CC BY
49
2014
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 3
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
УДК 616-002
В. В. Ивлев, С. А. Варзин, А. Н. Шишкин
ИЗМЕНЕНИЯ ТРОМБОЦИТАРНОГО ПУЛА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург,
Университетская наб., 7/9
Авторами в представленном исследовании произведен анализ 78 случаев острого деструктивного панкреатита за период 2007-2010 годы. Удалось показать взаимосвязь некротических изменений в поджелудочной железе при остром деструктивном панкреатите и колебаний количества тромбоцитов крови с начала заболевания и до его исходов. Динамика изменения числа тромбоцитов коррелировала с изменением клинико-лабораторных показателей: концентрации сахара и амилазы крови, а также с выраженностью интоксикации. В то же время показано отсутствие значимых различий в колебаниях численности тромбоцитов у больных с острым деструктивным панкреатитом на фоне различных нарушений углеводного обмена. Изменение числа тромбоцитов может служить прогностически и диагностически значимым критерием в оценке течения панкреонекроза и его осложнений, таких как ферментативный или гнойный перитонит, серозный или гнойный оментобурсит, ферментативный или гнойный парапанкреатит и другие. Выраженное снижение числа тромбоцитов позволяет заподозрить начало процесса некротической деструкции, а при сопутствующих выраженных клинико-лабораторных изменениях и развитии эндотоксинового шока ожидать фульминантного течения острого панкреатита. Библи-огр. 11 назв. Ил. 4.
Ключевые слова: острый деструктивный панкреатит, панкреонекроз, тромбоцитопения, ги-пертромбоцитоз, углеводные нарушения.
THE CHANGES OF THE POOL BLOOD PLATELET CELLS IN PATIENTS WITH ACUTE DESTRUCTIVE PANCREATITIS
V. V. Ivlev, S. A. Varzin, A. N. Shishkin
Authors of the study made an analysis of 78 cases of acute destructive pancreatitis over the period 2007-2010. Unable to show the correlation of necrotic changes in the pancreas during acute destructive pancreatitis and blood platelet cells to the onset of the disease and its outcomes. Dynamics of change in the amount of platelets correlated with changes in clinical and laboratory parameters: concentration of blood amylase and glucose, as well as the manifestation of intoxication. At the same time shows no significant difference in the amount of vibrations of platelets in patients with acute destructive pancreatitis patients with various disorders of carbohydrate metabolism. Change in the amount of platelets may be diagnostically and prognostically important criterion in the evaluation of pancreatic necrosis and its complications such as enzymatic or purulent peritonitis, omentobursit, parapancreatitis and others. Expressed by the decline in the amount of platelets to suspect the necrotic destruction and attendant expressed clinical changes and development endotoxin shock, expect a fulminant course of acute pancreatitis. Refs 11. Figs 4.
Keywords: acute destructive pancreatitis, pancreatic necrosis, thrombocytopenia, gipertrombocyto-sis, breach of carbohydrate.
В последние годы в отечественной и мировой литературе стали появляться работы, посвященные вопросу участия тромбоцитов в системном воспалительном ответе [1-4]. Благодаря проведенным физико-химическим исследованиям и внедрению в лабораторную практику электронной микроскопии стало известно, что тромбоциты содержат в своей цитоплазме разные гранулы. В плотных гранулах хранятся серотонин, гистамин и ионы кальция. В альфа-гранулах содержатся четвертый фактор тромбоцитов, бета-тромбоглобулин, тромбоспондин, фибронектин, тром-боцитарный фибриноген, тромбоцитарный фактор Виллебранда и факторы роста. Также в цитоплазме тромбоцитов имеются лизосомы, в которых хранятся гидролитические ферменты (гидролазы). Несмотря на этот богатый перечень биологически активных веществ, которые имеют разный вектор приложения, большинство клиницистов по-прежнему считают развивающуюся тромбоцитопению проявлением только коагулопатии.
В первую очередь функциональную активность тромбоцитов связывают с нарушением системы свертывания крови. За счет повреждения эндотелиоцитов происходит активация моноцитов и тромбоцитов, которые обуславливают выработку тканевого фактора свертывания и тромбоцитарного фактора Виллебранда. Данный процесс лежит в основе физиологического гемостаза, но при большом объеме повреждения сосудистого русла он может привести к развитию состояния, известного как диссеминированное внутрисосудистое свертывание, или ДВС-синдром. Последний, в свою очередь, является часто встречающимся при различных тяжелых воспалительных заболеваниях, сопровождающихся развитием полиорганной недостаточности [5-8], в том числе это касается панкреонекроза. В отношении острого деструктивного панкреатита (ОДП) следует отметить, что в первые 3-5 суток с момента заболевания нарушение гемостаза носит местный характер, ограничиваясь поражением ткани поджелудочной железы. Могут наблюдаться тромбозы мелких сосудов, питающих железу, и аррозивные кровотечения из них [9]. Оценка взаимосвязи количественного изменения тромбоцитов крови и деструктивного процесса в литературе встречается как случаи наблюдения и не носит обзорного характера [2, 10].
Целью нашего исследования было выявление характера изменений количества тромбоцитов при панкреонекрозе.
Материалом исследования послужили больные острым деструктивным панкреатитом различной степени тяжести, получавшие стационарное лечение в клиническом госпитале медико-санитарной части ГУВД по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области и Городской больнице Святого Великомученика Георгия (Санкт-Петербург). Исследованию подверглось 78 больных, находившихся на лечении в период с 2007 по 2010 г. Деструктивный характер поражения поджелудочной железы и его распространенность подтверждались инструментально с помощью ультразвукового и рентгенологического исследований и компьютерной томографии, а также при интраоперационной оценке. Анализировались данные лабораторных исследований.
Результаты и обсуждение. У всех обследованных больных имели место различные изменения содержания тромбоцитов крови, в том числе снижение до предельно нормальных значений в течение первой недели с последующим предельно допустимым подъемом.
Развитие тромбоцитопении, в среднем до 123,0±34,4х109/л (минимально до 27,0х109/л) (p < 0,0001), было отмечено у 61% пациентов, в остальных случаях отмечалось снижение до минимально нормальных цифр. Такие изменения характеризовали первые 7 суток с момента заболевания. Данный период в течении острого панкреатита является определяющим в развитии очагов некроза инсулярной ткани и его перехода в конце из ферментативной фазы в гнойно-некротическую при присоединении инфекции [11]. Нами было отмечено, что сахар крови при развитии очага деструкции поджелудочной железы и наблюдаемой тромбоцитопении повышался в среднем до 10,3±4,3 ммоль/л (p < 0,0001), амилаза крови повышалась — до 481,7±610,6 Ед/л (p = 0,0124) (рис. 1а и 16).
а 6 в
С 3°>
' ■
| 20
I Jfcv
ю-ды*
!
а о--,-г^^-
£ 500 1000 1500
и
_1QJ тромбоциты хЮ /л
г= 0,2210, р = 0,0001
Рис. 1. Обратная корреляционная связь между тромбоцитопенией и гипергликемией (а), гипера-милаземией (6) и лейкоцитарным индексом интоксикации (в)
Лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ) при отмечаемых колебаниях уровней тромбоцитов, амилазы и сахара крови достигал в среднем 6,5±4,1 (p = 0,0104) (рис. 1в), т. е. значений, в целом соответствующих 3-4 баллам, что отмечалось в 75% случаев. Клинически в описываемый период отмечалось развитие ферментативного перитонита, парапанкреатита, оментобурсита или отдаленных очагов скопления ферментативного экссудата в забрюшинной клетчатке с тенденцией к ее отграничению. Такие проявления ОДП определяли системный воспалительный ответ (гипертермия, интоксикация и др.), вплоть до развития эндотоксинового шока.
Развитие выраженных тромбоцитопении, гипергликемии, гиперамилаземии и высокой степени интоксикации у больных являлось прогностически плохим вариантом течения ОДП, в ряде случаев (4%) носящего фульминантный характер.
В последующем у больных панкреонекрозом начиная со 2 недели отмечается рост числа тромбоцитов, вплоть до развития гипертромбоцитоза, в среднем до 531,8±167,0х109/л (максимально до 1458,0х109/л) (p < 0,0001). Рост числа тромбоцитов сопровождается нормализацией уровня содержания в крови амилазы, снижением уровня интоксикации и, при отсутствии развития сахарного диабета, отмечалась нормализация уровня глюкозы крови. Данные проявления соответствовали периоду начала отграничения очага деструкции и скоплений экссудата.
На конечном этапе, при отсутствии вновь формируемых очагов деструктивного процесса, происходила нормализация уровня тромбоцитов крови либо сохранялся гипертромбоцитоз. Нормализация числа тромбоцитов была отмечена нами в 30%
случаев, что соответствовало окончательному формированию инфильтрата, кисты или иного «положительного» исхода при панкреонекрозе, в том числе в результате оперативного разрешения. Исходы заболевания регистрировались в ходе динамического ультразвукового исследования или компьютерной томографии, с контролем критериев системного воспалительного ответа.
Ожидалось, что описанная нами тенденция в изменениях тромбоцитарного пула у больных ОДП будет прослеживаться в разной степени в зависимости от выявляемых нарушений углеводного обмена.
При оценке тромбоцитарной кривой среди больных с нормогликемическим вариантом (рис. 2) отмечено, что в 60% случаев в первые 3-5 дней с момента поступления в стационар имеет место проседание уровня тромбоцитов вплоть до минимального значения — 39х109/л.
Количество тромбоцитов х109/л на сутки пребывания в стационаре
Рис. 2. Пример тромбоцитарной кривой у пациентки с острым деструктивным панкреатитом (с ферментативным перитонитом и ложной кистой головки поджелудочной железы) на фоне нормо-гликемического течения
Отмечено развитие панкреонекроза и его осложнений (перитонита, пара-панкреатита, осумкования скоплений экссудата и другие изменения) в динамике; в дальнейшем наблюдалось колебание кривой с достижением таких же значений, как и у остальных больных, поступивших с нормальным или высоким числом тромбоцитов (поступивших в стационар не в первые сутки с момента заболевания).
Среди больных со стресс-гипергликемическим вариантом течения панкреоне-кроза (рис. 3) было отмечено, что в 31% случаев в первые 2-5 дней с момента поступления в стационар имеет место проседание уровня тромбоцитов вплоть до минимального значения — 70х109/л. На фоне тромбоцитопении отмечалось развитие панкреонекроза и его осложнений в динамике аналогично группе с нормогликеми-ей. В дальнейшем наблюдалось колебание кривой с достижением таких же значений, как и у остальных больных, поступивших с нормальным или высоким числом тромбоцитов. В целом, течение панкреонекроза (за исключением 1 умершего пациента от молниеносного ОДП) сопровождалось подъемом уровня тромбоцитов до максимально нормального значения, что отмечено в 31% случаев, либо превышая последнее вплоть до 841х109/л, что было отмечено в 50% случаев. В последующем наступала тенденция к нормализации уровня, что косвенно можно было связать с завершением острого деструктивного процесса, с переходом в хронические формы.
Количество тромбоцитов х109/л на сутки пребывания в стационаре
Рис. 3. Пример тромбоцитарной кривой у пациента с острым деструктивным панкреатитом (с инфицированным перитонитом и панкреатогенным абсцессом правой боковой области живота) на фоне стресс-гипергликемии
У больных с нарушением толерантности к глюкозе (рис. 4) отмечено, что в 24% случаев в первые 2-4 дня с момента поступления в стационар (на 1-2 сутки с момента заболевания) имеет место проседание уровня тромбоцитов вплоть до минимального значения — 27х109/л.
Количество тромбоцитов х109/л на сутки пребывания в стационаре
Рис. 4. Пример тромбоцитарной кривой у пациента с острым деструктивным панкреатитом (с ферментативным перитонитом, крупноочаговым панкреонекрозом, с формированием кисты хвоста железы) на фоне нарушения толерантности к глюкозе
Как и среди больных предыдущих групп, отмечается развитие панкреонекро-за и его осложнений в динамике. Далее наблюдалось колебание кривой с достижением таких же значений, как и у остальных больных, поступивших с нормальным или высоким числом тромбоцитов. В целом, течение панкреонекроза сопровождается подъемом уровня тромбоцитов до максимально нормального значения, что было отмечено в 28% случаев, либо превышая последнее, в 64% случаев, вплоть до 1458х109/л. Впоследствии отмечалась тенденция к уменьшению выраженности ги-пертромбоцитоза, вплоть до нормальных значений числа тромбоцитов.
Больные с дебютом сахарного диабета в 61% случаев в первые 6 суток с момента поступления (и начала заболевания) в стационар имели проседание уровня тромбоцитов вплоть до минимального значения — 50х109/л. В дальнейшем наблюдалось колебание кривой с достижением таких же значений, как и у остальных больных, по-
ступивших с нормальным или высоким числом тромбоцитов. В целом, течение пан-креонекроза сопровождается подъемом уровня тромбоцитов до максимально нормального значения, что отмечено в 17% случаев, либо превышая последнее, вплоть до 691х109/л, что было отмечено в 39% случаев. В последующем наступала тенденция к нормализации уровня аналогично ранее описанным группам больных ОДП.
При декомпенсации сахарного диабета было отмечено, что в 43% случаев в первые 2-4 дня с момента поступления в стационар имеет место проседание уровня тромбоцитов до минимального значения — 98х109/л. При этом отмечается развитие панкреонекроза и его осложнений в динамике аналогично предыдущим группам. Дальнейшее изменение числа тромбоцитов аналогично другим изученным группам. В целом, течение панкреонекроза сопровождается подъемом уровня тромбоцитов до максимально нормального значения, что отмечено в 57% случаях, либо превышая последнее, вплоть до 529х109/л, что было отмечено в 43% случаях. Тенденция к нормализации уровня тромбоцитов была аналогична ранее изученным группам больных.
Таким образом, полученные результаты показывают реакцию тромбоцитов при формировании очагов деструкции поджелудочной железы. Динамическое колебание количества тромбоцитов крови коррелировало с изменениями концентрации сахара и амилазы крови, признаками интоксикации.
Литература
1. Шишкин А. Н., Мазуренко С. О., Воловникова В. А., Кулибаба Т. Г. Ревматические болезни. СПб., 2012. 304 с.
2. Смолина Е. Н., Приданцева О. В., Кадинская М. И., Галкина О. В. Прогнозирование течения острого панкреатита на основании оценки изменений количественных и качественных характеристик тромбоцитов / Избранные вопросы неотложной, хирургической и терапевтической гастроэнтерологии: Матер. науч.-практ. конф. гастроэнтерол. и хирургов. СПб., 2013. С. 263.
3. Shimizu T. Lipid mediators in health and disease: enzymes and receptors as therapeutic targets for the régulation of immunity and inflammation // Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. 2009. Vol. 49. P. 123-150.
4. Klasic A. Funkcionalna aktivnost trombocita u bolesnika na antiagregacijskoj terapiji acetilsalicilnom kiselinom. Zagrebu, 2011. 75 p.
5. Бромберг Б. Б., Киричук В. Ф., Свирин А. А. Агрегационная способность тромбоцитов у больных с острым панкреатитом // Саратов. науч.-мед. журн. 2009. Т. 5, № 3. С. 438-440.
6. Синьков С. В. Диагностика и интенсивная терапия коагулопатий у больных с абдоминальной хирургической патологией: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ростов-на Дону, 2009. 44 с.
7. Labelle C. A., Kitchens C. S. Disseminated intravascular coagulation: treat the cause, not the lab values // Cleve. Clin. J. Med. 2005. Vol. 72, N 5. P. 377-397.
8. Kitchens C. S. Trombocytopenia and thrombosis in disseminated intravascular coagulation // Hematology. 2009. N 1. P. 240-246.
9. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. В. С. Савельева. М.: Издательство «Триада-Х», 2004. 640 с.
10. Ивлев В. В., Курашова В. А. Динамика тромбоцитов крови у больных с панкреонекрозом / Фундаментальная наука и клиническая медицина / XIII Всерос. мед.-биолог. конф. молодых исследователей «Человек и его здоровье». СПб.: СПбГУУ 2010. С. 80-81.
11. Багненко С. Ф., Рухляда Н. В., Толстой А. Д., Гольцов В. Р. Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания: метод. рек-ции СПбНИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. СПб., 2002. 24 с.
Статья поступила в редакцию 20 июня 2014 г.
Контактная информация
Ивлев Виталий Викторович — врач-хирург; [email protected]
Варзин Сергей Александрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии; [email protected]
Шишкин Александр Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии; [email protected]
Ivlev Vitaliy V. — surgeon; [email protected]
Varzin Sergey A. — Doctor of Medicine, Professor; [email protected] Shishkin Aleksandr N. — Doctor of Medicine, Professor; [email protected]
