CC BY
33
16
ршшиим
«НОВЫЕ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ РАСШИРЯЮТ КРУГ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫХ МЫ СМОЖЕМ
Ирина ПОДДУБНАЯ:
ЭФФЕКТИВНО ЛЕЧИТЬ»
Онкогематология — отрасль медицины, состояние и возможности которой волнуют сотни тысяч людей по всему миру, страдающих злокачественными лимфомами. О том, на каком уровне сегодня находится эта сфера медицины в России, какие новые технологии в нее приходят и на что могут рассчитывать российские пациенты, мы решили узнать у Ирины ПОДДУБНОЙ, председателя Российского общества онкогематологов, проректора по учебной работе и международному сотрудничеству, заведующей кафедрой онкологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», академика РАН, д.м.н., профессора.
—Ирина Владимировна, онкогема-тологические заболевания, о которых мы сегодня говорим, — проблема общемировая. А в каких странах она стоит наиболее остро? Какова ситуация с распространенностью этих патологий на сегодняшний день?
— В мире наблюдается стойкая тенденция к росту уровня заболеваемости злокачественными новообразованиями, включая онкогематологическую патологию. При этом темпы прироста различаются в зависимости от вида лимфом. Так, например, заболеваемость лимфомами Ходжкина увеличивается значительно медленнее, чем неходжкинскими лимфомами. Что касается конкретных стран, то по темпам распространения злокачественных лимфом сегодня лидируют США. Трудно сказать, с чем это связано, возможно, со значительным количеством ВИЧ-инфицированных в этой стране. Как известно, именно среди этой категории людей отмечаются наиболее высокие темпы прироста злокачественных лимфом с преобладанием самых агрессивных форм опухолей.
— Изменилась ли структура онко-гематологических заболеваний за последние десятилетия? Какая патология сегодня превалирует: лимфомы или лейкозы?
— Изменения, конечно, есть, и они коснулись общемировой структуры заболе-
ваемости. Если, например, в 70-е гг. прошлого столетия три четверти всех гемо-бластозов приходилось на лейкозы, то сегодня лимфомы выявляются чаще, чем эти виды злокачественных опухолей. Данная тенденция наблюдается в течение последних 2—3 десятилетий, и она стабильна.
—В основе выбора лечебной тактики при злокачественных лимфомах, как известно, лежат результаты мор-фоиммунологической диагностики. По данны/м медико-технологической компании итщ занимающейся верификацией (перепроверкой) диагнозов, сегодня некорректно диагностируют порядка 50% лимфом. С чем, по Вашему мнению, это связано?
— На самом деле диагноз после верификации изменяется не так часто, примерно в 5—10% случаев. Но и это немало. Вопрос сложности интерпретации тех изменений, которые находят морфологи, объясняется несколькими причинами. Во-первых, отсутствием унификации отчетов патоморфологических лабораторий (один и тот же лабораторный параметр может отражать разные ситуации). Морфологическая трактовка также сильно зависит от технических параметров
— времени фиксации биопсийного материала в формалине, обработки парафином, окрашивания. Поэтому во всем мире на сегодня существуют две тенденции. Первая заключается в попытке унификации показателей лабораторными службами. Это очень сложно, практически невыполнимо. Вторая — повторные анализы (пересмотры) морфологических препаратов. Кстати, во многих странах сегодня не ставится окончательный диагноз, если препарат не изучили в разных лабораториях. В нашей стране существует несколько морфологических референсных центров, в которые могут обратиться практикующие гематологи и онкологи из любых регионов.
Более того, общество онкогематологов сегодня помогает налаживать специальные онлайн-встречи экспертов с практикующими морфологами, на которых они могут представлять случаи, сложные для трактовки. Это очень большая проблема, мы ее знаем и пытаемся ее решать.
—Биологи из британского университета в Суонси предложили методику, позволяющую диагностировать рак за несколько лет до появления первых симптомов болезни. Ученые нашли способ обнаружить мутации до начала деления раковы/х клеток. Пока тестирование проводилось только на пациен-
ИНТЕРВЬЮ С ИРИНОИ ПОДДУБНОИ
PEMEDUUM
тах с раком пищевода, однако ученые полагают, что тест покажет любой вид рака. Может ли эта или подобная методика найти применение в диагностике злокачественных лимфом?
— Априори никогда не будет найдено единой тестовой методики, позволяющей выявлять предрасположенность к раку. Онкологические заболевания — это весьма разнообразная палитра патологических процессов в разных органах. В их основе лежат только две общие характеристики — потеря дифференци-ровки и постоянное деление опухолевых клеток. О подобной методике тестирования злокачественных лимфом я ничего не могу сказать.
— Считается, что онкогематоло-
гияразвивается быстрее всех других клинических дисциплин. Насколько изменился за последние 1—3 года прогноз лечения этих болезней?
— Вне всякого сомнения, многие достижения современной фундаментальной науки связаны с онкогематологией. Именно в этой области медицины впервые стали использовать моноклональ-ные антитела с противоопухолевой активностью. Именно в онкогематологии нашли практическое применение открытия, сделанные в молекулярной биологии, которые дают нам возможность, с одной стороны, понять биологические процессы в организме, а с другой — разрабатывать соответствующие препараты целенаправленного действия. Благодаря этому, за последние годы существенно улучшился прогноз онкогематологичес-ких заболеваний.
—В терапии каких болезней отмечен наиболее существенный прогресс?
— Наибольший успех достигнут в лечении лимфомы Ходжкина. Сегодня мы уже не просто вылечиваем больных, страдающих этим заболеванием, а боремся за их длительную, по-настоящему качественную жизнь. Больные не только не чувствуют никаких проявлений болезни, но и рожают здоровых детей, остаются полноценными членами общества.
—Можно ли говорить о том, что
детский лейкоз сегодня полностью излечим? Как обстоят дела у взрослых больных?
— Действительно, у 90% детей эта патология излечима, но только в случае острого лимфобластного лейкоза. Похожая ситуация и у взрослых: около 80% вылеченных больных. Но я бы говорила о полном излечении в онкологии с большой долей осторожности, поскольку речь в данном случае идет о возможности получения длительных ремиссий. Конечно, это позволяет больным вести полноценную жизнь. Однако мы никогда не можем быть уверены в том, что болезнь не вернется. В клинической практике встречаются рецидивы и после длительного периода полного благополучия. Но это не так однозначно при лейкозах и лимфомах, поскольку есть вероятность появления новой болезни. Современные методы диагностики дают нам возможность понять, с тем же заболеванием мы имеем дело или уже с другим. В онкоге-матологии существует такая закономерность — чем больше прошел срок от момента «излечения», тем меньше шанс возврата болезни. Длится этот период в среднем 5 лет (при солидных опухолях больше). Поэтому каждый раз отсроченное появление, казалось бы, той же нозологии требует повторного подтверждения диагноза.
—Как бы Вы оценили новость о том,
что группа специалистов из Австралии обнаружила новый белокШех, играющий важную роль в развитии острого миелоидного лейкоза? Ученые намерены с помощью специально разработанной таргетной терапии воздействовать на данный белок и тем самым остановить прогрессирование заболевания у пациентов с острым мие-лоиднъм лейкозом.
— Речь в данном случае идет об одном из тех биологических механизмов, которые дадут нам возможность эффективно использовать таргетные препараты у больных с острым миелоидным лейкозом. Вообще, надо сказать, что это еще одна патология, успехи в лечении которой во многом связаны с последними достижениями науки.
—Как повлияло на показатели выживаемости россиян, страдающих онкогематологическими заболеваниями, включение в федеральную программу «7
нозологий» хронического миелолейкоза, лимфом и множественной миеломы, состоявшееся несколько лет назад?
— Программа «7 нозологий» — это очень большой шаг, который сделали наши организаторы здравоохранения. Благодаря этой инициативе, на протяжении уже нескольких лет больные обеспечены жизненно необходимыми лекарствами. Если бы наши основные препараты для лечения перечисленных заболеваний не были включены в «7 но-зологий», то, я думаю, даже в самом лучшем случае адекватную терапию получали бы менее половины наших пациентов. А сейчас мы имеем все возможности использовать эти препараты у первичных больных и получать максимальный эффект, такой же, как и в мировой клинической практике.
—Какова современная тактика лечения онкогематологических заболеваний? На чем она базируется?
— Она полностью строится на иммуно-химиотерапии. То есть мы подключаем к стандартной терапии препараты, механизм противоопухолевого действия которых стимулирует иммунную систему пациента. Так действуют все известные моноклональные антитела, которые не только повреждают опухолевые клетки, но и, соединяясь с ними, активируют клетки иммунной системы.
—Какие группы препаратов на сегодняшний день признаны наиболее перспективнъми с точки зрения увеличения периода ремиссии, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни.
— Среди основных групп ЛС, применяющихся сегодня в онкогематологии, — моноклональные антитела, ингибиторы тирозинкиназы, ингибиторы протеа-сом, ингибиторы киназы Брутона, а также препараты, которые напрямую активируют иммунную систему.
—В клинические рекомендации по
диагностике и лечению хронического миелолейкоза в качестве препаратов первой линии включены три ЛС из группы ингибиторов тирозинкиназ, один из которых дазатиниб. В чем Вы видите его преимущества? В каких случаях его использование предпочтительнее?
17
ршшиим
ТРЕНДЫ И БРЕНДЫ
— Дазатиниб открыл возможности для лечения рецидивов болезни, и это очень важно. Трактовка результатов его применения в первой линии неоднозначна, но при рецидивах он весьма эффективен.
— Совсем недавно в клиническую
практику был внедрен новый тар-гетный препарат ибрутиниб. В чем особенность его механизма действия? Как бы Вы оценили его потенциал в лечении лимфопролиферативных заболеваний?
— Ибрутиниб (ингибитор тирозинки-назы Брутона) — очень интересный препарат. Его первые показания сегодня расширены. Он эффективен при хроническом лимфолейкозе, злокачественных неходжкинских лимфомах из клеток мантийной зоны, т. е. патологиях, которые раньше не удавалось эффективно лечить. Использование этого препарата дало возможность добиваться столь длительных ремиссий, о которых мы раньше не могли и мечтать. Прекрасные результаты, которые ибрутиниб показал при рецидивах хронического лимфолейкоза, позволили включить его в первую линию лечения данного заболевания. Необходимо подчеркнуть, что этот препарат, во-первых, наиболее эффективен у пациентов с неблагоприятным исходным прогнозом для использования в первой линии, во-вторых, может быть использован у пожилых больных (среди которых данное заболевание в большой степени распространено), в-третьих, может сопровождаться развитием своеобразных нежелательных явлений.
—В этом году в России зарегистрирован инновационный препарат брентуксимаб, используемый в т. ч. в комплексной терапии пациентов с впервые выявленной лимфомой Ходжки-на. Насколько он эффективен в лечении рецидивов после высокодозовой химиотерапии?
— Этот препарат, полученный, кстати, по совершенно новой методике, зарегистрирован в нашей стране для лечения лимфомы Ходжкина в наиболее сложных случаях. В частности, его назначают при рецидиве болезни, возникшем на фоне длительного течения заболевания,
когда больной перенес несколько курсов лечения или трансплантацию костного мозга. Мы возлагаем на этот препарат большие надежды. Он должен использоваться именно у этой группы больных, причем довольно длительно. С его появлением у нас появился реальный шанс помочь и тем больным, у которых развилась резистентность к существующей терапии.
—Каково место нового препарата
обинутузумаб в комплексной терапии хроническихлимфолейкозову пациентов преклонного возраста с точки зрения улучшения их выживаемости?
— Обинутузумаб — одно из новых мо-ноклональных антител, антиCD20. Этот препарат имеет хорошие перспективы в терапии больных хроническим лимфо-лейкозом, поскольку обладает меньшей токсичностью, чем другие ЛС, при высокой эффективности. Поэтому мы можем его использовать у пожилых больных, имеющих большое количество сопутствующих заболеваний. Именно эта причина (наличие широкого спектра различных болезней) не позволяла нам ранее эффективно лечить данную категорию пациентов.
В целом можно отметить, что за последние 1—3 года в мире был создан целый ряд инновационных препаратов, включая второй тип моноклональных антител направленного антиCD20-дей-ствия, о котором говорилось выше. Доказано, что эта группа препаратов демонстрирует более высокую эффективность, чем, например, ритуксимаб, у больных с опухолями лимфоидного происхождения.
Появились весьма перспективные препараты и для лечения множественной миеломы. Не все новые ЛС сегодня присутствуют на российском рынке. Тем не менее только за последние 1,5 года у нас зарегистрировано три новых препарата, и мы ждем регистрации еще двух. Это даст возможность улучшить прогноз у больных с т. н. резистентностью/рефра-ктерностью к стандартной терапии первой линии, а также у пациентов с рецидивирующей формой заболевания. Таким образом, новые препараты расширяют круг больных, которых мы сможем эффективно лечить.
—Могут ли российские пациенты надеяться на доступность этих препаратов? Какие меры, на Ваш взгляд, должны быть приняты, чтобы наши больные могли лечиться ими не только в рамках КИ?
— Конечно, было бы очень неплохо, если бы часть из вышеперечисленных препаратов вошла в программу «7 но-зологий», что позволило бы нам лечить больных более эффективно, добившись существенного снижения частоты летальных исходов. Как минимум хотелось бы, чтобы инновационные ЛС как можно раньше включались в перечень ЖНВЛП. Это тот организационный стимул, который необходим для лечебных учреждений при выборе и приобретении необходимых препаратов.
— Одним из мероприятий, позволяющих врачам-онкологам лучше ориентироваться в вопросах современной диагностики и лечения лимфопролиферативных заболеваний, является конференция «Злокачественные лимфомы». Какие актуальные вопросы быти затронуты на мероприятии в этом году?
— Участие в ежегодной конференции «Злокачественные лимфомы» позволяет врачам-онкологам и гематологам получить самую последнюю информацию в сфере онкогематологии. Среди новшеств конференции этого года — обсуждение проблем, связанных с тромбозами, а именно изменения свертывания крови у онкологических больных, что очень важно. Впервые состоялась секция, на которой отечественный эксперт дискутировал с зарубежным коллегой, исходя из собственного опыта и занимаемой позиции в вопросах, касающихся одного из вариантов неходжкинских лимфом. На конференции мы также говорили об определенных аспектах паллиативной помощи онкологическим больным. Кроме того, обсудили последнюю, третью версию клинических рекомендаций по диагностике и лечению злокачественных лимфом, с которыми успели плотно поработать наши и зарубежные эксперты.
Беседовала
Ирина ШИРОКОВА, «Ремедиум» у
18
