CC BY
21
Организация и совершенствование медицинского 1 обеспечения и государственного санитарно -
эпидемиологического надзора. Предупреждение и ликвидация последствий чрезвычайных ситуаций
А. К. Гуськова
К ВОПРОСУ О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ЭКСПЕРТИЗЫ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И СВЯЗИ ЗАБОЛЕВАНИЙ С ВОЗДЕЙСТВИЕМ РАДИАЦИИ
ФГБУ ФМБЦ им, А.И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва
A. K. Gouskova
ISSUES ABOUT FURTHER DEVELOPMENT OF HEALT EXPERTISE AND CONNECTION DETERMINATION BETWEEN DISEASES AND RADIATION
EFFECTS
Center A.I. Burnazjan FMBA of Russia, Moscow
Ключевые слова: экспертиза, отдаленные сроки, уровень доз, динамика их формирования, полнота информации.
Keywords: expertise, long term effects, dose levels, dose information completeness.
В статье даются краткие сведения об основных контингентах, у которых проводится экспертиза состояния здоровья, устанавливается связь с воздействием радиации. Формулируются правила совершенствования первичной документации и формы экспертного заключения совета. Указывается на сохраняющиеся трудности и возможные меры их преодоления.
We provide data about main groups ofpeople examined during the health expertise procedure and also subject to connection determination between diseases and radiation effects. The rules are provided for further development ofprimary documentation and forms of expertise council conclusions. The remaining difficulties are also pointed out as well as ways of their elimination.
Экспертиза состояния здоровья лиц, подвергшихся облучению, занимает большое место в работе врачей, осуществляющих диспансеризацию, и специализированных учреждений, привлекаемых к экспертизе в наиболее сложных случаях.
При этом выделяются закономерные последствия острой и хронической лучевой болезни, наблюдающиеся в отдаленные сроки, нарушающие способность человека к выполнению ранее привычных для него обязанностей.
Описаны типичные проявления критических систем и уровень доз, при котором закономерно их сохранение или выявление в более поздние сроки наблюдения [1,2,3]. К таковым относятся различные признаки неполного или нестойкого восстановления кроветворения (цитопенические синдромы), местные изменения в структурах кожи и подлежащих тканей, хрусталике глаза, эпителии слизистых. Описаны также примеры трансформации гипо- и диспластиче- ских состояний кроветворения в онкогема-тологические заболевания (МДС-лейкоз). Аналогичная трансформация в опухолевый процесс происходила также в щитовидной железе подвергшихся действию изотопов йода у детей при пероральном их поступлении в первые два месяца после аварии ЧАЭС [4-6]. В качестве возможных последствий облучения могут сохраняться нарушения сперматогенеза и снижение репродуктивной функции женщин. Для этих проявлений хорошо известны диапазоны доз, которые могут их вызывать, и типичные сроки их выявления. Поэтому особенно важными при опросе пациента и оформлении документации на экспертный совет являются сведения о состоянии здоровья в сроки наиболее близкие к моменту облучения, касающиеся указанных выше органов и систем. Очень нужны хотя бы ориентировочные суждения об уровне доз и тяжести синдрома в острый период.
Как правило, перенесенная лучевая болезнь, в зависимости от степени тяже
сти, является бессрочным противопоказанием к возобновлению работы с источниками излучения.
Более кратковременным является решение о признании группы инвалидности,
ограничивающей возможности продолжения работы по специальности или необходимой для дополнительного обучения и переквалификации [3,6].
Эта группа лиц наименее сложна для оценки экспертных вопросов, как в первичном звене, так и при рассмотрении некоторых дискуссионных моментов на экспертном совете.
Эти поражения и их исходы подробно описаны в ряде руководств [6], а решения опираются на ряд законодательных актов и инструкций [7].
Единственным препятствием в отношении этого контингента для адекватного проведения экспертизы является отсутствие необходимых знаний и соответствующей профессиональной культуры у лиц, проводящих экспертизу [8-11].
Более сложным и неоднозначно решаемым является вопрос об экспертизе для лиц, хотя и причастных к некоторым аварийным ситуациям и инцидентам, но в связи с имевшим у них место уровнем низких доз, не сформировавших клинических проявлений реакций на облучение. Речь идет об индивидуально значимых реакциях, а не о наличии сдвигов, присущих группам лиц с различным уровнем доз, в сравнении с адекватным контролем. [2,12]
Для правильного решения вопросов в этих случаях эксперты должны быть хорошо осведомлены о типичных уровнях доз и характеристике здоровья по базам данных участников наиболее значимых по своей массовости радиационных ситуаций. Речь идет о проживании в зонах техногенного радиоактивного загрязнения (население, проживающее вблизи предприятий атомной промышленности или в зонах их аварийных выбросов, нахождение в регионах с возможными выбросами радионуклидов в связи с испы
таниями ядерного оружия, случайный контакт с неконтролируемыми источниками излучения в окружающей среде) [13]. Речь идет только о лицах, уровни доз у которых заведомо не достигали пороговых для выявления детерминированных излучением эффектов.
Возможным поводом для экспертизы для этих контингентов может быть развитие в отдаленные сроки онкологических заболеваний, для которых не исключается воздействие радиационного фактора. Существенной опорой в таких случаях является наличие в распоряжении эксперта сведений о реальной частоте подобных сдвигов в облучаемой популяции, по сравнению с адекватными по полу, возрасту и другим факторам риска контрольными группами. К такого рода сведениям относятся данные о доле радиационного фактора в совокупности с другими факторами риска у персонала ПО «Маяк», подвергавшегося действию внешнего излучения и поступления в организм плутония-239 [14-18]. Однако и в этих данных со значительным вкладом радиационного фактора, последний по значимости уступал таким общим факторам риска, как курение (рак легкого), алкоголь (опухоли органов пищеварения), перенесенные ранее заболевания (легкие, печень, желудок).
В связи с крайней редкостью онко-гематологических заболеваний, даже незначительное их учащение по сравнению с контролем расценивается как значимое, в том числе и в случаях, когда игнорируется имевший место крайне низкий уровень доз. В тоже время при значительной неточности сравниваются группы достоверно между собою по величине доз не отличающиеся. [18]. Более достоверными являются сведения о частоте лейкозов у персонала ПО «Маяк» и населения проживающего в зоне влияния этого предприятия. Значимость уровня доз и сроков выявления эффектов в этих работах достаточно демонстрати вна [19].
Именно онкологические заболевания в связи с имеющейся неопределенностью и неоднозначностью оценки величины от
личия от адекватного контроля, являются основной причиной широкого признания связи онкологических заболеваний с воздействием любых уровней облучения. По- видимому, к этой группе пациентов следует отнести позитивные решения о связи облучения, достигающей 50% частоты в материалах различных экспертных советов [ 12].
Решения во многом зависят также и от национальных установок и экономических возможностей отдельных стран. Размеры льготного дополнительного пенсиониро- вания также зависят от уровня превышения частоты данного заболевания над адекватным контролем (20-50-100%). Этим объясняются крайне редкие по отношению к общему числу обращавшихся положительные решения о льготах в таких странах как США, Франция, Великобритания. Строго определенной установки для подобных решений в России не существует.
Наиболее частым поводом к обращению в экспертный совет с просьбой об установлении связи заболевания с воздействием облучения являются такие широко распространенные и социально значимые болезни, как артериальная гипертония с различными клиническими синдромами системы кровообращения, атеросклероз различной локализации и болезни опорнодвигательного аппарата, а также хронические прогрессирующие заболевания орга-новдыхания и пищеварения. Частота всех этих заболеваний и причин смерти от них закономерно увеличивается с возрастом.
Сопряженность между собой ряда факторов, в том числе сопутствующих контакту с источниками излучения, как правило, недооценивается. Характер реакций на этот контакт во многом определяется наличием предшествующего опьна или адекватных сведений о действии радиации на организм. Одновременно должно быть учитываемо эмоционально-психическое или физическое перенапряжение, сопутствующее контакту с источником излучения. Имеет значение также социально-личностный
дискомфорт, в связи с далеко не всегда адекватными мероприятиями после появления сведений о возможности облучения.
Недостаточно полно осведомлены практические врачи, каждый в своей базовой специальности, о совершенно необходимых им сведениях, касающихся здоровья лиц, не подвергающихся воздействию излучения. Это не просто стабильные, а весьма динамичные статистические данные о показателях здоровья, заболеваемости и смертности людей от различных заболеваний у детей и взрослых, у мужчин и женщин в отдельные возрастные периоды. Не всегда врачи располагают данными и о фоновой частоте врожденных пороков развития, частоте наследственных заболеваний, характерных осложнений, сопутствующих беременности и родам.
Широкое использование специальных методов лабораторного и других видов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) при имевшем место облучении не позволяет правильно оценить время возникновения тех или иных сдвигов и оценить характер отклонений и их связь с облучением.
Именно с этой полнотой и целенаправленностью обследования закономерно связаны появляющиеся в литературе мно -гочисленные сведения о повышенной заболеваемости и степени инвалидизации многочисленных контингентов, подвергшихся облучению в пренебрежимо малых дозах (подавляющее число участников ликвидации последствий аварии ЧАЭС, участники Тоцких учений). Уточненные к настоящему времени сведения по медикодозиметрическому регистру ликвидаторов России позволяют говорить, что не более двух из ста девяноста тысяч могли выйти за пределы регламентированной на период аварии предельной дозы облучения [24].
О расширенной диагностике заболеваний при целенаправленном осмотре говорит и то, что при столь высокой частоте болезней и инвалидизации большого числа участников ликвидации аварии ЧАЭС
их смертность в соответствующих возрастных группах даже ниже средних показателей национальной статистики России.
Таким образом, при оценке связи широко распространенных заболеваний с воздействием излучения крайне малообоснованным является признание такой связи для подавляющего большинства обращающихся.
Очень существенным для проведения более адекватной экспертизы является необходимая полнота информации в документах, поступающих в экспертные советы. Так, например, необходимо подробное, по возможности подтвержденное официально описание характера деятельности заявителя в период предшествующий аварии и в момент проведения работы в аварийных условиях. К сожалению, подобные сведения, в том числе и о соответствии противоаварийных работ, предшествующей квалификации и состоянии здоровья заявителя, как правило, отсутствуют. Очень важны, также указания, какие необычные для пациента проявления или признаки усугубления имевшихся ранее симптомов заболеваний сопутствовали этому раннему периоду контакта с источниками излучения.
В первые годы после аварии ЧАЭС мы в ряде случаев рассматривали такую связь со всей совокупностью факторов риска во время аварии, если у пациента выявлялось прогрессирование гипертонической болезни, кризовое ее течение, не имевшее ранее места, нарастали признаки недостаточности коронарного или вну-тримозгового кровообращения. Мы считали, что такие решения в пользу больного были возможны в первые месяцы до двухтрех лет от момента участия в аварии.
Наиболее сложной является следующая типичная ситуация: ухудшение самочувствия пациента и прогрессирование симптомов хронического заболевания спустя 10-20 и более лет (т.е. при увеличении возрастало40-50лет) [9,13,16,17,20].
Для критического рассмотрения правомочности адекватных решений о связи с облучением в эти поздние сроки могут быть привлечены данные по персоналу комбинатов атомной отрасли за первые годы их эксплуатации при условии длительного наблюдения в течение 40-50 лет [2,3,21,22].
Эти материалы убедительно показывают изменения частоты сердечнососудистых заболеваний и характерные сдвиги в причинах смерти в каждом последующем десятилетии. Синхронизация контингентов по возрасту найма на работу и последующей ограниченной миграции делает эту динамику медико-демографических показателей особенно
отчетливой у персонала комбинатов и несколько менее четкой у населения ближайших к комбинатам ЗАТО.
Иным является положение за те же календарные периоды у населения страны и даже ближайшего региона к предприятиям атомной отрасли. Состав населения меняется и в силу своеобразных тенденций рождаемости и смертности и благодаря значительно более выраженной миграции. Совокупность этих причин делает структуру населения очень неоднозначной и требует большой осторожности в использовании данных по ним в качестве контроля.
Своеобразие формирования персонала комбинатов в первые годы их работы делает возрастную динамику показателей наиболее яркой и демонстративной. Однако некоторые исследователи считают возможным приписать закономерное учащение тех или иных заболеваний за длительный период наблюдения суммированию воздействия какого-либо неблагоприятного фактора, в частности облучения.
«Удобства» использования радиационного фактора определяется еще и тем, что его величина, как правило, определяется количественными показателями. Кроме того, отсутствие рецепторов в организме для восприятия энергии излучения определяет ведущую значимость словесной ин
формации о возможном облучении. Подобные примеры можно найти в многочисленных публикациях. Редким исключением являются материалы, в которых биологические эффекты различных воздействий оцениваются на основании сопоставления частоты того или иного сдвига с принятым нормативом для ионизирующего излучения и других факторов [22,23]. Эти материалы наглядно иллюстрируют таблицы и диаграммы, приведенные в публикациях компетентных исследователей. Различие в эффектах достигает нескольких порядков величин в пользу нерадиационных факторов риска [22,24,25].
Заключение
Таким образом, анализ материалов, посвященных проблеме экспертизы установления связи между различными заболеваниями и наличием облучения в прошлом, позволяет указать на основные источники, которые могут сделать эти решения более обоснованными.
Указываются основные направления опроса пациента и систематизации объективных данных его обследования, позволяющие сопоставить величину и динамику накопления суммарной дозы с клиническими проявлениями, развивающимися во времени.
Подчеркивается непременная необходимость давать одновременно сведения и ранжировать по значимости различные факторы риска и указать место среди них радиационного фактора на основании достаточно полных научных данных.
Подтверждается, что за исключением отсроченных детерминированных эффектов, присущих диапазону высоких доз, сведения о стохастических эффектах и их выходе на единицу дозы являются менее определенными и строгими.
В связи с указанным аргументация связи зависит от очень многих данных, полнота и качество которых и объективность информации, чаще всего не является ис
черпывающими. Поэтому решение о связи с воздействием радиации и соответствующих социальных льготах в отношении стохастических эффектов не являются столь жестко регламентированными. Они требуют обсуждения в каждом конкретном случае и, безусловно, нуждаются в создании каких-либо временных регламентов для персонала и населения нашей страны, которые могут упростить работу экспертных советов. Их последующий пересмотр через определенный промежуток времени может быть предпринят при появлении каких-то новых научных данных, которые повысят надежность избранных критериев или обоснуют их продление в редакции, принятой в настоящий момент. Настоящая публикация представляет собою итоги размышления над весьма сложной проблемой. Эти размышления в течение многих лет трудной практической работы по оценке состояния здоровья людей, подвергавшихся воздействию весьма многообразных по длительности и характеру источников техногенного облучения отражают лишь достигнутый к настоящему времени уровень знаний.
Их дальнейшее совершенствование должно постоянно опираться на сопоставление рекомендуемых в качестве значимых доз техногенного облучения с имеющим место фоновым облучением от природных источников.
Литература
1. Гуськова А.К., Байсоголов Г.Д. Лучевая болезнь человека. М.; 1971. 384 с.
2. Гуськова А. К. Радиационная патология человека.// В кн. «Радиационная медицина». М.: ИздАТ, 2004. Т 1. С.90-121.
3. Гуськова А.К., Аклеев А.В, Кошурни- кова Н.А. Первые шаги в будущее вместе: атомная промышленность и медицина в Южном Урале.// Под общей редакцией член.-корр. РАМН А.К.Гуськовой. М.: 2009, ООО ПКФ «АЛЛАНА», 183 с.
4. Лушников Е.Ф., Цыб А.Ф., Ямасита С.
Рак щитовидной железы в России посте Чернобыля. М.: «Медицина», 2006.128 с.
5. Демидчик Ю.Е., Демидчик Е.П.. Кенигсберг Я.Ю. и др. Рак щитовидной железы Республики Беларусь: заболеваемость и результаты лечения больных за период с 1965-2004гг. Чернобыль 20 лет спустя. Стратегия восстановления и устойчивого развития пострадавших регионов.// Матер. Международ.конф., 19-21 апр. 2006г., Минск/Ком. По проблемам последствий катастрофы на Чернобыл.АЭС при СМ РБ. — Минск: Беларусь. 2006, С. 192-197.
6. Радиационная медицина. Руководство для врачей-исследователей и организаторов здравоохранения. // Под общей редакцией академика РАМН Л.А. Ильина., М.; ИздАТ, 2001, Т.2, 418 с.
7. Порядок расследования и установления профессиональных заболеваний и случаев переоблучения у лиц, работающих в условиях профессионального контакта с источниками ионизирующего излучения. Методические рекомендации. 2008.
8. Гуськова А. К. Реальные факты и традиционные сорняки ядерной мифологии. // Бюл. по атомной энергии, 2002, 6, С.65-68.
9. Линге И.И., Мелихова Е.М., Бархударов P.M., Симонов АВ. Исторические причины формирования социальных последствий чернобыльской аварии. // В сб. трудов Международной научной конференции «Ядерная безопасность: социогума- нитарные структуры». Москва 16-17 декабря 1997, М.: ИФРАН, 1998,87-89 с.
10. Буйков В.А., Балашов П.П., Аклеев А.В., Колмогорова В.В. Психическое здоровье населения Южного Урала, подвергшегося радиационному облучению (клинико-динамический, реабилитационный, превентивный аспекты). М.: «Фрегат». 2007, 302 с.
11. Румянцева Г.М., Чинкина О.В., Бежи- на Л.Н. Радиационные инциденты и
психическое здоровье населения. М.: ФГУ «ГНЦССП», 2009, 288 с.
12. Чернобыльская катастрофа. Итоги и проблемы преодоления ее последствий в России. 1986-2000 Российский национальный доклад.
13. Аклеев А.В., Косенко М.М., Крести- нина Л.Ю. и др. Здоровье населения, проживающего на радиоактивно загрязненных территориях Уральского региона. М.: ИздАТ, 2001, 195 с.
14. Токарская З.Б., Хохряков В.Ф., Хохряков В.В. и др. О факторах риска злокачественных опухолей среди работников ПО «Маяк».// Мед. Радиол, и радиац. безопасность, 2010, т.55, № 2, С.13-32.
15. Окладникова Н.Д., Сумина М.В., Пе-стерникова Н.С. и др. Отдаленные последствия внешнего гамма-облучения по результатам наблюдения за персоналом первого в стране предприятия атомной промышленности.// Клиническая медицина. 2007, Т. 10, с. 216.
16. Окладникова Н.Д.,Сумина М.В., Пе-стерникова Н.С. и др. Хроническая лучевая болезнь человека, вызванная внешним гамма-облучением: 50 лет клинического наблюдения.// Мед. радиол. и радиац. безопасность, 2003, т.48, № 1, с.8-22.
17. Важенин В.А. Вклад радиационных и нерадиационных факторов в онкологическую заболеваемость населения Уральского региона. Челябинск; НПИ «Иероглиф», 2003, 147 с.
18. Иванов В.К., Цыб А.Ф., Хаит С.Е. и др. Постчернобыльский радиационно-эпидемиологический анализ гемобла- стоза у ликвидаторов, живущих в России. Чернобыль 20 лет спустя. Стратегия восстановления и устойчивого развития пострадавших регионов.// Матер. Между- народ.конф., 1921 апр. 2006г., Минск/ Ком. По проблемам последствий катастрофы на Чернобыл.АЭС при СМ РБ. — Минск: Беларусь. 2006, С.232-238.
19. Кузнецова И.С. Отдаленные послед
ствия действия ионизирующего излучения среди персонала ПО «Маяк» и населения ЗАТО г.Озерск: Лейкоз.// Источники и эффекты облучения работников ПО «Маяк» и населения, проживающего в зоне влияния предприятия. ФМБА, ЮУрИБФ; Озерск; 2009.С. 178-194.
20. АзизоваТ. В., Тепляков И.И., Григорьева Е.С. и др. Медико-дозиметрическая база данных «Клиника» работников ПО «Маяк» и их семей. // Мед. радиология и радиац. Безопасность, 2009,54, № 5, С. 26-35.
21. Куропатенко Э.С., Булдаков Л.А., Ко-шурникова Н.А. Проживание населения в «атомных городах» без риска для здоровья. Екатеринбург, Изд-во СО- ОРКД,20р9, 110 с.
22. Техногенное облучение и безопасность человека. // Под общей редакцией академика РАМН Л.А.Ильина. Глава 5. Медико-дозиметрические регистры персонала предприятий атомной отрасли. Глава 6. Исследования воздействия излучения на население. М.: ИздАТ, 2006, С. 123-176.
23. Ильин Л.А., Кенигсберг Я.Э., Линге И.И. и др. Радиационная защита населения при реагировании на Чернобыльскую аварию. Чернобыль 20 лет спустя. Стратегия восстановления и устойчивого развития пострадавших регионов.// Матер. Международ. конф., 19-21 апр. 2006г., Минск/Ком. По проблемам последствий катастрофы на Чернобыл.АЭС при СМ РБ. — Минск: Беларусь. 2006, с. 74-88.
24. Последствия облучения в результате Чернобыльской аварии для здоровья человека. Приложение к докладу НКДАР Генеральной Ассамблеи ООН 55 сессия НКДАР. Вена, 2007г. A/AC.82.R/667.
25. I.Gusev, A.Guskova, F.Mettler. MedicalManadement of Radiation Accidents.CRC Press. 2001, pp. 611.
