CC BY
19
УДК 6l6.831-005-036.11+6l6.98:578.834.1]-08:6l6.231-089.86 DOI: 10.178l6/pmj38549-54
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАННЕЙ ПУНКЦИОННО-ДИЛАТАЦИОННОЙ ТРАХЕОСТОМИИ ПРИ ПЕРЕВОДЕ НА ИСКУССТВЕННУЮ ВЕНТИЛЯЦИЮ ЛЕГКИХ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ COVID-19
С.Б. Ляпустин12*, Н.А. Сулимова1
'Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А Вагнера, 2Клиническая больница Свердловского района, г. Пермь, Россия
USE OF EARLY PUNCTURE-DIIATATIONAL TRACHEOSTOMY IN CASE OF TRANSFERRING PATIENTS WITH ACUTE CEREBRAL CIRCULATION DISORDER AND NEW CORONAVIRUS INFECTION COVID-19 TO ARTIFICIAL LUNG VENTILATION
S.B. Lyapustin12*, N.A. Sulimova1
'E.A Vagner Perm State Medical University, 2Clinical Hospital of Sverdlovsk District, Perm, Russian Federation
Цель. Оценить возможность использования, безопасность и эффективность пункционно-дилатационной трахеостомии, выполняемой непосредственно после интубации трахеи у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и с новой коронавирусной инфекцией. Материалы и методы. Пациентам в ОРИТ с острым нарушением мозгового кровообращения и новой коронавирусной инфекцией выполнялась пункционно-дилатационная трахеостомия с помощью набора икгарегс по методике Ciaglia непосредственно после интубации трахеи. Результаты. Исследованы результаты лечения 12 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и 21 пациент с новой коронавирусной инфекцией, оценены безопасность манипуляции, результаты лечения, летальность в группах.
© Ляпустин С.Б., Сулимова Н.А., 2021
тел. +7 902 475 16 35
e-mail: [email protected]
[Ляпустин С.Б. (контактное лицо) - кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи; Сулимова Н.А. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи].
© Liapustin S.B., Sulimova N.A., 2021
tel. +7 902 475 16 35
e-mail: [email protected]
[Liapustin S.B. (contact person) - Candidate of Medical Sciences, Head of Department of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Medicine; Sulimova N.A. - Candidate of Medical Sciences, Assistant Professor, Department of Anesthe-siology, Resuscitation and Intensive Medicine].
Выводы. Как можно более раннее выполнение пункционно-дилатационной трахеостомии позволяет улучшить исходы заболеваний при остром нарушении мозгового кровообращения облегчить уход за больными, обеспечить большую безопасность пациентов и персонала.
Ключевые слова. Острое нарушение мозгового кровообращения, новая коронавирусная инфекция, пункционно-дилатационная трахеостомия.
Objective. To assess the use, safety and effectiveness of puncture-dilatational tracheostomy (PDT) performed immediately after the tracheal intubation in patients with cerebrovascular accident (CVA) and new corona% virus infection (NCI).
Materials and methods. Patients with CVA and NCI treated at ICU underwent PDT using the Ultraperc kit according to the Ciaglia technique immediately after the tracheal intubation.
Results. The results of treatment of 12 patients with CVA and 21 patients with NCI were investigated, the safety of manipulation, treatment results, and mortality in groups were evaluated.
Conclusions. The puncture-dilatational tracheostomy, performed as early as possible, allows improving dis% ease outcomes in CVA, facilitating patients' care, and ensuring greater safety of patients and staff. Keywords. Acute cerebral circulation disorder, new coronavirus infection, puncture-dilatational tracheostomy.
Введение
Необходимость в переводе на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) или с новой коронавирус-ной инфекцией (НКИ) СОУТО%19, находя% щихся в тяжелом состоянии, является неотъ% емлемой частью интенсивной терапии этих заболеваний [1-3]. Причиной перевода на ИВЛ больных с ОНМК является нарастающая церебральная недостаточность либо нали% чие бульбарного синдрома, а при НКИ - тяжелая респираторная недостаточность. Для перевода на ИВЛ в подавляющем большинстве случаев используется оротрахеальная интубация, а трахеостомия выполняется на 1-12-й день продленной вентиляции легких [4]. Оптимальные сроки трахеостомии у больных с ОНМК, к сожалению, не определены [1], а у больных с НКИ имеют рекомендательный характер, но даже и эти рекомендации не выполняются в стационарах нашего города и края [3]. Летальность в группе больных с ОНМК, требующих респираторной поддержки, составляет 64,34 % [1], а при
НКИ в сочетании с ИВЛ колеблется в широких пределах - от 65 до 88 % [5]. Связь ранней трахеостомии с летальностью при этих заболеваниях точно не установлена.
Устойчивость неврологического дефи% цита при ОНМК, в особенности наличие бульбарного синдрома, а также прогнозируемая длительная ИВЛ при НКИ дают основания для выполнения максимально ранней трахеостомии. Преимущества проведения ИВЛ через трахеостомическую трубку (ТСТ) заключаются в физиологическом и психоло% гическом комфорте пациента, облегчении санации трахеобронхиального дерева, уменьшении потребности в седации и мио-релаксации, более ранней мобилизации и переходе на естественное кормление, а также успешности мероприятий по реабилитации [6]. Использование для операции трахеостомии пункционно-дилатационных ме% тодик позволяет выполнять данное вмешательство реаниматологам отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) без привлечения хирургов и транспортировки больного в операционную, а значит уменьшения транспортных и инфекцион-
ных осложнений [4, 6]. Кроме того пункци-онно-дилатационные методики обладают меньшей травматичностью, имеют меньший риск кровотечений и инфекционных ос% ложнений, а также оставляют меньший косметический дефект после деканюляции [4, 7].
Цель исследования - оценить возмож% ность использования, безопасность и эффективность пункционно-дилатационной трахеостомии (ПДТ), выполняемой непосредственно после интубации трахеи у пациентов с ОНМК и с НКИ.
Материалы и методы
исследования
Все наблюдаемые пациенты находились в ОРИТ, получали стандартный мониторинг жизненно важных функций, лабораторный скрининг, оценку неврологического статуса, оценку газообмена и кислотно-основного состояния с расчетом респираторного индекса (РаО/РЮ^. Всем больным была выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга и органов грудной клетки (ОГК). Оценка изменений на КТ ОГК при НКИ проводилась согласно актуальным временным методическим рекомендациям [3]. При переводе на ИВЛ выполняли стандартную процедуру оротрахе-альной интубации трахеи, которая проводилась на фоне анестезии пропофолом в дозе 2,5 мг/кг, анальгезии фентанилом в дозе 0,1-0,2 мг, миоплегии суксаметония хлоридом - 1 мг/кг и рокурония бромидом - 0,6 мг/кг. Для интубации использовали стандартные интуба-ционные трубки диаметром 8,0-9,5 мм. После интубации и настройки параметров ИВЛ незамедлительно выполняли процедуру ПДТ с помощью набора Шиарегс по методике Ciaglia с диаметром ТСТ 8,0 мм для женщин и 9,0 мм для мужчин [8]. Все вмешательства осуществля-
ли прикроватно в палате ОРИТ с учетом времени выполнения манипуляции от момента пункции трахеи до подключения ИВЛ к ТСТ. Трахеостомию выполнял дежурный врач анестезиолог-реаниматолог, ассистентом являлась дежурная медсестра-анестезистка. Если процедура трахеостомии производилась не позднее 20 мин от момента интубации, то дополнительной седации, анальгезии и миоплегии не требовалось. После завершения всех указанных манипуляций выполнялся обзорный рентгеновский снимок органов грудной клетки. Для контроля положения трахеостомиче-ской трубки и санации трахеобронхиального дерева использовалась фибробронхоскопия.
Результаты и их обсуждение
В клинической больнице Свердловского района (КБСР) г. Перми с января 2020 г. по апрель 2021 г. было выполнено 33 ранних ПДТ у пациентов с ОНМК и с НКИ: 12 при ОНМК и 21 при НКИ. Возраст пациентов с ОНМК составлял от 48 до 82 лет. Среди пациентов с ОНМК у двоих был диагностирован геморрагический инсульт (внутримоз-говая гематома и субарахноидальное кровоизлияние) и у 10 - ишемический. У 6 паци% ентов с ишемическим инсультом имел место стойкий бульбарный синдром с высоким риском развития аспирационной пневмо% нии. Уровень сознания в этой группе варьировался от ясного до комы-! Респираторный индекс у всех пациентов с инсультом превышал 200 (таблица). Из 12 трахеостомиро-ванных больных умерли трое, пять пациен% тов были деканюлированы в стационаре, а еще четверо направлены на реабилитацию с ТСТ. Осложнений при трахеостомии не зафиксировано. У пациентов в ясном сознании с бульбарным синдромом процедура
Характеристика групп пациентов, которым выполнена ПДТ
Параметр ОНМК, п = 12 НКИ, п = 21
Пол м/ж 7/5 10/11
Возраст, лет 69,2 (48;82) 67,6 (44;86)
Продолжительность выполнения ПДТ, мин 4-15 5-18
Длительность ИВЛ, сут 16,2 (1;34) 9,6 (5;28)
Шкала комы Глазго, баллы 7-15 14-15
Ря02ДЮ2 264,4 (210,1; 343,5) 125,2 (71,2; 151,3)
Летальность, абс. (%) 3 (25) 15 (71,4)
Деканюляция, абс. (%) 5 (41,7) 5 (23,8)
отлучения от ИВЛ начиналась в первые сутки, в случаях нарушенного сознания и/или наличия респираторной недостаточности использовались различные режимы респираторной поддержки. Все пациенты получали базовую терапию инсульта согласно современным рекомендациям [9]. При верификации нозокоми% альной пневмонии проводилась антибактериальная терапия с учетом профиля резистентности выделенных возбудителей.
Все пациенты с НКИ имели лабораторное подтверждение диагноза в виде положительного ПЦР-теста, а также выраженное интер-стициальное поражение легких в объеме не менее 75 % (КТ-3, КТ-4). Возраст в этой группе больных составил от 44 до 86 лет. Средний респираторный индекс на момент перевода на ИВЛ составил 125,2. В одном случае в связи с анатомически трудной интубацией трахео-стомия была выполнена на фоне эффективной масочной вентиляции. Из 21 пациента с НКИ умерли в стационаре 15. Пять пациентов были отлучены от ИВЛ и деканюлированы (см. таблицу). Один больной переведен в другой стационар для проведения заместительной почечной терапии. Осложнений трахеостомии не выявлено. Все пациенты с НКИ получали стандартную терапию согласно актуальным методическим рекомендациям, которая включала глюкокортикостероиды, антикоагулянты, антибиотики, инфузионную терапию, гастро-протекцию, различные варианты респиратор-
ной поддержки (инсуффляция кислорода через маску, высокопоточная оксигенация, неин-вазивная ИВЛ).
Только в одном случае (3 %) время вы% полнения интубации трахеи и трахеостомии превысило 20 мин и потребовало дополни% тельной анальгезии и миоплегии.
Ни в одном случае не потребовалось консультации хирурга, перевода в операционную или перехода на хирургический метод трахеостомии.
Выводы
1. Метод ранней пункционно-дилата-ционной трахеостомии зарекомендовал себя как надежный и безопасный вариант перевода на ИВЛ.
2. Церебральная недостаточность, стойкий неврологический дефицит с наличием бульбар-ного синдрома при ОНМК и тяжелая респираторная недостаточность при НКИ должны быть главными показаниями для ранней пункционно% дилатационной трахеостомии.
3. Использование ранней трахеосто-мии сразу после интубации трахеи позволяет сократить количество применяемых анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов, что важно как в лечебном, так и в экономическом плане.
4. Вероятность деканюляции как благоприятного исхода ранней пункционно%
дилатационной трахеостомии выше в группе больных с ОНМК.
5. Использование тактики ранней пункционно-дилатационной трахеостомии коррелирует с более низким уровнем летальности в группе больных с ОНМК и не увеличивает летальность при НКИ
Библиографический список
1. Ершов В.И., Белкин А.А., Заболотских И.Б., Горбачев В.И., Грицан А.И., Лебединский К.М., Процент Д.Н., ЛейдерманИ.Н., Щеголев А.В., Петриков С.С., Солодов А.А., Газенкампф А.А., Чирков А.Н., Силкин В.В., Сухотин С.К., Шамаев С.Ю., Горбачев С.В., Фишер В.В., Балаев И.В., Садриев Р.Р., Мирошниченко И.В., Карпец А.В., Редюков А.В., Султанова И.В., Зыбин К.Д., Тихомирова А.А., Конарева Т.И., Ходченко В.В., Зарипов Р.Ш., Борцов Н.А., Голубкина А.А., Горбунов Д.А., Туханов В.В., Ершова С.В., Мещеряков АО., Кузьмичев ДА., Болодурин К.С., Брагина Н.В, Стадлер В.В., Катасонов А.Г. Российское многоцентровое обсервационное клиническое исследование «Регистр респи% раторной терапии у пациентов с ОНМК (RETAS)»: сравнительный анализ исходов ОНМК при осуществлении ИВЛ. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова 2020; 4: 28-41.
2. Заболотских И.Б., Киров М.Ю., Лебединский К.М., Проценко Д.Н., Авдеев С.Н., Андреенко А.А., АрсентьевЛ.В., АфончиковВ.С., Афуков И.И., Белкин А.А., Боева Е.А., БулановА.Ю., Васильев Я.И., Власенко А.В., Горбачев В.И., Григорьев Е.В., Григорьев С.В., Грицан А.И., Еременко А.А., Ершов Е.Н., Замятин М.Н., Кузовлев А.Н., Куликов А.В., Лахин Р.Е., Лейдерман И.Н., Ленькин А.И., МазурокВ.А., Мусаева Т.С., Николаенко Э.М., Орлов Ю.П., Петриков С.С., Ройтман Е.В.,
Роненсон А.М., Смёткин А.А., Соколов А.А., Степаненко С.М., Субботин В.В., Ушакова НД, Хороненко В.Э., Царенко С.В., Шифман Е.М., Шукевич Д.Л., Щеголев А.В., Ярошецкий А.И., Ярустовский М.Б. Анестезиолого/реанима-ционное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19: методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова 2020; S1: 3-120
3. Временные методические рекомен% дации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 11 (07.05.2021), available at: http://www.consultant.ru/document/cons_doc _LAW_347896/
4. Ткаченко Е.В., Горячев А С., Павлов В.Е., Климов И.А., Лукьянец О.Б. Опыт внедрения методики пункционно-дилятационной тра% хеостомии и результаты серии из 11 операций выполненных в отделении реанимации и ИТ. Вестник интенсивной терапии 2013; 2: 31-36
5. Mechanical Ventilation in COVID-19: Interpreting the Current Epidemiology. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2020; 1: 1-4.
6. Кривонос В.В., Кичин В.В., Сунгуров В.А., Прокин Е.Г., Кандрашин А.Г., Фёдоров С.А., Безкоровайный П.Н. Современный взгляд на проблему трахеостомии. Общая реаниматология 2012; 8 (2): 53.
7. Dulguerov P., Gysin C., Perneger TV., Chevrolet JC. Percutaneous or surgical tracheostomy: a meta-analysis. Crit Care Med 1999; 27: 1617-1625.
8. Ciaglia P., Firsching R.N. Electivepercu-taneous dilational tracheostomy. Chest 1985; 87: 715-719.
9. Крылов В.В., Петриков С.С., Рама-занов Г.Р., Солодов А.А Нейрореаниматоло%
гия: практ. руководство /. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа 2016; 176.
References
1. Ershov V.I., Belkin A.A., Zabolotskikh I.B., Gorbachev V.I., Gritsan A.I., Lebedinskiy K.M., Protsenko D.N., Leyderman I.N., Shchegolev AV., Petrikov S.S., Solodov A.A., Gazenkampf A.A., ChirkovA.N., Silkin V.V., Sukhotin S.K , Shamaev S.Yu., Gorbachev S.V., Fisher V.V., Balaev I.V., SadrievR.R., Miroshnichenko I.V., Karpets A.V., Redyukov AV., Sultanova I.V., Zybin K.D., Tikhomirova A.A., Konareva T.I., Khodchenko V.V., Zaripov R.Sh., Bortsov N.A., Golubkina A.A., Gorbunov D.A., Tukhanov V.V., Ershova S.V., Meshcheryakov AO., Kuz'michev D.A., Bolodurin K.S., Bragina N.V.,. Stadler V.V., Katasonov AG. The Russian multicenter observational clinical study "Register of respiratory therapy in patients with CVA (RETAS)": a comparative analysis of CVA outcomes during ventilation. Vestnik intensivnoy terapii im. A.I. Saltanova 2020; 4: 28-41 (in Russian).
2. Zabolotskikh I.B., Kirov M.Yu., Lebedinskiy K.M., Protsenko D.N., Avdeev S.N., Andreenko A.A., Arsentev L.V., Afonchikov V.S., Afukov I.I., Belkin A.A., Boeva E.A., Bulanov AYu., Vasil'ev Ya.I., Vlasenko AV., Gorbachev V.I., Grigor'ev E.V., Grigor'ev S.V., Gritsan A.I., Eremenko A.A., Ershov E.N., Zamyatin M.N., Kuzovlev A.N., Kulikov A.V., Lakhin R.E., Leyderman I.N., Len'kin A.I., Mazurok V.A., Musaeva T.S., Nikolaenko E.M., Orlov Yu.P., Petrikov S.S., Roytman E.V., Ronenson A.M., Smetkin A.A., Sokolov A.A., Stepanenko S.M., Subbotin V.V., Ushakova N.D., Khoronenko V.E., Tsarenko S.V., Shifman E.M., Shukevich D.L., Shchegolev A.V., Yaroshetskiy A.I., Yarustovskiy M.B. Anesthesiological and resuscitation support for patients with a new Coronavirus infection COVID-19: methodological recommendations of the russian
public organization "Federation of Anesthesiologists and Resuscitators". Vestnik intensivnoy terapii im. AI. Saltanova 2020; S1:3-120 (in Russian).
3. Temporary methodological recommendations "Prevention, diagnosis and treatment of a new coronavirus infection (COVID-19)". Version 11 (07.05.2021), available at: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc _LAW_347896/ (in Russian)
4. Tkachenko E.V., Goryachev AS., Pavlov V.E., Klimov I.A., Luk'yanets O.B. Experience in implementing the technique of puncture-dilated trache% ostomy and the results of a series of 11 operations performed in the intensive care unit. Vestnik intensivnoy terapii 2013; 2: 31-36 (in Russian).
5. Mechanical Ventilation in COVID-19: Interpreting the Current Epidemiology. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2020; 1: 1-4.
6. Krivonos V.V., Kichin V.V., Sungurov V.A., Prokin E.G., Kandrashin A.G., Fedorov S.A., Bezkorovaynyy P.N. A modern view of the problem of tracheostomy. Obshchaya reanimatologiya 2012; 8 (2): 53 (in Russian).
7. Dulguerov P., Gysin C., Perneger TV., Chevrolet JC. Percutaneous or surgical trache-ostomy: a meta-analysis. Crit Care Med 1999; 27: 1617-1625.
8. Ciaglia P., Firsching R.N. Elective percutaneous dilational tracheostomy. Chest 1985; 87: 715-719
9. Krylov V.V., Petrikov S.S., Ramazanov G.R., Solodov AA Neuro-resuscitation: practice guide. Second edition revised and expanded. Moscow: GEOTAR-Media 2016; 176 (in Russian).
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Материал поступил в редакцию 02.09.2021
