Исследование суицидальной активности и фактов совершения противоправных действий у пациентов, страдающих от патологической склонности к участию в азартных играх Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© Д.А. Автономов, 2010 УДК 616.89-008.441:343.225.1

Для корреспонденции

Автономов Денис Александрович - медицинский (клинический)

психолог наркологического диспансер № 12 Управления

здравоохранения ЮЗАО г. Москвы

Адрес: 117449, г. Москва, ул. Шверника, д. 10А

Телефон: (499) 126-25-01

Е-таН: [email protected]

Д.А. Автономов

Исследование суицидальной активности и фактов совершения противоправных действий у пациентов, страдающих от патологической склонности к участию в азартных играх

Наркологического диспансер № 12 Управления здравоохранения ЮЗАО г. Москвы

Narcological Dispensary N 12 under Health Directorate of the Southwestern Administrative District of Moscow

Представлены результаты исследования сплошной выборки из 38 пациентов, страдающих от патологической склонности к азартным играм (F63.0). Использован клинико-анамнестический метод, реализованный с помощью анкетирования и полуструктурированного интервью. Выявлено, что суицидальные мысли в связи с игрой и (или) ее последствиями были у 73,6% респондентов, а совершали суицидальные попытки 10,5%. В совершении противоправных действий признались 60,5%, из них криминальные действия в течение последнего года наблюдались у 34,2% опрошенных. Выделение склонностей и факторов риска поможет спланировать более эффективную психотерапевтическую интервенцию, направленную на профилактику совершения пациентами суицидальных попыток и (или) противоправных действий. Ключевые слова: патологическая склонность к азартным играм, суицидальные мысли, суицидальные попытки, противоправные действия

Зависимость от участия в азартных играх не является сугубо медицинской и (или) психологической проблемой. По мнению А.О. Бухановского и соавт. [2], социальная значимость этой проблемы подтверждается, в частности, тем, что имеет место «высокая общественная опасность этого расстройства - криминализация и викти-мизация больных». Зависимые от участия в играх имеют выраженную тенденцию совершать противоправные действия в целях дальнейшего финансирования своего участия в игровой деятельности. По данным W.N. Thompson и соавт. [8], до 60% патологических игроков

4

Study of suicidal activity and facts about unlawful acts committed by patients with gambling addiction

D.A. Avtonomov

Presented are the results of a continuous sampling study of 38 patients with pathological addiction to gambling (F63.0). A clinico-anamnestic method of questioning survey and semi-structured interview was used. 73,6% of respondents were found to have had suicidal thoughts related to gambling and/or its consequences while 10,5% of respondents reported attempted suicide. 60,5% confessed to committing unlawful acts, and 34,2% of these respondents committed unlawful acts during the last year. Focusing on addictions and risk factors may help towards planning a more effective psychotherapeutic intervention geared to prevention of suicide attempts and/or unlawful acts by the patients.

Key words: pathological addiction to gambling, suicidal thoughts, suicide attempts, unlawful acts

Россиискии психиатрическим журнал № 5, 2010

Д.А. Автономов

совершают криминальные действия. Зарубежные авторы отмечали, что у лиц, зависимых от игры, высок риск совершения суицида. В частности, у 32-70% пациентов отмечаются суицидальные мысли и от 13 до 40% патологических игроков совершают попытки самоубийства [4-6, 8].

Целью данного исследования стало клиническое, с привлечением анамнестических данных, изучение суицидальной активности и совершения противоправных действий у 38 пациентов, обратившихся в НД № 12 УЗ ЮЗАО г. Москвы из-за проблем зависимости от игр.

Материал и методы

В сплошном исследовании участвовали все пациенты, обратившиеся в НД №12 УЗ ЮЗАО г. Москвы анонимно из-за проблем с азартными играми в период с 09.10.08 по 09.10.09 и давшие добровольное информированное письменное согласие на обследование и последующую реабилитацию в амбулаторной реабилитационной программе «Вне Игры» [1]. Всего обследованы 38 пациентов с патологической зависимостью от азартных игр - из них 32 (84,2%) мужчины и 6 (15,8%) женщин. Возраст пациентов составил от 19 до 47 лет (средний возраст - 30,8±6,97 года).

Критерии включения - пациенты с поставленным врачом психиатром-наркологом диагнозом «Патологическая склонность к азартным играм» в соответствии с критериями МКБ-10 (F63.0) [3].

Критерии исключения - пациенты моложе 18 лет; пациенты со склонностью к азартным играм и заключению пари (Z72.6 по МКБ-10); пациенты с маниакально-депрессивным психозом, циклотимией и шизофренией.

Основными методам исследования были клини-ко-анамнестический и клинико-катамнестический. Для получения дополнительных сведений пациенты самостоятельно заполняли специально разработанный опросник - «Анкета пациента». С пациентами был установлен хороший контакт, им гарантировались конфиденциальность и анонимность. Место и способы проведения беседы способствовали получению развернутых и честных ответов. Обработку полученных результатов проводили с использованием статистического пакета Microsoft Excel.

Социально-демографические показатели пациентов. На момент обследования большинство пациентов были трудоустроены (33 человека, 86,8%) и работали полное время. Примечательно, что во всех 5 случаях непосредственными причинами увольнения являлись игровая активность пациентов и, как следствие, прогулы, пропуски работы и снижение профессиональных качеств, или противозаконная деятельность (воровство, растраты, присвоение денежных средств и пр.) на рабочем месте, послужившая поводом для увольнения.

Образовательный ценз пациентов был в целом высокий: законченное среднее образование имели 5 (13,1%) человек; среднее специальное образование - 8 (21,05%) человек; незаконченное высшее образование - 8 (21,05%) человек, из них в настоящее время продолжали учиться в вузе 7 человек; законченное высшее образование у 17 (44,8%) человек. 1 пациент являлся кандидатом технических наук.

Среди пациентов с законченным средним образованием двое имели успешный собственный бизнес. Двое других, несмотря на отсутствие соответствующего образования, являлись руководителями направления в крупных сетевых компаниях. Руководящие должности занимали 12 (31,5%) человек. Частным предпринимательством занимались

5 человек.

Семейный статус. В официально зарегистрированном браке находились 14 человек; разведены 3 человека; в гражданском браке в настоящий момент состоят 7 человек (включая 2 из числа, состоявших в разводе); холосты, живут отдельно

6 человек; холосты, живут с родителями 10 человек. Из официально зарегистрированных в браке у всех 14 человек нарушены отношения с брачным партнером, имеются серьезные проблемы во взаимоотношениях. Заявленная причина внутрисемейных конфликтов - неспособность пациентов выполнить взятые на себя обязательства и прекратить играть или взять игру под контроль. 11 человек заявили, что находятся на гране развода. 5 пациентам поставлен жесткий ультиматум, где условиями сохранения семьи и брака являются прекращение ими игры и начало соответствующего лечения. Из находящихся в разводе все 3 пациента в качестве непосредственной причины развода указывают на проблему с азартными играми.

Результаты и их обсуждение

Игровой анамнез

Общий стаж участия в азартных играх находился в пределах от 1 года до 17 лет. В среднем игровой стаж равнялся 6,15±3,09 года. Возраст начала участия в азартных играх - с 16 до 40 лет.

Виды азартных игр, в которые играют пациенты, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Виды азартных игр

Виды азартных игр Количество пациентов

Игровые автоматы 32

Карточные игры (покер) 9

Рулетка 8

Лотерея 1

Азартные игры в Интернете (он-лайн казино) 1

Российский психиатрический журнал № 5, 2010

5

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

Как видно из табл. 1, общее число пациентов превышает количество обследованных, так как часть пациентов предпочитают в разные периоды времени различные игры или одновременно играют в несколько разновидностей азартных игр. Только 3 пациента (игроки в покер) и 2 игрока в рулетку заявили, что не играют (и не играли) в игровые автоматы.

Места, где пациенты участвуют в азартных играх, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Места участия в азартных играх

Места участия в азартных играх Количество пациентов

Зал игровых автоматов 33

Казино 16

Дома 2

Как видно из табл. 2, общее число пациентов превышает количество обследованных, так как часть пациентов предпочитают разные виды игр и играют в нескольких местах. Играют только в казино 5 (13,2%) человек. В большинстве случаев (86,8%) пациенты являются постоянными посетителями залов игровых автоматов, которые находятся или в шаговой доступности от места проживания, или удобно расположены с точки зрения транспортной доступности и находились по пути следования с работы домой.

Частота игры за последний год представлена в табл. 3.

Таблица 3. Частота игры за последний год

Частота игры за последний год Количество пациентов

Каждый день 4

5 раз в неделю 2

3-4 раза в неделю 6

2-3 раза в неделю 7

2 раза в неделю 3

1 раз в неделю 2

2 раза в месяц 7

1 раз в месяц 3

1 раз в 3 месяца 2

Игровой рецидив после ремиссии в 1,5 года 1

Затруднились ответить 1

Следует отметить, что во всех тех случаях, когда пациенты играли с частотой 2 раза в месяц и реже, они играли исключительно по крупным ставкам. Причем этот один игровой эпизод продолжался не менее 8 ч, а иногда, по словам пациентов, доходил до 2-3 сут практически непрерывной азартной игры, во время которой пациенты неустанно играли в азартные игры в одном месте или курсировали из одного игрового заведения в другое. При

этом зачастую они крупно выигрывали в одном и проигрывали все в другом месте. Ближе к финалу пациенты обычно искали деньги на продолжение финансирования игры, чтобы отыграть ранее проигранные суммы и вернуть долги.

Суицидальная активность

Как указывают S. George и V. Murali [7], «выраженная склонность к азартным играм, крупные долги, сопутствующие психические расстройства и употребление психоактивных веществ ассоциируются с повышенным риском совершения самоубийства». Поэтому оценка суицидальной активности необходима. Для реализации поставленной задачи был использован клинико-психологический метод, который реализовался с помощью специально разработанного полуструктурированного интервью.

Всем пациентам были заданы следующие вопросы: Думали ли они о желательности смерти? Были ли у них мысли о том, чтобы нанести себе самоповреждение? Думали ли они о том, чтобы убить себя? Связаны ли мысли о самоубийстве с игрой (с проблемами из-за игры)? Пытались ли они когда-либо себя убить? Что остановило их в последний момент? Когда, где, каким образом они совершили суицидальную попытку и какие последствия имели их действия? Когда они думали о самоубийстве последний раз? Есть ли у пациента прямо здесь и сейчас мысли о самоубийстве? Есть ли у него конкретный план по реализации суицидального намерения? Думал ли пациент о том, чтобы убить кого-либо еще (или вместо себя)? Что может помочь пациенту остановиться и остаться в живых? Нуждается ли он, по его мнению, в госпитализации прямо сейчас?

Помимо этого все пациенты письменно заполняли анкету, в которой были следующие вопросы:

1. Думали ли Вы о самоубийстве?

2. Думали ли Вы о самоубийстве в связи с азартной игрой?

3. Совершали ли Вы суицидальные попытки из-за проблем с азартной игрой?

4. Если «нет» то, что Вас остановило?

5. Если «да», то когда, сколько раз и каким способом?

6. Каковы были последствия Ваших действий?

7. Что помогло Вам остаться в живых?

Признали, что думали о самоубийстве когда-либо

в жизни 4 (10,5%) человека. Признали наличие суицидальных мыслей из-за игры или ее последствий 28 (73,6%) пациентов, включая тех, кто когда-либо думал о самоубийстве. Отрицали наличие суицидальных мыслей 10 (26,4%) пациентов. Однако из этих 10 пациентов двое, отрицая суицидальные мысли, признали что хотели «исчезнуть» или «сгинуть». Еще 2 пациента признали, что думали о желательности того, «чтобы с ним случился несчастный случай» или чтобы «он однажды заснул и не проснул-

6

Российский психиатрический журнал № 5, 2010

Д.А. Автономов

ся». Подобные желания можно расценить как эквивалент суицидальных мыслей. В гомицидных мыслях признались 2 (5,2%) пациента. В одном случае пациентка хотела смерти человеку, вовлекшему ее в азартные игры, а еще один пациент вынашивал идеи об убийстве сотрудников игорных заведений и их владельцев.

Во время проведения обследования только 1 пациент признал наличие суицидальных мыслей «здесь и сейчас», наличие конкретного плана по их реализации он отрицал. От предложенной врачом-психиатром госпитализации пациент категорически отказался.

Суицидальные попытки

4 (10,5%) пациента из 38 признали, что совершали суицидальные попытки. Суицидальные попытки во всех случаях были связаны с проблемами, возникшими из-за азартных игр. В 2 случаях имела место однократная суицидальная попытка и еще в 2 - отмечались повторные и многократные суицидальные попытки.

Пациентка А., 36 лет, незамужем, детей нет, проживает в отдельной квартире, образование среднее специальное. Неоднократно теряла работу из-за игры, на момент обследования занимается малоквалифицированным трудом. Наследственность отягощена алкоголизмом матери. Первые пробы алкоголя - с 16 лет, а с 23 лет пациентка начала систематически употреблять алкоголь. Неоднократно пыталась лечиться от алкоголизма, в том числе посещая группы самопомощи Анонимных алкоголиков, но без особого эффекта. Диагноз врача психиатра-нарколога: синдром алкогольной зависимости (П0.242). Воздерживаясь от алкоголя в течение некоторого времени, она столкнулась с ощущением пустоты, скуки и бессмысленности своего существования. В 2005 г. один знакомый пригласил ее в зал игровых автоматов, и пациентке очень понравилась атмосфера праздника. Инициальными мотивами приобщения к игре, по словам пациентки А., стал дефицит впечатлений и особый идеально-реальный тип общения и взаимодействия между людьми в игровом зале, невозможный в обычной жизни. Легкость обращения с деньгами, беспечность, неторопливость - все это произвело на нее огромное впечатление. Развитие игро-мании у пациентки А. развивалось стремительно. Она начала играть все чаще и проигрывать все больше. Проигрыши, в свою очередь, еще больше мотивировали ее продолжать играть. В 2007 г. после очередного крупного проигрыша у себя дома пациентка совершила суицидальную попытку, приняв большое количество седативно-снотворных препаратов. Экстренная госпитализация в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и неотложные лечебные мероприятия предотвратили развитие летального исхода. Пациентка сообщила нам, что «врачи спас-

ли ей жизнь». Какое-то время, находясь под впечатлением от данного инцендента, пациентка воздерживалась от посещения игровых залов. Однако вскоре она снова вернулась к игре. Мотивом продолжения игры она назвала «желание вернуть себе назад деньги, забранные у нее игровыми автоматами». Пациентка А., поступив на реабилитацию, через неделю без объяснения причин прекратила посещать занятия. Катамнестические сведения получить не удалось.

Пациент В., 35 лет, женат, имеет двоих детей. Образование высшее, занимает руководящую должность. Наследственность отягощена алкоголизмом дедушки по отцовской линии. Систематически употребляет алкоголь с 26 лет. Диагноз врача психиатра-нарколога: пагубное (с вредными последствиями) употребление алкоголя (П0.14). Общий стаж игры - 7 лет, играет в игровые автоматы 2 раза в месяц, исключительно по крупным ставкам. Проблему игромании осознал 1 год назад. В период с 2007 по 2008 г. пациент В. совершил 4 суицидальные попытки. В 3 случаях он резал себе вены на предплечье. Со слов пациента, «трусость» не позволяла ему довести начатое до конца. В одном случае он пытался повеситься. С его слов, после последней суицидальной попытки, осуществленной ночью на рабочем месте, куда он приехал после проигрыша, он остался жив «чудом», так как крепление веревки не выдержало нагрузку. Вскоре после этого он начал искать профессиональную помощь в решении проблемы зависимости от игр. Пациент поступил и успешно закончил 10-неде-льную программу реабилитации без игровых срывов и употребления алкоголя.

Катамнез: в течение 6 мес пациент воздерживается от игры и значительно снизил потребление алкоголя.

Пациент С. 22 года, холост, студент вуза, проживает в одной квартире с родителями, работает монтажником. Наследственность психопатологически не отягощена. Игровой стаж - 6 лет: играет в игровые автоматы, карты и азартные игры в Интернете. С его слов, проблему игромании осознал 2 года назад. Употребляет алкоголь с 16 лет. Дата последнего употребления алкоголя - «менее 24 ч назад». Марихуану и кокаин (эпизодически) принимает с 18 лет. Диагноз врача психиатра-нарколога: пагубное (с вредными последствиями) употребление нескольких психоактивных веществ (П9.14). В период с 2008 по 2009 г. из-за участия в азартных играх и конфликтов, из-за неспособности взять на себя обязательства прекратить играть пациент совершил 3 суицидальные попытки. В первый раз он резал себе вены на предплечье. Во второй раз пытался утопиться, бросившись с моста в Москва-реку. С большим трудом и с помощью случайных прохожих смог выбраться на берег. В третий раз, за месяц перед обращением за помощью, на крыше

Российский психиатрический журнал № 5, 2010

7

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

многоэтажного дома он шприцом ввел себе около пяти кубических сантиметров воздуха внутривенно. После чего у него наступило синкопальное состояние (истерического генеза?). Придя в себя, пациент С. испугался и решил, что его «спас Бог» и вскоре обратился за профессиональной помощью. Пациент поступил и успешно завершил 10-неде-льную программу реабилитации «Вне Игры» без игровых срывов и употребления алкоголя и ПАВ.

Катамнез: в течение 6 мес пациент воздерживается от игры и употребления ПАВ и значительно снизил потребление алкоголя.

Пациент Э., 37 лет, разведен, проживает в гражданском браке, имеет ребенка от первого брака. Образование среднее специальное, временно не работает, подрабатывает частным извозом на личном автомобиле. Наследственность отягощена алкоголизмом отца. Систематически употребляет алкоголь с 18 лет. С 26 лет пациент пьет запоями, у него полностью утрачен количественный и частично ситуационный контроль над употреблением алкоголя. Дата последнего употребления - около

2 нед назад. Диагноз врача психиатра-нарколога: синдром алкогольной зависимости (П0.242). Общий игровой стаж - 17 лет, предпочитает игру в игровые автоматы. Частота игры за последний год - 5 раз в неделю. Проблему игромании осознал только 1 год назад. За помощью не обращался, так как считал что «может справиться сам». Суицидальные мысли и попытки отрицал. Однако вскоре «вспомнил», что однажды в 2008 г., когда он бессмысленно кружил под утро по городу на личном автомобиле после очередного крупного проигрыша, у него возникла мысль о том, что «хорошо было бы разбиться в лепешку». Под влиянием этих мыслей пациент на высокой скорости выехал на полосу встречного движения. Однако в самый последний момент резко отклонился от столкновения, так как подумал, что в аварии, которую он только что спровоцировал, может погибнуть невиновный человек. С его слов, остаться в живых ему помогла мысль о том, что «вдруг в том автомобиле находится ребенок». Пациент закончил 10-недельную программу реабилитации «Вне Игры» без игровых срывов, воздерживаясь от употребления алкоголя.

Катамнез: через 2 нед после окончания реабилитации (воздержание от азартных игр и от алкоголя

3 и 3,5 мес соответственно) пациент после ссоры с сожительницей употребил алкоголь, почувствовал активизацию влечения к игре и вскоре продолжил участие в играх.

Совершение противоправных действий

При исследовании противоправной (криминальной) активности пациенты самостоятельно заполняли опросник и отвечали на следующие вопросы:

1. Совершали ли Вы когда-либо противозаконные действия (растраты, подлоги, воровство, мошенни-

чество и т.д.), чтобы найти деньги для финансирования игры?

2. Совершали ли Вы когда-либо противозаконные действия, чтобы рассчитаться с долгами, возникшими из-за игры?

3. Если «да», то сколько раз за последний год?

4. Были ли Вы когда-либо арестованы или задержаны за нарушение закона?

5. Подвергались ли Вы криминальному преследованию?

В совершении противоправных действий из-за участия в азартных играх признались 23 (60,5%) пациента из 38 принявших участие в исследовании. Из них в совершении противоправных действий в течение последнего года признались 13 (34,2%) человек. При этом количество совершенных противозаконных поступков указывалось пациентами в диапазоне от одного до десяти.

Из 23 пациентов 15 (65,3%) совершали противоправные действия для того, чтобы финансировать свое участие в азартных играх. Пациенты завладевали или непосредственно денежными средствами третьих лиц, или их ценными вещами с целью последующей продажи (сдачи под залог в ломбард) и последующей игры на вырученные средства. Среди совершенных преступлений чаще всего назывались воровство, подлоги, растраты, мошеннические действия.

8 (34,7%) из 23 пациентов признались, что совершали противоправные действия, чтобы расплатиться с долгами, возникшими из-за игры. Причем зачастую пациенты, даже завладев деньгами, оказывались не в состоянии расплатиться со своими кредиторами. Получив на руки деньги, вместо того чтобы отдать долги, пациенты под влиянием обострившейся «тяги» (влечения к игре), отменив свое первоначальное намерение, прямиком направлялись в казино, где проигрывали все без остатка.

Подвергались аресту, заключению под стражу из-за своих противоправных действий 2 (8,6%) пациента и криминальному преследованию -также 2 человека.

Таким образом, результаты исследования и сбора анамнеза показали, что патологическая склонность к азартным играм ассоциируется с повышенным риском совершения самоубийства, суицидальными мыслями и совершением противоправных действий. Во всех 4 случаях совершения суицидальных попыток пациенты имели синдром зависимости или пагубного употребления ПАВ, включая алкоголь. В 3 из 4 случаев наследственность пациентов была психопатологически отягощена (родственники первой и второй степени родства - синдром алкогольной зависимости). В 2 случаях формирование химической зависимости предшествовало формированию игровой, а в 2 других - развивалось параллельно. Результатом патологического увлечения азартными играми может стать участие

8

Российский психиатрический журнал № 5, 2010

Д.А. Автономов

пациентов в противоправной деятельности и, как следствие, угроза уголовного и/или криминального преследования.

Выделение факторов риска поможет спланировать более эффективную психотерапевтическую интервенцию, направленную на профилактику совершения пациентами суицидальных попыток. Изучение склонностей и потребностей позволит с

большей точностью прогнозировать вероятность совершения пациентами социально опасных действий. Специалист, заблаговременно проводя соответствующие профилактические мероприятия, тем самым может снизить масштаб прямого и косвенного экономического ущерба, возникающего из-за противоправной деятельности зависимых от игры пациентов.

Литература

1. Автономов Д.А., Беляева О.В, Герасимов Р.В., Плющева О.А. Вне игры: Сборник материалов, отражающий опыт работы центра реабилитации и профилактики зависимости от азартных игр - М.: РБФ НАН, 2008. - 156 с.

2. Бухановский А.О., Андреев А.С., Бухановская О.А. Зависимое поведение: клиника, динамика, систематика, лечение, профилактика: Пособие для врачей. - Ростов н/Д, 2002. - 35 с.

3. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике / Пер. на рус. яз. под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. -СПб.: Адис, 1994. - 302 с.

4. Frank M.L, Lester D, Wexler A. Suicidal behavior among members of Gamblers Anonymous // J. Gambling Studies. -1991. - Vol. 7. - P. 249-254.

Kausch O. Patterns of substance abuse among treatment-

seeking pathological gamblers // J. Subst. Abuse Treat. -

2003. - Vol. 25, N 4. - P. 263-270.

Petry N.M., Kiluk B.D. Suicidal ideation and suicide attempts

in treatment-seeking pathological gamblers // J. Nerv. Ment.

Dis. - 2002. - Vol. 190, N 7. - P. 462-469.

Sanju George, Vijaya Murali. «Патологическая склонность

к азартным играм: оценка и лечение». Взято с сайта

«Обзор современной психиатрии». Вып. 28, за 2005 г.

http://www.psyobsor.org/1998/28/8-3.html Дата обращения

19.02.2010.

Thompson W.N, Gazel R., Rickman D. The social costs of gambling in Wisconsin // Wisconsin Policy Research Institute Report. - 1996. - Vol. 9, N 6. - P. 1-44.

Российский психиатрический журнал № 5, 2010

9