CC BY
39
зации превышала 10 баллов по шкале SAPS, что практически предопределяло неблагоприятный прогноз заболевания.
Сравнительный анализ результатов лечения острого панкреатита позволяет сделать вывод о более благоприятном течении послеоперационного периода у больных основной группы. Результаты наглядно показывают преимущества хирургического лечения с использованием малоинвазивных технологий по всем рассмотренным критериям. При неэффективности малоинвазивных методов надо применять открытые вмешательства, которые являются операциями резерва. В основной группе больных, где проводилась диагностическая лапароскопия и лапароскопическая санация брюшной полости отмечалось уменьшение показателя койко-дней стационарного лечения. Пребывание больных в стационаре в основной группе составило 22±2,9 дня, а в контроле этот показатель в 1,8 раза выше. Эндоскопическая диагностика, адекватная консервативная терапия и применение малоинвазивных пособий наряду с другими методами решают задачу улучшения результатов лечения острого панкреатита [5].
На современном этапе развития медицины именно эндоскопические методы лечения острого панкреатита оказывают наиболее выраженный эффект. Полученные нами результаты согласуются с данными других исследователей, которым удалось снизить летальность с 36,9% до 12,7% , то есть в 2,9 раза [4, 5]. С учетом вышеприведенных данных, лапароскопический метол расширяет диагностические, тактические и лечебные возможности хирурга, позволяет отказаться от ранних, «напрасных» лапа-ротомий на высоте эндогенной интоксикации, сопровождающихся высокой летальностью. Отметим эффективность лапароскопии только в ранней фазе энзимной токсемии развития заболевания. Чрезвычайно опасно увлечение лапароскопической санацией брюшной полости, когда есть показания к лапаротомии: недрени-руемые участки брюшной полости, присоединение гнойной инфекции с развитием флегмоны забрюшинного пространства. Это недостатки не лапароскопической технологии, а тактические упущения в ведении больного с острым деструктивным панкреатитом [6]. Поэтому определение патогенетически обоснованных показаний к этому методу является одной из проблем.
Лапароскопия с диагностической и лечебной целью при остром панкреатите приобрела большую популярность. Она позволяет уменьшить степень интоксикации в фазу токсемии, снизить вероятность развития ранних и поздних осложнений. В силу актуальности открытыми остаются вопросы о четком определении показаний, кратности и сроках проведения лапароскопических методик у лиц с различными формами острого панкреатита.
Литература
1. Андреев А.Л. // Хир.- 2006, №1.- С. 67-68.
2. Бебуришвили А.Г., Бурчуладзе Н.Ш.// Мат-лы Всерос. конф. 14—15 сентября 2006 г.- Астрахань, 2006.- С. 65-66.
3. Возлюбленный С.И. и др. // Мат-лы VII Моск. Междун. конгр. по эндоскопич. хир.- М., 2004.- С. 165-167.
4. Демьянов А.Г. Диагностика и оперативное лечение заболеваний поджелудочной железы в условиях эксперимента и клиники. Сб. науч. трудов.- Воронеж, 2001.- 2 с.
5. ЗемсковВ.С. и др. // Хир.- 2002.- №11.- С. 5-6.
6. Колокольцев В.Б. // Омский научный вестник.- 2004.-Т.9, №2.- С. 157-158.
7. Hollender L.F. //World.J Surg.- 1981.-Vol. 5, №2.- P. 274.
УДК 617.57-001.5-089.227.84:612.017]-07(045)
ИССЛЕДОВАНИЕ РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
С.И. КИРЕЕВ*
В ответ на действие экстремальных внешних раздражителей возникает комплекс неспецифических реакций организма, направленных на приспособление к новым условиям существования. Воздействие повторных стрессорных факторов в течение короткого промежутка времени может привести к срыву адапта-
* Саратовский ГМУ, каф/ травматологии и ортопедии. 410012, Саратов, ул.Б.Казачья,112. E-mail: [email protected]
ционных механизмов и нарушению гомеостаза. Сочетанное воздействие травматического и операционного стресса возникает при хирургическом лечении переломов костей. Реактивность организма в послеоперационном периоде является одним из существенных факторов, влияющих на репаративные процессы. Накоплен достаточный материал по оценке операционного стресса при полостных операциях и операциях по поводу тяжелых и сочетанных травматических повреждений. В последнее время получили развитие малоинвазивные методы остеосинтеза - чре-скостный и блокирующий интрамедуллярный. В связи с этим представляет интерес сравнительная оценка влияния указанных методов лечения переломов костей на адаптационные возможности организма пациентов. Немаловажное значение стрессу придается в формировании симпатической дистрофии, приводящей к ухудшению ближайших и отдаленных результатов лечения переломов костей [3, 7]. Ведущая роль центральных механизмов возникновения синдрома Зудека доказана исследованием ТеавеИ и соавт. [9]. В возникновении симпатической дистрофии существенную роль играет вегетативная нервная система [5,6]. Региональные проявления вегетативных нарушений в поврежденном сегменте конечности при переломах подтверждены результатами, полученными при помощи осциллографических, клинико-рентгенологических, реовазографических и капилляроскопических методов исследования [2].
Цель работы - изучение особенностей индивидуальной реактивности организма в зависимости от хирургической тактики лечения пациентов с переломами костей верхней конечности.
Материал и методы. Оценку реактивности организма в ближайшем послеоперационном периоде проводили у 112 пациентов с диафизарными переломами плечевой кости и костей предплечья, находившихся на лечении в период с 2005 по 2008 гг. в лечебных учреждениях г. Саратова, являющихся клиническими базами кафедры травматологии и ортопедии Саратовского государственного медицинского университета. Средний возраст больных составил 45,7 лет. В зависимости от способа остеосинтеза больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили 37 пациентов, которым был выполнен накостный остеосинтез с использованием пластин. Во вторую группу были включены 29 пациентов, прооперированных с помощью интрамедуллярных блокирующих стержней. Третья группа включала 46 пациентов, которым выполнялся чрескостный остеосинтез. Распределение больных в группах по полу, возрасту и характеру сопутствующей патологии не имело статистически достоверных различий. Следует отметить, что в связи с особенностями примененного метода оценки реактивности организма критерием исключения явилось наличие сопутствующей кардиологической патологии, проявляющейся нарушением сердечного ритма.
С целью оценки индивидуальной реактивности и адаптационных возможностей организма в ближайшем послеоперационном периоде методом вариационной пульсометрии определяли следующие показатели: индекс напряжения (ИН), амплитуду моды (АМо), вариационный размах (АХ). Кроме этого регистрировали показатели максимального и минимального артериального давления (АДмакс., АДмин.).
Индекс напряжения (ИН) вычисляли по формуле Р.М.Баевского:
ИН = АМо/2МохАХ (в условных единицах), где:
Мо - мода (наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала Я-Я в секундах)
АМо - амплитуда моды (частота встречаемости моды в данном массиве в %)
АХ - вариационный размах (разница между максимальным и минимальным значением длительности зарегистрированных интервалов Я-Я в секундах).
На основании анализа полученных данных определяли степень адаптации пациентов в соответствии со среднегрупповыми значениями указанных выше показателей, определенными Р.М.Баевским и соавт. [1] (табл. 1).
При оценке ближайших результатов лечения мы оценивали частоту встречаемости посттравматической нейродистрофии на основании клинико-рентгенологических признаков [8]: диффузная боль, не соответствующая локализации и степени поражения; нарушение функции и ограничение движений; объективное свидетельство вегетативных дисфункций (атрофия кожи и подкожной клетчатки, отек, изменение температуры кожи и потоотделения); пятнистый остеопороз. Оценку связи между частотой воз-
никновения признаков срыва адаптации в раннем послеоперационном периоде и частотой развития синдрома Зудека у обследованных нами пациентов проводили при помощи корреляционного анализа по методу квадратов [4].
Таблица 1
Среднегрупповые значения некоторых кардиологических показателей в группах лиц с разной степенью адаптации к условиям окружающей среды (М+т)
Состояние адаптации
Удовлетв. Напряжение Неудовл. Срыв
АМо, % 40+2,9 47+2,4 54+3,3 46+9,6
АХ, с 0,26+0,02 0,27+0,02 0,18+0,01 0,16+0,02
ИН, усл. ед. 102+11 141+16 199+27 219+56
АДмакс, мм.рт.ст. 110,5+2,0 123,5+2,0 146,2+1,9 163,3+7,6
АДмин, мм.рт.ст. 66,5+2,7 72,1+2,8 86,0+2,2 96,6+5,6
Результаты. Анализ показателей вариационной пульсо-метрии и артериального давления позволил определить характер изменения реактивности организма в ближайшем послеоперационном периоде у больных с переломами костей верхней конечности (табл. 2).
Таблица 2
Частота встречаемости (%) различных вариантов адаптации в ближайшем послеоперационном периоде у больных с переломами плеча и предплечья в зависимости от способа остеосинтеза
Состояние адаптации Способ остеосинтеза (группы больных)
Накостный 1 группа(n=37) Блокирующий 2 группа(n=29) Чрескостный 3 группа (n=46)
Удовлетворительная 0 6,9 13,0
Напряжение 16,2 20,7 17,4
Неудовлетворительная 56,8 55,2 52,2
Срыв 27,0 17,2 17,4
п - количество пациентов в группе
Признаки дизадаптации с наибольшей частотой (83,8%) встречались у пациентов 1 группы, которым был выполнен накостный остеосинтез. Наименьшая частота проявлений дезадаптации (69,6%) была отмечена у больных после чрескостного остеосинтеза (3 группа). У пациентов 2 группы, которым был выполнен блокирующий остеосинтез, дизадаптация возникала несколько чаще (72,4%), чем в 3 группе. При этом по частоте срыва адаптации пациенты 2 и 3 групп не отличались между собой (17,2% и 17,4% соответственно), в то время как в 1 группе этот показатель был достоверно выше (27%). Таким образом, состояние реактивности организма при оперативном лечении переломов костей верхней конечности зависит от используемого метода остеосинтеза. Применение технологии чрескостного и блокирующего остеосинтеза способствует снижению частоты возникновения срыва адаптационных механизмов в 1,6 раза по сравнению с накостным остеосинтезом. Частота возникновения синдрома Зудека у больных, находившихся под нашим наблюдением, отражена в табл. 3.
Таблица 3
Частота встречаемости синдрома Зудека (%) при оценке ближайших результатов лечения у больных с переломами плеча и предплечья
Способ остеосинтеза (группы больных)
Накостный 1 группа(n=37) Блокирующий 2 группа(n=29) Чрескостный 3 группа (n=46)
16,2 6,9 8,7
Проявления нейродистрофического синдрома реже всего (6,9%) были отмечены при оценке ближайших результатов лечения у пациентов 2 группы, оперированных методом блокирующего остеосинтеза, и несколько чаще (8,7%) после применения чрескостного остеосинтеза. Наиболее часто (16,2%) это осложнение возникало у пациентов 1 группы, которым выполнялся накостный остеосинтез. Таким образом, применение накостного остеосинтеза у пациентов с диафизарными переломами костей верхней конечности сопровождается наибольшей частотой возникновения посттравматической нейродистрофии (16,2%), что превышает аналогичный показатель у пациентов после чрескост-ного и блокирующего остеосинтеза в 1,9 и 2,4 раза соответственно. С целью определения возможной связи между частотой возникновения признаков срыва адаптации в раннем послеоперационном периоде и частотой развития синдрома Зудека у обследованных нами пациентов был проведен корреляционный анализ этих двух величин по методу квадратов, результаты которого представлены в табл. 4.
Таблица 4
Корреляционный анализ зависимости частоты возникновения синдрома Зудека от частоты проявления срыва адаптации у больных с диафизарными переломами костей верхней конечности
Группа ЧСА,% ЧСЗ,% dx dy dx • dy dx2 dy2
2 17,2 6,9 -3,3 -3,6 +11,88 10,89 12,96
3 17,4 8,7 -3,1 -1,8 +5,58 9,61 3,24
всего 20,5 10,7 0 +0,2 0 0 0,04
1 27,0 16,2 +6,5 +5,7 +37,05 42,25 32,49
Мх=20,5 Му=10,5 I dx-dy= 54,51 I dx2= 62,75 I ГЇу2= 48,73
ЧСА - частота возникновения срыва адаптации, ЧСЗ - частота возникновения синдрома Зудека.
Коэффициент корреляции (Rxy) вычислили по формуле:
Rxy = £ dx-dy/Vl dx2-! dу2 = 54,51/55,29 = + 0,99. (р>99,9%).
Результаты проведенного корреляционного анализа подтвердили, что между исследуемыми величинами имеется прямая, сильная и достоверная связь. Полученные данные позволяют говорить о необходимости учета индивидуальной реактивности организма у больных с переломами костей верхней конечности при прогнозировании развития посттравматической нейродистрофии и выборе комплекса реабилитационного лечения. Применение технологии чрескостного и блокирующего остеосинтеза уменьшает негативное влияние хирургической травмы.
Выводы. Применение технологии чрескостного и блокирующего остеосинтеза диафизарных переломов костей верхней конечности способствует снижению частоты срыва адаптационных механизмов в 1,6 раза по сравнению с накостным остеосинтезом. Применение накостного остеосинтеза у пациентов с диа-физарными переломами костей верхней конечности сопровождается наибольшей частотой возникновения посттравматической нейродистрофии (16,2%), что превышает аналогичный показатель у пациентов после чрескостного и блокирующего остеосинтеза в 1,9 и 2,4 раза соответственно. Между частотой возникновения признаков срыва адаптации в раннем послеоперационном периоде и частотой развития синдрома Зудека у больных с диафизар-ными переломами костей верхней конечности имеется прямая, сильная достоверная корреляционная зависимость.
Литература
1. Баевский Р.М. и др. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе.- М.: Наука, 1984.- 221с.
2. Берглезов М.А., Пилевская М.С. // Проблемы профилактики инвалидности от травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата.- М., 1980.- С.29-30.
3. Витюгов И .А.,.Котенко В. В. // Ортопед.,травматол.-1982.- №12.- С.41-43.
4. Герасимов А.Н. Медицинская статистика: Уч. пос.- М.: Мед. информ. агентство, 2007.- 480 с.
5. Осепян И.А. и др. // Ж. экспер., клин. мед.- 1986.- №2.-С.188-192.
6. Павлов В.Ф. // Ортопед., травматол.- 1973.- №9.- С. 49.
7. Geertzen J.H.B. et al. //Arch Phys Med Rehab.- 1994.-Vol.75, №4.-P.442-447.
8. Kline S.C., Holder L.E. // J.Hand Surg.- 1993.- Vol.18A, №5.- P.853-859.
9. Teasell R.W. et al. // Arch Phys Med Rheab.- 1994.- Vol.75, №9.- P.1008-1010.
УДК 616.31
ВЕСТИБУЛОПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ СВОБОДНОГО МУКОЗНОГО ТРАНСПЛАНТАТА
И.А. АРСЕНОВА, А.С. ТРОФИМОВ*
Мелкое преддверие является наиболее распространенной аномалией строения слизистой оболочки полости рта, которое по оценкам различных авторов встречается в 5,3-27% наблюдений [1, 3, 5]. Данная аномалия сопровождает патологические процессы зубочелюстной системы, такие как деформации зубных рядов и челюстей, атрофии альвеолярных отростков, заболевания паро-
Новосибирский ГМУ, каф. Хир. стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, 630099 г. Новосибирск, Красный проспект, 52.МУЗ Стоматологическая поликлиника №1, г. Новосибирск, ул. Котовского, 5/3
