CC BY
34
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2018 - V. 25, № 4 - P. 37-45
УДК: 616-074
ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВЕННЫХ И КОЛИЧЕСТВЕННЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ТРОМБОЦИТАРНОГО РОСТКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО
ПАНКРЕАТИТА
М.А. ШЛЯХОВА*, В.А. МАРИЙКО**, Е.В.КУДРЯВЦЕВА**, М.С. КАЗАКОВ**
*ГУЗ ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина, ул. Первомайская, д. 13, г. Тула, Тульская обл., 300012, Россия **Медицинский институт, Тульский государственный университет, ул. Болдина, д. 128, Тула, Тульская обл, 300012, Россия
Аннотация. В данной статье рассматриваются количественные и качественные изменения характеристик тромбоцитарного ростка периферической крови с целью диагностики и оценки тяжести и прогноза острого панкреатита. Исследование было проведено на базе I хирургического отделения ГУЗ «Тульская городская больница скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина». При проведении работы было отобрано 90 пациентов опытной группы поступивших с диагнозом острый панкреатит различной степени тяжести в I (ферментативной) фазе заболевания, подтвержденный клиническими, лабораторными и инструментальными методами диагностики согласно Национальным клиническим рекомендациям по острому панкреатиту, утвержденным в 2015 году Российским обществом хирургов, и 20 практически здоровых человек из контрольной группы были отобраны среди добровольцев. Количественные характеристики исследованы с помощью автоматического анализатора Beckman Coulter LH 750. Качественные характеристики (агрегационная способность оценивалась с помощью прикроватной методики («Агрескрин-тест» ООО «Технология-стандарт», г. Барнаул), так и вручную с помощью методики фотоэлектроколориметра КФК-3 по Howard M.A. c АДФ (аденозин-дифосфат) с помощью наборов НПО РЕНАМ г. Москва. Результаты, полученные при использовании прикроватной методики и с помощью ручного метода, были сопоставимы. В настоящем исследовании мы анализировали абсолютное количество, относительное количество (тромбоцитокрит), средний объем тромбоцитов, вариабельность объема клетки (разброс по объему) как индикатор тяжести прогноза при остром панкреатите. В данной работе мы показали, что средний объем тромбоцитов был значительно повышен у пациентов с тяжелым острым панкреатитом, а их количество снижено. А также в ходе исследования была установлена корреляция между количественными изменениями в тромбоцитарном ростке периферической крови и тяжестью панкреонекроза. А также мы доказали, что прикроватные методы исследования агрегации тромбоцитов просты и удобны в использовании.
Ключевые слова: острый панкреатит, панкреонекроз, тромбоциты, агрегация.
Актуальность. Острый панкреатит (ОП) является острым воспалительным заболеванием и характеризуется многочисленными нарушениями локальной микроциркуляции [18].
Для оценки тяжести, прогноза течения заболевания предложено и продолжает разрабатываться большое количество многопараметрических шкал [7]. Однако нередко вначале оцененный как легкий ОП через некоторое время переходит в разряд тяжелых [12,21]. Это отчасти объясняется тем, что большую роль в патогенезе ОП играет нарушение микроциркуляции крови, взаимодействия тромбоцит-эндотелий [16]. Возникающий под воздействием активированных ферментов поджелудочной железы спазм капилляров, застой крови в ве-
нозном русле в связи с парезом мелких венул и локальные внутрисосудистые микротромбозы, связанные с нарушением агрегационной функции тромбоцитов, приводят к ишемии и увеличивают степень повреждения органа [3,4]. Поэтому до сих пор актуален поиск различных критериев оценки тяжести и факторов риска, и прогноза, и течения заболевания [1,7].
Важную роль в патогенезе любого воспалительного заболевания, к которым относится и панкреатит, играют нарушения активации тромбоцитов [8,10].
Функциональные возможности тромбоцитов можно оценить по имеющимся данным о среднем объеме тромбоцита [2]. Тромбоциты большие по объему по сравнению с малыми
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2018 - V. 25, № 4 - P. 37-45
содержат больше гранул, быстрее вступают в реакцию агрегации с коллагеном, выделяют больше тромбоксана А2, который в свою очередь индуцирует активацию других тромбоцитов и агрегацию [2,6].
Было доказано, что изменения количества тромбоцитов могут свидетельствовать о тяжести и исходе ОП [3,8,10,17]. Имеется незначительное количество работ, где рассматривается активность тромбоцитов при ОП [3,17].
Цель исследования - проследить изменения основных индексов и количества тромбоцитов при ОП и сделать прогнозы тяжести и исхода заболевания.
Материалы и методы исследования. Исследование включает 90 пациентов опытной группы (43 мужчин и 47 женщин) с ОП различной степени тяжести, поступивших в I хирургическое отделение ГУЗ «Тульская городская больница скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина» с диагнозом ОП в I (ферментативной) фазе заболевания [7] и 20 практически здоровых человек из контрольной группы были отобраны среди добровольцев (сотрудники -10 мужчин и 10 женщин). Все группы были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела и сопутствующим заболеваниям, что свидетельствует из табл. 1.
Характеристика контрольной и опытных групп по возрасту, полу и
индексу массы тела
Характеристика Опытная группа Контрольная группа Коэффициент Краскела-Уоллиса Р - достоверность межгрупповых различий
Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень Крайне тяжелая степень
Возраст (медиана, нижний и верхний квартиль) 46 (ИКР* 37-54) 51 (ИКР 38-56) 48 (ИКР 36-55) 52 (ИКР 38-57) 47 (ИКР 36-54) Р=0,071
Пол мужчины: женщины 10 м:10ж 9м:11ж 11м:9ж 12м:8ж 10м:10ж Р=0,102
Индекс массы тела ИМТ(расчет по формуле ИМТ=вес/рост(м)2 26,4 (ИКР 24,640,4) 27,0 (ИКР 21,941,2) 26,8 (ИКР 22,341,1) 30,1 (ИКР 24,941,0) 25,9 (ИКР 22,2-40,0) Р=0,067
Примечание: * - ИКР - интерквартильная разница
В исследование включены пациенты без признаков почечной и печеночной недостаточности, указаний на имеющиеся заболевания
крови, спленэктомию, наследственные тром-боцитопатии и не принимающие антиагреган-ты и антикоагулянты.
Диагноз ОП подтвержден клиническими, лабораторными и инструментальными методами диагностики согласно Национальным клиническим рекомендациям по ОП, утвержденным в 2015 году Российским обществом хирургов. Этиологически преобладали алкогольные формы панкреонекроза.
Тяжесть состояния была оценена по шкале «Оценка тяжести физиологического состояния при панкреонекрозе» (ТФС) [5]. Так к легкой степени тяжести относили больных, оцененных по шкале от 0 до 3 баллов - 20 человек, к средней степени (по шкале от 4 до 7 баллов) -20 человек, к тяжелой степени (по шкале от 8 до 11 баллов) - 20 человек, к крайне тяжелой степени (по шкале 12 баллов и более) - 20 человек. При распределении пациентов по группам рандомизации не проводилось. Количество тромбоцитов, объем, тромбоцитокрит и распределение популяции тромбоцитов по объему оценено с помощью автоматического анализатора Beckman Coulter LH 750. Агрегационную способность тромбоцитов венозной крови оценивали качественным методом с применением прикроватной системы «Агрескрин-тест» ООО «Технология-стандарт», г. Барнаул и количественным методом с применением фотоэлектроко-лориметра КФК-3 по Howard M.A. c АДФ - аденозин-дифосфат (индуктор внутрисо-судистого гемостаза ин витро) с помощью наборов НПО РЕНАМ г. Москва.
Исследование агрегации очень чувствительный метод и для снижения погрешности важно соблюдение стандартов при взятии крови, хранении и доставке в лабораторию и непосредственно при измерении.
Забор крови для исследования производился из локтевой вены с предварительным накладыванием сдавливающей манжеты. Использовались иглы толщиной 18G, кровь собиралась в пластиковые пробирки с антикоагулянтом. Для снижения риска активации тромбоцитов первые несколько мил-
Таблица 1
лилитров крови не собирались, так как содержат эндогенные факторы, выделившиеся в кровь при венепункции. Сразу после забора крови пробирку несколько раз переворачивали для лучшего контакта с антикоагулянтом.
Перед забором крови, в течение 12 часов, больные не принимали антикоагулянтов и ан-тиагрегантов, нестероидные противовоспалительных препаратов, кроме того больным настоятельно рекомендовалось воздержаться от курения, кофе и жирных пищевых продуктов.
В качестве антикоагулянта мы использовали цитрат натрия в концентрации 129 мМ, что соответствует 3,8% раствору при использовании дигидрата тринатриевой соли. Мы использовали стандартное соотношение - 9 частей крови\ 1 часть коагулянта, таким образом конечная концентрация цитрата натрия в крови составило 12.9 мМ. Содержание свободных ионов кальция в крови при использовании данного раствора составляет 60мкМ, рН остается нейтральным. Такая концентрация остаточного кальция не приводит к активации свертывания, но достаточна для поддержания агрегационных свойств.
Для получения богатой тромбоцитами плазмы кровь центрифугировали таким образом, что эритроциты и лейкоциты осаждаются, а тромбоциты остаются в надосадочной жидкости, то есть в плазме. Центрифугирование крови проводилось в пластиковых пробирках в ба-кет-роторе при комнатной температуре в течении 10 минут при 120 g в режиме остановки без торможения для предотвращения взмучивания осадка. Забор плазмы производился стеклянными пипетками 3\4 объема, не затрагивая нижние слои. Объем получаемой богатой тромбоцитами плазмы составлял 20-50% первоначального объема крови. Качество получаемых тромбоцитов оценивалась с помощью визуального теста - наличия небольшого завихрения, регистрируемого визуально при покачивании пробирки. Тест положителен при не активированных тромбоцитах. Хранение и работа с образцами проводилась при температуре +37°С не более 60 мин.
Бедную тромбоцитами плазму получают при центрифугировании крови при 1000 g в течении 20 минут в пластиковых пробирках в ба-кет-роторе при комнатной температуре в режиме остановки без торможения для предотвращения взмучивания осадка. Забор плазмы производился стеклянными пипетками не пол-
ностью 3\4 объема, не затрагивая нижние слои. Объем получаемой обедненной тромбоцитами плазмы составлял 20-50% первоначального объема крови. Хранение и работа с образцами проводилась при t=+25°C. В качестве индуктора агрегации использовался АДФ. Исследование агрегации тромбоцитов проводилось с использованием турбидиметрического метода, который основан на регистрации изменений свето-пропускания в суспензии тромбоцитов. Эти изменения обусловлены снижением светорас-сеивания и увеличением прозрачности (свето-пропускания) суспензии в процессе образования и осаждения тромбоцитарных агрегатов.
Суспензию тромбоцитов помещают в си-ликонизированную кювету агрегометра 0,2 мл, термостатируют при t=+37 °C и постоянном помешивании в магнитной мешалке при 1000 об. мин, измеряют светопропускание в кювете фо-тоэлектрокалориметра с длиной оптического пути 3 мм при длине волны 500-560 нм против дистиллированной воды, далее добавляют индуктор (АДФ), после чего снова измеряют све-топропускание через 1,3,5 и 10 минут. При образовании агрегатов светопропускание раствора увеличивается, иногда светопропускание вначале снижается, что обусловлено изменением формы тромбоцита (из дискоидных они становятся сферическими). Для количественного описания агрегации используют:
1) Максимальную скорость агрегации - СА (изменение уровня светопропускания в 1 мин): СА=(Е1-Е2)/T, где Е1 - оптическая плотность обедненной тромбоцитами плазмы (ОТП) до агрегации в единицах оптической плотности, Е2 - оптическая плотность ОТП после агрегации в единицах оптической плотности, а Т -время, за которое произошло максимальное падение оптической плотности.
2) Индекс дезагрегации тромбоцитов (ИДТ) (показатель обратимости реакции, наблюдается после достижения максимума снижение уровня светопропускания, обусловленное распадом образованных агрегатов): ИДТ=(Е3-Е2)/Е3*100%, где Е2 - оптическая плотность ОТП после агрегации в единицах оптической плотности, Е3 - максимальная оптическая плотность ОТП измеренная через 10 мин после добавления активатора.
3) Суммирующий индекс агрегации тромбоцитов - СИАТ=(Е1-Е2)/(Е1-Е)*100%, где Е1 -оптическая плотность ОТП до агрегации в еди-
ницах оптической плотности, Е2 - оптическая плотность ОТП после агрегации в единицах оптической плотности, Е-оптическая плотность богатой тромбоцитами плазмы (БТП) в единицах оптической плотности.
4) Индекс агрегации тромбоцитов -ИАТ=(Е1-Е2)/Е1*100%, где Е1 - оптическая плотность ОТП до агрегации в единицах оптической плотности, Е2 - оптическая плотность ОТП после агрегации в единицах оптической плотности. Используемый при этом цитрат натрия в качестве антикоагулянта не влияет на показатели агрегации.
Подсчет абсолютного количества тромбоцитов, определение их объема, распределения по объему, тромбоцитокрит проводилось с использованием автоматических гематологических счетчиков Beckman Coulter LH 750. В основе работы данных приборов лежит кондуктомет-рический метод - изменение электропроводности раствора при прохождении клеток крови через апертуру. Для исключения погрешностей при подсчете проводился визуальный контроль отсутствия тромбоцитарных аглютинатов в образцах крови, прибор калибровался перед каждой серией проб.
Все участвующие в исследовании пациенты дали письменное согласие на забор крови об-
работку личных данных. Исследование было одобрено на заседании этической комиссии при больнице.
Статистическая обработка проведена с помощью пакета программ STATISTICA 6 фирмы StatSoftInc. Данные представлены виде средняя, ошибка средней, уровень допущения 0,05 использовались критерий нормальности Шапиро-Уилка, непараметрический критерий Краскелл-Уоллиса для сравнения независимых групп, коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Результаты и их обсуждение. Данные, полученные в ходе исследования приведены в табл. 2,3,4.
Общее количество тромбоцитов было значительно ниже у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой формой ОП. (107,0 (ИКР 96,0-178,0) та 245,0 (ИКР 160,0-398,0) и (87,0 (ИКР 63,0-344,0) та 245,0 (ИКР 160,0-398,0) р<0.05).
Средний объем тромбоцитов был выше в группе больных с тяжелым и крайне тяжелым ОП (7,8 (ИКР 4,3-8,0) то 7,1 (ИКР 5,8-8,0) и 7,8 (ИКР 4,3-8,0) то 7,1 (ИКР 5,8-8,0) р<0.05).
Разброс тромбоцитов по объему был выше в группах с тяжелым и крайне тяжелым панкреатитом. (18,7 (ИКР 11,2-19,0) то 14,3 (ИКР 10,8-14,8) и 18,0 (ИКР 11,9-18,7) то 14,3 (ИКР 10,8-14,8)) p<0.05).
Статистических различий количественных характеристик при попарном сравнении групп с легкой и средне тяжелой формой панкреатита и контрольной группой не выявлено p>0.05.
Статистических различий в группах по тромбоцитокриту не было найдено при межгрупповом и попарном сравнении p>0.05.
При сравнении агрегационной способности тромбоцитов были выявлены значимые статистически различия в скорости агрегации. Значение максимальной скорости агрегации были меньше в группе с тяжелым и крайне тяжелым ОП (1,9 (ИКР 1,6-2,9) то 4,3 (ИКР 2,9-4,6)
Таблица 2
Основные показатели количественного состава тромбоцитарного ростка у пациентов контрольной и опытных групп
Характеристика Опытная группа Контрольная группа Коэффициент Краскела-Уоллиса Р- достоверность межгрупповых различий
Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень Крайне тяжелая степень
Общее количество тромбоцитов (медиана, нижний и верхний квартиль) 251,0 (ИКР 173,0401,0) 173,0 (ИКР 130,0389,0) 107,0 (ИКР 96,0178,0) 87,0 (ИКР 63,0344,0) 245,0 (ИКР 160,0398,0) 0,0268
Средний объем тромбоцитов (медиана, нижний и верхний квартиль) 6,8 (ИКР 5,9-8,3) 6,9 (ИКР 6,0-8,3) 7,8 (ИКР 4,3-8,0) 8,9 (ИКР 7,4-9,0) 7,1 (ИКР 5,8-8,0) 0,0435
Разброс тромбоцитов по объему (медиана, нижний и верхний квартиль) 14,8 (ИКР 7,8-15,1) 15,3 (ИКР 9,016,4) 18,7 (ИКР 11,219,0) 18,0 (ИКР 11,9-18,7) 14,3 (ИКР 10,814,8) 0,0157
Тромбоцитокрит (медиана, нижний и верхний квартиль) 0,14 (ИКР 0,130,20) 0,18 (ИКР 0,13-0,21) 0,20 (ИКР 0,14-0,22) 0,12 (ИКР 0,11-0,20) 0,21 (ИКР 0,14-0,23) 0,4297
и 1,6 (ИКР 1,3-2,0) то 4,3 (ИКР 2,9-4,6) р<0.05). Эти изменения данных соответствуют и изменению арескрин-теста, который является обобщенной прикроватной методикой определения агрегации. (17,00 (ИКР 14,00-19,00) ух 15,00 (ИКР 13,00-17,00) и 18,00 (ИКР 15,0021,00) ух 15,00 (ИКР 13,00-17,00) р<0.05).
Показатели индексов агрегации и дезагрегации в группах статистически не изменялись при многофакторном и попарном сравнении.
Статистических различий качественных характеристик при попарном сравнении групп с легкой и средне тяжелой формой панкреатита и контрольной группой не выявлено р>0.05.
При корреляционном анализе
Таблица 3
были выявлены статистически достоверные зависимость между тяжестью и количеством, средним объемом, разбросом по объему тромбоцитов, максимальной скоростью агрегации.
Смертность среди больных легкой и средней степени тяжести была 0%, в группе больных с тяжелым панкреонекрозом - 5,26%, в группе больных с крайне тяжелой степенью панкреонекроза достигала 92,3%.
Исследования последних лет доказали роль тромбоцитов в мик-роциркуляторных нарушениях, выявляемых при ОП. Активированные тромбоциты продуцируют активные формы кислорода и провоспали-тельные медиаторы (тромбоксан А2, Тромоцитарный фактор 4, серото-нин, лейкотриены) и вызывают системные нарушения микроциркуляции [11,22].
Данный факт играет главенствующую роль в развитии полиорганных нарушений при ОП [15]. Ранее было доказано, что уровень тромбоцитов является чувствительным параметром при оценке тяжести и прогноза ОП [13].
Большие по объему тромбоциты активнее метаболически и энзиматически, чем меньшие по объему. Кроме того, они имеют больший протромботический потенциал [19].
Большие по объему тромбоциты содержат больше гранул, и рецепторов адгезии, а также вырабатывают больше факторов вазоконст-рикции. Повышение активаторной функции тромбоцитов приводит к запуску коагуляции и повреждению микроциркуляции на капиллярном уровне [15].
Доказано, что нарушения коагуляции, ва-зоконстрикция, неадекватная перфузияявля-ются основными звеньями патогенеза прогрессии ОП и формирования полиорганной недос-
Основные показатели качественного состава (агрегационной способности) тромбоцитарного ростка у пациентов контрольной и опытных групп
Характеристика Опытная группа Контрольная группа Коэффициент Краскела-Уоллиса Р- достоверность межгрупповых различий
Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень Крайне тяжелая степень
СИАТ% (медиана, нижний и верхний квартиль) 0,040 (ИКР 0,0360,042) 0,041 (ИКР 0,0380,045) 0,059 (ИКР 0,0360,071) 0,054 (ИКР 0,0310,061) 0,031 (ИКР 0,0290,040) 0,2342
СА,сек (медиана, нижний и верхний квартиль) 3,9 ( ИКР 2,8-4,5) 4,0 (ИКР 2,8-4,3) 1,9 (ИКР 1,6-2,9) 1,6 (ИКР 1,3-2,0) 4,3 (ИКР 2,94,6) 0,0309
ИДТ% (медиана, нижний и верхний квартиль) 0,0055 (ИКР 0,00510,0061) 0,0081 (ИКР 0,00790,0087) 0,0085 (ИКР 0,00710,0086) 0,0084 (ИКР 0,00710,0087) 0,0075 (ИКР 0,00690,0078) 0,5710
ИАТ% (медиана, нижний и верхний квартиль) 0,0213 (ИКР 0,02060,0216) 0,0208 (ИКР 0,02040,0212) 0,0209 (ИКР 0,02060,0215) 0,0206 (ИКР 0,02030,0210) 0,0215 (ИКР 0,02100,0219) 0,6917
Агрескрин-тест 15,00 (ИКР 13,0017,00) 15,00 (ИКР 13,0018,00) 17,00 (ИКР 14,0019,00) 18,00 (ИКР 15,0021,00) 15,00 (ИКР 13,0017,00) 0,0225
Таблица 4
Корреляция признаков, характер связи и сила связи
Парные признаки Коэффициент Спирмена Характер связи Сила связи
Тяжесть панкреатита & количество тромбоцитов -0,5113 обратная 0,0429
Тяжесть панкреатита & тромбоцитокрит -0,1279 обратная 0,6919
Тяжесть панкреатита & средний объем тромбоцита -0,6439 обратная 0,0096
Тяжесть панкреатита & разброс по объему 0,5003 прямая 0.04216
Тяжесть панкреатита &СИАТ% -0,1367 обратная 0,7100
Тяжесть панкреатита & СА -0,5873 обратная 0,0213
Тяжесть панкреатита & ИДТ% -0,0123 обратная 0,8965
Тяжесть панкреатита & ИАТ% -0,1658 обратная 0,7112
таточности [9,11,13,15,19]. В свою очередь полиорганная недостаточность является основной причиной смерти при тяжелых формах панкреонекроза на начальных этапах.
Функция тромбоцитов может быть оценена косвенно по среднему объему тромбоцита, этот признано простым и надежным методом. Средний объем тромбоцитов указывает на интенсивность продукции и стимуляцию агрегации [20].
В настоящем исследовании мы анализировали абсолютное количество, относительное количество (тромбоцитокрит), средний объем тромбоцитов, вариабельность объема клетки (разброс по объему) как индикатор тяжести прогноза при ОП.
В нашем исследовании количество тромбоцитов былозначимо снижено у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым ОП, тогда как пациенты с легкой и средней тяжестью не отличались по данной характеристике между собой и контрольной группой. В предыдущих исследованиях было показано, что окклюзия в мик-роциркуляторном русле вызывается активными формами тромбоцитов. При гистологическом исследовании образцов основных органов мишеней полиорганной недостаточности при ОП (легкое, почки, поджелудочная железа) были выявлены множественные микротромбозы на капиллярном уровне. Таким образом, количественные изменения в тромбоцитарном ростке могут явиться индикаторами тяжести и прогноза ОП.
Кроме того, повышение среднего объема тромбоцитов, наблюдаемое в группе больных с тяжелыми формами ОП может быть признано маркером активации тромбоцитов при ОП. Теоретически это можно объяснить потреблением маленьких тромбоцитов, как наиболее функционально активных форм, и компенсаторной стимуляцией костного мозга с выбросом больших незрелых сетчатых клеток в кровоток и повышенным тромбоцитогенезом в ответ на дефицит в периферической крови. Обнаружена прямая корреляционная связь между тяжестью и разбросом тромбоцитов по объему, так как с увеличением юных форм увеличивается неоднородность популяции клеток по объему. Статистически достоверные изменения в адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов выявлялись как качественным прикроватным методом, так и при количест-
венном анализе при построении агрегато-грамм. В группах с тяжелым и крайне тяжелым панкреонекрозом наблюдалась снижение агре-гационной функции, что приводило к увеличению времени появления агрегатов в прикроватном тесте. Так для групп с легкой степенью тяжести панкреонекроза время появления агрегатов в лунках агрескрин-теста в среднем было равно 15,00 секундам, что соответствует норме для здоровых лиц. В группе больных со средней степенью тяжести время появления агрегатов 15 сек, что так же не превышает нормальных значений, тогда как в группе больных с тяжелым панкреонекрозом первые конъюга-ты появляются на 17 сек, в группе больных с крайне тяжелой степенью заболевания этот показатель составляет 18 сек, что говорит о выраженных нарушениях агрегационно-адгезионной функции тромбоцитов.
В нашем исследовании число тромбоцитов у больных с тяжелыми формами ОП было значимо ниже, чем у пациентов с легкой и средней тяжестью заболевания и контрольной группой. Данный факт так же можно объяснить эффектом потребления тромбоцитов в связи с развитием внутрисосудистого ДВС-синдрома., индуцированного выбросом медиаторов воспаления в тяжелых случаях панкреонекроза.
Таким образом, снижение общего количества тромбоцитов, повышение их среднего объема и неоднородности популяции по объему должно насторожить врачей и заранее настроить на тяжелое протекание заболевания.
В зарубежной литературе имеются данные, что воспалительные медиаторы, в избытке вырабатываемые печенью при тяжелых формах ОП повышают продукцию тромбоцитов костным мозгом и вновь произведенные тромбоциты более тромбогенны [14,23]. В нашем исследовании этот факт объясняет увеличение максимальной скорости агрегации и связь этого явления с тяжелыми формами ОП.
При количественном анализе наблюдается увеличение суммарного индекса агрегации при увеличении тяжести панкреонекроза, при этом увеличивается скорость агрегации и индекс дезагрегации. Что говорит в целом о тенденции к быстрому образованию нестойких конъюга-тов тромбоцитов на фоне снижения их количества. Это приводит к увеличению времени агрегации- агглютинации на перифериии наклонности этих больных к кровотечениям раз-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2018 - V. 25, № 4 - P. 37-45
личного генеза, что вероятно, увеличивает процент летальных исходов в данной группе.
жению агрегационно-адгезионной функции тромбоцитов.
Заключение. В заключении, мы показали, что средний объем тромбоцитов был значительно повышен у пациентов с тяжелым ОП, а их количество снижено.
Раннее выявление пациентов с низким ко-личествоми высоким средним объемом и неоднородностью популяции тромбоцитов может явиться полезным прогностическим фактором, указывающим на пациентов с высокой вероятностью развития микроциркуляторных нарушений.
Установлена корреляция между количественными изменениями в тромбоцитарном ростке периферической крови и тяжестью пан-креонекроза, что сопровождается качественными изменениями и в целом приводит к сни-
Дальнейшие исследования необходимы для уточнения роли качественного и количественного состава тромбоцитов в патогенезе ОП.
RESEARCH OF QUALITATIVE AND QUANTITATIVE CHARACTERISTICS OF THROMBOTIC GROWTH OF PERIPHERAL BLOOD IN THE DIAGNOSTICS OF ACUTE PANCREATITIS
M.A. SCHLYAKHOVA*, V.A. MARIJKO**, E.V. KUDRYAVTSEVA**, M.S. KAZAKOV**
*Tula State D.Ya. Vanykin Clinical Hospital, Pervomayskaya Str., 13, Tula, Tula region, 300012, Russia "Medical Institute, Tula State University, Boldin Str., 128, Tula, Tula region, 300012, Russia
Abstract. To diagnose and estimate the severity and prognosis of acute pancreatitis, the quantitative and qualitative changes of peripheral blood of platelet germ characteristics are analyzed in this article. The research was conducted on the basis of the 1st surgical department of the State health institution "Tula city hospital of emergency medical care named after D. Y. Vanikin ". There were chosen 90 patients of the test group who presented with acute pancreatitis diagnosis of different severity in the 1st (enzymatic) phase of the disease, which was proved by clinical, laboratory and tool methods of diagnostics according to the National Clinical Recommendations on acute pancreatitis adopted by the Russian Surgeons Community in 2015, and 20 practically healthy people from the control group were selected out of the volunteers. The quantitative characteristics are examined by the automatic analyzer Beckman Coulter LH 750. The qualitative characteristics (aggregation ability was estimated both with the help of bedside method ("Agreskrin-test Ltd Technologiya-Standart, Barnaul city) and manually by means of photoelectric colorimeter KFK-3 by Howard M.A. with ADP by means of NPO RENAM sets, Moscow city. The results gained by the bedside and tool methods were comparable. In the current research we were analyzing absolute quantity, relative quantity (thrombocytocrit), average platelet volume, cell volume variability (variation in the amount) as the indicator of the severity of the prognosis during acute pancreatitis. In this research we showed that average platelet volume was significantly raised at patients who suffer from severe acute pancreatitis, but its quantity is lowered. Moreover, during the research there was set a correlation between the quantitative changes in platelet germ of peripheral blood and severity of pancreonecrosis. And also we managed to prove that the bedside methods of platelet aggregation research are easy.
Key words: acute pancreatitis, necropancreatitis, platelet, aggregation.
Литература
References
1. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Сухарев В.Ф. Ост рый панкреатит (протоколы диагностики и лече ния). СПб., 2004. 12 с.
1. Bagnenko SF, Tolstoj AD, Suharev VF. Ostryj pankreatit (protokoly diagnostiki i lecheniya) [Acute pancreatitis (diagnostic and treatment protocols)]. SPb.; 2004. Russian.
2. Берковский А.Л., Васильев С.А., Жердева Л.В. Пособие по изучению адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов. Норма и патология. Москва, 2017. 75 с.
2. Berkovskij AL, Vasil'ev SA, ZHerdeva LV. Posobie po izucheniyu adgezivno-agregacionnoj funkcii trombocitov. Norma i patologiya [Handbook for the study of adhesion and aggregation of platelets. Norm and pathology]. Moscow; 2017. Rusisan.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2018 - V. 25, № 4 - P. 37-45
3. Бромберг Б.Б., Киричук В.Ф., Тарасенко В.С. Особенности изменения агрегационной функции тромбоцитов при остром панкреатите // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009. Т. 168, N06. С. 34-36.
3. Bromberg BB, Kirichuk VF, Tarasenko VS. Oso-bennosti izmeneniya agregacionnoj funkcii tromboci-tov pri ostrom pankreatite [Peculiarities of changes in the aggregation of platelets in acute pancreatitis]. Vestnik hirurgii im. I.I. Grekova. 2009;168(6):34-6. Russian.
4. Гринев М.В., Гринев K.M. Клинические эквиваленты патогенетически обусловленных нарушений микроциркуляторного русла при критических состояниях в неотложной хирургии // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2009. №4. С. 35-41.
4. Grinev MV, Grinev KM. Klinicheskie ehk-vivalenty patogeneticheski obuslovlennyh narushenij mikrocirkulyatornogo rusla pri kriticheskih sostoya-niyah v neotlozhnoj hi-rurgii [Clinical equivalents of pathogenetically caused microcirculatory disorders in critical conditions in emergency surgery]. Regionar-noe krovoobrashchenie i mikrocirkulyaciya. 2009;4:35-41. Russian.
5. Карпов О.Э., Стойко Ю.М., Замятин М.Н., Лев-чук А. Л. Современные тенденции стандартизации лечебной тактики деструктивного панкреатита // Альманах клинической медицины. 2007. №16.
6. Мазуров А.В. Физиология и патология тромбоцитов. М.: Изд-во «Литтерра», 2011.
7. Стойко Ю.М., Гусаров В.Г., Левчук А.Л., Брус-лик С.В., Маады А.С., Бронов О. Ю., Дементиенко М.В. Современные принципы диагностики и лечения ОП. Москва: изд-во Маска, 2018. С. 9-18, 67.
5. Karpov OEH, Stojko YUM, Zamyatin MN, Levchuk AL. Sovremennye tendencii standartizacii lechebnoj taktiki destruktivnogo pankreatita [Modern trends of standardization of therapeutic tactics of destructive pancreatitis]. Al'manah klinicheskoj mediciny. 2007;16. Russian.
6. Mazurov AV. Fiziologiya i patologiya trombocitov [Physiology and pathology of platelets]. Moscow: Izd-vo «Litterra»; 2011. Russian.
7. Stojko YUM, Gusarov VG, Levchuk AL, Brus-lik SV, Maady AS, Bronov OYU, Dementienko MV. Sovremennye principy diagnostiki i lecheniya OP [Modern principles of diagnosis and treatment of OP]. Moscow: izd-vo Maska; 2018. Russian.
8. Чикаев В.Ф., Айдаров А.Р., Зинкевич О.Д., Петухов Д.М., Галяутдинов Ф.Ш., Сафина Н.А. Особенности тромбоцитарной реакции организма при остром панкреатите в неотложной хирургии // Казанский медицинский журнал. 2017. Т. 98, №2. С. 172-175.
9. Abdulla A., Awla D., Hartman H. Role of platelets in experimental acute pancreatitis // Br J Surg. 2011. Vol. 98, №1. P. 93-103.
10. Akbal E., Demirci S., Kocak E. Alterationsof platelet function and coagulation parameters during acute pancreatitis. Blood Coagul // Fibrinolisis. 2013. Vol. 24, №3. P. 243-246. DOI: 10.1097/MBC.0b013e32835aef51.
8. CHikaev VF, Ajdarov AR, Zinkevich OD, Petu-hov DM, Galyautdinov FSH, Safina NA. Osobennosti trombocitarnoj reakcii organizma pri ostrom pan-kreatite v neotlozhnoj hirurgii [Features of platelet reaction in acute pancreatitis in emergency surgery]. Kazanskij medicinskij zhurnal. 2017;98(2):172-5. Russian.
9. Abdulla A, Awla D, Hartman H. Role of platelets in experimental acute pancreatitis. Br J Surg. 2011;98(1):93-03.
10. Akbal E, Demirci S, Kocak E. Alterationsof platelet function and coagulation parameters during acute pancreatitis. Blood Coagul. Fibrinolisis. 2013;24(3):243-6. DOI: 10.1097/MBC.0b013e32835aef51.
11. Bouchard B.A., Tracy P.B. Platelets, leukocytes, and coagulation // Curr Opin Hematol. 2001. Vol. 8, №5. P. 263-269.
11. Bouchard BA, Tracy PB. Platelets, leukocytes, and coagulation. Curr Opin Hematol. 2001;8(5):263-9.
12. Cruz-Santamaría D.M., Taxonera C., Giner M. Update on pathogenesis and clinical management of acute pancreatitis // World Journal Gastrointestinal Pathophysiology. 2012. Vol. 3, №3. P. 60-70.
12. Cruz-Santamaría DM, Taxonera C, Giner M. Update on pathogenesis and clinical management of acute pancreatitis. World Journal Gastrointestinal Pathophysiology. 2012;3(3):60-70.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2018 - V. 25, № 4 - P. 37-45
13. Fujimura Y., Hirota M., Ichihara A., Takamori H., Baba H. Pancreas. 2008. Vol. 37, №2. P. 225-227.
14. Gasparyan A.Y. Platelets in inflammation and thrombosis // Inflamm Allergy Drug Targets. 2010. Vol. 9(5). P. 319-321.
15. Kakafka A., Papadopoulos V., Mimidis K., Mikhai-lidis D.P. Coagulation, platelets, and acute pancreatitis // Pancreas. 2007. Vol. 34(1). P. 15-20.
16. Maeda K., Hirota M., Baba H. Applicability of disseminated intravascular coagulation parameters in the assessment of the severity of acute pancreatitis // Pancreas. 2006. Vol. 32. P. 87-92.
17. Mimidis K., Papadopoulos V., Kartasis Z., Baka M. Assessment of Platelet Adhesiveness and Aggregation in Mild Acute Pancreatitis Using the PFA-100TM System // JOP. 2004. Vol. 5, №3. P. 132-137.
18. Takeda K. Pancreatic ischemia associated with vasospasm in the early phase of human acute necro-tizing pancreatitis // Pancreas. 2005. №30. P. 40-49.
19. Uhlmann D., Lauer H., Serr F., Witzigmann H. Pathophysiological role of platelets and platelet system in acute pancreatitis // Microvasc Res. 2008. Vol. 76(2). P. 114-123.
20. Vagdatli E., Gounari E., Lazaridou E., Katsibourlia E., Tsikopoulou F., Labrianou I. Platelet distribution width a simple, practical and specific marker of activation of coagulation // Hippokratia. 2010. Vol. 14(1). P. 28-32.
13. Fujimura Y, Hirota M, Ichihara A, Takamori H, Baba H. Pancreas. 2008;37(2):225-7.
14. Gasparyan AY. Platelets in inflammation and thrombosis. Inflamm Allergy Drug Targets. 2010;9(5):319-21.
15. Kakafika A, Papadopoulos V, Mimidis K, Mikhai-lidis DP. Coagulation, platelets, and acute pancreatitis. Pancreas. 2007;34(1):15-20.
16. Maeda K, Hirota M, Baba H. Applicability of disseminated intravascular coagulation parameters in the assessment of the severity of acute pancreatitis. Pancreas. 2006;32:87-92.
17. Mimidis K, Papadopoulos V, Kartasis Z, Baka M. Assessment of Platelet Adhesiveness and Aggregation in Mild Acute Pancreatitis Using the PFA-100TM System. JOP. 2004;5(3):132-7.
18. Takeda K. Pancreatic ischemia associated with vasospasm in the early phase of human acute necro-tizing pancreatitis. Pancreas. 2005;30:40-9.
19. Uhlmann D, Lauer H, Serr F, Witzigmann H. Pa-thophysiological role of platelets and platelet system in acute pancreatitis. Microvasc Res. 2008;76(2):114-23.
20. Vagdatli E, Gounari E, Lazaridou E, Katsibourlia E, Tsikopoulou F, Labrianou I. Platelet distribution width a simple, practical and specific marker of activation of coagulation. Hippokratia. 2010;14(1):28-32.
21. Wang G.,Gao C., Wei D., Wang C. Acute pancreatitis: Etiology and common pathogenesis // World Journal Gastroenterology. 2009. Vol. 3, №3. P. 14271430.
21. Wang G, Gao C, Wei D, Wang C. Acute pancreatitis: Etiology and common pathogenesis. World Journal Gastroenterology. 2009;3(3):1427-30.
22. Weyrich A.S., Elstad M.R., McEver R.P. Activated platelets signal chemokine synthesis by human monocytes // J Clin Invest. 1996. Vol. 97(6). P. 15251534.
22. Weyrich AS, Elstad MR, McEver RP. Activated platelets signal chemokine synthesis by human mo-nocytes. J Clin Invest. 1996;97(6):1525-34.
23. Yazici S., Yazici M., Erer B. The platelet indices in patients with rheumatoid arthritis: mean platelet volume reflects disease activity. // Platelets. 2010. Vol. 21(2). P. 122-125.
23. Yazici S, Yazici M, Erer B. The platelet indices in patients with rheumatoid arthritis: mean platelet volume reflects disease activity. Platelets. 2010;21(2):122-5.
Библиографическая ссылка:
Шляхова М.А., Марийко В.А., Кудрявцева Е.В., Казаков М.С. Исследование качественных и количественных характеристик тромбоцитарного ростка периферической крови в диагностике острого панкреатита // Вестник новых медицинских технологий. 2018. №4. С. 37-45.
