CC BY
25
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
обнаружены только у 10 пациентов (0,2%) при первичном обследовании.
ВЫВОДЫ. Применение метода исследования ИФА в практике врача-клинициста является дополнительным методом в постановке диагноза врожденного токсоплаз-
моза или синдрома врожденной краснухи. Указанные инфекции среди новорожденных за 2018 г. не зарегистрированы. Полученные результаты доказывают необходимость в дальнейшем обследования беременных на ранних сроках.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА ЛОКАЛЬНОГО ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕКРОТИЗИРУЮШЕЙ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ ТЯЖЕЛЫМ СЕПСИСОМ
С. А. Шляпников, Н. Р. Насер, И. М. Батыршин, Д. С. Склизков, Ю. С. Остроумова, Е. П. Михельсон, М. А. Бородина,
ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе», Городской центр по лечению тяжелого сепсиса, г. Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ. Некротизирующие инфекции мягких тканей (НИМТ) характеризуются быстро прогрессирующим некрозом, в который могут вовлекаться подкожная клетчатка, фасции и мышцы, сопровождаться выраженной интоксикацией, а в наиболее тяжелых случаях - органной дисфункцией тяжелым сепсисом (ТС) и септическим шоком (СШ).
Несмотря на относительно низкую частоту встречаемости (0,04 случая на 1000 человек в год), некротизирующие инфекции занимают особое место в хирургической практике, что обусловлено их высокой летальностью (30-50%).
Основные принципы лечения, такие как ранняя диагностика, незамедлительная антибактериальная терапия, агрессивная этапная хирургическая санация, остаются основными столпами терапии НИМТ, направленными на снижение летальности от данной патологии. Это единственные аспекты, на которые можно воздействовать для улучшения результатов лечения. Практически неопровержимы данные о том, что задержка в лечении, особенно в хирургической санации, связана с увеличением риска смертности. К сожалению, эти основные принципы остаются неизменны на протяжении десятилетий, что, вероятно, и лежит в основе относительно постоянной и до сих пор очень высокой частоты летальности при НИМТ. Очевидно, что для борьбы с высокой летальностью пациентов необходимы новые подходы в лечении данной патологии.
Проведение исследования, достоверно доказывающего эффективность вакуум-ассоциированной терапии (NPWT), заключается в создании равномерного отрицательного давления по все раневой поверхности, что способствует адекватному дренированию раны и улучшению ее очищения, что является актуальной проблемой.
ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить эффективность применения терапии локальным отрицательным давлением в
лечении ран при некротизирующей инфекции мягких тканей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Оценить выживаемость пациентов и соотнести количество койко-дней (КД) у пациентов с НИМТ при лечении ран классическим способом и при применении NPWT.
• Рассмотреть течение раневого процесса на фоне применения терапии локальным отрицательным давлением (скорость очищения ран, необходимое количество этапных санирующих операций, сроки до закрытия раневого дефекта).
• Оценить динамику системной реакции организма пациента (сроки купирования системного воспаления и органной дисфункции) на течение заболевания при применении терапии локальным отрицательным давлением.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В проспективную базу данных городского центра по лечению тяжелого сепсиса включены пациенты с некротизирующей инфекцией мягких тканей, осложненных ТС и СШ, течение заболевания которых оценивались по следующим параметрам:
• Демографические показатели (пол, возраст, сопутствующая патология (сахарный диабет, онкопроцесс, алкоголизм, наркомания, цирроз печени, другие хронические заболевания), наличие хронической ИКМТ, перенесенная травма либо оперативное вмешательство в анамнезе, прием имуносупрессивных препаратов).
• Сроки от начала заболевания до радикальной хирургической обработки инфекционного очага.
• Признаки системной воспалительной реакции SIRS и органной дисфункции (SOFA, лактат, ПКТ, СРБ), количество баллов по LRINEC на момент первичной операции.
• Количество этапных санирующих операций.
• Сроки купирования органной недостаточности и системной воспалительной реакции.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• Количество дней до закрытия раневого дефекта и его способ (свободная аутодермопластика перфорированным трансплантатом; вторичные швы; пластика местными тканями).
• Зависимость способа ведения раны (с NPWT либо без) на результаты лечения.
Данные оценивались в двух группах: группа исследования - пациенты, у которых для лечения ран применялась терапия локальным отрицательным давлением (NPWT), и контрольная группа - пациенты, у которых хирургическое лечение инфекционного очага проходило традиционным способом. Диагноз «тяжелый сепсис» и «септический шок» ставился на основании диагностических критериев, предложенных согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины - ACCP/SCCM (SEPSIS 2) при наличии критериев синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) и полиорганной недостаточности. Тяжесть органной дисфункции на фоне септического процесса оценивалась по шкале SOFA.
На базе городского центра по лечению тяжелого сепсиса НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе за 2017-2018 гг. был пролечен 41 пациент с НИМТ, осложненными ТС и СШ. Из них в группу исследования (с NPWT) было включено 17 пациентов, в группу сравнения (без NPWT) -24 пациента. Обе группы репрезентативны по демографическим показателям. В группе исследования средний возраст составил 47,7±15,4 года; мужчин - 9 (53%) женщин -8 (47%); в группе исследования средний возраст составил 52+12,8 года; мужчин - 12 (50%) женщин - 12 (50%). Также группы были репрезентативны по площади инфекционного поражения (в группе с NPWT площадь первичного поражения составляла 4,25+1,98% от площади тела, в группе без NPWT - 5,71+3,11% (Манна-Уитни 0,23), по глубине поражения у всех пациентов отмечался некроти-зирующий целлюлофасциит).
В 60% случаев НИМТ возникали как осложнение после перенесенного оперативного вмешательства либо после полученной травмы.
По тяжести изначального состояния статистически значимой разницы в группах выявлено не было.
В течение первого часа с момента выявления источника НИМТ начиналась эмпирическая АБТ. Как правило, это были карбапенемы в сочетании антистафилококковыми анти-МRSA препаратами. Далее АБТ назначалась целена-
правлен по результатам посевов. Вскрытие и дренирование очага инфекции проводилось в первые часы от установки диагноза. В основной группе NPWT-система устанавливалась через сутки после первичного вскрытия и дренирования инфекционного очага, при отсутствии прогрессирования некротического процесса и наличии удовлетворительного гемостаза. В случае, если рана не удовлетворяла этим критериям, то установка ВАК системы откладывалась на сутки. Было установлено, что применение системы вакуумного дренирования на рану, в которой сохраняется некротический процесс, приводит к его прогрессированию и возниновению. NPWT-система работала в переменном режиме с давлением 120 и 80 мм рт. ст. Смена NPWT-системы осуществлялась каждые 24-48 ч. В контрольной группе после первичного вскрытия и дренирования источника НИМТ выполнялись этапные санирующие хирургические вмешательства в условиях операционной каждые 24-48 часов в количестве, необходимом для купирование некротического процесса в мягких тканях. Дальнейшее ведение раны осуществлялось согласно фазе раневого процесса и в соответствии с рекомендациями TIME Европейского общества ведения ран (EWMA) от 2005 г. Закрытие раневого дефекта выполнялось при купировании органной дисфункции и при наличии критериев регенерации со стороны раневого процесса (рост грануляций по результатам гистологического исследования, регенеративный тип цитограммы, КОЕ <4 по результатам бактериологических посевов, рН раны <7). При восстановлении раневого дефекта предпочтение отдавалось формированию полнослойного кожного покрова (вторичные швы, пластика местными тканями), в случае, когда это было невозможно, выполнялась свободная аутодермопластика перфорированным трансплантатом.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. НИМТ встречаются с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин (мужчин - 21 (52%); женщин - 20 (48%)). Наиболее часто встречаемой локализацией были нижние конечности -23 (56%).
Наиболее часто встречаемый тип НИМТ - первый (полимикробная инфекция) - 88% случаев в группе исследования и 96% в контрольной группе.
Летальный исход наблюдался чаще в группе сравнения (без NPWT) и составлял 54%, в группе исследования -24% (хи-квадрат 0,0498; Фишер 0,0622).
Длительность госпитализации выше в группе исследования - 44±20,7 КД, в группе сравнения - 22±2,6 КД.
Количество этапных санирующих операций в группе исследования больше: 5,18±2,7; медиана - 5, чем в группе сравнения: 3,38±4,61; медиана - 2. Разницы в сроках закрытия раневого дефекта выявлено не было (19±6 дней
Группа исследования Группа сравнения
SIRS 2,52±0,6 SIRS 2,75±0,6
SOFA 3,41±3,24 SOFA 5,01±3,91
LRINEC 3,88±2,99 LRINEC 5,09±2,29
С-РБ 253,7±158,7 мг/л С-РБ 276,4±125,7 мг/л
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
в группе исследования и 20,3±10,7 дня в контрольной группе) (Стьюдент 0,71).
По количеству дней купирования органной недостаточности по шкале SOFA статистически значимых отличий выявлено также не было: 9,6±16,6 - в контрольной группе против 8,23±5,43 - в группе исследования (Манна-Уитни 0,3).
Наиболее частым вариантом закрытия раневого дефекта в группе исследования и в контрольной группе являлось наложение вторичных швов - 53,8% и 78% соответственно.
ВЫВОДЫ
1. Применение терапии локальным отрицательным давлением в комплексном лечении НИМТ увеличивает выживаемость пациентов с данной патологией.
АКТУАЛЬНОСТЬ. В настоящее время статистических данных о частоте развития пролежней в медицинских учреждениях Российской Федерации мало. У пациентов группы риска вероятность появления пролежней составляет более 60%. Чаще всего пролежни формируются на ягодицах, в области вертелов бедренной кости, в области крестца и на пятках и требуют длительного консервативного, а нередко и оперативного лечения. Формирование пролежней значительно увеличивает сроки госпитализации пациента и экономические затраты на один клинический случай, так как дополнительно требуются адекватные перевязочные и лекарственные средства, инструментарий и оборудование.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: на основании изучения клинико-диагностических, микробиологических и микроскопических данных сравнить применение стандартных методик лечения пролежней с применением метода отрицательного давления для лечения данной патологии с целью улучшения результатов лечения и уменьшения экономических затрат на один клинический случай.
МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Объектом исследования явились пациенты от 18 до 90 лет с различными нозологи-ями, у которых сформировались пролежни пояснично-крестцовой области Ш-М степеней. Критерием исключения было наличие гемипарезов и параличей. На основании рН-метрии, микроскопии (мазки-отпечатки) и посе-
2. Большее количество койко-дней при применении ВАК-терапии в лечении НИМТ обусловлено лучшей выживаемостью пациентов данной группы.
3. Разницы в количестве этапных санирующих операций и дней до закрытия раневого дефекта выявлено не было.
4. Разницы в сроках купирования органной недостаточности (SOFA) и синдрома системной воспалительной реакции выявлено не было.
Применения терапии локальным отрицательным давлением в комплексном лечении некротизирующих инфекций мягких тканей существенно улучшает выживаемость пациентов. Грамотный подход к применению данного метода является важным аспектом в прогрессе лечения этой тяжелой патологии.
вов раневого отделяемого, клинико-лабораторных данных, оценки площади и процентного соотношения некро-тизированных и жизнеспособных тканей мы сравнили течение раневого процесса у больных, которым применялся стандартный метод лечения (контрольная группа), и у больных с применением вакуум-терапии пролежней (основная группа).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. В ходе нашего исследования было выявлено, что при применении стандартной терапии пролежней у контрольной группы данное заболевание протекает медленно и в первые 7-14 дней в 80% случаев имеет место тенденция к про-грессированию процесса. Соотношение некротизирован-ных тканей к жизнеспособным остается неизменным либо возрастает. рН раневого отделяемого определяется в пределах 5,0-6,0. В мазках-отпечатках преобладают нейтро-филы, в различном количестве определяются бактерии. Возбудителями раневой инфекции чаще всего бывают полирезистентные штаммы E. coli, Staphilococcus spp., Proteus mirabilis, P. aerugenosa, Kl. pneumonia в высоком титре (106-108), который остается таковым либо незначительно снижается (105-106) длительное время, несмотря на системную антибактериальную терапию, подобранную согласно чувствительности флоры. Общеклинические показатели (уровень лейкоцитов, СОЭ, биохимические показатели крови) не являются достоверно значимыми,
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПРОЛЕЖНЕЙ
С. А. Шляпников, Н. Р. Насер, М. А. Бородина, И. М. Батыршин, Д. С. Склизков, Е. П. Михельсон, Ю. С. Остроумова,
ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе», Городской центр по лечению тяжелого сепсиса, г. Санкт-Петербург
