяется тремя ключевыми параметрами - выходом ионов Са2+ из депо тромбоцитов, входом Са2+ извне через каналы плазмолеммы и состоянием цитоскелета [3]. В этом контексте особый интерес представляет анализ взаимосвязей между ответом тромбоцитов на различные агонисты в физиологических условиях и при ОКС,что и определило цель данной работы.
Материал и методы
Тромбоциты выделяли из крови 60 пациентов с острым коронарным синдромом. Развитие острого инфаркта миокарда подтверждалось данными ЭКГ, результатами коронарографии, позволяющими судить о степени и локализации окклюзии коронарных сосудов. Для исследования отбирали пациентов со сходными клинико-лабораторными показателями и классом СН1. Больные получали стандартную терапию. Периферическую кровь собирали в пластиковые пробирки, содержащие кислый цитратдекстрозный антикоагулянт в соотношении его с кровью 1:6. Выделение тромбоцитов проводили методом центрифугирования, для оценки агрегационной способности готовили суспензию тромбоцитов с поддержанием
стандартного количества клеток на уровне 200±50 тыс/мкл. В качестве индукторов агрегации тромбоцитов (АТ) использовали: АДФ в дозе 5 мкМ, АТФ - 100 мкМ, коллаген (1 мкМ), адреналин (2,5 мкМ), селективные агонисты ai-, a2- и p-адренорецепторов (АР). Пробы инкубировали 8-9 мин, в течении которых фиксировали агрегационный ответ тромбоцитов на «Анализаторе агрегации тромбоцитов АР2110». Оценивали степень и скорость агрегации тромбоцитов, характер кривой, время выхода на плато, время и степень дезагрегации. Контрольную группу составили 60 практически здоровых людей аналогичного возраста. Статистическую обработку данных проводили с помощью программ и электронных таблиц Excel и MedStat [1].
Результаты исследования и их обсуждение
Оценка функционального ответа тромбоцитов в контрольной группе выявила, что доза АДФ 5мКМ вызывает агрегацию тромбоцитов (АТ), составляющую 52,1±2,2% с пиком агрегационного ответа через 5,6±1,2 мин и дезагрегацией в течение 9,2±0,3 мин у 80% больных. Реакция тромбоцитов здоровых людей на АТФ была слабой и составляла 25,7±3,2%. Наиболее сильной и быстрой оказалась реакция тромбоцитов на коллаген, которая носила выраженный необратимый характер и коррелировала с АТ на АДФ (r=0,689, p<0,001) и в меньшей степени АТФ (r=0,342, p<0,05). Интересными оказались результаты оценки реакции тромбоцитов на адреналин. У большинства обследованных (n=43) инкубация тромбоцитов с 1 мкМ адреналина вызывала АТ в диапазоне от 25 до 75% (при нормальном законе распределения). У 7 пациентов зарегистрирована гиперреакция на адреналин (76-100%), тогда как в 10 случаях имела место АТ в диапазоне от 0 до 24%. Учитывая, что ответ на адреналин реализуется через а1, а2 и р-адренорецепторы, следующим шагом в анализе стала оценка реакции тромбоцитов на селективные аго-нисты а1- и а2-АР, способных через Gq и Gi индуцировать агрегационный ответ тромбоцитов. Выявлена специфика (вариабельность) экспрессии и баланса между данными подтипами рецепторов. Ведущим вариантом реализации проагрегантного ответа тромбоцитов на адреналин являлся а2 тип, стимуляция которого вызывала ответ у всех обследованных контрольной группы. Однако у части пациентов (n=8) была зарегистрирована значимая реакция на агонист а1-АР, причем в 7 случаях данный ответ был зафикси-
Том 11, Выпуск 2
7
Актуальш проблеми сучасно!' медицини
рован у индивидуумов с повышенной реакцией на адреналин. Однако у данных людей ответ тромбоцитов на агонист а2-Ар оказался ниже, чем на адреналин, а соотношение ответов тромбоцитов было следующим: а-|>а2>>р. Интересно, что при этом у людей с гиперадренореактивностью выявлена корреляционная связь (г=0,413; р<0,01) между АТ на аДф и агони-стом а1-АР, реализующих свой ответ через с участием диацилглицерола-протеинкиназы С (ДАГ-ПкС) и инозитол-3-фосфата-Са + (И-3-Ф-Са2+ ). Учитывая, что реакция на АДФ реализуется через Р2У1 и Р2У12 рецепторы, выявленный факт корреляционной связи может отражать превалирование ответа на катехо-ламины и АДФ через Ор-белки с включением ФлС и нисходящего потока сигналов, тогда как роль Ог белка, ингибирующего активность аденилатциклазы, в регуляции внутриклеточного Са2+, выражена в меньшей степени. Это предположение подтверждает и факт более низкого ответа тромбоцитов на агонист а2-АР, сопряженных с О|.
В группе людей с нормоадренореактивностью АТ при инкубации с адреналином и агонистом а2-АР была сопоставимой и значимо коррелировала (г=0,587, р<0,01), хотя эффект селективного агониста статистически недостоверно превышал ответ на адреналин, и лишь в одном случае наблюдалась статистически значимая реакция на агонист а1-АР. В связи с этим можно утверждать, что основным механизмом реализации ответа тромбоцитов на адреналин являются а2 рецепторы и соотношение эффектов агони-стов АР можно представить следующим образом: а2>р>а1. И наконец, у лиц с низкой АТ на адреналин отмечено отсутствие ответа тромбоцитов на агонист а1-АР, а реакция на агонист а2-АР хотя и значимо превышала ответ на адреналин, но была ниже таковой у нормоадренореактивных индивидуумов. Это свидетельствует о вероятности следующего распределения роли адренорецепторов в реализации ответа на катехоламины: р>а2>а1. По сути такая ситуация отражает критическую роль аденилатциклазы и циклического аденозинмонофосфата (АЦ-цАМФ) в регуляции внутриклеточного Са2+. Интересно, что у данного контингента представителей контрольной группы имело место усиление взаимосвязи между реакцией на АТФ и коллаген (г=0,516; р<0,01) Данные соотношения эффектов различных агонистов АР использовались и в дальнейшем для трактовки изменения АТ у пациентов с ОКС.
У пациентов с ОКС на момент госпитализации (до начала стандартной терапии) имело место повышение ответа тромбоцитов на все агонисты. Даже инкубация с низкой дозой АДФ (2,5 мкМ) приводила к 100% агрегации тромбоцитов у всех больных. Парадоксально, но при этом добавление в суспензию тромбоцитов 5 мкМ АДФ вызывало значительно более низкую реакцию, в среднем составлявшую 32,2±2,2%. По сути эти факты отражают повышение чувствительности тромбоцитов к низким дозам АДФ и десенситизацию Р2У рецепторов при использовании стандартной концентрации агониста. Причем данная реакция обеспечивается преимущественно за счет Р2У1 рецепторов, тогда как Р2У12 тип быстро рецир-кулирует и обратно встраивается в плазмолемму тромбоцитов. В этих условиях слабой оказалась реакция на АТФ, составлявшая 20,2±2,3%, хотя ответ на коллаген статистически значимо не отличался от кон-
троля. Но при этом у всех больных имело место повышение адренореактивности. Характерно, что при реакции на адреналин, составлявшей 88,3±3,5%, Ат при инкубации с селективным агонистом а2-АР составляла лишь 54,6±4,8%, а ответ на агонист а1-АР рецепторов - 64,2±2,2%. Такая ситуация, по сути, отражает суммацию эффектов активации а1 и а2 рецепторов тромбоцитов при ответе на адреналин и слабую роль р-АР. Этот вариант по распределению эффектов АР наиболее близок к варианту гиперадре-нореактивности, наблюдаемой у контрольных пациентов. Этот факт с одной стороны свидетельствует о роли адренореактивности в нарушении функционального состояния тромбоцитов при ОКС, а с другой -отражает роль разных подтипов АР в детерминации развития коронарных осложнений. Сопоставление вариационных рядов разных показателей позволило выявить появление ряда интересных закономерностей. Так, ответ тромбоцитов на АДФ коррелировал с АТ на адреналин (г=0,815; р<0,001), хотя снижалась степень взаимосвязи между ответом на АДФ и коллаген (г=0,411, р<0,05). Интересным оказался факт появления взаимосвязи между агонистом а1-АР и АДФ (г=0,814; р<0,001), и в меньшей степени агониста а2-Ар и АДФ (г=0,62; р<0,01), хотя максимальной оказалась корреляция между АДФ и адреналином (г=0,853; р<0,001). При этом в условиях оКс отмечена утрата взаимосвязи между реакцией тромбоцитов на адреналин и АТФ при появлении зависимости между реакцией тромбоцитов на адреналин и коллаген (г=0,682; р<0,001). Полученные данных отражают формирование особых взаимоотношений в системе опосредуемой рецепторами сигнализации. Причем в первую очередь речь идет о нарушении реализации сигналов, поступающих с рецепторов, сопряженных с О-белками (рецепторы к АДФ, адреналину), по сравнению с интегринами и гликопротеинами (рецепторы к коллагену), а также рецепторами, сопряженными с каналами (Р2Х-рецепторы к АТФ). По сути речь идет об усилении эффектов гуморальных регуляторов гемостаза по сравнению с тканевыми и коагуляционны-ми факторами. Кроме того, выявленные факты отражают усиление фазы прогрессирования тромбогене-за, что вероятно является ведущим механизмом неконтролируемой окклюзии коронарных сосудов. Выявленное в работе усиление ответа тромбоцитов на низкие дозы АДФ может быть отражением гиперсен-ситивности пуриновых рецепторов, что в сочетании с ишемий, сопровождающей коронарный синдром и освобождением АДФ из кардиомиоцитов, эритроцитов и пр., может способствовать неконтролируемому тром-богенезу. И наконец, важнейшим для дальнейшего анализа и поиска путей оптимизации патогенетически обоснованной терапии ОКС является зарегистрированный факт изменения адренореактивности пациентов с ОКС. Повышение ответа тромбоцитов на агони-сты а-АР, широко экспрессируемых в миокарде, может вести к усилению сигнализации через Ор-белки с активацией фосфолипазы С, систем ДАГ-ПкС и И-3-Ф-Са2+ не только в тромбоцитах, но и в кардиомиоци-тах. С это позиции индивидуальные особенности экспрессии и баланса а- и р-адренорецепторов вероятно, определяют предрасположенность к коронарной патологии, что необходимо учитывать при лечении пациентов с ОКС.
В1СНИК ВДНЗУ «Украхнська медична стоматологгчна академЯ»
Литература
1. Лях Ю.Е. Основы компьютерной биостатистики: анализ информации в биологии, медицине и фармации статистическим пакетом Medstat / Ю. Е. Лях, В. Г. Гурьянов, В. Н. Хомен-ко. - Д. : Папакица, 2006. - 214 с.
2. Abbracchio M. P. International Union of Pharmacology LVIII: Update on the P2Y G Protein-Coupled Nucleotide Receptors:
From Molecular Mechanisms and Pathophysiology to Therapy / M. P. Abbracchio, G. Burnstock, J. M. Boeynaems // Pharmacol. Rev. - 2006. - V. 58. - P. 281-341. 3. Rivera J. Platelet receptors and signaling in the dynamics of thrombus formation / J. Rivera, M. L. Lozano // Haematologica. -2009. - V. 94. - P. 700-711.
Реферат
ЗМ1НА РЕАКЦИ ТРОМБОЦИТ1В НА Д1Ю АГРЕГАНТ1В ПРИ ГОСТРОМУ КОРОНАРНОМУ СИНДРОМ1
Барсов Е.Ф., Сулаева О.М., Юреева М.О., ГатЫа G.I.
Ключовi слова: гострий коронарний синдром, тромбоцити, реактивнють.
З метою з'ясування патогенетичних механiзмiв порушення тромбогенеза при гострому коронарному синдромi (ГКС) проведена оцЫка агрегаци тромбоци^в при шкубацп з рiзними шдукторами у 60 па^ен^в з Ыфарктом мю-карда. У роботi обговорюються варiанти i рецепторнi основи рiзноí адренореактивност органiзму. Показано, що при ГКС вщбуваеться посилення ефектiв гуморальних регуляторiв з пiдвищенням реакцií тромбоцитiв на катехо-ламiни за рахунок посилення сигналiзацií через a-адренорецептори i пперсенситивнютю P2Y рецепторiв. Отри-манi дат вщображають посилення фази прогресування тромбогенезу, що ймовiрно е провiдним мехашзмом оклюзií коронарних судин.
Summary
CHANGE IN RESPONSE OF PLATELET REACTION TO AGREGANTS IN ACUTE CORONARY SYNDROME Barinov E.F., Sulayeva O.N., Kireeva M.A., Gatina E.I. Key words: acute coronary syndrome, platelets, reactivity.
To study the pathogenetic mechanisms of thrombogenesis in acute coronary syndrome we carried out estimation of platelet aggregation under incubation with different inducers in 60 patients with myocardial infarction. The paper presents the discussions related to the options and the receptor bases of various adrenoreactivity of the body. It is shown that under acute coronary syndrome there is the enhancement of effects produced by humoral regulators on catecholamines due to the increased signaling via a-adrenergic receptors, and hypersensitivity of P2Y receptors. These data reflect the hyperstimulation of thrombogenesis progression phase, which is probably the main mechanism causing the occlusion of coronary vessels.
удк 616.33/.342-002.44-005.1-018.73
Баринов Э.Ф., Сулаева О.Н., Кондратенко П.Г., Делий В.Ю., Раденко Е.Е.
РОЛЬ АДРЕНОРЕАКТИВНОСТИ В РАЗВИТИИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ЯЗВ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Для выяснения роли адренореактивности в развитии и исходе язвенных кровотечений проведен анализ агрегации тромбоцитов 51 пациента с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Анализ агрегации проводили при инкубации тромбоцитов с адреналином, агонистами а1 и а2, а также антагонистом /3-адренорецепторов. Показано, что в основе различной реакции тромбоцитов на адреналин у больных с язвенными кровотечениями лежит вариабельность экспрессии адренорецепторов. Наиболее частым фоном развития язвенных кровотечений является гипореак-ция на адреналин. Гиперадренореактивность наиболее часто ассоциирована с развитием кровотечений из язв ДПК при их малом размере. Наибольшая частота рецидивов кровотечений выявлена в группе с нормальной реакцией тромбоцитов на адреналин, что стимулирует продолжение поиска молекулярных детерминант нарушения тромбогенеза при кровотечениях. Ключевые слова: кровотечения, язвы гастродуоденальной зоны, реактивность организма
Реализация гемостаза обеспечивается системной реакцией организма, направленной на поддержание объема циркулирующей крови, и сопровождается рядом метаболических изменений. Данная защитная реакция организма напрямую связана с активацией симпатоадреналовой системы и сопровождается ва-зоконстрикцией в зоне кровотечения, что, наряду с процессом тромбообразования, обеспечивает самопроизвольную остановку кровотечения [2]. Отсутствие или нивелирование данного эффекта может быть связано с декомпенсацией саногенетических регуля-торных систем и/или нарушением ответа клеток-мишеней, участвующих в реакции сосудистой стенки, вследствие изменения сенситивности рецепторов или
гиперактивности антагонистических систем. Причем как гипо-, так и гиперреактивность к катехоламинам (КА) при кровотечениях из язв гастродуоденальной зоны (ГДЗ) могут иметь негативные последствия. Установлено, что КА помимо позитивных эффектов в виде гипергликемии, стимуляции метаболизма, спазма сосудов и усиления свертывания крови, оказывают и негативное влияние, включая нарушение микроциркуляции в ГДЗ, активацию оксидативного стресса и апоптоза клеток, изменение метаболизма арахидо-новой кислоты, стимуляцию продукции провоспали-тельных цитокинов, системы комплемента и активности лейкоцитов [1]. С этих позиций изучение адрено-реактивности организма позволяет не только тракто-
Том 11, Випуск 2
9
