CC BY
0ЦИЗИЛУНГАЧ ПАСТКИ (ДИСТАЛ) ЦИСМИ АРТЕРИЯ, ВЕНА ВА ЛИМФА ТОМИРЛАРИНИНГ АРХИТЕКТОНИКАСИГА ВА УЛАРНИНГ ЖИГАР ЦИРРОЗИ ВА ПОРТАЛ ГИПЕРТЕНЗИЯ ШАРОИТИДАГИ УЗГАРИШИГА БАЕИШЛАНГАН
МАЪЛУМОТЛАР Орипов Фирдавс Суръатович Самарканд давлат тиббиёт университети профессори.
Бобоев Аскар Ибодуллаевич Сиёб Абу Али ибн Сино номидаги жамоат саломатлиги техникуми укитувчиси.
Х,амраев Акбар Хайруллоевич Самарканд давлат тиббиёт университети (PhD) ассистенти. https://doi.org/10.5281/zenodo.8057224 Аннотация: Илмий адабиётларда жигар циррози ва портал гипертензия шароитида кизилунгач дистал кисмининг варикоз кенгайган веналаридан кон кетишига багишланган клиник, экспериментам ва патологик маьлумотлар арсенали жуда катта. Бу маколада кизилунгач дистал кисми кон ва лимфа томирларининг морфолгияси, ахитектоникаси ва унинг веналарининг жигар циррози ва портал гипериензия шароитидаги варикоз узгаришлари хакидаги замонавий адабиётларнинг шархи ва тах,лили келтирилган. Шунингдек бу шархда кизилунгач кон томирларининг иннервациясига оид адабиётлар тах,лили хам урин олган.
Калит сузлар: кизилунгач, кон томирлари иннервацияси, портал гипертензия.
THE LOWER (DISTAL) PART OF THE ESOPHAGUS IS DEVOTED TO THE ARCHITECTONICS OF ARTERIES, VEINS AND LYMPHATIC VESSELS AND THEIR CHANGES IN LIVER CIRRHOSIS AND PORTAL HYPERTENSION Abstract: An arsenal of scientific works devoted to the study of bleeding from varicose veins of the distal part of the esophagus in portal hypertension and liver cirrhosis in the experiment and in pathology is large. The article provides a review and analysis of modern literature data on the morphology and architanktonics of the blood and lymphatic vessels of the lower esophagus, and on varicose changes in the veins of this part of the esophagus in conditions of liver cirrhosis and portal hypertension. In the review, the analysis of works devoted to the study of the innervation of the vessels of the esophagus takes a certain place.
Keywords: Esophagus, innervation of blood vessels, portal hypertension.
СВЕДЕНИЯ ОБ АРХИТЕКТУРЕ АРТЕРИЙ, ВЕН И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ НИЖНЕГО (ДИСТАЛЬНОГО) ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА И ИХ ИЗМЕНЕНИЯХ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Аннотация: Арсенал клинико-экспериментальных и патологоанатомических данных о кровотечениях из варикозно расширенных вен дистального отдела пищевода в условиях цирроза печени и портальной гипертензии в научной литературе очень велик. В данной статье представлен обзор и анализ современной литературы по морфологии, архитектонике и лимфатическим сосудам дистального отдела пищевода и варикозным изменениям его вен при циррозе печени и портальной гипертензии. Этот обзор также включает анализ литературы по иннервации сосудов пищевода.
Ключевые слова: Пищевод, сосудистая иннервация, портальная гипертензия.
Бугунги кун тиббиётининг энг долзарб муаммоларидан бири портал гипертензия билан кечувчи жигар патологиясида кизилунгачнинг варикоз кенгайган веналаридан кон
КИРИШ
кетиши х,исобланади. Шу сабабли кизилунгач патологиясига багишланган адабиётларниниг аксарият кисмини айнан шу муаммони урганишга тааллукли илмий тадкикотлар натижалари акс этган манбалар ташкил килади. АСОСИЙ ЩСМ
Бу мавзуга багишланган адабиётларда кизилунгачнинг веноз ва лимфа томирларининг морфологияси экспериментал ва патологик материаллар буйича урганилган [4]. Улар итларда жигар веналарини боглаш йули билан портал гипертензия чакириб 1 сутка, 15 сутка ва 30 сутка муддатларда кизилунгач дистал кисми веналарининг ва лимфа томирлари системасининг узгаришларини урганишган.
Шунингдек патологик анатомия материалларида (х,ар хил ёшдаги 109 мурдалардан олинган материалларда) кизилунгач дистал кисми кон ва лимфа системасининг морфологиясини урганишган. Муаллифлар фикрича деярли 90% х,олатда кизилунгачдан кон кетиши унинг дистал кисмининг варикоз кенгайган веналарида юз беради. Экспериментал текшириш эса бу жараённинг х,ар хил муддатлардаги динамикасини кузатишга имкон яратади. Гистологик ва морфометриктадкикотлар натижасига кура улар портал гипертензияда лимфа системаси корин бушлигидан суюкликни коллатерал йуллар оркали эвакуация килишда ёрдам беришини аниклашган. Улар кизилунгач дистал кисми веналари деворининг портал гипертензия шароитидаги узгаришлари динамикасини кузатишлари натижасига таянган холда уларнинг 3 та х,олатини аникладилар: компенсацион холати (оддий флебэктазия); субкомпенсацион х,олат (варикоз флебэктомия) веналар деворининг мушак кавати нотекис юпкалашган аммо сакланиб колган; декомпенсация холати (каверноз флебэктомия) веналарнинг кавернасимон кенгайиши ва деворининг дифференцировкаси.
Шу мавзуга тааллукли бошка манбаъда [6] кизилунгач деворининг жигар циррози шароитида узгаришларини патологик анатомия материаллари буйича урганиб куйидаги хулосага келишган: биринчидан кизилунгач деворининг портал гипертензия шароитидаги морфологик узгаришлари унинг шиллик пардасининг атрофияси ва юпкалашуви, эпителиясининг десквамацияси, эрозиялар пайдо булиши билан кечади, иккинчидан веноз системасида тулаконлик пайдо булиши натижасида унинг деворида тукималар гипоксияси вужудга келади ва унинг кайта тикланиши пасаяди. Портал гипертензия шароитида кизилунгач дистал кисми веналарининг анатомиясига багишланган навбатдаги адабиётда келтирилишича [22] кизилунгачда 4 кават веналар чигали тафовут килинади. Бунда остки каватда нисбатан катта веналар жойлашган ва уларюза каватидаги нисбатан ингичка веналардан х,осил булган веноз турлар билан туташган.
Портал гипертензия шароитида бу веноз турларнинг барчасида веналарининг кенгайиши кузатилади ва бу веналарнинг айримлари меъданинг варикоз кенгайган веналари билан х,ам туташади. Шу веналарнинг архитектурасини урганган кейинги тадкикотчилар [19] веналарни желатина ва барий аралашмаси билан тулдириб гистологик ва гистометрик усуллар билан урганишган ва веналарнинг портал гипертензия шароитида кенгайишини кузатишган. Шу мавзуда тадкикот олиб борган ва веналарни силикон билан тулдириб ва метилсалицилат билан тиниклаштириб урганган тадкикотчилар [20] х,ам турт кават веноз тур (эпителий ичи тури, юза субэпителиал веноз тур, чукур шиллик ости веноз тури ва адвентициал веноз тури) мавжудлигини тасдиклайди. Пренатал онтогенез даврида кизилунгач дистал учдан бир кисми томирларнинг морфологиясини урганган тадкикотчилар таърифлашича [14] унинг ошкозонга утиш жойининг кон билан
таъминланишида кон томирлар архитектоникасининг х,ар хил вариантлари мавжуд. ^он бассейнлари орасини адвентициал ва мушаклараро томир чигаллари коплаб туради.
кизилунгач дистал кисми девори ичидаги артериолаларнинг холинергик ва адренергик иннервациясини люминесцент гистохимик усулларда урганган олимлар фикрига биноан [2] холинергик ва нитроксидергик нерв толалари интрамурал нерв хужайраларининг, моноаминергик нерв толалари эса чегаравий симпатик стволи нерв хужайраларининг усимталаридан ташкил топган. Аксарият тадкикотлар кизилунгачнинг дистал кисмида олиб борилган холда айрим ишларда унинг буйин кисми кон томирларининг пренатал даврда шаклланишига багишланган тадкикотлар х,ам мавжуд [3]. Улар хулосасига кура мушак тукимасининг етилиши бевосита унга кон томирлар усиб кириши билан боглик; веноз кисмининг асосий хажми кизилунгачнинг шиллик пардасида жойлашган. Унинг капиллярлар турининг тараккиёти пренатал онтогенезнинг охиригача давом этади. Шунингдек, порто-ковал система веналари тармокларининг кизилунгач ва ошкозон кардиал кисмида жойлашуви одамлар гавдаси тузилишининг типлари билан боглик вариантларига багишланган илмий маълумотлар х,ам мавжуд [12].
Шундай килиб, кизилунгачнинг дистал кисмида организмнинг икки веноз системаси орасида - яъни пастки кавак вена ва жигарга корин бушлиги аъзоларидан кон йигилиб окиб келувчи портал вена (дарвоза венаси) орасида анастомоз х,осил булади ва портал системада кон босимининг ошишида веноз кон коллатерал йул оркали окиб утишга мажбур булади. Бу эса кизилунгач веналарида босим ошишига ва пировард натижада унинг дистал кисми веналарининг варикоз кенгайишига олиб келиши натижасида улардан кон кетиш хавфини тугдиради. Портал вена тизимида босимнинг ошиши эса жигар циррозида ундаги фиброз узгаришлар натижасида унда тулаконлик вужудга келиши туфайли пайдо булади. Бу масалаларга багишланган катор ишларда портал гипертензиянинг даслабки даврларида бу система кон томирларининг маълум даражада мослашиши масалалари х,ам урганилган. [7,8]. Муаллиф фикрича жигар циррози билан боглик портал гипертензиянинг дастлабки даврларида бу система кон томирларидаги узгаришлар,шу жумладан кизилунгачнинг веналаридаги узгаришлар х,ам компенсатор хдрактергаэга булади. Кийинчалик жигар циррози билан боглик портал гипертензия кучайиши жараёнида ундан кон утишига тускинлик килувчи система жигарнинг синусоид капиллярлари булиб колади.
Уларнинг эндотелиоцитлари фаоллашади ва бу ходиса капиллярлар диаметрининг торайишига олиб келади. Бундан ташкари бу холат томирларнинг ички вазаконстриктор моддаларга сезувчанлигини узгартиради. Бу эса уз навбатида жигардаги фиброз холатлар билан бир каторда ундан кон утишига синусоид капиллярлар эндотелиясининг дисфункцияси х,ам иштирок этишини курсатади. Айрим тадкикотлар бу ходисалар жараёнида кизилунгач ва ошкозон веналари кенгайишининг патоморфологиясини урганишга каратилган [18]. Бу ишда келтирилишича кизилунгач дистал кисмининг ангиоархитектурасиниунинг шиллик пардаси хусусий пластинкасида параллел жойлашган ва шиллик ости пардасида жойлашган каттарок диаметрли веналар билан туташган ингичка веналар портал гипертензия шароитида варикоз кенгаябошлайди.
Бу варикоз кенгайган веналар йигилиб шиллик ости кавати веналари билан уткир бурчак остида туташиши туфайли уларнинг деформацияси хавфини пайдо килади. Купинча веналарнинг ёрилиши айнан шу сохада юз беради. кизилунгач ва ошкозоннинг варикоз кенгайган веналарининг асосий фарки уларнинг шиллик ва шиллик ости пардаларининг кайси каватида жойлашганлиги х,исобланади. Бунда ошкозон кардиал кисми ва
кизилунгачнинг варикоз кенгайган веналари бир-бирлари билан боглик булгани х,олда, ошкозон тубининг веналаримустакил х,олда,сплено-гастрал тизимнинг бир кисми сифатида узгаришга учрайди ва бошка веналар билан деярли богланмайди. Бунда меъда фундал кисми веналарининг кенгайиши шунчалик кучлики уларнинг ёрилиши жуда куп кон кетишларга сабаб булиши мумкин. Кейингийилларнинг бу муаммога багишланган тадкикотларда жигар циррози ва портал гипертензияда кизилунгач ва ошкозон веналарининг варикоз узгаришларининг олдини олиш масалаларини урганиш олдинги сафга чикади. Уларнинг айримларида [23] жигар циррози ва портал гипертензияда кизилунгачнинг варикоз кенгайган веналаридан кон кетиши жиддий асорат х,исобланади.
Унинг олдини олиш анча яхшиланишига карамасдан бу асорат туфайли юз берадиган улим х,олатларининг курсаткичи юкори х,олатда колмокда.Бу эса бу асоратнинг олдини олиш, тез ва самарали даволаш услубларини излабтопишни такоза этишини такидласа, бошка бировларида [21] беморга жигар циррози ташхиси куйилган вактда уларнинг ярмида кизилунгач веналарининг варикоз кенгайиш х,олатлари кузатилади. Шу сабабли шудаврда самарали профилактик тадбирлар амалга оширилса улардан кон кетишининг олдини олиш мумкинлиги такидланган. Бу асоратларининг олдини олиш учун эса кизилунгачнинг ошкозонга утиш кисмидаги кон томирларнинг конструкциясини билиш зарурлиги сунгги йиллар тадкикотчиларнинг ишларида уз аксини топган [13]. Шу туфайли кизилунгачнинг бу кисми патологиясига багишланган адабиётларнинг аксарият кисми айнан ана шу масалалар тадкикоти натижасига каратилган.
Бу муаммонинг бугунги кундаги холатини ёритишга каратилган илмий адабиётлар шархида келтирилишича [10] жигар циррози натижасида жигардан кон утиши кийинлашиши натижасида портал вена системасида кон босими нормадан ошганда коннинг бир кисми пастки кавак вена системасига коллатерал йул оркали, яъни кизилунгачнинг дистал кисми веналари оркали утабошлайди ва бу эса уларнинг варикоз кенгайишига олиб келади. Муаллифлар фикрича портал гипертензиянинг сабаблари ичида бу сабаб энг куп учрайди. Шунингдек бу патологияда кизилунгач веналари билан бир каторда ошкозон ва тугри ичак веналарида х,ам кенгайиш кузатилади ва улардан х,ам кон кетиши мумкин. Бевосита жигар циррозида кизилунгачнинг варикоз кенгайган веналаридан кон кетиши муаммосига багишланган тадкикотчилар фикрича [15] жигар циррози билан огриган беморларнинг 310 та касаллик тарихи тах,лил килинганда улардан 11,9% да кизилунгач веналаридан кон кетиши кузатилган.
Худди шу муаммога багишланган бошка бир тадкикотда келтирилишича [11] портал системада гипертензия вужудга келганда кизилунгач дистал кисми веналарининг нотекис кенгайиши натижасида улар деворининг маълум кисмларида тугунсимон кенгаймалар вужудга келади ва томирнинг бу кисми жуда мурт булади ва ёрилишга мойил булади. Бу эса уларда босим ошганда хдётга хавф соладиган кон йукотишларга сабаб булиши мукин. Жигар циррозида кизилунгачнинг веноз ва лимфатик томирлари узгаришининг морфологик хусусиятлари шу патология туфайли халок булган одамлар ва тажрибада жигар циррози чакирилган итлар кизилунгачи кукрак кисми пастки учдан бир булими урганилган тадкикот натижаларига кура [5] портал гипертензияга жавобан кизилунгач веналари ва лимфатик томирларининг кенгайиши типик реакция хисобланади.
Бунда 60% х,олатда бу томирларнинг кенгайиши кизилунгачнинг урта ва пастки кисмида юз берса, 40% х,олатда факат пастки кисми томирлари кенгайиши кузатилади. Шунингдек бу сохалар шиллик пардасида эрозив яллигланиш х,ам кузатилади. Муаллифлар
фикрича лимфа томрларининг кенгайиши корин бушлигидан портал гипертензия шароитида лимфани коллатерал йуллар оркали эвакуация килиш зарурияти туфайли юз беради. Шунга ухшаш муаммолар экспериментал тарзда х,ам урганган [9]. Муаллифлар каламушларда экспериментал жигар циррозини уларга интраперитониал тарзда тетрахлорметан моддасининг 50% эритмасини зайтун ёги билан биргаликда юбориш йули билан чакириш услубини ишлаб чикишган.
Геморрагик синдромлари орасида портал гипертензия туфайли юз берадиган кон кетиши гастродуоденал ва йугон ичак кон кетишларидан кейин учинчи уринни эгаллайди [1]. Муаллифлар фикрича уни аниклаш кизилунгачнинг анатомик тузилиши ва жойлашуви билан боглик холда маълум кийинчиликлар ва даволашда эса хирургик муаммолар тугдиради. Улар такидлашганидек кизилунгачнинг геморагик синдромлари кенг таркалган ва полиэтиологик холатлар булиб хирургиядаги актуал масалалардан х,исобланади ва унинг микдори бугунги кунда маълум даражада ортиб бормокда. Портал гипертензияда кизилунгачнинг варикоз кенгайган веналаридан кон кетиши шошилинч хирургик холат булиб жигар циррозида бу ходиса 25-35% ни ташкил килади [17]. Бу кон кетиши узининг аникланиши кийин ва доволаниши мураккаб булган синдром булиб купинча биринчи кон кетишда 50 % гача летал холатлар кузатилади, рецидивларида эса бу микдор янада ортади. Жигар циррозида ва портал гипертензияда кузатиладиган кизилунгач ва меъда веналарининг варикоз кенгайиши патогенезини тери оркали спленопортография усулида урганган тадкикотчилар [16] фикрича бу кенгайган веналар асосан, меъданинг чап венаси х,исобига юз беради.
Шунингдек купинча унинг калта веналари х,ам кушимча равишда патология жараёнига иштирок этади.Улар хулосасига кура кизилунгач ва ошкозон веналарининг варикоз трасформациясида уларнинг портал система интрамурал ва шиллик ости кавати веноз коллекторлари билан алокаси сабаб булади ва бунда бу патологиянинг келиб чикишида асосий сабабчи тузилма меъданинг чап венаси хисобланади ва у 100% холда иштирок этади. Шунингдек бу патологияга маълум даражада [68%] меъданинг ортки веналари иштирок этади. ХУЛОСА
Шундай килиб илмий адабиётлар тахлилига кура жигар циррози ва унинг хавфли асоратларидан бири булган портал гипертензия синдромида портал вена системасида тулаконлик вужудга келиши ва босим ошиши туфайли бу системадан ортикча кон портал вена ва устки кавак вена орасида анастомозини ташкил килувчи кизилунгач дистал кисми веналарининг варикоз кенгайиши хосил булишини ва у уз навбатида бу узгарган веналарда кон кетиши хавфини вужудга келтириши кузатилади. ^он томирларнинг функционал ва адаптацион узгаришларида улар нерв аппаратининг функционал холати билан узвий богликлиги барчага маълум. Бу эса экспериментал жигар циррози шароитида кизилунгач дистал кисмининг конва лимфа томирларининг нерв аппарати морфологиясини урганиш зарурлигини такоза этади.
Фойдаланилган адабиётлар:
1. Белобородов В.А. и др.Пищеводные геморрагические синдромы//АСа Bioмedica Scientifica 2019.-№ 3.-С. 81-88.
2. Вавилова И.И., Андреева Н.И., Романва И.Е. Эффекторная иннервация внутриорганных артериол нижнего отдела пищевода //Тихоокеанский медицинский журнал 2009.-№ 1.- С. 37-39.
3. Водолазов А.В., Геиашвили П.А. Особенности пренатального формирования васкуляризации шейнего отдела пищевода и глоточно - пищеводного перехода //Вестник медицинского института РЕВИАЗ 2012№ 1 С. 53-60.
4. Волков А. В., Рынгач Г. М. Морфология венозного и лимфатического русла пищеводапри портальной гипертензии (экспериментальное и патологоанатомическое исследование) 2010 //Сибирское медицинское обозрение № 4 С.49- 523.
5. Волков А.В., Рынгач Г.М., Головнев В.А. Морфологические особенности перестройки венозного и лимфатического русла пищевода в условиях портальной гипертензии //Бюллетень СО РАМН 204 № 1 С.115-120.
6. Ганцев Ш.Х., Кулакеев О.К., Абдурахманов Б.А., Мошкалов М.М. Морфологическая характеристика пищевода при циррозе печени после миниинвазивных вмешательств //Медицинский вестник Бошкортостона. 2008. № 6. С. 14-18
7. Гарбузенко Д.В. Морфофункциональная перестройка печеночного сосудистого русла в патогенезе портальной гипертензии при циррозе печени Терапевтический архив 2014 .-№ 2 С.90-95
8. Гарбузенко Д.В. Механизмы адаптации сосудистого русла к гемодинамическим нарушениям при портальной гипертензии. Вестник РАМН 2013; 1: С. 52-57.
9. Евсеенко Д. А., Дундаров З. А., Надыров Э. А. Экспериментальная модель цирроза печени у лабораторных животных //Проблемы здоровья и экологии. - 2019. - № 1 (59). - С. 72-77.
10. Киценко Е.И. Анисимов А.Ю, Андреев Ф.И.Современное состояние проблемы кровоте- 190 2021, №1 (125) Проблемы биологии и медицины чений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка //Вестник современной клинической медицины 2014.-№ 5.- С. 89-98.
11. Кошенов М.Р., Кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода //Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н.Сызанова 2012.- № 4.- С. 27-28.
12. Русских А.Н, Шабоха А.Д. и др. Вариантная анатомия порто-кавальной системы кардиального отдела желудка и брюшного отдела пищевода человека. //Сибирское медицинское обозрение. 2018; № 2.: 85-90. С. 115-120.
13. Селверстов С.С. Конструкция кровеносного русла слизистой оболочки пишеводнжелудочного перехода //Амурский медицинский журнал.2020.- № 1.- .С. 2124.
14. Токарев В.Н., Гелашвили П.А. Сосудисттканевые соотношения нижней трети пищевода в пренатальном онтогенезе человека //Вестник медицинского института РЕВИАЗ 2011, № 4. - С. 43-49.
15. Хурум. З.Ю, Кулбужева М.Н., Кончакова А.А. Кровотечение из варикозно-раширенных вен пищевода при циррозе печени // Кубанский научноый медицинский вестник 2017.- № 2.- С. 135-138.
16. Шерингер А.Г., и др. Патогенез формирования варикозной трансформации вен пищевода и желудка у боьных циррозом печени //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2011.-№ 6.- С. 74-76.
17. Юсупов У.Р., Назаров Ш.М., Хаджибаев Ф.А. Современное состояние проблемы кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка //Вестник экстренной медицины. 2012.- № 1.- С. 82-85.
18. Arakawa M, Masuzaki T, Okuda K. Pathomorphology of esophageal and gastric varices. Semin Liver Dis. 2002 Feb;22(1): 73-82.
19. Arakawa М., Каге М., Окубо К., Сумино М., Иноуэ Р., Тойонага A.Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. Ангиоархитектура нижнего отдела пищевода при портальной гипертензии. 1991 июнь; 88 (6): 1336-40.
20. Hashizume M, Kitano S, Sugimachi K, Sueishi K. Three-dimensional view of the vascular structure of the lower esophagus in clinical portal hypertension. Hepatology. 1988 Nov-Dec;8(6): 1482-7.
21. lyas JA, Kanwal F. Primary prophylaxis of variceal bleeding. Gastroenterol Clin North Am. 2014 Dec;43 (4): 783-94.
22. Kitano S, Terblanche J, Kahn D, Bornman PC. Venous anatomy of the lower oesophagus in portal hypertension: practical implications. Br J Surg. 1986 Jul;73(7): 525-31.
23. Seo YS. Prevention and management of gastroesophageal varices. Clin. Mol. Hepatol. 2018 Mar; 24 (1): 20-42.
