CC BY
175
Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону Лечебно-реабилитационный научный центр «Феникс», г. Ростов-на-Дону
Контактная информация: Солдаткин Виктор Александрович, д.м.н., заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Ростовский ГМУ» Минздравсоцразвития России, тел.: +7 (918) 56-37-888, е-шаИ: [email protected] Мавани Давал Чандракант, врач-психиатр лечебно-реабилитационного научного центра «Феникс» Дьяченко Антон Васильевич, ординатор кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Ростовский ГМУ» Мин-здравсоцразвития России
В целях изучения клиники игровой зависимости (по МКБ-10 - патологического влечения к азартным играм) в ее криминологическом, виктимологическом и суицидологическом аспектах обследовано 150 человек, страдающих этим расстройством (135 мужчин и 15 женщин). Установлено, что ИЗ характеризуется высокой кри-миногенностью, при этом возрастает риск совершения преступлений как против собственности, так и против личности, существенной виктимностью и суицидогенностью. Криминогенность и виктимность при ИЗ обусловлена продуктивными (синдром зависимости) и негативными (личностными) изменениями, возникающими и нарастающими в процессе развития расстройства.
Ключевые слова: зависимость, игровая зависимость, нехимическая зависимость, криминогенность, вик-тимность, суицидогенность.
Анализ обращаемости за психиатрической помощью не оставляет сомнений в том, что за последние несколько лет в нашей стране заметно возросло число лиц, страдающих игровой зависимостью (ИЗ). Актуальность исследования обусловлена высокой значимостью ассоциированных с этим расстройством медицинских, социальных и юридических проблем [1-4, 7-9].
Высокий риск криминального поведения патологических игроков подчеркивали многие исследователи [9, 13, 15, 16]. D.M. Ledgerwood и соавт. (2007) [13] убедительно доказали высокую частоту криминального поведения при ИЗ. Авторами установлено, что пациенты с игровой зависимостью, совершившие противоправные деяния, имеют большую выраженность симптомов расстройства. Обнаружено, что от 5 до 38% заключенных американских тюрем страдают ИЗ. По данным M.N. Potenza и соавт. (2000) [16], как минимум 11% пациентов, страдающих ИЗ, имеют в анамнезе аресты за действия, ассоциированные с азартной игрой. Ф.Г. Щеглов [9] сделал вывод о заметном нарастании агрессии и аутоагрессии у пациентов, страдающих ИЗ. Общественная опасность при ИЗ, по мнению большинства авторов, связана с высокой напряженностью компульсив-ного влечения и нарастающими личностными изменениями (психопатизация и оскудение личности).
А.С. Андреев и соавт. [1], в связи со структурно-динамическими закономерностями формирования ИЗ, указывали на высокую виктимность расстройства (опасность стать жертвой преступления). По мнению авторов, виктим-ность определяется неспособностью пациентов
к адекватному просчету ситуации, утратой предусмотрительности, т.е. дефицитом прогностической функции.
Высокий суицидальный риск при ИЗ отмечали многие исследователи. По имеющимся литературным данным, от 13 до 20% патологических игроков совершают попытки самоубийства, у 48-70% отмечаются суицидальные мысли [11, 12, 15, 17].
Описанная ситуация определила актуальность собственного исследования, целью которого явилось изучение аспектов криминоген-ности, виктимности и суицидогенности иговой зависимости.
Материал исследования.
За период 2007-2012 гг. обследовано 150 пациентов с установленным по МКБ-10 (с уточнением по исследовательским критериям ИДК-10) диагнозом «патологическое влечение к азартным играм» (F63.0). Из 150 пациентов 107 (71,3%) оказались зависимыми от игры в автоматы, 23 (15,3%) - от азартной игры в казино, у 20 пациентов (13,3%) выявлены признаки зависимости от нескольких азартных игр (букмекерские конторы, автоматы, казино, карточные турниры, тотализатор). Преобладали пациенты с игровым стажем 3-5 лет (75; 50,0%). Все пациенты миновали первую фазу игрового цикла (фазу выигрышей), описанную R.L. Custer [10].
Возраст пациентов был в диапазоне от 8 до 42 лет (средний возраст - 24,3±4,5 года). Распределение по возрасту на момент обращения оказалось следующим: до 15 лет - 6 пациентов (4,0%), от 15 до 18 - 12 (8,0%), от 18 до 22 - 38 (25,3%), от 22 до 26-30 (20,0%), от 26 до 30 -
28 (18,7%), от 30 до 34 - 14 (9,3%), старше 34 лет - 22 (14,7%).
Распределение по полу показало, что на 135 мужчин (90,0%) пришлось 15 женщин (10,0%). Таким образом, соотношение мужчин к женщинам оказалось 9 : 1.
По уровню образования пациенты распределились следующим образом: неоконченное среднее - 6,7%, среднее - 18,7%, среднее специальное - 24,0%, неоконченное высшее -16,7%, высшее - 30,0%, ученая степень - 4,0%.
В браке (официальном и гражданском) состояли 30,7% больных, при этом свои отношения с супругой (супругом) оценивали как «крепкие, надежные» 30 человек (20,0%), а в 16 случаях (10,7%) брак был на грани распада. Одинокими оказались большинство включенных в исследование пациентов (69,3%). Из них никогда не состояли в браке каждый третий (36,0%), были разведены 33,3%. В большинстве случаев (п=42, 28,0%) причиной развода являлась азартная игра пациента, приводящая к развитию тяжелых финансовых, социальных и семейных проблем.
Криминогенность и в
Не учились и не работали, находясь на иждивении близких - 18,0%; учились - 26,0%; работали - 60,0%. Из них владел собственным мелким и средним бизнесом 28 (18,7%) человек (следует отметить, что 19 из них потеряли крупный бизнес вследствие существенных финансовых расходов в связи с игровой зависимостью). Работали по найму в сфере частного бизнеса - 10,0%; трудились на государственной службе - 27,3%. Служили офицерами в Российской армии 6 человек (4,0%). Двое (1,3%) пациентов трудился в игровом заведении охранниками, еще 9 (6,0%) там работали ранее.
При анализе социального положения пациентов нами применялся перечень занятий, утвержденный Постановлением Государственного Стандарта РФ №298 от 30.12.93 г. Использование принятой Госстандартом классификации занятий показывает, что социальное положение пациентов в большем числе (90, 60,0%) имело достаточно высокий уровень социализации.
Таблица 1
мность игровой зависимости1
Частота Частота
Криминогенность (п=150) Виктимность (п=150)
п % п %
Кража (ст. 158) 138 92,0 Доведение до самоубийства (ст. 110) 1 0,7
Мошенничество (ст. 159) 9 6,0 Умышленное причинение вреда здоровью (ст.ст. 111, 112, 115) 4 2,7
Присвоение или растрата (ст. 160) 20 13,3 Побои и истязания (ст.ст. 116 и 117) 3 2,0
Причинение имущественного ущерба путем обмана или злоупотребления доверием (ст. 165) 8 5,3 Угроза убийством или причинением тяжкого вреда здоровью (ст. 119) 11 7,3
Злостное уклонение от погашения кре- 12 8,0 Вымогательство (ст. 163) 24 16,0
диторской задолженности (ст. 177)
Убийство (ст. 105) 1 0,7
Разбой (ст. 162) 2 1,3
Грабеж (ст. 161) 4 2,7
Незаконное получение кредита (ст. 176) 12 8,0
Неправомерное завладение автомоби- 3 2,0
лем (ст. 166)
Таблица 2
Суицидальные идеи при игровой зависимости
Частота
Вид суицидальных идей Описание (п=150)
п %
Желание умереть Мысли о желании умереть или перестать жить, 39 26,0
1 Квалификация деяния осуществлялась при помощи юриста - заведующего кафедрой уголовно-правовых дисциплин ИУБиП (г. Ростов-на-Дону), проф., д.ю.н. Н.П. Мелешко
или о желании заснуть и не проснуться
Активные неспецифические мысли о само- Общие неспецифические мысли о желании 14 9,3
убийстве покончить с собой
Актуальные суицидальные идеи, включая Мысли о самоубийстве, размышления о спо-
размышления о способе самоубийства, при собе, но без конкретного плана действий 6 4,0
отсутствии намерения действовать
Актуальные суицидальные идеи, включая Активные мысли о самоубийстве при заявле-
некоторое намерение действовать, при нии пациента о некотором намерении дейст- 3 2,0
отсутствии конкретного плана вовать в соответствии с этими мыслями
Актуальные суицидальные идеи с конкрет- Мысли о самоубийстве, включая план с пол-
ным планом и намерением ностью или частично проработанными деталями и намерение пациента осуществить 2 1,3
Итого: этот план 64
Методы исследования: клинический, математический.
Результаты и их обсуждение.
Сама суть игровой зависимости (компуль-сивное влечение к азартной игре, с потерей количественного контроля и значительным финансовым обременением) и изменения личности, которые расстройство вызывает (деформация, состоящая в заметном изменении личности, появлении новых ее качеств, в первую очередь, в виде нарастания возбудимости; и оскудение с заметной морально-этической деградацией, которое проявляется возникновением и усилением бессердечности, равнодушия к семье, учебе, работе, исчезновением ответственности, чувства долга) приводят к тому, что ИЗ отличается повышенной криминогенностью и виктимностью (табл. 1).
Криминогенность расстройства в основной группе отражалась высокой частотой совершения действий, формально попадающих под описание запрещенных Уголовным Кодексом под угрозой наказания. Так, 92,0% пациентов похищали деньги и вещи из дома (иногда это доходило до «полного выноса всех вещей»), 22,7% - совершали эти действия вне дома, 13,3% - незаконно тратили доверенные им на работе деньги (после обнаружения чего родственники, как правило, возмещали ущерб, и работодатель ограничивался увольнением, и не настаивал на возбуждении уголовного дела), 6,0% - похищали чужое имущество путем обмана или злоупотребления доверием, 2,7% -совершали хищение чужого имущества с применением насилия, не опасного для жизни и здоровья пострадавших, 2,0% - завладевали чужими автомашинами с целью последующей продажи, 1,3% - с применением опасного для жизни и здоровья пострадавших насилия присваивали их имущество; одна (0,7%) пациентка
совершила убийство в ситуации, связанной с игрой (авторы участвовали в проведении СПЭ).
Третья часть пациентов (32,7%) заявили, что не нарушали закон, но неоднократно имели выраженное желание совершить противоправное действие (чаще - кражу или грабеж) для решения возникших вследствие азартной игры финансовых проблем. Следует отметить, что приведенная информация получена от самих пациентов и членов их семей, поэтому закономерна поправка в сторону увеличения частоты противоправных действий пациентов. В целом, из обследуемой группы 12 человек (8,0%) ранее были осуждены за преступления, причинно-следственно связанные с игровой зависимостью. Разительный контраст частоты совершения противоправных деяний и осуждения свидетельствует о том, что львиная доля правонарушений остается в сфере латентной преступности, ведущей причиной чего является протекторат семьи.
Виктимность расстройства отражена следующими данными. Высокий риск стать жертвой противоправного деяния имел каждый четвертый обследуемый (24,7%). Так, 11 человек (7,3%) находились в самоизоляции в связи с активным поиском, который осуществляли кредиторы (часто с использованием негосударственных организаций, специализирующихся на возвращении долгов). При этом, как правило, они подвергались угрозе убийства или причинением тяжкого вреда здоровью. Один пациент постоянными угрозами и шантажом был доведен до самоубийства. Избиению подвергались 4,7% обследуемых; вымогательству -16,0%.
При изучении суицидогенности игровой зависимости использовалась Колумбийская шкала оценки тяжести суицида (Ро8пег К. и соавт., 2003). Она предусматривает отдельное
описание суицидальных идей и действий. Полученные результаты приведены в таб. 2 и 3.
Таким образом, почти половина обследованных больных ИЗ (п=64) в различные периоды времени имела суицидальные идеи. В большинстве случаев это было «желание умереть или перестать жить» (26,0%) и общие неспецифические мысли о желании покончить с собой (9,3%). В 7,3% случаев суицидальные мысли содержали проработку способа и плана действий.
Таблица 3
Суицидальные действия при игровой зависимости
Вид Частота
суицидальных Описание (п= 150)
действий п %
Истинная по- Акт, потенциально 2 1,3
пытка направленный против
самоубийства самого себя, совершенный с желанием умереть в результате данного акта
Прерванная Действие, потенци-
попытка ально направленное 4 2,6
самоубийства против самого себя, прерванное по причине внешних обстоятельств (иначе бы произошла истинная попытка)
Остановленная Действие, потенци-
попытка само- ально направленное 5 3,3
убийства против самого себя, остановленное самим человеком до фактического начала ауто-деструкции
У всех 64 пациентов суицидальные идеи возникали в связи с ассоциированными с азартной игрой проблемами (финансовыми, семейными, социальными или, реже - экзистенциальными); как правило, они отмечались в послеэпизодном периоде. Сохранялись они от 1 до 12 дней (в среднем, 3,4±2,2 дня). У большинства пациентов они сохранялись на протяжении нескольких (в среднем, 2,3±1,1) часов в день и были контролируемыми. Основным сдерживающим фактором являлся «страх потерять все, никогда больше не испытать удовольствия». Основанием суицидальных идей большинство (64,1%) пациентов назвали желание в равной степени прилечь внимание и добиться отклика других идей и прекратить душевную боль. У 28,1% пациентов основанием было же-
лание привлечь внимание, у 7,8% - исключительно стремление прекратить душевную боль.
В более традиционном для отечественного подхода виде [5] суицидальные попытки можно типировать следующим образом. Шесть (4,0%) пациентов совершили суицидальные попытки: 4 (2,7%) - демонстративно - шантажные, 2 (1,3%) - истинные (один из них был доведен до самоубийства угрозами кредиторов). Из 6 попыток 1 привела к завершенному суициду.
Полученные данные убедительно доказывают высокую криминогенность, виктимность и суицидогенность игровой зависимости, что позволяет это расстройство считать высокозначимым не только в медицинском, но и социальном, правовом планах.
Заключение.
Существенной частью феномена болезни при игровой зависимости является компуль-сивное (т.е. по силе сопоставимое с витальными) влечение, мощное, малоподвластное воле, практически без борьбы мотивов. Это влечение направлено на удовлетворение потребности в азартной игре, для обеспечения которой нужны денежные средства. Стремление добыть их (в сочетании с личностными изменениями) подталкивает к совершению преступных деяний: краже, мошенничеству, растрате, угону автомобиля, незаконному получению кредита и уклонению от погашения задолженности. Однако этим механизмом весь спектр кримино-генности при игровой зависимости не определяется. Ряд преступлений против личности (умышленное причинение вреда здоровью, убийство) совершен страдающими ИЗ пациентами в ситуациях, когда в силу разных причин окружающие пытались воспрепятствовать реализации патологического влечения, или после проигрыша. В обоих случаях у пациентов развивалось выраженное дисфорическое состояние с высокой опасностью агрессивных действий.
Виктимность при игровой зависимости во многом связана с громадной задолженностью пациентов (ими проигрывались суммы, в десятки и сотни раз больше дохода за тот же период). Невозможность (а зачастую и нежелание) отдавать долги приводили к возрастанию активности кредиторов, которые, после безуспешных попыток вернуть деньги, могли обращаться в полукриминальные организации, специализирующиеся на решении подобных проблем. Так, один из обследованных пациентов более месяца находился в вынужденной изоля-
ции, пока его родственники собирали деньги для возвращения крупного долга.
Игровая зависимость характеризуется высокой суицидальной опасностью. Большинство суицидальных попыток имеет демонстративно-шантажный характер и служит способом получить очередную финансовую помощь родных или снять выраженное напряжение, возникшее в отношениях. Истинные суицидальные действия обусловлены накопившимися проблемами, тяжелой социальной, семейной, профессиональной дезадаптацией, которые являются мощным депрессогенным фактором.
Криминогенность, виктимность и суицидо-генность ИЗ, являясь значительной юридической, социальной и медицинской проблемой, требует особого внимания. Ее решение возможно только в русле создания эффективной индивидуальной, комплексной помощи страдающим ИЗ пациентам. Выводы.
1. Игровая зависимость характеризуется высокой криминогенностью (с риском совершения преступлений как против собственности, так и против личности), виктимностью и суицидальной опасностью.
2. Криминогенность и виктимность игровой зависимост обусловлены продуктивными (синдром зависимости) и негативными (личностными) изменениями, возникающими и нарастающими в процессе развития расстройства.
3. Большая часть правонарушений, совершенных больными игровой зависимостью, остается в сфере латентной преступности, ведущей причиной чего является протекторат семьи.
4. Криминогенность, витимность и суици-догенность игровой зависимости, являясь значительной юридической, социальной и медицинской проблемой, требует особого внимания. Ее решение возможно только в русле создания эффективной индивидуальной, комплексной помощи страдающим игровой зависимостью пациентам.
Литература:
1. Андреев А. С, Ковалев А.И., Бухановский А.О. и др. Болезнь зависимого поведения: клиническая картина, механизмы криминогенности и виктимности, судебно-психиатрический подход // Материалы 3-й Международной конф. «Серийные убийства и социальная агрессия». -Ростов-на-Дону, 2001. - С. 252-262.
2. Бухановский А.О., Солдаткин В.А. Патологический гемблинг : клинико-патогенетические аспекты // Российский психиатрический журнал.
- 2007. - № 5. - С. 35-43.
3. Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. Психопатология расстройств у зависимых от игры // Материалы XIV съезда психиатров России. - М., 2005. - С. 356-357.
4. Менделевич В. Д. От наркологии к аддиктоло-гии // Материалы XIV съезда психиатров России. - М., 2005. - С. 357.
5. Перехов А.Я. Суицидальная опасность. Метод. Рекомендации. - М., 2005. - 24 с.
6. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. - М., Медицина, 1994. - 554 с.
7. Сидоров П.И. Наркологическая превентология. Руководство. - М., МЕДпресс-информ., 2006. -720 с.
8. Шемчук Н.В., Ошевский Д.С. О комплексном клинико-психологическом подходе к игровой зависимости // Материалы XIV съезда психиатров России. - М., 2005. - С. 378.
9. Щеглов Ф.Г. Игровая зависимость : рецепты удачи для азартных игроков. - СПб.: Речь, 207
- 448с.
10. Custer R.L. Profile of path. Gambler // J. Clin. Psychiatr. - 1984. - Vol. 45. - P. 35-38.
11. Frank M.L., Lester D., Wexler A. Suicidal behavior members of Gamblers Anonymous // J. Gambling Studies. 1991. - Р. 249-254.
12. Kausch O. Patterns of substance abuse among treatment-seeking pathological gamblers // J. Subst. Abuse Treatment. - 2003. - Vol. 25, № 4. - Р. 263-270.
13. Ledgerwood D.M., Weinstock J., Morasco B.J., Petry N.M. Clinical features and treatment prognosis of pathological gamblers with and without recent gambling-related illegal behavior // The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law. - 2007. - Vol. 35, № 3. -P. 294-301.
14. Lesieur H.R., Anderson C. Results of a survey of gamblers anonymous members in Illinois // Illinois council on problem of path gambling, 1995. - Р. 171-178.
15. Petry N.M., Kiluk B.D. Suicidal ideation and suicide attempts in treatment-seeking pathological gamblers // J. Nerv. Ment. Dis. - 2002. - Vol. 190, № 7. - Р. 462-469.
16. Potenza M.N., Steinberg M.A., McLaughlin S.D. et al. Illegal behavior in problem gambling: analysis of data from a gambling helpline // J. Am. Acad. Psychiatry Law. - 2000. - № 28. - Р. 389-403.
17. Thompson W.N., Gazel R., Rickman D. The social costs of gambling in Wisconsin // Wisconsin Policy Research Institute Report. - 1996. - Vol. 9, № 6. - Р. 1-44.
18. Volberg R.A. Prevalence studies of problem gambling in the United States // J. Gambling Studies. - 1996. - № 12. Р. 111-128.
COMPULSIVE GAMBLING; CRIMINOLOGICAL, VICTIMOLOGICAL AND SUICIDOLOGICAL ACPECTS
V.A. Soldatkin, D.CH. Mawani, A. Dyachenko
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don Medical Center "Phoenix", Rostov-on-Don, Russia
In order to study the clinic picture of pathological gambling (PG) in its criminological, victimological and
suicidological acpects, there have been examined 150 patients, suffering from this disorder (135 men and 15 women). It has been ascertained that PG characterizes as highly criminogenic, in this connection increases the risk committing crimes against both - oneself and against personality, and it also characterizes as significant victimogenic. These criminogenic, victimogenic and suicidogenic characteristics in PG are due to productive (dependence syndrome) and negative (personality) changes, occurring and increasing during the disorder development process.
Key words: dependence, pathological gambling, nonchemical dependence, criminological, victimological and suicidological acpects.
УДК 616.89-008.441-055.2
СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН (обзор литературы)
В.В. Васильев
Ижевская государственная медицинская академия
Контактная информация:
Васильев Валерий Витальевич, д.м.н, доцент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Ижевская ГМА» Минздравсоцразвития России, тел.: (4312) 58-47-78, e-mail: [email protected]
В обзоре на основании анализа 75 литературных источников приводятся современные научные представления о суицидальном поведении женщин. Рассматриваются проблемы распространенности завершенных суицидов и суицидальных попыток в женском населении, типичных социально-демографических и медицинских характеристик суициденток, характерных для женщин факторов суицидального риска, особенностей способов и обстоятельств суицидальных действий женщин.
Ключевые слова: суицид, суицидальное поведение, женщины.
Представленные в современной научной литературе сведения о суицидальном поведении женщин носят разрозненный характер и освещают лишь отдельные аспекты проблемы, тогда как полномасштабных и всеобъемлющих исследований в данной области, насколько удалось установить, до сих пор не проводилось. В настоящем обзоре обобщаются данные литературы по рассматриваемому вопросу с целью формирования целостной картины имеющихся на сегодняшний день представлений о суицидальном поведении женщин.
Распространенность завершенных суицидов в женской популяции, безусловно, подвержена географическим и национальным колебаниям, однако, проведенные в последние годы исследования позволяют в некотором приближении оценить среднемировой уровень этого явления. Так, по данным Доклада ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире [13], средняя частота завершенных суицидов среди женщин в 53 странах мира, имеющих полноценную ста-
тистику, в 2001 году составила 6,8 на 100000 женского населения. В нашей стране показатель распространенности женских самоубийств превышает среднемировой: согласно данным Федеральной службы государственной статистики [12], частота суицидов среди российских женщин в 2006 году составила 9,5 на 100000 женского населения. Уровень женских самоубийств в большинстве стран мира, включая нашу страну, существенно уступает уровню мужских суицидов. Исключение в этом отношении составляет Китай, где сегодня, по данным A.T. Cheng и C.-S. Lee [42], очень высок уровень самоубийств среди женщин, особенно среди молодых женщин, проживающих в сельской местности. В то же время, конкретные различия в частоте совершения самоубийств мужчинами и женщинами оцениваются в литературе неодинаково. Согласно Доклада ВОЗ [13] соотношение числа покончивших с собой мужчин и женщин составляет 3,5 : 1. По данным же многочисленных выборочных исследо-
