CC BY
117
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Добрица В.П, Ботерашвили Н.М., Добрица Е.В. Современные иммуномодуляторы для клинического применения: Рук-во для врачей. - СПб., 2001. -251 с.
2. Ершов Ф.И., Наровлянский А.Н. Иммунотерапия / Под ред. Р.М. Хаитова, Р.И. Атауллахапова. - М., 2014. - С.80-98.
3. Иванова В.В., Родионова О.В., Малиновская В.В. и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2000. - №2. - С.49-54.
4. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных заболеваний (ОРЗ); лечению пневмонии у детей / Редактор А.А. Баранов. http://minzdrav.gov-murman.ru.
5. Локшина Э.Э., Зайцева О.В., Мазанкова Л.Н. и др. // Леч. врач. - 2011. - №8. - С.116-120.
6. Малашкин А.Б., Брагина Г.С. и др. Виферон - ре-
комбинантный а-2в-интерферон: применение в педиатрии. - М., 1997. - С.52-54.
7. Надей Е.В, Нестерова К.И., Нечаева Г.М. и др. // Рос. аллерг. журнал. - 2017. - №1. - С.109-110.
8. Нестерова И.В., Малиновская В.В, Тараканов В.А. и др. Интерфероно- и иммунотерапия в практике лечения часто и длительно болеющих детей и взрослых. - М., 2004. - 160 с.
9. Новиков Д.К. // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2002. - №1. - С.5-15.
10. Новиков Д.К. Иммунология и аллергология для ЛОР-врачей. - М., 2006. - 495 с.
11. Новиков Д.К, Новиков П.Д. Клиническая иммунопатология. - М., 2009. - 464 с.
12. Новикова И.А. // Медицинские новости. - 2017. -№1. - С.27-30.
13. Островский Н.Н., Белова Е.Г. // Леч. врач. -2001. - №8. - С.26-28.
14. Тазулахова Э.Б., Сорокин А.М. Система интерферона в норме и при патологии. - М., 1996. - С.88-116.
15. Учайкин В.Ф., Кладова О.В. Иммунотерапия / Под ред. Р.М. Хаитова, Р.И. Атауллахапова. - М., 2014. - С.168-185.
16. Becker T.M, Durrani S.R., Bochkov Yu.A, et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. - 2013. - Vol.111, N5. -doi:10.1016/j.anai.2013.07.029.
17. Hayden FG, Gwaltney J.M. J, Johns M.E. // Antiviral. Res. - 1985. - Vol.5. - P.111-116.
18. McCutcheon K.M., Jordan R., Mawhorter M.E., et al. // J. Virology. - 2016. - Vol.90, N4. - P.1705-1717.
19. Sadlerand A.J., Williams R.G. // Nat. Rev Immunol. - 2008. - Vol.8, N7. - P.559-568. doi:10.1038/ nri2314.
20. Samuel C.B. // Clinical Microbiol. Reviews. -2001. - Vol.10. - P.778-809.
21. Walk P.A., Johnston S.L., Bucchieri F, et al. // J. Exp. Med. - 2005. - Vol.21, N201. P.937-947.
Поступила 16.05.2017 г.
Инвазивная инфекция,
вызванная p-гемолитическим стрептококком группы А: этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение
Матиевская Н.В.
Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь
Matsiyeuskaya N.V.
Grodno State Medical University, Belarus
Invasive p-hemolytic group A streptococcal infections: etiology, epidemiology,
clinical presentations, outcomes, treatment
Резюме. Представлен обзор литературы по распространенности, этиологическим и патогенетическим особенностям, клиническим проявлениям, исходам, диагностике, лечению инвазивной инфекции, вызванной р-гемолитическим стрептококком группы А (Str. pyogenes) у детей и взрослых. Описан клинический случай лабораторно верифицированной инвазивной стрептококковой инфекции, представленный тяжелым сепсисом, септическим шоком.
Ключевые слова: р -гемолитический стрептококк группы А, инвазивная инфекция, emm-генотипы, сепсис, синдром стрептококкового токсического шока, антибиотики.
Медицинские новости. — 2017. — №9. — С. 21—25. Summary. Literature date review of invasive p-hemolytic group A streptococcal infection (Str. pyogenes) including etiology, epidemiology, pathogenesis, clinical presentations, outcomes, diagnosis and treatment in children and adults. Laboratory confirmed clinical case of invasive streptococcal infection which manifested by severe sepsis and septic shock is presented.
Keywords: в-hemolytic group A streptococcus, invasive infection, emm genotypes, sepsis, septic shock, antibiotics. Meditsinskie novosti. - 2017. - N9. - P. 21-25.
Известно, что p-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, St.r. pyogenes) - возбудитель обширной группы заболеваний человека. Спектр патологии, вызываемой данным микроорганизмом, широк и включает как инфекционные заболевания (фарингит, тонзиллит, пиодермию, рожу, скарлатину, некротизирующий фасциит, целлюлит, бактеремию, сепсис, синдром токсического шока), так и постинфекционные осложнения стрептококковой инфекции (острую ревматическую лихорадку, постстрептококковый гломерулонефрит) [1, 6].
С начала XX столетия и до 80-х годов во всем мире отмечалось постепенное снижение частоты и тяжести скарлатины,
ревматической лихорадки, вызываемой БГСА. Однако с 80-х-90-х годов и по настоящее время во многих странах зафиксировано появление высокопатогенных инвазивных штаммов БГСА, приводящих к возникновению тяжелых инфекционных заболеваний [6, 7].
Инвазивная стрептококковая инфекция (ИСИ), вызванная БГСА, - тяжелая (агрессивная) генерализованная инфекция, которая часто приводит к летальному исходу в связи с развитием синдрома токсического шока, некротического миозита, фасциита, первичного перитонита и др. тяжелых клинических состояний [3, 8]. Широкое распространение, тяжесть заболевания, высокая
частота неблагоприятных исходов при ИСИ подчеркивают актуальность данной инфекции для здраво-охранения во всем мире.
В данной работе представлены литературные данные и клинический случай иСи, вызванной БГСА.
Инвазивная инфекция, вызванная БГСА, идентифицируется при выделении патогена из стерильных в норме сред организма пациента (кровь, спинномозговая жидкость), из отделяемого гнойных ран при развитии некротического фасциита и/или наличии клиники тяжелого генерализованного заболевания, синдрома токсического шока и других характерных проявлений [1-4].
Этиологические аспекты
Бактериоскопически БГСА представляют собой грамположительные кокки сферической формы, расположенные в цепочках. Неподвижные, не образуют спор. Типирование Str. pyogenes проводится на основании различий в антигенной структуре поверхностных протеинов М, Т и R. Известны более 80 серологических вариантов белка М. Многие штаммы имеют капсулу. Основной фактор вирулентности БгСа - типоспецифический белок М, который обеспечивает устойчивость микроорганизма к фагоцитозу нейтрофилами, маскируя рецепторы для компонентов комплемента и опсонинов, адсорбируя на своей поверхности фибриноген, фибрин и продукты его деградации. Белок М также проявляет свойства суперантигена, вызывая поликлональную активацию лимфоцитов и образование антител с низким аффинитетом. Подобные свойства играют существенную роль в нарушении толерантности к тканевым изоантигенам и развитии аутоиммунной патологии. Антитела к белку М обеспечивают длительную невосприимчивость к повторному заражению. Капсула стрептококков - значимый фактор вирулентности. Она защищает бактерии от антимикробного потенциала фагоцитов и облегчает адгезию к эпителию. С5а-пептидаза стрептококков - фактор патогенности, подавляющий активность фагоцитов. Фермент расщепляет и инактивирует С5а-компонент комплемента, выступающий мощным хемо-ат-трактантом. Эритрогенные (пирогенные) токсины стрептококков представлены тремя типами (А, В и С). Доказана их роль в возникновении синдрома токсического шока [1, 2, 9, 10].
Возникновение тяжелых ИСИ, вызываемых БГСА, связывают с мутациями 5'-вариабельного региона етт-гена, который кодирует структуру протеина М. В настоящее время известно около 200 emm-типов БГСА [10, 11, 20].
Результаты молекулярно-генети-ческих исследований изолятов БГСА у пациентов с ИСИ свидетельствуют о значительном разнообразии emm-типов возбудителя в разных странах мира. В индустриально развитых государствах выделяются преимущественно emm-типы 1, 3, 12, 28, которые превалируют у 40% пациентов с иСи. Во Франции часто обнаруживаются emm-типы 1, 89 и 28, в Норвегии - 1, 3 и 28, в Канаде -12, 1, 4, в Тайване - 106, 11 и 102, в Индии - 12, 30, 48. В США увеличивается распространенность emm-типа 59. В то же время
молекулярно-генетическое типирование изолятов БГСА от пациентов хирургического стационара с некротическими фасциитом и осложненной формой рожи, выполненное в России, позволило установить преобладание emm-типов 64, 84, 60, 77. Наличие emm-1 генотипа возбудителя было обнаружено всего 1 раз при обычной флегмоне. Авторы отметили, что 28, 1, 49, 64 и 84 emm-типы определяются преимущественно при ИСИ. При этом emm-типы 28 и 64 встречались только при ИСИ. Генотип emm 28 встречался в основном у молодых людей. Установлена значительная изменчивость БГСА по вариабельным регионам emm внутри различных типов как у отдельных индивидуумов, так и в географических регионах мира [3, 20].
Молекулярно-генетические исследования на основании секвенирования генома БГСА, выделенного от пациентов с ИСИ, выполненное в Норвегии (20102014) включало 756 случаев заболевания. Среди изолятов микроорганизмов было идентифицировано 52 различных emm-типа и 67 сиквенс-типов, которые были объединены в 5 филогенетических кластеров. Наиболее часто при ИСИ БГСА этиологии встречался emm-1 (ST28) генотип БГСА (20-33%), на 2-м месте был emm 28, составивший 15% в 2014. Представленное исследование доказало доминирование emm 1 генотипа БГСА, увеличение доли генотипа emm-89 и возможный занос тетрациклин резистентного генотипа emm 112, 2 на территорию Норвегии [15].
Эпидемиология
Ежегодно в индустриально развитых странах ИСИ регистрируется с частотой 1,5-3,9 случая на 100 000 населения. В обзоре 2005 года опубликованы данные о предполагаемой распространенности заболеваний, вызванных БГСА в мире, которая к 2005 году составила около 18,1 млн случаев. Предполагается, что ежегодно выявляется около 1,78 млн новых случаев. Было установлено, что как минимум 517 000 смертей каждый год связаны с тяжелыми формами БГСА-инфекции (острая ревматическая лихорадка, ревматическая болезнь сердца, постстрептококковый гломерулонефрит и ИСИ). Подчеркивается, что частота ИСИ БГСА этиологии оказалась выше ожидаемых показателей и составила около 630 000 новых случаев в год, приводящих к летальным исходам у 163 000 пациентов в мире. Установлено также, что ежегодно диагностируется около 111 млн случаев стрептококковой пиодермии и 616 млн
случаев стрептококкового фарингита [7, 18].
В бедных странах частота ИСИ БГСА этиологии значительно выше в сравнении с показателем в развитых странах. Так, в 2005 году у детей в Кении ИСИ выявлялась с частотой 13 на 100 000, у аборигенов Австралии - 82,5 на 100 000 населения. В то время как среди населения, не относящегося к аборигенам, частота ИСИ в Австралии составила 6,4-10,2 на 100 000 человек. На островах Фиджи частота бактериемии БГСА этиологии у пациентов в возрасте старше 5 лет составила 11,6 на 100 000, при этом в данной группе пациентов коренное население превалировало [18].
В индустриально развитых странах ИСИ регистрируется в 3 раза чаще среди лиц старше 70 лет, особенно среди тех из них, которые находятся в учреждениях по уходу с длительным пребыванием (дома престарелых, больницы сестринского ухода и т.д.). По данным различных исследований, частота ИСИ БГСА у пожилых лиц в таких учреждениях составляет от 27 до 74 случаев на 100 000 населения, что выше в 3,4-7,8 раза по сравнению с показателем у пожилых людей, которые не находятся в подобных учреждениях [7, 8, 15, 18].
Исследование, выполненное в США, представило эпидемиологию ИСИ, вызванной БГСА, за 8-летний период (с 2005 по 2012 г.). За этот период в США было идентифицировано 9557 случаев (3,8 случая на 100 000 населения в год) с летальным исходом в 1116 случаях. Наиболее часто ИСИ встречалась в двух возрастных группах: у лиц старше 65 лет (9,4 на 100 000 населения) и у детей первого года жизни (5,3 на 100 000 населения), а также среди чернокожих (4,7 на 100 000). Авторы указывают, что в США имеется существенный уровень заболеваемости и летальности ИСИ БГСА этиологии. По результатам исследования, прогнозируется, что ежегодно в США будет регистрироваться от 10 649 до 13 434 случаев иСи, с летальным исходом - в 1136-1607 случаях. В связи с этим перспективным направлением научных исследований является разработка вакцины по гену етт, что, как предполагается, позволит существенно снизить заболеваемость и смертность при данной инфекционной патологии [16].
Многоцентровое исследование в Аргентине в 2010-2012 годах, включавшее
20 детских больниц, выявило 147 случаев ИСИ, что составило 4,97 на 100 000 госпитализированных детей в год [6].
По данным ретроспективного исследования в Норвегии за 2010-2014 годы, распространенность ИСИ, вызванной БГСА, в стране составила 3,0 на 100 000 населения [15].
ИСИ, вызванная БГСА, встречается главным образом в виде спорадических случаев. Однако описаны вспышки ИСИ БГСА этиологии, которые чаще встречались в учреждениях хирургического профиля, родовспоможения, длительного пребывания для престарелых пациентов. Предполагается, что многие вспышки ИСИ в подобных учреждениях остаются неидентифицированными. Этиологическая верификация и эпидемиологические расследования на основании секвениро-вания генома возбудителя, определения полиморфизма гена етт позволяют проводить детальные молекулярно-эпи-демиологические расследования. Так, результаты молекулярно-генетического анализа позволили верифицировать вспышку ИСИ БГСА этиологии в двух независимых, но близко расположенных домах для престарелых людей. Сик-венсы образцов БГСА, выделенные от резидентов домов и медицинского персонала, образовали единый кластер, что позволило идентифицировать векторы распространения возбудителя, провести эффективные противоэпидемические мероприятия [8].
Таким образом, представленные данные указывают, что инвазивная БГСА-инфекция широко распространена в мире, является важной причиной заболеваемости и смертности пациентов.
Входными воротами при инвазивной инфекции БГСА чаще является кожа, так как у таких пациентов часто имеются ссадины, раны, кожные язвы и т.д. [1, 4].
В исследовании, представившем 100 случаев иСи БГСА этиологии, входные ворота инфекции у пациентов, не относящихся к потребителям парентеральных наркопрепаратов (п=38), были представлены кожными язвами, посттравматическими и постоперационными ранами, наличием опоясывающего лишая, чесотки, гемодиа-лизных шунтов, осложнений внутримышечных инъекций, наличием внутривенных катетеров. У потребителей парентеральных наркопрепаратов (п=62) первичные очаги на коже и мягких тканей были представлены гнойными флебитами (п=28), кожными абсцессами (п=25), целлюлитом (п=19), пиодермией (п=13) в месте внутривенных инъекций, миозитами (п=2) [5].
Клинические проявления и исходы ИСИ
Клинически ИСИ БГСА этиологии обычно проявляется рядом синдромов. К наиболее распространенным относят синдром стрептококкового токсического шока (ССТШ), некротический фасциит, стрептококковую бактериемию с поражением различных органов и систем (менингит, пневмония, сепсис, эндокардит, миозит, раневые инфекции, остеомиелит и т.д.). К аллергическим осложнениям ИСИ БГСА этиологии относят острый гломерулонефрит, миокардит, синовит, которые имеют инфекционно-аллергический характер [1, 2].
ССТШ с развитием полиорганной недостаточности характеризуется крайне тяжелым течением, стремительным ухудшением общего состояния, появлением выраженных симптомов интоксикации, эритематозной пятнистой сыпи на коже. В течение 12-24 часов возникает бактериемия с поражением жизненно важных органов. Летальность при ССТШ достигает 20-30%. Существуют диагностические критерии ССТШ, которые основаны на верификации стрептококковой инфекции, - выделение БГСА из стерильных в норме сайтов организма (кровь, спинномозговая жидкость, биоптаты, перито-неальный и плевральный секреты) или из нестерильных отделов (носоглотка, слюна, отделяемое из раны, влагалище и т.д.).
К клиническим признакам относят наличие выраженной артериальной гипотензии и два нарушения из перечисленных ниже: почечная недостаточность, тромбоцитопения менее 100 000 в мл или признаки ДВС-синдрома; поражения печени, респираторный дистресс-синдром, генерализованная эритематозная сыпь (возможно наличие пузырьков), некрозы мягких тканей (не-кротизирующий фасциит или миозит). В патогенезе ССТШ имеет значение выраженная продукция эритротоксинов. Установлено, что штаммы БГСА, вызывающие ССТШ, имеют гены, кодирующие эритрогенные токсины типов А, С и В. Ряд исследователей указывают на единство патогенеза ССТШ и токсической формы скарлатины. При обоих состояниях отсутствует антитоксический иммунитет к стрептококкам. Обращает на себя внимание тот факт, что у многих пациентов с ССТШ в начале заболевания имел место прием НПВП в связи с выраженными артралгиями, предполагаемыми артритами, травмами и т.д., что позволяет считать данную информацию как один из диагностических критериев ССТШ [1, 2].
В исследование, ставившем целью выявить факторы риска развития ИСИ БГСА этиологии у госпитализированных в хирургический стационар за период наблюдения с 2008 по 2011 года, был включен 101 пациент с БГСА-инфекцией мягких тканей, при этом у 35 (35%) была определена ИСИ, у 66 (65%) - неинвазив-ные формы стрептококковой инфекции. Средний возраст пациентов с ИСИ составил 51±18 лет, с неинвазивной - 42±15. Нозологические формы инвазивной БГСА-инфекции были представлены некротизирующим фасциитом (в т.ч. с мионекрозом) и осложненной некрозом мягких тканей буллезно-геморрагической формой рожи. Среди факторов риска, осложняющих течение ИСИ, были сахарный диабет (17,1%), хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (14,3%) и асоциальный образ жизни (22,8%) [3].
В ходе исследования, выполненного в Германии, проанализировало 586 случаев ИСИ БГСА этиологии, выявленных в период с 2003 по 2007 год. По данным авторов, наиболее распространенной клинической формой был сепсис (40,1%), некротизирующий фасциит (20,8%), синдром токсического шока (16,6%). Флегмона была у 10,6%, рожа - у 8,5%, пневмония - 5,6%, менингит - 3,8%. В 9 случаях установлен послеродовый сепсис. Среди осложнений ИСИ - токсический шок с нарушением функции почек (23,5%), некроз мягких тканей (20,5%), ДВС-синдром (16,7%), нарушение функции печени (15,9%), респираторный дистресс-синдром (12,8%). Наиболее частыми факторами риска возникновения ИСИ в данном исследовании были хронические поражения кожи (39,4%), сахарный диабет (27,1%) и иммуносу-прессия (19,1%) [14].
Ретроспективное исследование, проведенное в Норвегии в 2010-2014 годах, представило анализ 756 случаев ИСИ. Средний возраст пациентов - 59 лет (от 0 до 102), мужчины составили 56%. Наиболее распространенным клиническим проявлением был сепсис (49%), некротизирующий фасциит (9%). Летальность составила - 11,7%. При этом летальность при септическом шоке достигала - 45%, при синдроме токсического шока - 38%, при некротическом фасциите - 29%. Факторами, независимо ассоциировавшимися с летальным исходом, выступали старший возраст, пребывание в доме сестринского ухода, недавние оперативные вмешательства, септический шок, некротизирующий
фасциит, менингит, изолированная бактериемия, пневмония, генотип 1 или 3 emm-типа БГСА, сопутствующие хронические заболевания, иммуносу-прессия [15].
В работе 2013 года представлено 12 случаев инвазивной инфекции, вызванной БГСА у детей, диагностированной в период с 2о0з по 2012 год. Критериями диагностики ИСИ в данном исследовании являлось выделение БГСА из крови, спинномозговой жидкости или жидкости, полученной при пункции, при выделении БГСА из нестерильных сайтов (кожа, носоглотка и т.д.), исключалась другая возможная этиология заболевания. Клиническими критериями ИСИ были наличие тяжелых жизнеугрожающих заболеваний, необходимость проведения хирургических вмешательств (дренаж и/или хирургическая обработка раны), длительная госпитализация пациента (2 и более недели). В группе наблюдения БГСА был выделен из крови у 5 пациентов, плевральной жидкость - у 1, синовиальной жидкости - у 1, назофарингеальных смывов - у 3, кожных экссудатов - у 2 пациентов. В 6 (50%) случаях был установлен 1-й генотип emm БГСА, в 2 (16,7 %) случаях - emm 12, в то время как 3, 4, 6 и 28 были обнаружены по 1 разу. Возраст пациентов был представлен неравномерно: от 1 дня до 15 лет. Доля пациентов моложе 5 лет, включая 3 новорожденных, составила 50% в группе. Нозологические формы ИСИ были представлены следующим образом: сепсис - 4 случая, инфекция кожи и мягких тканей - 3, ретрофарингеальный абсцесс - 2, эмпиема - 1, пиогенный абсцесс - 1, пневмония+сепсис -
I случай, закончившийся летальным исходом 15-летней девочки. Фоновые заболевания у пациентов в группе наблюдения отсутствовали. Умерли
II детей - летальность составила 7,69%. Среди умерших была высокая частота синдрома токсического шока (4 из 11) и некротизирующего фасциита (5 из 11) [17].
Установлено, что около 20% пациентов с ИСИ умирают в течение первых 7 дней заболевания. По данным различных литературных источников, летальность при иСи составляет 4-32% при этом наиболее высокая частота летальных исходов отмечена у детей младше 5 лет и у взрослых старше 65 лет и не зависела от социально-экономического развития страны [18].
Лечение
Инвазивные стрептококковые инфекции отличаются агрессивным, часто
молниеносным течением, в связи с этим адекватная антибактериальная терапия имеет первостепенное значение. Наряду с противошоковыми мероприятиями, дезинтоксикацией, поддерживающей терапией должна использоваться комбинированная антибактериальная терапия (цефотаксим, карбапенемы, ванкоми-цин, линезолид и т.д.). Несмотря на то, что БГСА до настоящего времени сохраняет высокую чувствительность к пенициллинам (in vitro), включая бен-зилпенициллин и аминопенициллины, монотерапия пенициллинами малоэффективна в случаях развития ИСИ. Изучение чувствительности культуры БГСА, выделенных от пациентов с ИСИ, продемонстрировало высокую чувствительность всех изолятов к пенициллину G, на втором месте по чувствительности был цефатоксим, далее ампициллин и цефтриаксон. Авторы сделали заключение, что пенициллин G может рассматриваться как препарат выбора лишь на ранних стадиях ИСИ в связи с хорошей тканевой проницаемостью, торможением продукции токсинов и повышением активности фагоцитоза. На поздних стадиях заболевания эффективность пенициллина снижается. Механизм низкой эффективности пенициллинов связывают с формированием так называемого inoculum-эффекта. Суть данного феномена заключается в том, что при накоплении чрезвычайно высокой концентрации микробной массы в очаге инфекции размножение большинства бактерий переходит в стационарную фазу, в которой отмечается значительное снижение экспрессии пенициллин-связывающих белков - бактериальных ферментов, участвующих в синтезе пеп-тидогликанов клеточной стенки. В связи с этим при инвазивных формах БГСА-инфекции отсутствует мишень для p-лактамных антибиотиков. В такой ситуации рекомендуется использовать антибиотики из группы линкозамидов. Представленные данные подтверждены результатами ряда исследований. Наиболее высокая резистентность БГСА отмечена к тетрациклинам - 11,6-15%, кларитромицину - 5,5%, эритромицину -4%. Резистентность к клиндамицину была установлена у 1,2% [1, 2, 14-19].
Показана эффективность внутривенных полиспецифических иммуноглобулинов, имеющих широкий спектр антител, а также в связи со способностью блокировать цитокининдуцированную и митогенную активность токсинов стрептококка [1].
Клинический случай ИСИ БГСА
этиологии
Ребенок К., 7 лет, мальчик, поступил в инфекционную больницу с направительным диагнозом: Иерсиниоз? На момент поступления родители жаловались на выраженную слабость, вялость ребенка, отказ от еды, желтушность кожных покровов, мальчика беспокоили боли в левой руке и ноге, локтевых и коленных суставах.
Заболевание началось 3 дня назад остро, с повышения температуры тела до 39°С. К концу первых суток заболевания присоединилась рвота, появились выраженные боли в локтевых и коленных суставах. Ребенок стал вялым, адинамичным (практически весь день лежал), отказывался от еды. Родители не обращались за медицинской помощью, самостоятельно лечили ребенка жаропонижающими и обезболивающими препаратами (нимесулид, ибуфен). Температура тела плохо снижалась. На вторые сутки заболевания появилась мелкопятнистая сыпь на лице, усилились боли в суставах и вялость. На третьи сутки заболевания температура снизилась, сохранялись вялость, адинамия, боли в левой руке и ноге, локтевых и коленных суставах.
Ребенок проживал с родителями в благоустроенной квартире, родители и младший ребенок - здоровы, контакт с инфекционными больными родители отрицали. В анамнезе жизни - простудные заболевания, ветряная оспа, привит по возрасту, аллергологический анамнез -без особенностей, наследственный анамнез не отягощен.
В связи с тяжестью состояния пациент был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии. При поступлении ребенок вялый, температура тела - 36,5 °С, ЧСС - 102/мин, ЧД - 20/мин. АД 100/65 мм рт. ст. Кожные покровы и склеры желтушные. Множественные элементы мелкой пятнистой сыпи с геморрагическими корочками на коже лица, ушных раковин, плечах, спине, множественные синяки и ссадины на брюшной стенке, нижних конечностях, предплечьях, которые родители связывали с падением во время игры. Отмечалось припухание и болезненность в области локтевого и голеностопного суставов слева. Зев - розовый, налетов нет. При аускультации сердца - тоны ритмичные, приглушены, в легких - везикулярное дыхание. Язык сухой, обложен белым налетом. В полости рта были кариозные зубы. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, пальпировался край селезенки. Стул 1 раз оформлен, диурез, со слов родителей, снижен, моча - бурого цвета. Менингеальные симптомы - отри-
цательные. В общем анализе крови: лейкоциты - 3,9х109, эритроциты - 5,23х1012, гемоглобин - 146 г/л, гематокрит - 40,6, тромбоциты - 67х109, п - 28%, с - 52%, л - 17%, СОЭ - 22 мм/ч. В биохимическом анализе крови: СРБ - 300 мг/л, мочевина - 2 ммоль/л, креатинин - 41 мкмоль/л; мочевая кислота - 115 мкмоль/л, билирубин общ. - 70,6 мкмоль/л, билирубин связанный - 30 мкмоль/л, билирубин свободный - 40,6 мкмоль/л, глюкоза крови - 11,8 ммоль/л, АсАТ - 281 Ед/л, АлАТ - 170 Ед/л, ЛДГ - 1325 ЕД/л, кальций - 2,2 ммоль/л, натрий - 131,2 ммоль/л, калий - 3,76 ммоль/л, хлориды -99,2 ммоль/л, общий белок - 57,3 г/л, альбумин - 33 г/л, глюкоза - 11,8 мкмоль/л. В коагулограмме - признаки гипокоагу-ляции. Прокальцитонин - 27,58 нг/мл.
Назначена антибактериальная терапия (меропенем, ванкомицин, метронидозол), увлажненный кислород через маску с последующим переводом на ИВЛ, налажен постоянный сосудистый доступ для проведения инфузионной терапии (глюкозо-солевые растворы, СЗП), инотропной и сосудистой поддержки (дофамин, со-лукортеф).
Однако, несмотря на проводимую терапию, состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, течение заболевания осложнилось развитием инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома, синдрома полиорганной недостаточности, через 8 часов 15 минут после поступления в инфекционную больницу была констатирована биологическая смерть.
Клинический диагноз. Основной: Тяжелый сепсис фульминантное течение (вероятнее стрептококковый этиологии).
Осложнения: Инфекционно-токсиче-ский шок. СПОН. Токсический гепатит. Острый тубулоинтерстициальный нефрит. Острая почечная недостаточность в стадии олигоанурии. Инфекционно-токсическая кардиопатия. ДВС-синдром стадия гипо-коагуляции. Острая надпочечниковая недостаточность? Острая легочно-сердечная недостаточность.
Сопутствующий: Иммунодефицитное состояние. Моноартрит. Кариес.
Впоследствии при бактериологическом исследовании крови был выделен БГСА, чувствительный к ампициллину, нитрофурантоину, азитромицину, лево-флоксацину, цефтриаксону, клиндамици-ну, ванкомицину, цефазолину.
Патологоанатомический диагноз. Основной: Сепсис, стрептококковая септицемия (посев крови на стерильность -выделен Streptococcus гр. А).
Осложнения основного заболевания: Инфекционно-токсический шок. ДВС-синдром. Гиперпластическая форма системного воспалительного ответа. «Шоковая» почка с шунтированием кровотока и некрозом эпителия извитых канальцев. «Шоковая» печень. Акцидентальная инволюция вилочковой железы 2 ст.
Сопутствующий диагноз: МАК, фальш хорды левого желудочка. Эмфизема легких. Эрозивный эзофагит. Отек мягких тканей левого локтевого сустава (левый -21,0 см, правый - 20,5 см: моноартрит по клиническим данным). Множественные элементы пятнистой сыпи с геморрагическими корочками на лице. Множественные ссадины конечностей.
В данном случае имела место тяжелая ИСИ, подтвержденная выделением БГСА из крови, которая имела агрессивное течение с развитием полиорганной недостаточности, обусловленная септическим шоком в связи со стрептококковым сепсисом (входными воротами вероятнее всего явилась кожа).
Безусловно, неблагоприятную роль сыграло самолечение ребенка в течение 3 дней жаропонижающими и обезболивающими препаратами, позднее обращение за медицинской помощью, что отсрочило своевременное назначение этиотропной и патогенетической терапии тяжелой стрептококковой инфекции.
Таким образом, в настоящее время ИСИ, вызванная БГСА, является актуальной проблемой здравоохранения во всем мире в связи с высокой вирулентностью
возбудителя, обусловленной генетическими мутациями возбудителя, развитием тяжелых форм ИСИ, высокой частотой летальных исходов, отсутствием специфической профилактики.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Анохин В.А. // Практическая медицина. - 2008. -№7 (31). - С.8-14.
2. Белов Б.С. Научно-практическая ревматология. -2002. - №1. - C.29-34.
3. Брико Н.И., Глушкова Е.В., Дмитриева Н.Ф. и др. // Вестник РАМН. - 2013. - №6. - С.15-20.
4. Дробаченко О.А., Павлова Е.Б., Черная Р.В. // Журнал инфектологии. - 2010. - Т.2, №2. - С.82-85.
5. Bernaldo de Quiros J.C.L, Moreno S., Cercenado E, et al. // Medicine. - 1997. - Vol.76. - P.238-248.
6. Cancellara A.D., MelonariP., Firpo M.V, et al. // Arch. Argent Pediatr. - 2016 - Vol.114, N3. - P.199-208.
7. Carapetis J.R., Steer A.C,, Mulholland E.K., Weber M. // Lancet Infect. Dis. - 2005. - Vol.5, N11. -P.685-694.
8. Chalker VJ„ Smith A.,, Al-Shahib A„ et al. // Emerging Infectious Diseases. - 2016. - Vol.22, N6. -P.973-980.
9. Cunningham M.W. // Clinical Microbiology Reviews. -2000. - Vol.13, N3. - P.470-511.
10. Fernie-King B.A., Seilly D.J., Davies A, Lachmann P. // J. Infect. Immun. - 2002. - Vol.70. -P.4908-4916.
11. Ikebe T., Ato M., Matsumura T, et al. // PLos Pathog. - 2010. - Vol.6. - e1000832. http://dx.doi. org/10.1371/journal.ppat.1000832.
12. Ikebe T., Matsumura T, Nihonmatsu H., et al. // Scientific Reports. - 2016. - Vol.6. - https://www.ncbi. nlm.nih..gov/pmc/articles/PMC4923885/www.nature.com/ scientificreports.
13. Ikebe T., Tominaga K., Shima T., et al. // Epidemiol. Infect. - 2015. - Vol.143. - P.864-872.
14. Imöhl M., René Reinert R., Ocklenburg C., van der Linden M. // Immunol. Med. Microbiol. - 2010. -Vol.58. - P.389-396.
15. Nelson G.E, Pondo T., Toews K.A., et al. // Clin. Infect. Dis. - 2016. - Vol.15, N63. - P.478-486.
16. Naseer U., Steinbakk M., Blystad H., Caugant D.A. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. - 2016. - Vol.35, N10. - P.1639-1648.
17. Sakata H. // J. Infect. Chemother. - 2013. - Vol.19. -P.1042-1046.
18. Sanyahumbi S., Murdoch S.C., Carapetis J.R. Streptoccocus pyogenus: basic biology to clinical manifistations / Ed.: J.J. Ferretti, D.L. Stevens, VA. -Oklahoma, 2016. - 31 p.
19. Stevens D.L. // Emerging Infectious Diseases. -1995. - Vol.1, N3.
20. Walker M.J., Barnett T.C., McArthur J.D., et al. // Clinical Microbiology Reviews. - 2014. - Vol.27, N2. -P.264-301.
Поступила 20.01.2017г.
