CC BY
26УДК 616.34
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ХАРАКТЕРА МИКРОФЛОРЫ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ
© 2017 А Н. Вачев1, В.К. Корытцев1, И В. Антропов1,2, В.Ю. Щербатенко2, С.С. Скупченко2
1ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
2ГБУЗ Самарской области «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова», Самара
Распространенный перитонит остается сложной проблемой современной медицины и по-прежнему сопровождается высокой летальностью. Обусловлено это, в том числе, и сложностями первичной диагностики агрессивности его течения. Цель работы - разработка простого, интраоперационного, быстровоспроизводимого и объективного способа диагностики характера флоры при распространенном перитоните. Работа основана на результатах лечения 89-и больных с распространенным перитонитом. В зависимости от длительности заболевания все пациенты были разделены нами на две группы. Первую группу составили пациенты с длительностью заболевания от 6-и до 24-и часов (56 больных), а вторую группу - пациенты с длительностью заболевания свыше 24 часов (33 больных). За модель перитонита принята перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В работе представлен новый оригинальный способ объективной интраоперационной диагностики агрессивности течения перитонита, основанной на измерении рН экссудата брюшной полости. Эти данные ретроспективно сопоставляли с микробным пейзажем брюшной полости. Оказалось, что среднее значение рН экссудата брюшной полости в I группе пациентов статистически значимо отличалось от среднего значения рН экссудата во II группе пациентов. Во II группе больных было отмечено статистически значимое увеличение количество бациллярной флоры на 36,6 % (Х2 с поправкой Йейтса = 11,32 (р < 0,01)) и статистически значимое снижение количества отрицательных результатов посева на 33,7% (Х2 с поправкой Йейтса = 9,66 (р < 0,01)). У 24 пациентов (по 12 из каждой группы), вошедших в исследование, дополнительно выполнили количественное определение высеянной флоры. При этом у пациентов II группы статистически значимо возрастал количественный показатель микробной контаминации. Выявлена прямая пропорциональная связь между сдвигом рН экссудата брюшной полости в кислую сторону и нарастанием количества и агрессивности микрофлоры экссудата. Сделан вывод о том, что значение рН экссудата 6,5 и менее свидетельствует о наличии в экссудате бациллярной флоры и при такой ситуации для спасения жизни больного целесообразно выполнять операции без каких-либо межкишечных анастомозов.
Ключевые слова: перитонит, экссудат, микрофлора, рН-метрия.
Введение. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки остается значимой проблемой медицины. Одним из грозных осложнений этого заболевания является перфорация язвы, частота которой по данным различных авторов может достигать 4-30 % [1, 2]. При перфорации язвы практически всегда развивается распространенный перитонит. Летальность при этом остается высокой и достигает 5-15 % [1, 2].
Не вызывает сомнения тот факт, что существенное влияние на исход лечения оказывает микрофлора брюшной полости. Этим же во многом определяется и агрессивность перитонита.
Цель исследования - разработать простой, интраоперационный, быстровоспроизводимый и объективный способ диагностики характера флоры при распространенном перитоните.
Материалы и методы. За модель причины перитонита была выбрана перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Выбор модели был обусловлен распространенностью данной патологии и тем, что при перфорации язвы практически всегда развивается распространенный перитонит.
Критерии включения в исследование:
- наличие у пациента язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией;
- длительность заболевания более 6 часов от момента перфорации.
Всего в исследование было включено 89 пациентов с перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, поступавших в экстренном порядке в клинику. Среди пациентов было 58 мужчин и 31 женщина. Средний возраст пациентов составил 52,1 ± 6,4 года.
Все пациенты были оперированы в экстренном порядке. Им выполняли операции: ушивание перфорационного отверстия, иссечение язвы желудка или пилоропластику по Джадду, резекция 2/3 желудка. Все операции завершали дренированием брюшной полости.
Тотчас после выполнения лапаротомии, перед принятием решения об общем объеме операции, определялась агрессивность развившегося перитонита. Суть предложенного диагностического способа заключалось в следующем. Сразу после выполнения лапаротомии брали 5 мл экссудата из брюшной полости и определяли его рН с помощью рН-метра «НР 98127» фирмы «Hanna Instruments» (Италия) (рис. 1). Время исследования не превышало 10 минут и не затягивало выполнение операции [3]. Кроме того, экссудат из брюшной полости отправляли на посев с целью определения флоры и ее чувствительности к наиболее распространенным антибактериальным средствам. В работе было произведено сопоставление характера высеянной флоры и полученного значения рН экссудата.
Рис. 1. рН-метр «НР 98127»
В зависимости от характера экссудата пациенты распределились следующим образом: серозный - 36 (40,4 %); серозно-фибринозный - 32 (36,0 %); гнойно-фибринозный -18 (20,2 %); гнойный - 3 (3,4 %).
В зависимости от длительности заболевания все пациенты были разделены нами на две группы. Первую группу составили пациенты с длительностью заболевания от 6 до 24 часов (56 больных), а вторую группу составили пациенты с длительностью заболевания свыше 24 часов (33 больных).
Результаты и их обсуждение. Сравнительные результаты средних значений рН экссудата брюшной полости больных, вошедших в исследование, представлены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты средних значений рН экссудата брюшной полости
Группа больных Значение рН
I группа (n = 56) 6,73 ± 0,39
II группа (n = 33) 6,13 ± 0,56
Оказалось, что среднее значение рН экссудата брюшной полости в 1-й группе пациентов статистически значимо отличалось от среднего значения рН экссудата во 11-й группе пациентов. Т-критерий Стьюдента составил 5,37 (р < 0,05).
Сравнительные результаты характера микрофлоры у больных, вошедших в исследование, представлены в таблице 2.
Таблица 2
Характер микрофлоры у пациентов, вошедших в исследование
Характер микрофлоры Количество больных Достоверность
I группа II группа
Флора не высеяна 24 (42,8 %) 3 (9,1 %) р < 0,01
Грибковая флора 5 (8,9 %) 3 (9,1 %) р > 0,05
Кокковая флора 15 (26,8 %) 5 (15,2 %) р > 0,05
Бациллярная флора 10 (17,9 %) 18 (54,5 %) р < 0,01
Миксты возбудителей 2 (3,6 %) 4 (12,1 %) р > 0,05
Всего 56 (100 %) 33 (100 %) -
Таким образом, во II группе больных было отмечено статистически значимое увеличение количество бациллярной флоры на 36,6 % (Х2 с поправкой Йейтса = 11,32 (р < 0,01)) и статистически значимое снижение количества отрицательных результатов посева на 33,7% (Х2 с поправкой Йейтса = 9,66 (р < 0,01)).
Грибковая флора у всех пациентов, вошедших в исследование, была представлена Candida albicans, кокковая флора была представлена бактериями рода Streptococcus и Staphylococcus. Бациллярная флора у всех этих больных была представлена различными видами факультативных анаэробов из семейства Enterobacter или Escherichia coli.
У 24 пациентов (по 12 из каждой группы), вошедших в исследование, дополнительно выполнили количественное определение высеянной флоры. При этом у пациентов II группы этот показатель составил 106 КОЕ/мл, а у пациентов I группы - от 102 до 104 КОЕ/мл. Различия статистически значимы (р < 0,01).
Одним из важных моментов успешности лечения больного с распространенным перитонитом является своевременно выполненное и адекватное по объему оперативное вмешательство. Сам объём операции при распространенном перитоните во многом зависит от степени контаминации брюшной полости. Именно поэтому интраоперационная диагностика микробного пейзажа так важна при выборе адекватного лечения. Но метода быстрой и объективной диагностики микробного пейзажа брюшной полости при перитоните в проработанной нам литературе мы не нашли.
До настоящего времени многие хирурги ориентируются прежде всего на время, прошедшее от момента перфорации. При этом считают, что пределом служит 6-ти часовой интервал [4]. Однако в последние годы появились работы, в которых авторы показали, что современное развитие медицины позволяет увеличить время выполнения патогенетически обоснованной операции до 24 часов [5].
Проведенное нами исследование показало, что через 24 часа происходит качественное изменение перитонита - статистически значимо возрастает количество факультативных анаэробов, увеличивается количество микробных микстов, происходит увеличение количества
2 4
микроорганизмов в 1 мл экссудата в 10 -10 раз.
Важным показателем, характеризующим течение перитонита, оказался рН экссудата брюшной полости. В норме рН в брюшной полости составляет 7,4. Этот показатель поддерживается буферными системами. Попадание содержимого желудка в брюшную полость приводит к сдвигу этого показателя в кислую сторону, развивается сначала асептическое воспаление. Далее, за счет экссудации жидкости в свободную брюшную полость, действие буферных систем стремится вернуть показатель рН к заданному значению. Однако присоединение микробного компонента препятствует этому. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов в условиях недостатка кислорода, а особенно появление в экссудате факультативных анаэробов, с конечным продуктом обмена в виде молочной кислоты смещают этот показатель вновь в кислую сторону. При этом увеличение количества микроорганизмов прямопро-порционально сдвигу значения рН экссудата. Таким образом, чем выше контаминация, тем больше закисление среды. Именно поэтому значение рН экссудата дает нам возможность косвенно судить как о характере флоры, вызвавшей перитонит, так и об агрессивности перитонита. Это в свою очередь позволяет индивидуально выбирать объем операции у каждого конкретного пациента.
Заключение. Показатель рН экссудата брюшной полости объективно характеризует степень агрессивности перитонита, а значение рН экссудата 6,5 и менее свидетельствует о наличии в экссудате бациллярной флоры и при такой ситуации для спасения жизни больного целесообразно выполнять операции без каких-либо межкишечных анастомозов.
Конфликт интересов отсутствует. Все пациенты дали согласие на участие в исследовании.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Gostishchev V.K., Evseev M.A., Golovin R.A. Radikal'nye operativnye vmeshatel'stva v lechenii bol'nyh s perfora-tivnymi gastroduodenal'nymi yazvami. Hirurgiya. 2009;3:10-16.
2 Gostishchev V.K., Dibirov M.D., Hachatryan N.N. i soavt. Novye vozmozhnosti profilaktiki posleoperacionnyh oslozhnenij v abdominal'noj hirurgii // Hirurgiya. 2011;10:56 - 60.
3 Vachev A.N., Korytcev V.K., Antropov I.V. Patent RF na izobretenie №2506886. Sposob vybora ob"yoma operacii pri perforativnyh yazvah zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki // Izobreteniya i poleznye modeli. Oficial'nyj byulleten' FIPS. 2014;5.
4 Komarov B.D., Matyushenko A.A., Kirienko A.I. Probodnaya yazva zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki. Ruko-vodstvo po neotlozhnoj hirurgii organov bryushnoj polosti pod redakciej akademika V.S. Savel'eva. - Moskva: Tri-ada-H; 2004. 640 s.
5 Kozlov A.A. Taktika hirurga v lechenii bol'nyh s perforaciyami hronicheskih piloroduodenal'nyh yazv // Avtoreferat dis.....kand. med. nauk. - Samara: 2011. 25s.
Рукопись получена: 22 ноября 2017 г. Принята к публикации: 3 декабря 2017 г.
