CC BY
54
ИЗ ИСТОРИИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ РАДИАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ
"Медицинская радиология ", 1966 год, № 6, стр. 37-43.
Источники ошибок в оценке состояния здоровья лиц, подвергающихся длительному воздействию ионизирующих излучений
Байсоголов Г.Д., Гуськова А.К.
В работе представлены основные принципы и отправные точки, которые могут быть использованы для оценки состояния здоровья лиц, имеющих дело с источниками ионизирующего излучения. Они включают: точное соотнесение диапазона и характера распределения тканевой дозы с соответствующими клиническими эффектами; знание фундаментальных закономерностей развития различных вариантов хронической лучевой болезни; тщательное разграничение с другими заболеваниями и правильную оценку значимости отдельных факторов в комплексе воздействий окружающей среды. Перечисляются главные трудности и возможные источники ошибок в определении этиологии зафиксированных отклонений от нормального состояния здоровья, а также способы их коррекции. Они включают: подбор адекватных контрольных групп, правильный выбор тестов наблюдения и статистическую обработку результатов обследования. Даются рекомендации относительно возможных клинических и гигиенических заключений и последующих мер по их рациональной реализации.
Sources of errors in the assessment of the health condition in individuals exposed to long-term effects of ionizing radiation
Baisogolov G.D., Guskova A.K.
The paper presents basic principles and points of departure which can be used for an appropriate evaluation of the health condition in individuals handling sources of ionizing radiation. They include: accurate establishment of the range and nature of the tissue dose distribution with corresponding clinical effects; knowledge of fundamental regularities governing the development of various variants of chronic radiation sickness; careful differentiation from other diseases and correct appreciation of the significance proper to individual factors in the complex of environmental effects. Main difficulties and possible sources of errors in determining an etiological diagnosis of recorded deviations from the normal state of health and means of overcoming them are enumerated. These include: selection of adequate control groups, correct choice of observation tests and statistical processing of the results derived from investigations. Recommendations as to principal variants of possible clinical and hygienic conclusions and ensuing therefrom suggestions for rational placement are given.
Опыт, накопленный к настоящему времени радиационной медициной, показывает, что, несмотря на наличие многих существующих сейчас трудностей в распознавании и оценке изменений в состоянии здоровья лиц, работающих с ионизирующим излучением, уже могут быть сформулированы некоторые общие принципы диагностики хронической лучевой болезни, даже в наиболее ранних ее стадиях.
Актуальность формулировки этих принципов, а также анализа источников диагностических ошибок определяется необходимостью ознакомления с
основными аспектами этой проблемы широкого круга медицинских работников, которым приходится судить о состоянии здоровья лиц, подвергающихся воздействию радиации, проводить экспертизу их трудоспособности.
Многочисленные клинические и экспериментальные исследования показывают, что синдромы, развивающиеся при длительном воздействии радиации относительно невысоких уровней, не имеют строго специфических черт, и для установления их связи с облучением необходима полная,
хорошо документированная радиометрическая оценка факторов внешней среды.
Известно, что при одних и тех же параметрах внешней среды (уровень у-фона, концентрация радиоактивных изотопов в воздухе и др.) поглощенные тканевые дозы могут быть существенно различными в зависимости от характера рабочих операций, использования средств индивидуальной и коллективной защиты и т. д. В связи с этим необходимо стремиться к получению данных, наиболее прямо характеризующих ионизационные дозы, воздействию которых подвергается тот или иной работник, та или иная профессиональная группа. Научный и технический прогресс делает вполне реальным получение подобных сведений, в частности, путем использования индивидуальных дозиметров, учитывающих все компоненты радиационного воздействия, счетчиков, измеряющих общую радиоактивность организма, радиометрических исследований выделений с последующим расчетом тканевых доз.
Для решения вопроса о связи выявленных отклонений с облучением, особенно при воздействии в дозах, близких к предельно допустимым, необходимо располагать сведениями о частоте и выраженности подобных сдвигов среди адекватных контрольных групп. Установление корреляции между теми или иными сдвигами или синдромами и уровнем доз позволяет выделить наиболее характерные проявления реакции на облучение, решить вопрос о последовательности их возникновения и более обоснованно определить этиологическую значимость облучения в каждом отдельном случае.
Однако при сопоставлении клинических проявлений с уровнем доз следует иметь в виду, что достоверные отличия в биологическом эффекте могут быть выявлены лишь при существенном перепаде разовых и суммарных доз излучения. Вряд ли можно надеяться получить различный эффект, если годовые дозы излучения варьируют в пределах долей допустимой или суммарные дозы за много лет (10-20 лет) отличаются друг от друга на несколько десятков рентген. В этих случаях более правильно искать причину различий клинических проявлений в разнообразии других факторов внешней среды, условий питания, быта, общей заболеваемости, возраста и т.д.
Опыт клинико-радиометрических сопоставлений позволяет говорить, что по отношению к большинству структурных и функциональных изменений, возникающих в органах и тканях, действие облучения носит пороговый характер. Однако в связи со сложностью биологических явлений не следует понимать это как закономерность, отражаемую и исчисляемую строгими физико-математическими формулами и графиками, приведенными к одной абсолютной величине дозы.
И все-таки, безусловно, что у большинства индивидов определенному диапазону доз присущи закономерные по клинической характеристике и срокам формирования синдромы со стороны определенных органов и систем. Так, установлено, что при уровне доз, близких к предельно допусти-
мым и не превышающим суммарно 50-70 г, показатели здоровья профессиональных групп практически не отличаются от таковых, отмечаемых у адекватных контрольных групп. В диапазоне суммарных величин доз от 70 до 150 г общего у-облу-чения и рентгеновского облучения или при более закономерном превышении предельных доз, принятых в прошлом, возможно постепенное (годы) выявление функциональных сдвигов в границах физиологической лабильности нервно-висцеральной регуляции, а также возникновение (у небольшой части обследуемых) начальных клинических проявлений хронической лучевой болезни 1 степени. И лишь при достижении суммарной дозы общего облучения 200-400 г реально выявление в относительно ранние сроки (месяцы, 1-2 года) прямо связанных с радиацией синдромов нарушения физиологической регенерации в наиболее чувствительных органах и тканях с характерными клиническими эффектами [1-3], гипоплазией кроветворной ткани с цитопенией, нарушением сперматогенеза, атрофическими процессами в слизистых оболочках и коже, катарактой).
Знание этого ориентировочного диапазона доз и присущих ему клинических вариантов и сроков возникновения реакций должно являться одним из существенных отправных пунктов при решении вопроса о диагнозе лучевой болезни. Значение фактора индивидуальной чувствительности должно оцениваться разумно (нельзя забывать, что она не может быть беспредельной в том или ином диапазоне доз) и четко конкретизироваться (исходная или приобретенная недостаточность того или другого органа или системы, сказывающаяся на сроках возникновения, полноте восстановления или некоторых деталях клинической семиотики).
Совершенно необходимым при определении диагноза лучевой болезни является расчленение этого сборного понятия на отдельные конкретные формы с присущими им закономерностями клинической картины в отдельные периоды развития заболевания.
Нам представляется очень важным в практических целях, как это делается в предложенной нами [4] классификации, в первую очередь выделять 2 основных клинических варианта лучевой болезни: а) обусловленной действием равномерного общего облучения, либо изотопов с равномерным распределением, б) вызванной накоплением в организме изотопов с избирательным распределением или местным облучением определенного сегмента тела, органа или структуры.
Разграничение этих 2 вариантов в сопоставлении с ритмом, длительностью и мощностью облучения позволяет четко представить, какой клинический синдром можно ожидать в данный срок наблюдения, и тем самым обоснованно дифференцировать его с другими, не связанными с воздействием радиации заболеваниями.
Описанная в литературе [5, 6] клиническая картина хронической лучевой болезни по существу отражает закономерности, присущие лишь первому варианту, обусловленному относительно равномерным тотальным облучением. При локальном
облучении изменения выявляются преимущественно в органе, подвергшемся избирательному облучению. В связи с этим особую значимость приобретает установление «критического» органа и ясное представление об основных закономерностях метаболизма данного радиоактивного изотопа в организме или распределения тканевых доз от внешнего источника.
Для установления диагноза этого варианта лучевой болезни теряют свое диагностическое значение такие «общепринятые» признаки, как заметные нервнорегуляторные сдвиги, цитопения и т.д. В то же время приобретают особую значимость результаты целенаправленных исследований, позволяющих выявить отклонения в деятельности тех органов или систем, которые подвергаются в данный период преимущественному облучению [1, 4, 7-9].
Неправильная ориентировка только на общие сдвиги может привести к недооценке наиболее клинически значимых в диагностическом плане изменений. Таковы изменения в слизистых оболочках ротовой полости и верхних дыхательных путей как местах первичного контакта с изотопом, в желудочно-кишечном тракте при пероральном его поступлении, в функциональном состоянии печени при воздействии гепатотропных изотопов, почек при влиянии равномерно распределяющихся элементов, легких при ингаляционном поступлении малорастворимых соединений или массивном местном облучении грудной клетки. Очень важно также оценить, в каком периоде наблюдается пострадавший: в ранние сроки, т.е. в момент или вскоре после прекращения облучения (снижении его до предельно допустимого уровня) или поступления изотопа в организм или же в отдаленный период, когда многие клинико-радиометрические корреляции выражены менее четко. Генетическая связь наблюдаемых последствий с воздействием облучения устанавливается в это время иногда с большим трудом, в связи с одновременным влиянием на больного других, недостаточно учитываемых факторов.
Следует иметь в виду и то, что клиническая картина заболевания в различные его периоды отличается определенными особенностями. В ранние сроки при продолжающемся облучении изменения обнаруживаются и более выражены преимущественно в органах с высоким уровнем физиологической регенерации (кроветворение, сперматогенез), в отдаленные же сроки, если дозы достаточно велики, изменения развиваются в более резистентных (слабо регенерирующих) структурах (нервная, сосудистая система, хрусталик).
Преимущественное выявление симптомов со стороны более резистентных структур в поздние сроки обусловлено как более медленным их вовлечением в патологический процесс, так и наличием в более радиочувствительных структурах уже в это время выраженных явлений регенерации. Активная регенерация может заканчиваться как истинным восстановлением, так и в отдельных случаях в связи с наличием патологических черт приводить к бластомогенному процессу, в частнос-
ти к лейкозу, как одному из отдаленных последствий воздействия радиации.
Несмотря на то, что приведенные выше основные положения, по-видимому, являются общепринятыми и не встречают обоснованных возражений, ими недостаточно руководствуются при оценке материалов наблюдений, а диагностика, особенно хронической лучевой болезни, до настоящего времени представляет определенные затруднения и сопряжена с ошибками.
Так, в многочисленной литературе, посвященной клинике и диагностике лучевой болезни, характеристика радиационного воздействия до настоящего времени иногда сводится лишь к констатации самого факта «контакта» с источниками излучения. При этом любые уровни излучения рассматриваются как потенциально способные вызвать изменения различной степени выраженности, что, однако, опровергается всем опытом радиобиологии и лучевой терапии [3].
Почти общепринятой ошибкой при разработке материалов является сопоставление характера и частоты отклонений лишь со стажем «контакта» с излучением без учета его интенсивности и суммарных поглощенных доз.
Особенно важно знание точных количественных характеристик при оценке влияния на организм комбинированного радиационного воздействия. Так, в течение длительного времени не находили правильного объяснения клинические эффекты, развивавшиеся у людей, работавших в производстве радия и со светосоставами, содержащими этот элемент. Все сдвиги в состоянии здоровья указанных лиц приписывались только действию инкорпорированного в организме радия. В то же время тщательно произведенный расчет доз от отдельных компонентов радиационного воздействия показал, что в этих случаях основной вклад в дозу вносит внешнее у-излучение, с чем хорошо коррелирует вся динамика патологического процесса.
Другой часто встречающейся ошибкой является то, что значимость радиации в ряде случаев чрезмерно преувеличивается, в то время как более существенное неблагоприятное влияние других факторов внешней среды совершенно не учитывается.
При этом все выявленные у обследованных лиц отклонения ошибочно относят лишь к воздействию радиации, что необоснованно расширяет клинические границы лучевой болезни. А ведь известно, что практически на всех лиц, имеющих контакт с излучением, одновременно воздействуют такие неблагоприятные факторы, как нарушение микроклиматического режима (перегревание плавильщиков в производстве урана и тория, недостаточность вентиляции и освещенности в рентгеновских кабинетах), контакт с различными токсическими веществами (радиохимические лаборатории), воздействие шума, вибрации, магнитных полей (ускорители). Недостаточно учитываются такие моменты, как напряженность зрения, слуха, внимания (работники пультов управления), неудобная поза (ремонтные рабочие), повышенная
физическая нагрузка и общая запыленность воздуха (рабочие рудников).
Особенно сложно оценить сдвиги в состоянии здоровья у лиц, подвергающихся воздействию облучения в дозах, близких к предельно допустимым. Для правильного понимания значения радиационного фактора в этих случаях необходимо сопоставление всех обнаруженных отклонений с контрольными материалами. При этом должны быть соблюдены определенные требования: 1) достаточная численность основной и контрольной групп; 2) адекватность подбора обследуемых обеих групп в половом и возрастном отношении; 3) отсутствие существенных различий между группами по условиям быта, питания и другим влияниям внешней среды (за исключением радиационного фактора); 4) строгая идентичность подхода к опросу и методам обследования, принципам госпитализации, показаниям к тем или иным вмешательствам.
При соблюдении перечисленных выше правил, обусловленными лучевым воздействием могут быть признаны лишь те отклонения, которые по своей частоте статистически существенно отличаются от контроля.
Большое значение при организации исследований и анализе материалов имеет правильный выбор тестов наблюдения. При этом особое внимание следует обращать на сдвиги, характеризующие функциональное состояние критического органа или системы, подвергающейся наибольшему облучению. У контрольной группы практически здоровых людей исследуемый признак должен отличаться относительным постоянством своей количественной характеристики.
Наконец, существует категория чисто клинических ошибок диагностики, объясняющаяся недостаточным знанием основных закономерностей формирования картины лучевой болезни, с одной стороны, и отсутствием необходимой дифференциации с некоторыми общесоматическими заболеваниями - с другой.
Наш личный опыт и ознакомление с работой ряда учреждений показывают, что наибольшие трудности возникают при оценке клинических синдромов органического поражения нервной системы, разнообразных вегетативно-сосудистых и эндокринных дисфункций, а также атипичных форм болезней системы крови, особенно в ранних стадиях их возникновения.
Наиболее частой ошибкой при этом является переоценка этиологической значимости облучения в патогенезе таких симптомов, как признаки очагового структурного поражения центральной нервной системы с наличием двигательных и чувствительных нарушений, выраженных синдромов вегетативно-сосудистой дисрегуляции, особенно диэн-цефальных (гипоталамических) расстройств, циркуляторных дистоний гипертонического типа, цитопении (особенно анемии), геморрагических диатезов.
В ряде случаев вдумчивое изучение анамнестических данных и динамики симптомов наряду с анализом сведений о характере и уровнях лучево-
го воздействия позволяет не только обоснованно отвергнуть реальность избирательного повреждающего действия радиации на одну из указанных выше систем, но и установить истинный этиологический диагноз заболевания.
По нашему опыту, наиболее часто не распознается и недооценивается этиологическая значимость таких факторов, как туберкулез (особенно его висцеральные формы), хронические очаговые аденовирусные заболевания, полисезонные нейроинфекции, хронические воспалительные процессы в половой сфере. Правильное распознавание этих заболеваний и соответствующее их лечение оказывают весьма благоприятное действие, снимая у больных многие или практически все компоненты клинической картины, и способствуют их возвращению к трудовой жизни.
Аналогичный терапевтический эффект может быть получен при правильной оценке и проведении системы соответствующих мероприятий у ряда так называемых больных лучевой болезнью, когда удается определить у них постгеморрагиче-скую анемию, климактерический синдром, гипо-или гипертиреоз, хронический колит, тяжелое нервно-психическое переутомление. Проявления этих заболеваний, внешне сходные с некоторыми признаками хронической лучевой болезни (астенический синдром, гипацидное состояние, гипотония, цитопения), в связи с указанием на контакт с источниками ионизирующих излучений расцениваются длительно как профессиональное заболевание лучевой этиологии. Из-за неправильного диагноза нередко такие больные не получают необходимой лечебной помощи и лишены рационального трудоустройства.
Наконец, следует иметь в виду и возможность наличия у одного пациента двух заболеваний одновременно. В отдаленные сроки по прекращении лучевого воздействия одним из возможных вариантов такого сочетания является наличие легких остаточных явлений перенесенной лучевой болезни (в виде умеренной нестойкой цитопении, артериальной гипотензии) и одновременно формирующегося или выраженного тяжелого общесоматического заболевания (атеросклероз, гепатит, опухоль и др.). Вдумчивый врач должен не только трезво и правильно оценить значение каждого из этих двух заболеваний в общем клиническом синдроме, нарушении самочувствия и работоспособности больного, но и установить или исключить этиологическую и патогенетическую роль облучения в возникновении или некоторых особенностях течения общесоматического заболевания.
Опыт, накопленный радиационной медициной, позволяет в настоящее время в большинстве случаев удовлетворительно решить и этот сложный вопрос.
Установлены определенные закономерности уровней доз (довольно значительных, чтобы вызвать существенные нарушения физиологической регенерации), сроков (4-10 лет для лейкомогенных и еще больше для опухолевых эффектов), характера облучения (общее или избирательное данного органа), а также очерчен и некоторый круг забо-
леваний и состояний (лейкоз, катаракта, рак кожи), генетическая связь которых с облучением при условии соответствия с указанными выше параметрами может считаться доказанной.
Итогом решения всех поставленных выше вопросов об оценке состояния здоровья лиц, имеющих контакт с источниками ионизирующего излучения, являются не только теоретические научные представления, но и те заключения, которыми завершается обычный медицинский осмотр как отдельного человека, так и всей профессиональной группы. От правильного решения этих вопросов зависят и конкретные лечебно-профилактические рекомендации, и их эффективность.
При этом схематически возможны следующие основные варианты оценки с вытекающими из них решениями.
1. Практически здоров - с оставлением на прежнем рабочем месте, если условия труда и суммарные уровни облучения соответствуют принятым нормативам профессиональной лучевой нагрузки.
2. Болен - заболевание общее, при этом: а) нуждается в рациональном трудоустройстве по общепринятым принципам, отягчающего влияния облучения не установлено (пример: гипертоническая болезнь - противопоказаны ночные смены); б) условия труда могут оказывать неблагоприятное влияние на течение заболевания (пример: контакт с гепатотропным радиоактивным изотопом у больного, перенесшего инфекционный гепатит) - нуждается в изменении условий труда.
3. Заболевание профессиональное, обусловленное действием облучения - до наступления стойкого восстановления нуждается в переводе на работу, исключающую всякую возможность облучения, в дальнейшем возможно трудоустройство в условиях, где дозы заведомо ниже допустимых.
Правильная квалификация состояния здоровья работающих с излучением и дальнейшее накопление сведений о динамике клинических симптомов после рациональной системы лечебно-профилактических мероприятий, помимо большой их практической значимости, необходимы и для развития радиационной медицины как науки. Эти вопросы весьма актуальны и будут способствовать дальнейшему углублению наших представлений о патогенезе лучевой болезни и об отдаленных эффектах действия радиации на организм человека.
Литература
1. Гуськова А.К. //Мед. радиол. - 1962. - № 3. - С. 77.
2. Гуськова А. К., Понизовская А.И., Денисова Е.А. и
др. В кн.: Материалы 3-й научно-практической конференции по радиационной гигиене. - Л., 1963. -С. 29.
3. Раевский Б. Дозы радиоактивных излучений и их действие на организм. - М., 1959.
4. Байсоголов Г.Д., Гуськова А.К. //Мед. радиол. -1964. - № 2. - С. 1GG.
5. Куршаков Н.А. //Клин. мед. - 196G. - № 5. - С. 34.
6. Киреев П.М. Лучевая болезнь. - М., 196G.
7. Кирюшкин В.И., Дощенко В.Н., Подгородецкая В.Н. и др. //Мед. радиол. - 1963. - № 11. - С. 33.
8. Гуськова А.К., Друтман Р.Д., Малышева М.С. и др. //Мед. радиол. - 1964. - № В. - С. 51.
9. Сафронов Е.И. //Мед. радиол. - 1964. - № 2. - С. 64.
