CC BY
21
УДК 617.735-007.281-089 Д.Г. АРСЮТОВ12
Республиканская клиническая офтальмологическая больница Минздрава Чувашии, 428014, г. Чебоксары, ул. Ашмарина, д. 85
2Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, 428034, г. Чебоксары, Московский пр., д. 45
Использование обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) в хирургии отслойки сетчатки с отрывом от зубчатой линии
Арсютов Дмитрий Геннадьевич — кандидат медицинских наук, главный врач, доцент кафедры офтальмологии и отоларингологии, тел.: +7-903-345-50-02, (8352) 51-22-02, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-9815-9228
Отслойка сетчатки с отрывом от зубчатой линии — сложная в диагностическом и хирургическом плане патология, зачастую требующая использования комбинированного хирургического подхода — кругового вдавления склеры, интравитреальной хирургии с ретинотомией, массивной эндолазеркоагуляцией сетчатки, силиконовой тампонадой, шовной фиксации сетчатки. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) позволяет значительно упростить блокирование ретинального дефекта в зоне отрыва сетчатки после витрэктомии, исключив использование «тяжелой артиллерии». Технология, использованная в РКОБ Минздрава Чувашии при лечении пациентов с отслойкой сетчатки при ее отрыве от зубчатой линии различной протяженности, заключалась в проведении субтотальной витрэктомии 25, 27 Gа, отслоении до периферии и удалении задней гиалоидной мембраны, мобилизации зоны отрыва сетчатки от зубчатой линии путем тщательного удаления волокон стекловидного тела вокруг отрыва и под сетчаткой, пневморетинопексии (или газо-воздушной тампонады), блокировании отрыва сетчатки от зубчатой линии плазмой, обогащенной тромбоцитами. Эндолазеркоагуляция сетчатки центральнее зоны отрыва не проводилась ни в одном случае. Положительный эффект при максимально щадящем хирургическом вмешательстве был получен у большинства пациентов — полное прилегание сетчатки в послеоперационном периоде и улучшение зрительных функций оперированного глаза.
Ключевые слова: плазма, обогащенная тромбоцитами, PRP-масса, отслойка сетчатки с отрывом от зубчатой линии, исключение силиконовой тампонады, исключение эндолазеркоагуляции сетчатки.
DOI: 1032000/2072-1757-2018-16-4-61-63
(Для цитирования: Арсютов Д.Г. Использование обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) в хирургии отслойки сетчатки с отрывом от зубчатой линии. Практическая медицина. 2018, том 16, № 4, C. 61-63)
D.G. ARSYUTOV12
1 Republican Clinical Ophthalmology Hospital of the Ministry of Healthcare of Chuvash Republic, 85 Ashmarin Str., Cheboksary, Russian Federation, 428014
2Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, 45 Moskovskiy Pr., Cheboksary, Russian Federation, 428034
Using platelet-rich plasma (PRP) in the surgery of retinal detachment with abruption from dentate line
Arsyutov D.G. — PhD (medicine), Chief Doctor, Associate Professor of the Department of Ophthalmology and Otolaryngology, tel.: +7-903-345-50-02, (8352) 51-22-02, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-9815-9228
Retinal detachment with abruption from dentate line is a complicated pathology, often requiring the use of a combined surgical approach — sclera circular depression, intravitreal surgery with retinotomy, massive endolaser coagulation of the retina, silicone tamponade, suture retinal fixation. The use of platelet-rich plasma (PRP) can significantly simplify blocking of the retinal defect in the retina abruption area after vitrectomy. The technology used for treatment of patients with retinal detachment,
ITREMPORARY ISSUES Of OPHTHALMOLOGY
m
62 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №4. 2018
complicated by its abruption from dentate line of various lengths, consisted in subtotal vitrectomy 25, 27 Ga, delamination to the periphery and removal of the posterior hyaloid membrane, mobilization of the retina abruption zone by carefully removing the vitreous fibers around the abruption and under the retina, pneumoretinopexy (or gas-air tamponade), and blocking the retinal abruption from dentate line with PRP. Endolaser coagulation of the retina to the center from the retinal abruption zone was not performed. The positive effect was obtained in the majority of patients under maximally sparing surgical intervention: full retinal attachment in the postoperative period and improvement of the visual functions of the operated eye were observed.
Key words: platelet rich plasma, PRP-mass, retinal abruption from dentate line, elimination of silicone tamponade, elimination of endolaser coagulation.
(For citation: Arsiutov D.G. Using platelet-rich plasma (PRP) in the surgery of retinal detachment with abruption from dentate line. Practical Medicine. 2018, Vol. 16, no. 4 , P. 61-63)
Отслойка сетчатки на сегодняшний день является очень распространенной патологией. Современная диагностика и адекватное по срокам и объему хирургическое лечение являются гарантом высоких анатомических и функциональных результатов [1]. Отслойка сетчатки с отрывом от зубчатой линии является частым спутником контузионной травмы глаза и хирургическое пособие при данной патологии не всегда гарантирует успех ввиду тяжести исходного состояния [2]. Актуальными при отрыве сетчатки от зубчатой линии остаются методы экстрасклерального пломбирования, широко применяются интравитреальные вмешательства, нередко сопровождающиеся частичной или круговой ретинотомией, массивной эндолазеркоагуляцией сетчатки, силиконовой тампонадой, шовной фиксацией сетчатки [3], использованием перфтороргани-ческих соединений [4]. Использование этой «тяжелой артиллерии» нужно для полного блокирования зоны отрыва сетчатки и сопряжено с риском послеоперационных осложнений и рецидивов отслойки сетчатки из-за прогрессирования пролиферативно-го процесса.
В современной витреоретинальной хирургии, в частности при регматогенной отслойке сетчатки, приветствуется ее микроинвазивность (калибр 2527 Ga), минимизация перфторорганических соединений (ПФОС), силиконового масла, излишней лазерной энергии [5]. В хирургии отслойки сетчатки травма минимальна при проведении 25-27 Ga ви-трэктомии с воздушно-газовой тампонадой.
В медицинской литературе последних лет большое внимание уделяется репаративным и регенеративным возможностям обогащенной тромбоцитами плазмы (РЯР) и возможному ее применению в хирургии различной витреоретинальной патологии [6, 7]. В офтальмологической практике отсутствуют ссылки на возможное использование РЯР в лечении отслойки сетчатки с отрывом от зубчатой линии.
В Республиканской клинической офтальмологической больнице Минздрава Чувашии применяются все современные техники хирургии отслойки сетчатки, включая авторские методики [8].
Цель — оценить эффективность щадящего 25+, 27 Ga хирургического лечения отслойки сетчатки с отрывом от зубчатой линии протяженностью до одного сектора с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы (РЯР) в качестве блокирующего зону отрыва сетчатки агента без применения эндолазеркоагуляции сетчатки и силиконовой тампонады.
Материал и методы
В период с марта 2017 по июнь 2018 года в условиях БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Чувашии было пролечено 7 пациентов в возрасте от 27 до 54 лет с диагнозом: субтотальная и тотальная отслойка сетчатки с отрывом сетчатки от зубчатой линии. Протяженность отрыва была до одного сектора (до 3 часов), зоны отрыва была различной по локализации и отсутствовали проявления пролифера-тивной витреоретинопатии (ПВР). У данной группы пациентов проведен анализ эффективности использования РЯР в качестве блокирующего зону отрыва сетчатки аутокомпозита.
В клинике витреоретинальная хирургия патологии сетчатки выполнялась исключительно с использованием однороразового микроинструментария 25+, 27 Ga на современном хирургическом оборудовании.
Перед операцией всем пациентам проводилось необходимое диагностическое обследование согласно существующим стандартам — визометрия, тонометрия, прямая и непрямая офтальмоскопия, В-сканирование, ЭФИ-исследования, до и послеоперационное фотографирование глазного дна при помощи фундус-камеры. Острота зрения составляла от правильной светопроекции до 0,9. Операции выполнялись под ретробульбарной анестезией, в некоторых случаях проводили дополнительную субтеноновую анестезию, нейролептанальгезию по стандартной методике. Во всех случая проводили субтотальную витрэктомию 25, 27 Gа, отслоение и удалении задней гиалоидной мембраны, мобилизацию зоны отрыва сетчатки от зубчатой линии путем тщательного удаления волокон стекловидного тела вокруг отрыва и под сетчаткой, пневморети-нопексию (или газо-воздушную тампонаду), блокировали отрыв сетчатки от зубчатой линии плазмой обогащенной тромбоцитами путем многослойного ее нанесения на зону отрыва сетчатки от зубчатой линии с захватом рядом расположенных зон прилежащей сетчатки, удаляя избытки плазмы канюлей после формирования каждого слоя обогащенной тромбоцитами плазмы в зоне нанесения. Процедуру аппликации РЯР обязательно сопровождали склерокомпрессией в зоне отрыва, формируя горизонтальную «платформу» с целью профилактики стекания обогащенной тромбоцитами плазмы в центральные отделы сетчатки. Тампонада перфтор-органических соединений, силиконового масла, эндолазеркоагуляция сетчатки не проводились ни в одном случае. Операция завершалась восстанов-
лением офтальмотонуса газо-воздушной смесью и герметизацией склеротомий.
Результаты
В течение первых суток у всех пациентов при офтальмоскопии глазного дна на поверхности сетчатки в зоне ее отрыва от зубчатой линии определялась аутоплазма, обогащенная тромбоцитами в виде белесоватой массы, рассасывание которой происходило в срок до 2 недель. Длительность воздушно-газовой тампонады составляла в среднем 10-14 дней. Прилегание сетчатки в раннем послеоперационном периоде было достигнуто у 6 пациентов (85,7%). У одного пациента с отрывом сетчатки от зубчатой линии в секторе 18-21 час на третьи сутки был диагностирован рецидив отслойки сетчатки из-за неполного блокирования зоны отрыва РЯР и зиянии дефекта сетчатки на 20 часах. Данное осложнение было связано с недостаточным количеством полученной при центрифугировании плазмы, обогащенной тромбоцитами и кратковременностью тампонады газо-воздушной смеси, учитывая локализацию зоны отрыва сетчатки от зубчатой линии. По факту выявления рецидива отслойки пациент был повторно прооперирован по данной методике, зона остаточного дефекта была успешно заблокирована РЯР после восстановления объема газо-воз-душной смеси в полости стекловидного тела.
В отдаленном послеоперационном периоде (1-15 мес.) было отмечено полное прилегание сетчатки у 6 пациентов (85,7%), острота зрения составила 0,04-1,0. У одного пациента с отслойкой сетчатки был диагностирован рецидив отслойки через 3 мес. после первичной витрэктомии в связи с про-грессированием ПВР на периферии и появлением нового разрыва.
Пациенту с рецидивом отслойки сетчатки было выполнено повторное хирургическое вмешательство с силиконовой тампонадой полости стекловидного тела, достигнуто полное прилегание сетчатки.
Выводы
Хирургия отслойки сетчатки с отрывом от зубчатой линии методом субтотальной витрэктомии 25, 27 Ga с тампонадой полости стекловидного тела газо-воздушной смесью и блокированием зоны отрыва сетчатки от зубчатой линии аутоплазмой, обогащенной тромбоцитами без использования перфторорганических соединений, силиконовой тампонады и эндолазеркоагуляции сетчатки цен-тральнее зоны отрыва сетчатки от зубчатой линии — эффективная щадящая методика, позволяющая добиться полного прилегания сетчатки и высоких функциональных результатов с минимальным риском послеоперационных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Шкворченко Д.О., Захаров В.Д., Какунина С.А., и др. Современные подходы к хирургическому лечению регматогенной отслойки сетчатки // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2015. — Т. 15, №2. — С. 4-10.
2. Гундорова Р.А., Лепарская Н.Л., Зиновьев М.Ю., Шалдин П.И. Анализ сроков развития травматической отслойки сетчатки при травме глаза в чрезвычайных ситуациях // Медицина катастроф. — 2012. — №2. — С. 42-45.
3. Паштаев Н.П., Григорьева И.Н. Первый опыт применения ми-кроинвазивной шовной фиксации гигантских разрывов и отрывов сетчатки // Офтальмохирургия. — 2012. — №1. — С. 58-61.
4. Лыскин П.В., Захаров В.Д., Казимирова Е.Г. Перфторорга-нические соединения для тампонады витреальной полости // Офтальмохирургия. — 2014. — №3. — С. 86-92.
5. Лыскин П.В., Захаров В.Д., Згоба М.И. Влияние эндолазерко-агуляции на послеоперационный период у пациентов с отслойкой сетчатки // Современные технологии в офтальмологии. — 2017. — №1 (14). — С. 173-176.
6. Арсютов Д.Г. Хирургическое лечение «сухих» форм центральной хориоретинальной дистрофии сетчатки с использованием аутоплазмы крови с повышенным содержанием тромбоцитов // Казанский медицинский журнал. — 2017. — Т. 98, №3. — С. 390393.
7. Ачкасов Е.Е., Безуглов Э.Н., Ульянов А.А. и др. Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в клинической практике // Биомедицина. — 2013. — №4. — С. 46-59
8. Паштаев Н.П., Арсютов Д.Г. Использование медицинских клеев в хирургии прогрессирующей миопии и отслойки сетчатки // Офтальмохирургия. — 2009. — №3. — С. 16-20.
