CC BY
11
Al
ЭдУД
УДК: 616.94-002.4
DOI: http://dx.doi.org/10.21145/2499-9954-2019-3-89-91
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА ЛОКАЛЬНОГО ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕКРОТИЗИРУЮШИХ ИНФЕКЦИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ ТЯЖЕЛЫМ СЕПСИСОМ И СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ
Д. С. Склизков, И. М. Батыршин, С. А. Шляпников, Н. Р. Насер, Ю. С. Остроумова, Е. П. Михельсон, М. А. Бородина,
ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе»
Дата поступления 19.07.2019
Склизков Дмитрий Сергеевич - e-mail: [email protected]
Актуальность. Одним из перспективных направлений в терапии некротизируюших форм инфекций мягких тканей является применение метода локального отрицательного давления. Объективная оценка эффективности ее использования остается актуальной задачей современной хирургии. Цель: улучшить результаты лечения пациентов с некротизируюшей инфекцией мягких тканей (НИМТ). Материалы и методы. На базе городского центра по лечению тяжелого сепсиса НИИ скорой помоши им. И. И. Джанелидзе за 2017-2018 годы был пролечен 41 пациент с НИМТ, осложненной тяжелым сепсисом и септическим шоком. В группу исследования были включены 17 пациентов, в группу сравнения - 24 пациента. Группа исследования - пациенты, у которых для лечения ран применялась терапия локальным отрицательным давлением (NPWT), и контрольная группа - пациенты, у которых хирургическое лечение инфекционного очага проходило традиционным способом. Результаты и обсуждение. Отмечено статистически значимое снижение уровня летальности в группе пациентов, где применялись системы терапии отрицательным давлением. Летальный исход в группе сравнения (без NPWT) составил 54%, в группе исследования 24% (хи-квадрат 0,0498; Фишер 0,0б22). Выводы. Применение терапии локальным отрицательным давлением в комплексном лечении НИМТ достоверно позволяет снизить уровень летальности.
Ключевые слова: некротизируюшая инфекция мягких тканей, терапия локальным
отрицательным давлением, тяжелый сепсис.
USING THE METHOD OF NEGATIVE PRESSURE WOUND THERAPY IN THE TREATMENT OF NECROTIZING SOFT TISSUE INFECTION COMPLICATED BY SEVERE SEPSIS
D. S. Sklizkov, I. M. Batyrshin, S. A. Shlyapnikov, N. R. Naser, J. S. Ostraumova, E. P. Mikhelson, M. A. Boradina,
Saint-Petersburg I. I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine, Saint-Petersburg, Russian Federation
Склизков Дмитрий Сергеевич - e-mail: [email protected]
Relevance. One of the promising directions in the treatment of necrotizing forms of soft tissue infections is the application of the method of local negative pressure? Consequently objective assessment of the effectiveness of its use remains an urgent task of modern Surgery. Purpose of the study. Improve the results of treatment of patients with necrotizing soft tissue infection. Materials and methods. On the basis of the city center for the treatment of severe sepsis Research Institute of Emergency Care. I. I. Janelidze for the 2017-2018 year was treated 41 patients with NSTI, complicated by severe sepsis. The study group included 17 patients, the comparison group included 24 patients. The study group - patients in whom local negative pressure therapy (NPWT) was used for wound treatment and the control group - patients in whom surgical treatment of the infectious focus was conducted in the traditional way. Results. There was a statistically significant decrease in the level of mortality in the group of patients where negative pressure therapy systems were used. The lethal outcome in the comparison group (without NPWT) was 54%, in the study group (with NPWT) 24%. Conclusions. The use of local negative pressure therapy in the complex treatment of NIMT reliably reduces mortality.
Key words: necrotizing soft tissue infection, negative pressure wound therapy, severe sepsis.
Введение
Некротизирующие инфекции мягких тканей (НИМТ) характеризуются быстро прогрессирующим некрозом, в который могут вовлекаться подкожная жировая клетчатка, фасции и мышцы [1]. Эта группа нозологических форм всегда сопровождается выраженной интоксикацией, а в наиболее тяжелых случаях является причиной развития органной дисфункции, тяжелого сепсиса (ТС) и септического шока (СШ) [2, 3].
Несмотря на относительно низкую частоту встречаемости (0,04 случая на 1000 человек в год) [4, 5], некротизирующие инфекции занимают особое место в хирургической практике, что обусловлено высоким уровнем летальности при данной патологии (30-50%) [6].
Основные принципы лечения НИМТ, такие как ранняя диагностика, незамедлительная антибактериальная терапия, агрессивная этапная хирургическая санация, остаются неизменными вот уже несколько десятилетий. Практически неопровержимы данные о том, что задержка в лечении, особенно в хирургической санации, связана с увеличением риска неблагоприятного исхода [7]. Высокий уровень летальности диктует необходимость выработки новых подходов в комплексном лечении данной патологии.
Одним из перспективных направлений в терапии некро-тизирующих форм инфекций мягких тканей является применение метода локального отрицательного давления.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Объективная оценка эффективности ее использования остается актуальной задачей современной хирургии.
Цели исследования: улучшить результаты лечения пациентов с некротизирующей инфекцией мягких тканей.
Материалы и методы
На базе городского центра по лечению тяжелого сепсиса НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе за 2017-2018 годы был пролечен 41 пациент с НИМТ, осложненными ТС и СШ. Диагноз «тяжелый сепсис и септический шок» ставился на основании диагностических критериев, предложенных согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины - ACCP/SCCM (SEPSIS 2) при наличии критериев синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) и полиорганной недостаточности. Тяжесть органной дисфункции на фоне септического процесса оценивалась по шкале SOFA.
Все исследуемые оценивались по демографическим показателям, наличию сопутствующей патологии и перенесенным заболеваниям в анамнезе. Также был изучен характер течения основного заболевания - длительность на момент обращения, площадь поражения, этиология, количество санирующих оперативных вмешательств, способ закрытия раны. Для объективной оценки тяжести состояния пациентов, а также оценки эффективности проводимой комплексной терапии в момент поступления и в каждый последующей день проводился расширенный клинический мониторинг признаков системной воспалительной реакции и органной дисфункции. Также ежедневно выполнялся прокальцитониновый тест и определялся уровень С-реактивного белка.
Из 41 в группу исследования было включено 17 пациентов, в группу сравнения - 24 пациента. Группу исследования составили пациенты, у которых для лечения ран применялась терапия локальным отрицательным давлением (NPWT), контрольную группу - пациенты, у которых хирургическое лечение инфекционного очага проходило традиционным способом.
Обе группы репрезентативны по демографическим показателям. В группе исследования средний возраст составил 47,7±15,4 года; мужчин - 9 (53%), женщин - 8 (47%); в группе сравнения средний возраст составил 52±12,8 года; мужчин - 12 (50%), женщин - 12 (50%). Также группы были репрезентативны по площади инфекционного поражения (в группе с NPWT площадь первичного поражения составляла 4,25±1,98% от площади тела, в группе без NPWT 5,71±3,11% (Манна-Уитни 0,23). В нашем исследовании НИМТ встречаются с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин (мужчин - 21 (52%), женщин - 20 (48%)). Наиболее частой локализацией были нижние конечности - 23 (56%).
Наиболее часто встречаемый тип НИМТ в исследуемой выборке - первый (полимикробная инфекций) - 88% случаев в группе исследования и 96% в контрольной группе.
В 60% случаев НИМТ возникали как осложнение после перенесенного оперативного вмешательства либо после полученной травмы. По нозологической форме - у всех пациентов был выставлен диагноз «некротизирующий цел-люлофасциит».
По тяжести изначального состояния статистически значимых различий в обеих группах получено не было (таблица).
В исследование были включены пациенты, поступающие в приемный покой или, в связи с тяжестью состояния, в отделение реанимации с установленным диагнозом «некротизирующий целлюлофасциит». Больные, прооперированные по указанной нозоологии в другом стационаре и после переведенные в НИИ, либо пациенты, уже получающие стационарное лечение по другой нозологии, у которых не-кротизирующие инфекции мягких тканей развились как конкурирующие заболевание, в исследование не включались.
В течение первого часа с момента выявления НИМТ начиналась эмпирическая антибактериальная терапия. Как правило, это была комбинация препаратов, включающая карбапенемы и антистафилококковые анти-МRSA препараты. Далее антибактериальная терапия назначалась тар-гетно, по результатам посевов.
Вскрытие и дренирование очага инфекции проводилось в первые часы от установки диагноза. В основной группе NPWT-система устанавливалась через сутки после первичного вскрытия и дренирования инфекционного очага, при отсутствии прогрессирования некротического процесса и при наличии удовлетворительного гемостаза (рис. 1). В случае если рана не удовлетворяла этим критериям, то
ТАБЛИЦА.
Тяжесть изначального состояния пациентов
Группа исследования Группа сравнения
SIRS 2,52±0,6 SIRS 2,75±0,6
SOFA 3,41±3,24 SOFA 5,01±3,91
LRINEC 3,88±2,99 LRINEC 5,09±2,29
С-РБ 253,7±158,7 мг/л С-РБ 276,4±125,7 мг/л
РИС. 1.
Первичная установка NPWT.
РИС. 2.
Смена NPWT через каждые 48-72 часа.
Al
ЭдУД
установка вакуум-ассистированной системы откладывалась на сутки, до следующей перевязки. Система терапии локальным отрицательным давлением работала в переменном режиме с давлением 120 и 80 мм рт. ст. по 5 и 3 минуты соответственно. Смена NPWT-системы осуществлялась каждые 24-48 часов (рис. 2). В группе сравнения после первичного вскрытия и дренирования целлюлофас-циита выполнялись этапные санирующие хирургические вмешательства в условиях операционной каждые 24-48 часов, в количестве, необходимом для купирование некротического процесса в мягких тканях. Дальнейшее ведение раны осуществлялось согласно фазе раневого процесса и в соответствии с протоколом «TIME» Европейского общества ведения ран (EWMA) от 2005 г. При каждой этапной санирующей операции у всех исследуемых после удаления повязок брался мазок-отпечаток для гистограммы, осуществлялся посев отделяемого для микробиологического анализа, а также выполнялась рН-метрия раны.
Закрытие раневого дефекта выполнялось при купировании органной дисфункции и при наличии необходимых критериев регенерации со стороны раневого процесса (рост грануляций по результатам гистологического исследования, регенеративный тип цитограммы, КОЕ < 4 по результатам бактериологических посевов, рН раны < 7). При восстановлении раневого дефекта предпочтение отдавалось формированию полнослойного кожного лоскута (вторичные швы, пластика перемещенными местными тканями), в случае, когда это было невозможно, выполнялась свободная аутодермопластика перфорированным трансплантатом [8-10].
При статистическом анализе по группам, в случае измеряемых и шкалируемых величин использовались t-критерий для показателей, выборочные значения для которых были согласованы с нормальным распределением, и критерий Манна-Уитни для несогласованных с нормальным распределением выборок. Для зависимых выборок в случае согласованности с нормальным распределением использовался парный t-критерий, в случае отсутствия согласованности - критерий Вилкоксона.
Для подсчитываемых значений использовался точный критерий Фишера.Во всех случаях пороговым р-значением выбиралось 0,05.
Результаты исследования
Отмечено статистически значимое снижение уровня летальности в группе пациентов, где применялись системы терапии отрицательным давлением. Летальный исход в группе сравнения (без NPWT) составил 54%, в группе исследования 24% (хи-квадрат 0,0498; Фишер 0,0622).
С другой стороны, длительность госпитализации выше в группе исследования - 44±20,7 койко-дня (КД), а в группе сравнения 22±26 КД, количество этапных санирующих операции в группе исследования также больше - 5,18±2,7; медиана - 5, чем в группе сравнения: 3,38±4,61; медиана - 2.
По количеству дней купирования органной недостаточности по шкале SOFA статистически значимых отличий выявлено не было: 9,6±16,6 в контрольной группе, против 8,23+5,43 в группе исследования (Манна-Уитни 0,3).
Наиболее частым вариантом закрытия раневого дефекта в группе исследования и в контрольной группе являлось наложение вторичных швов - 53,8% и 78% соответственно.
Разницы в сроках закрытия раневого дефекта выявлено не было (19+6 дней в группе исследования и 20,3+10,7 дня в контрольной группе), Стьюдент 0,71.
Выводы
1. Применение терапии локальным отрицательным давлением в комплексном лечении НИМТ достоверно позволяет снизить уровень летальности.
2. Использование вакуум-ассистированных методик увеличивает длительность госпитализации.
3. Статистически достоверно отсутствует разница в количестве этапных санирующих операций и дней до закрытия раневого дефекта при применении NPWT и при стандартном ведении раны у пациентов с некротизирующими формами инфекций мягких тканей.
4. NPWT достоверно не снижает сроки купирования органной недостаточности (SOFA) и синдрома системной воспалительной реакции.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией данной статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENSES
1. Гринев М.В., Будько О.А., Гринев К.М. Некротизирующий фасциит: патофизиологические и клинические аспекты проблемы. Хирургия. 2006. № 5. C. 31-37.
Grinev M.V., Bud'ko O.A., Grinev K.M. Nekrotiziruyushchij fasciit: patofizio-logicheskie i klinicheskie aspekty problemy. Hirurgiya. 2006. № 5. S. 31-37.
2. Шляпников С.А. Хирургические инфекции мягких тканей - старая проблема в новом свете. Инфекции в хирургии. 2003. № 1 (1). С. 14-22.
Shlyapnikov S.A. Hirurgicheskie infekcii myagkih tkanej - staraya problema v novom svete. Infekcii v hirurgii. 2003. № 1 (1). S. 14-22.
3. GohТ. Early diagnosis of necrotizing fasciitis. Br.J. Surg. 2014. Vol. 101. № 1. P. 119-25.
4. Wang J.M., Lim H.K. Necrotizing fasciitis: eight - year experience and literature review. Braz. J. Infect. Dis. 2014. Vol. 18. № 2. P. 137-143.
5. Glass G.E. Necrotizing soft tissue infection in a UK metropolitan population. Ann. R. CollSurgEngl. 2015.Vol. 97. № 1. P. 46-51.
6. Липатов К. В., Комарова Е. А., Гурьянов Р. А. Диагностика и хирургическое лечение стрептококковой некротизирующей инфекции мягких тканей. Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф.Б.М. Костючёнка. 2015. № 1. С. 6-13.
Lipatov K. V., Komarova E. A., Gur'yanov R. A. Diagnostika i hirurgicheskoe lechenie streptokokkovoj nekrotiziruyushchej infekcii myagkih tkanej. Rany i ranevye infekcii. ZHurnalim. prof.B.M. Kostyuchyonka. 2015. № 1. S. 6-13.
7. Christine S. Cocanour, Chang Ph., Jared M. Huston et al. Management and Novel Adjuncts of Necrotizing Soft Tissue Infections. Surgical infections. 2017. Vol. 18. № 3. P. 250-267.
8. Липатов К.В., Комарова Е.А. Особенности кожно-пластических реконструкций у больных со стрептококковой некротизирующей инфекцией мягких тканей. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2015. № 4. С. 51-56.
LipatovK.V., Komarova E.A. Osobennostikozhno-plasticheskih rekonstrukcij u bol'nyh so streptokokkovoj nekrotiziruyushchej infekciej myagkih tkanej. An-nalyplasticheskoj, rekonstruktivnoj i ehsteticheskoj hirurgii. 2015. № 4. S. 51-56.
9. Павленко И.В., Бесчастнов В.В., Рябков М.Г. Дозированное тканевое растяжение при подготовке донорской области к свободной аутодермопластике хронических ран. Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б.М. Костючёнка. 2019. № 6 (1). С. 25-33. https://doi.org/10.25199/2408-9613-2018-6-1-25-33.
Pavlenko I.V., Beschastnov V.V., Ryabkov M.G. Dosed tissue stretching in the preparation of the donor site for chronic wounds split-skin grafting. Wounds and wound infections. The prof. B.M. Kostyuchenok journal. 2019. № 6 (1). S. 25-33. (In Russ.) https://doi.org/10.25199/2408-9613-2018-6-1-25-33.
10. Krug E., Berg L., Lee C. et al. Evidence-based recommendations for the use of negative pressure wound therapy in traumatic wounds and reconstructive surgery: steps towards an international consensus. Injury. 2011. Vol. 42. Suppl 1. Р. 1-12. \
